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Caracteristicas epidemiologicas y clinicas y hallazgos de laboratorio de los ninos menores de 15 anos con cetoacidosis diabetica atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundacion en Medellin, Colombia, entre enero de 2001 y diciembre de 2010.

Epidemiological, clinical and laboratory findings of children younger than 15 years with diabetic ketoacidosis admitted at San Vicente Fundacion University Hospital in Medellin, Colombia, between January 2001 and December 2010

INTRODUCCION

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es la enfermedad endocrina cronica mas frecuente de la ninez y afecta aproximadamente a 15 millones de personas en todo el mundo (1,2). En Estados Unidos su incidencia es de 14,9 casos por cada 100.000 habitantes y cerca de 40% de los pacientes son menores de 20 anos (1). En Colombia, segun el Diamond Project Group, la incidencia en el ano 2000 fue de 3,8 casos por 100.000 habitantes (2,3). La morbilidad y mortalidad en estos pacientes se deben principalmente a una de sus complicaciones agudas, la cetoacidosis (1,3,4).

La cetoacidosis diabetica (CAD) es un trastorno metabolico agudo caracterizado por la presencia de acidosis metabolica, hiperglicemia, cetonemia y cetonuria y causado por un deficit absoluto o relativo de insulina asociado al aumento de las hormonas contrarreguladoras: catecolaminas, glucagon, corticoldes y hormona del crecimiento.

La incidencia anual de la CAD es de 4,8 a 8 episodios por cada 1.000 pacientes con DM1 (4-6). Wolfsdorf y colaboradores anotan en su publicacion que es mas comun en ninos menores de 5 anos y con nivel socioeconomico bajo (7). Alrededor del 40% de los ninos con DM1 tienen como manifestacion inicial de su enfermedad un evento de CAD (8-10), pero se observa con mayor frecuencia en paises donde no hay facil acceso a los recursos de salud, ni educacion sobre el reconocimiento temprano de los sintomas (8). En pacientes con DM1 ya diagnosticada la tasa de presentacion anual es del 10%, asociada principalmente a omision o mal uso de la insulina (8-11). La CAD es la primera causa de hospitalizacion en pacientes diabeticos menores de 19 anos (1) con una tasa de mortalidad alrededor del 10% (12).

Los pacientes presentan poliuria, polidipsia, perdida de peso, cefalea, dolor abdominal y vomito, y pueden estar letargicos, taquipneicos, con respiracion acidotica y deshidratacion (12). Los criterios bioquimicos determinados por el ultimo consenso ISPAD 2009 para el diagnostico de la CAD son: hiperglicemia mayor de 200 mg/dL, acidosis metabolica con bicarbonato menor de 15 mmol/L, pH venoso menor de 7,30, cetonuria y/o cetonemia (13,14). Se clasifica de la siguiente manera: leve-, bicarbonato entre 10 y 14,9 mmol/L y pH entre 7,2 y 7,29; moderada: bicarbonato entre 5 y 9,9 mmol/L y pH entre 7,1 y 7,19; grave-, bicarbonato menor de 5 mmol/L y pH menor de 7,1 (14). En los diferentes trabajos la mediana del pH de ingreso a los servicios de urgencia en grupos pediatricos es variable: entre 7,06 y 7,12 para Glaser; 7,11 para Lightner y 7,17-7,18 para Delia Manna y colaboradores (15-17). El pH al ingreso se considera un marcador de gravedad en la presentacion de la CAD (18,19).

En los analisis de laboratorio se encuentran acidosis metabolica con brecha anionica amplia, cetonemia, cetonuria, glucosuria e hiperglicemia (14). El tratamiento de la cetoacidosis se basa en la administracion de fluidos intravenosos, insulina de accion rapida y un control clinico estricto.

En la CAD, la acidosis metabolica es multifactorialinicialmente se explica por la presencia de cetoacidos, pero en estados mas tardios hay acidosis lactica debido a la deshidratacion e hipoperfusion. El tratamiento recomendado para la hidratacion en la gran mayoria de las guias es con solucion salina al 0,9%, la cual aporta una carga alta de cloro que puede prolongar la acidosis a pesar de la correccion del estado hemodinamico y metabolico. El analisis de la acidosis en los pacientes con CAD, con base en el metodo de Stewart (18), ha demostrado la importancia de la diferencia de iones fuertes (DIF) en la fisiopatologia de este trastorno y plantea la posibilidad teorica de evitar el uso de solucion salina en la reanimacion por favorecer la persistencia de la acidosis.

La complicacion mas temida de la CAD es el edema cerebral (20,21), presente hasta en 1% de los casos; constituye la principal causa de muerte: 24% del total (22). Su etiologia es aun desconocida, pero se han descrito algunos factores de riesgo, entre ellos: acidosis e hiperglicemia grave, edad menor de 5 anos e hiponatremia. Otras complicaciones frecuentes incluyen-hipokalemia,hiperkalemia, hipoglicemia e hipofosfatemia (19).

La gran mayoria de las guias de manejo y consensos publicados sobre el tema se basan en la epidemiologia y los recursos de los paises desarrollados, con caracteristicas que pueden ser sustancialmente distintas a las de los pacientes de paises en vias de desarrollo como el nuestro, tales como etnia, estado nutricional, dieta, dificultades geograficas, economicas y administrativas para el acceso a los servicios de salud y ademas falta de educacion. En los pocos estudios llevados a cabo en Latinoamerica se ha observado mayor gravedad al ingreso de los pacientes, con tasas mas altas de mortalidad (3,6). Por lo anterior, es probable que los consensos y protocolos no se ajusten adecuadamente a nuestro medio, lo que hace necesario caracterizar mejor nuestra poblacion y ampliar el sustento teorico para facilitar el desarrollo de guias locales de tratamiento.

Dada la escasez de informacion en nuestro pais y considerando la CAD como una causa importante de morbilidad y mortalidad en la ninez, es nuestro interes describir las caracteristicas epidemiologicas, clinicas y de laboratorio, y las complicaciones de los ninos menores de 15 anos atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundacion (HUSVF) asi como las caracteristicas de la acidosis metabolica desde el ingreso y su evolucion con el tratamiento.

MATERIALES Y METODOS

Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo en ninos menores de 15 anos con diagnostico de CAD, admitidos al servicio de urgencias pediatricas del HUSVF desde el 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2010. La poblacion incluyo todo registro que cumpliera los siguientes criterios: pH menor de 7,30, HC[O.sub.3] estandar menor de 15 mmol/L, glicemia mayor de 200 mg/dL y cuerpos cetonicos positivos en suero o mas de 3+ en orina en caso de tener esta medicion. Se excluyeron los pacientes cuya historia clinica no se encontro en el archivo y los que tenian un registro insuficiente de los datos; ademas, aquellos en que se registro en la historia el diagnostico de cetoacidosis, pero que al revisarla no cumplieron los criterios para tal diagnostico. Se hizo la busqueda mediante la base de datos electronica del Departamento de Estadistica del HUSVF, segun la fecha de hospitalizacion y el codigo del diagnostico principal o secundario de CAD, registrado al ingreso o en el momento del alta hospitalaria. Se obtuvo aprobacion de los comites de etica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el HUSVF. La revision de historias en el archivo clinico la hicieron dos estudiantes de posgrado en Pediatria y uno de pregrado en Medicina. Los datos obtenidos se consignaron en el formulario de recoleccion disenado para tal efecto y se procesaron con el software SPSS version 17.0.

Se utilizaron las pruebas de chi cuadrado para comparar las variables cualitativas y de t-Student para la comparacion de medias de las variables cuantitativas. Se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05.

Se analizaron los factores de riesgo que se han encontrado en la literatura tales como: pH, exceso de bases (EB), brecha anionica (BA), diferencia de iones fuertes (DIF), HC[O.sub.3], pC[O.sub.2], edad, diabetes de novo y uso de bicarbonato, en busca de probables asociaciones con los desenlaces de muerte, estancia en la unidad de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) y edema cerebral.

Se consideraron como hipoglicemia los valores por debajo de 60 mg/dL; hiponatremia los valores sericos de sodio inferiores a 135 mmol/L; hipokalemia los valores sericos de potasio inferiores a 3,5 mmol/L; hipercloremia los valores sericos de cloro por encima de 107 mmol/L (23-25) e hipofosfatemia los valores sericos de fosforo inferiores a los de referencia para la edad: neonatos 4,2-9 mg/dL; 6 semanas a 18 meses 3,8-6,7 mg/dL; 18 meses a 3 anos 2,9-5,9 mg/dL y 3 a 15 anos 3,6-5,6 mg/dL (23).

La BA se calculo como el resultado de la diferencia entre la concentracion serica de los cationes y la de los aniones; es decir ([[Na.sup.+]] + [[K.sup.+]]) - ([[Ci.sup.-]] + [HC[O.sup.-.sub.3]]) (26). La DIF, que es la diferencia matematica entre los cationes fuertes y los aniones fuertes, se calculo asi: ([[Na.sup.+]] + [[K.sup.+]]) - [[Ci.sup.-]] (26).

Se definio como infeccion comprobada cuando el pediatra encargado de la atencion del paciente diagnostico clinicamente (para el caso de infecciones gastrointestinales y respiratorias) o por hallazgos de laboratorio especificos para el caso un proceso infeccioso como infeccion urinaria (urocultivo positivo con mas de 100.000 unidades formadoras de colonia de un microorganismo, en muestras recolectadas por sonda vesical). No se utilizo la leucocitosis como parametro para definir la presencia de infeccion porque es comun en estos pacientes debido al importante estado de deshidratacion. Se clasificaron como otra enfermedad febril los casos en que habia evidencia en la historia clinica de infecciones localizadas tales como en los tejidos blandos y la piel, asociada a la presencia de fiebre, descrita por el medico tratante.

No se pudo analizar el dato de la hemoglobina glicosilada porque no se encontro en la inmensa mayoria de casos.

RESULTADOS

Se revisaron en total 151 historias clinicas, de las cuales cumplieron los criterios de inclusion y se tuvieron en cuenta para el analisis 98 episodios de CAD, que se presentaron en 77 pacientes; algunos de estos tuvieron dos o mas episodios, que se analizaron individualmente.

La edad promedio de los 77 pacientes fue de 8,75 anos (DE: 4,32); 44 (57,1%) fueron ninas y 33 (42,9%), ninos; el peso promedio fue de 28,22 kilogramos (DE: 13,60). Procedian de zona urbana 60 (77,9%) y de zona rural 15 (19,5%); en dos ninos no se dispuso de este dato (2,6%).

La afiliacion al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue principalmente mediante el regimen subsidiado: 35 pacientes (45,4%); 18 (23,4%) estaban afiliados al regimen contributivo, otros 18 (23,4%) eran vinculados (personas sin capacidad de pago y que no pertenecen al regimen subsidiado, es decir, no estan afiliadas a ninguna Entidad Promotora de Salud) y 5 (6,5%) pertenecian a otros regimenes (indigenas, Fuerzas Militares, desplazados, etc.); en un nino no se dispuso de este dato (1,3%).

La CAD fue el sintoma inicial de presentacion de la DM en 51 de los 96 episodios en que el dato estaba disponible (53,1%).

En los 45 pacientes con diagnostico previo de DM la mediana de duracion de la enfermedad en el momento de la consulta fue de 2,5 anos (RIQ: 1,5-6,0), y de estos, 29 (64,4%) no eran adherentes al tratamiento medico indicado.

En cuanto a la duracion de los sintomas, en 77 de 96 episodios (80,2%) habian estado presentes por mas de 24 horas en el momento de la consulta y en 41 (42,7%) habian durado mas de 96 horas.

La edad de los ninos con DM de novo fue de 6,3 anos (DE: 2,99) y la de los que tenian diagnostico previo de DM, de 11,5 anos (DE: 3,91); esta diferencia fue significativa (p = 0,007). En los pacientes con DM conocida, la duracion de los sintomas antes de la consulta tuvo una mediana de 41 horas (RIQ = 24-96), mientras que la mediana fue de 120 horas (RIQ = 72-240) entre los diagnosticados de novo; tal diferencia fue significativa (p <0,001). No hubo diferencia en el pH al ingreso entre los pacientes con diagnostico de novo (7,13; DE: 0,13) y los de DM conocida (7,13; DE: 0,2) (tabla 2).

Al ingreso, 15 de los 77 pacientes (19,5%) presentaban algun tipo de deficit neurologico evidenciado por el puntaje menor de 15 en la escala de Glasgow; 62 (80,5%) tenian algun grado de deshidratacion y 17 (22,1%) estaban gravemente deshidratados. El mas frecuente de los sintomas fue el vomito (66 casos; 67,3%), seguido por polidipsia (62 casos; 63,3%), dolor abdominal (60 casos; 61,2%), poliuria (52 casos; 53,1%) y polifagia (11 casos; 11,2%) (tabla 3).

Se diagnostico alguna infeccion en 39 de los 91 episodios de CAD en que el dato estuvo disponible (42,8%): de ellos, 10 fueron infeccion urinaria, siete infeccion gastrointestinal, tres infeccion respiratoria inferior y 22 otras enfermedades febriles. Algunos pacientes tuvieron mas de una infeccion (tabla 4).

En los estudios paraclinicos de ingreso se encontro lo siguiente: en 45 (45,9%) de los 98 episodios se midio la cetonemia, que en todos fue positiva; en 83 (84,7%) se midio la cetonuria y en 59 de ellos (71,1%) fue de 150 mg/dL o mas; seis de 54 (11,1%) tenian hipofosfatemia grave por debajo de 1,5 mg/dL; en 70 se midio la magnesemia y en 17 de ellos (24,3%) habia hipomagnesemia menor de 1,6 mg/dL; solo en cuatro casos (4,1%) se midio el lactato al ingreso: en uno se hallo un valor de 3 mmol/L y en otro fue de 5 mmol/L. El recuento de leucocitos se hizo en 88 de los 98 episodios (89,8%), de los cuales en 43 (48,9%) se hallaron menos de 15.000/[micron]L, 15 (17%) tenian leucocitosis entre 15.000 y 19.999/[micron]L, en 14 (16%) estaba entre 20.000 y 24.999/[micron]L y 16 (18,2%) presentaron leucocitosis mayor de 25.000/[micron]L.

En el analisis de la primera evaluacion gasimetrica hecha en cada uno de los 98 episodios, se encontro lo siguiente (41) (41,8%) tenian pH menor de 7,1; en 28 (28,6%) estaba entre 7,1 y 7,2; y en 29 (29,6%), entre 7,2 y 7,3, lo que significa cetoacidosis grave, moderada y leve, respectivamente.

Ochenta y cinco de los 88 casos (96,6%) en que la evaluacion gasimetrica se hizo en la primera hora despues del ingreso tenian pC[O.sub.2] menor de 35 mm Hg y 48 (54,4%) la tenian por debajo de 18 mm Hg. De los 91 episodios analizados, 13 (14,3%) tenian el bicarbonato menor de 5 mmol/L en el momento del ingreso, 46 (50,7%) lo tenian entre 5 y 10 mmol/L y 32 (35,2%), entre 10 y 15 mmol/L. El exceso de bases fue negativo en todos los casos, en promedio -21,93 mmol/L (DE: 5,85); la glicemia al ingreso fue de 428 mg/dL (DE: 229). La evolucion de las variables de los gases venosos se presenta en la tabla 5.

En 17 de los 98 episodios (17,3%), no se administraron bolos de liquidos endovenosos (LEV); en 78 (79,6%) se administraron bolos con solucion salina al 0,9% y en tres (3,1%), con Hartmann. La mediana de volumen aplicado en bolos fue de 23 mL/eg (RIQ19-40). La mediana del volumen de liquidos venosos no 1 (LEV 1: primer liquido administrado en goteo endovenoso) fue de 1.000 mL (RIQ: 500-1.581), administrados en 11 horas (RIQ: 4-24), a razon de 4,18 mL/ eg/hora, para lo cual se utilizo SS 0,9% en 63 casos (64,3%), SS 0,45% en 34 episodios (34,7%) y otro liquido en un caso (1%).

La mediana del volumen de liquidos venosos no 2 (LEV 2: segundo liquido administrado en goteo endovenoso) fue de 1.096 mL (RIQ: 651-1.885) administrados en 16 horas (RIQ: 6-23), a razon de 3,22 mL/feg/hora, para lo cual se utilizaron soluciones dextrosadas en 28 casos (28,6%), SS 0,45% en 49 casos (50%), SS 0,9% en 12 casos (12,2%), solucion Hartmann en dos casos (2%) y otros liquidos en siete casos (7,1%) (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

En 55 (56,1%) de los casos los liquidos con dextrosa se iniciaron en las primeras cuatro horas. En 28 (28,6%) se registraron valores de glucometria menores de 60 mg/dL en las primeras 48 horas; fue mas frecuente la presentacion de hipoglicemia a las 15 horas desde el ingreso (RIQ: 1028). La mediana de duracion de la infusion de insulina intravenosa fue de 15 horas (RIQ: 9-24).

El tiempo que tardaron los pacientes para llegar a tener un pH mayor de 7,3 fue de 12,66 horas (DE: 8,98) y el necesario para alcanzar una glicemia menor de 250 mg/dL fue de 5,8 horas (DE: 4,91). Se diagnostico clinicamente edema cerebral en 11 (14,3%) de los 77 pacientes, de los cuales cinco (45,5%) tenian ademas hallazgos anormales en la tomografia de craneo. Los once requirieron un tiempo mas prolongado que el promedio para llegar a un pH mayor de 7,3 con una media de 17 horas (RIQ: 3-28 horas).

Se utilizo bicarbonato en 25 episodios (25,5%), en dosis entre 1 y 4 mEq/L; el pH al ingreso de los ninos en que se uso bicarbonato fue 7,01 (DE: 0,09) mientras que en quienes no se uso fue 7,16 (DE: 0,11); esta diferencia fue significativa (p <0,001) (figura 2). En cuanto al valor de bicarbonato serico al ingreso, fue 6,03 (DE: 2,23) en los que se uso el bicarbonato de sodio y 10,1 (DE: 3,22) entre los que no se utilizo; esta diferencia tambien fue significativa (p <0,001) (figura 3). En los casos que requirieron bicarbonato fue necesario un tiempo mas prolongado para lograr un pH mayor de 7,3 (13,3 horas frente a 7,1 horas; p <0,001).

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

Treinta y ocho (38,8%) casos requirieron tratamiento en la UCIP y 80 (81,6%), en la Unidad de Cuidados Especiales (UCE); la mediana de la estancia en dichos servicios fue de 42,5 (RIQ: 24-53) y 48 (RIQ; 24-72) horas, respectivamente.

Dos pacientes (2%) murieron, uno al segundo y otro al tercer dia de estancia hospitalaria (tabla 6); ambos tenian edema cerebral. Uno de ellos, de sexo masculino, tenia 9 meses, sintomas desde 96 horas antes de la consulta y DM1 de novo. Ingreso en estado de choque hipovolemico con alteracion del estado de conciencia, hiperosmolaridad de 330 mOsm/L, pH de 6,9, PC[O.sub.2] de 9 y EB de -28; durante la evolucion curso con hiponatremia. Recibio 9 mL/kg/hora de liquidos endovenosos durante las primeras 12 horas. El segundo era una nina de 14 anos, con sintomas de cuatro horas de duracion y DM diagnosticada previamente; no habia datos acerca de la adherencia al tratamiento. Al ingreso tenia pH de 7,22, EB de -24 y estado de conciencia alterado; curso con PC[O.sub.2] de 41,5 a la hora 12 y recibio 3 mL/kg/hr de liquidos durante las primeras 12 horas.

No se encontro ninguna asociacion con los factores de riesgo descritos en la literatura en relacion con la muerte. En cuanto al edema cerebral, se encontro asociacion con el exceso de bases mas negativo (-25,8 mmol/L frente a -22,01 mmol/L, p = 0,012) y con la diabetes de novo(p = 0,013). Por lo que se refiere a la estancia en la UCIP, que requirieron 38 ninos, la media de duracion fue 17,28 horas (DE: 29,36). La necesidad de mas de 24 horas en la UCIP se asocio con mayor frecuencia a la diabetes de novo (p = 0,002).

DISCUSION

Presentamos los datos clinicos, epidemiologicos y de laboratorio registrados durante el tratamiento de pacientes pediatricos con diagnostico de CAD en el HUSVF y su relacion con la evolucion clinica y las complicaciones.

En la literatura encontramos cuatro estudios similares al nuestro realizados en Iran (27), Argentina (19), Honduras (12) y Pakistan (28) los cuales incluyeron 63, 111, 30 y 117 episodios de CAD, respectivamente. Solo en el estudio argentino se hizo la diferencia entre casos o episodios de CAD y pacientes: 111 casos en 107 pacientes. Existen otros dos trabajos que caracterizan la poblacion con DM tipo I y sus episodios de CAD, realizados en Alemania (29) y Kuwait (30); al parecer, los datos de sus analisis son de pacientes, no de casos de CAD.

Se encontro un leve predominio del sexo femenino, al igual que se ha reportado en multiples trabajos anteriores (12,19,27-30). La edad media de presentacion fue de 8 anos, similar a la descrita en los trabajos de Iran y Alemania (27,29).

La situacion socioeconomica de riesgo ha sido considerada por diversos autores como asociada a la mayor frecuencia de CAD en pediatria (7,8). Se ha reportado que los pacientes sin afiliacion a la seguridad social tienen un riesgo significativamente mas elevado de que la diabetes se inicie con CAD y de que esta se presente con mayor gravedad que en los pacientes con cobertura adecuada (19). La nuestra es una poblacion con acceso deficiente a los servicios de salud: encontramos que 23,4% no tienen afiliacion al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), proporcion menor que la informada en el trabajo de Ferraro realizado en Argentina (19).

La mitad de los pacientes debutaron con CAD, lo cual coincide con datos de trabajos previos hechos en Argentina y Pakistan (19,28). De los pacientes con diagnostico previo de diabetes en nuestra poblacion, el 57% no tenian adherencia al tratamiento, porcentaje mayor que el encontrado en estudios similares (12,19); sin embargo, en muchos trabajos se ha reconocido que la omision y el mal uso de la insulina son dos de los principales factores de riesgo para la presentacion de CAD en diabeticos conocidos (8-11). Esto se puede explicar por la cobertura deficiente por el sistema de salud y por la ausencia de programas de educacion en diabetes con impacto importante en la poblacion infantil.

En cuanto a la duracion de los sintomas antes de la consulta inicial al HUSVF, 80% de los pacientes los tuvieron por mas de 24 horas y 42,6%, por mas de cuatro dias. En el estudio de Honduras 50% de los pacientes tardaron mas de cinco dias en consultar (12), mientras que en el de Iran 18,8% tardaron mas de siete dias (27) y en el de Pakistan los diabeticos de novo tardaron en promedio tres semanas mientras que los de diagnostico previo tuvieron sintomas de solo tres dias de evolucion (28). El hecho de no tener diagnostico previo de diabetes dificulta el reconocimiento de los sintomas de la CAD, retarda la consulta y posiblemente hace que estos ninos lleguen en una condicion clinica peor que la de los ninos con diabetes conocida.

En la muestra estudiada se encontro asociacion entre la presentacion de CAD y la infeccion, que se comprobo en 39 de los 91 episodios en que el dato estuvo disponible (42,8%); en estudios de otros paises se han encontrado porcentajes variables: Honduras 56,6%, Iran 23,8% y Pakistan 22% (12,27,28). En el estudio de Ferraro y colaboradores (19), encontraron infeccion solo en el 3% de los diabeticos conocidos. Esto nos hace pensar que la infeccion puede ser un factor desencadenante, que se debe tener en cuenta en el tratamiento inicial de estos pacientes.

Al ingreso los pacientes presentaban acidosis metabolica con BA elevada (26,1 mmol/L) y DIFa disminuida (34,9 mmol/L). El 97% de los pacientes recibieron tratamiento con solucion salina al 0,9% o al 0,45% como liquido endovenoso inicial. A las 12 horas de iniciado el tratamiento persistia la acidosis metabolica con pH de 7,29, pero con BA normal (19,5 mmol/L), DIFa disminuida (32,1 mmol/L), hipercloremia (111 mmol/L) y EB -13,7 mmol/L. Como han resaltado Taylor y colaboradores (18), la hipercloremia asociada al uso de liquidos venosos con alto contenido de cloro podria estar relacionada con la persistencia del estado acidotico por el desarrollo de acidosis hipercloremica, con el mayor tiempo necesario para la resolucion de la acidosis y con la necesidad de terapia prolongada con insulina.

El tiempo de correccion de la acidosis fue de 12,66 horas (DE: 8.98) similar al del trabajo de Ferraro y colaboradores (19); sin embargo, con el fin de evitar la hipoglicemia es pertinente resaltar la importancia de sostener al paciente con liquidos dextrosados antes de retirar el goteo de insulina puesto que el tiempo para llegar a tener una glicemia menor de 250 mg/dL fue de 5,8 horas (DE: 4,91).

Se utilizo bicarbonato en 25 episodios (25,5%). Las principales indicaciones para su uso fueron los valores del HC[O.sub.3] y el pH al ingreso. El uso de bicarbonato se relaciono con un tiempo mas prolongado para lograr un pH mayor de 7,3 (13,3 horas frente a 7,1 horas [p <0,001]), hecho ya reportado en el estudio de Ferraro y colaboradores (19). Esto resalta lo senalado por algunos autores sobre la restriccion del uso de bicarbonato para los casos en que hay colapso circulatorio o riesgo de descompensacion cardiovascular (31), y la importancia de la insulina como pilar del tratamiento y herramienta esencial para la resolucion de la acidosis (22,32). Ademas, encontramos que el uso del bicarbonato esta asociado con el desarrollo de edema cerebral (16). En nuestro estudio cinco de 11 pacientes con edema cerebral recibieron HC[O.sub.3]. Sin embargo, se debe resaltar que los pacientes en que se indico el uso del bicarbonato tenian un estado de acidosis mas grave definido por el pH y el bicarbonato mas bajos, lo cual tambien podria explicar la mayor frecuencia de complicaciones y la resolucion mas lenta de su proceso morbido. La evidencia disponible no justifica la administracion de bicarbonato para el tratamiento inicial de los pacientes con CAD en urgencias (33).

En cuanto al uso de liquidos endovenosos (LEV), el volumen promedio en bolos fue de 25,70 mL/kg; el volumen de liquidos venosos no 1 fue de 4,18 mL/kg/h y el de liquidos venosos no 2 fue de 3,22 mL/kg/h. Segun Mahoney, una hidratacion segura no deberia pasar de 20 mL/kg en la primera hora y de 10 mL/kg en la segunda (16). Otros autores senalan que el volumen que se va a administrar no debe ser mayor de 4.000 mL/[m.sup.2]/dia (34). A pesar de que el volumen de liquidos administrado inicialmente a nuestros pacientes en los bolos fue ligeramente superior al recomendado, el que se utilizo posteriormente fue incluso inferior al indicado por los protocolos (7,14), lo cual, en relacion con la mayor frecuencia de edema cerebral, deja entrever la importancia del estado acidotico y de la deshidratacion previos al ingreso como factores importantes en la etiologia de dicho edema.

La frecuencia de edema cerebral en ninos con CAD ha sido reportada alrededor del 1% al 3% en el mundo (19), pero en nuestros pacientes fue del 5% lo cual puede estar relacionado con el mayor porcentaje de cetoacidosis grave al ingreso (41,8%). En un trabajo realizado en Honduras (12), se lo reporto en 46,6% de los pacientes; el diagnostico se hizo por la presencia de cefalea, somnolencia o disminucion del puntaje en la escala de Glasgow. La diferencia puede ser debida a los distintos criterios utilizados para el diagnostico y a la no disponibilidad en algunos centros de la tomografia para confirmar la sospecha clinica. Encontramos algunas asociaciones relacionadas con el edema cerebral: EB -22 mmol/L y condicion de novo, lo cual puede ser util en el enfoque inicial de los pacientes en el servicio de urgencias, reconociendo tempranamente a aquellos que con mayor probabilidad pueden desarrollar edema cerebral y beneficiarse de una vigilancia clinica estrecha en la UCIP. A diferencia de lo encontrado en otros trabajos, no hubo relacion con la pC[O.sub.2], el pH al ingreso, los niveles de sodio y potasio y la administracion de insulina (35).

Murieron dos de nuestros pacientes (2%), ambos con edema cerebral; uno de ellos tenia factores de riesgo para desarrollarlo como la edad, la duracion prolongada de los sintomas antes de la consulta, la condicion de novo, el exceso de bases menor de -22 y el pH de 6,9 al ingreso. El otro tenia diagnostico previo de diabetes mellitus y sintomas de corta duracion y no habia en su historia clinica factores claros de riesgo.

CONCLUSIONES

La CAD puede presentarse con sintomas inespecificos como vomito y dolor abdominal, y es fundamental la sospecha clinica para lograr un diagnostico temprano. Esto es dificil en los ninos sin diagnostico previo de DM, lo que prolonga la duracion de los sintomas antes de la primera consulta y posiblemente aumenta la gravedad, dados el mayor riesgo de presentar edema cerebral y la necesidad de hospitalizacion en la UCIP en los ninos con diagnostico de novo.

Por la posibilidad ya planteada en anteriores trabajos y nuevamente resaltada en el nuestro respecto a que el uso de liquidos endovenosos con alto contenido de cloro se pudiera asociar a la persistencia de acidosis metabolica con BA normal e hipercloremia, se requieren ensayos clinicos controlados que comparen la administracion de solucion salina y otros cristaloides para establecer el significado clinico y de laboratorio de la hipercloremia en el tratamiento de la cetoacidosis diabetica.

El tiempo de correccion de la acidosis grave en nuestra poblacion fue de 12,3 horas, similar al encontrado en otras poblaciones, con lo cual se puede concluir que se cuenta con una estrategia de tratamiento efectiva; sin embargo, es pertinente resaltar la importancia de sostener al paciente con liquidos dextrosados antes de retirarle el goteo de insulina, con el fin de evitar la hipoglicemia, puesto que el tiempo para lograr una glicemia menor de 250 mg/dL fue de 5,8 horas.

En la muestra evaluada se observo una mayor frecuencia de edema cerebral relacionada con un estado de acidosis mas grave y con un tiempo de recuperacion mas prolongado, por lo cual es importante sensibilizarse para establecer un diagnostico temprano.

Se requieren estudios profundos posteriores sobre los casos de muerte y/o edema cerebral para establecer las causas y los factores de riesgo.

La falta de adherencia al tratamiento y las infecciones son una causa importante y evitabie de descompensacion.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Alicia Lucia Ballesteros Calderon [1], Angela Patricia Meneses Munoz [2], David Rios Patino [3], Ivan Dario Florez [4], Augusto Quevedo Velez [5]

[1] Medica y cirujana, Universidad de Antioquia. Pediatra, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[2] Medica y cirujana, Universidad del Cauca, Popayan, Colombia. Pediatra, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[3] Estudiante de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[4] Medico y cirujano, Universidad de Antioquia. Pediatra, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. Maestria en Ciencias Clinicas (Epidemiologia Clinica), Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[5] Medico y cirujano, Universidad de Antioquia. Pediatra, Universidad de Antioquia. Maestria en Ciencias Clinicas (Epidemiologia Clinica), Universidad de Antioquia. Jefe, Departamento de Pediatria y Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

Correspondencia: Augusto Quevedo Velez; quevedoaugusto@gmail.com

Recibido: julio 16 de 2012

Aceptado: febrero 11 de 2013
Tabla 1. Caracteristicas sociodemograficas de los 77 pacientes con
CAD

Edad (anos)        8,75 (DE: 4,32)

Sexo
 Femenino          44 (57,1%)
 Masculino         33 (42,8%)
 Peso (kg)         28,2 (DE: 13,6)
Procedencia
 Urbana            60 (77,9%)
 Rural             15 (19,5%)
 Sin dato          2 (2,6%)
Afiliacion
 Subsidiado        35 (45,5%)
 Contributivo      18 (23,4%)
 Vinculados        18 (23,4%)
 Otros regimenes   5 (6,5%)
 Sin dato          1 (1,3%)

Tabla 2. Comparacion entre los 47 episodios de CAD presentados por
pacientes con DM conocida y los 51 con diagnostico de novo de DM1

                        De novo              DM previa

Edad              6,3 anos (DE: 2,99)   11,5 anos (DE: 3,91)
Duracion de los    120 horas (RIQ =       41 horas (RIQ =
  sintomas              72-240)                24-96)
pH                  7,13 (DE: 0,13)        7,13 (DE: 0,2)

                         P

Edad                   0,007
Duracion de los       < 0,001
  sintomas
pH                No significativa

Tabla 3. Sintomas en el momento del ingreso al hospital *

                  n    %

Vomito            66   67,3
Polidipsia        62   63,3
Dolor abdominal   60   61,2
Poliuria          52   53,1
Polifagia         11   11,2

* Calculados sobre 98 episodios de CAD

Tabla 4. Infecciones presentes en 39 episodios de CAD

Tipo de infeccion        n       %
Urinaria                 10    25,6
Gastrointestinal         7     17,9
Respiratoria inferior    3      7,7
Otra enfermedad febril   22    56,4
Total de infecciones     39   100,0 *

* Algunos pacientes tuvieron mas de una infeccion

Tabla 5. Variables de los gases venosos

Variable/hora            1       2       3       4       5       6

Numero                  98      96      87      63      44      24
Hora                    0,5     5,2    12,1    17,5    20,8    21,4
pH                     7,12    7,21    7,29    7,32    7,34    7,34
pC[O.sub.2] (mmHg)     17,8    20,9    25,37   25,04   26,6    24,5
HC[O.sub.3] (mmol/L)     9     11,73   14,1    15,5    16,8    15,8
Na (mmol/L)            137,3   139,8    139    137,4   136,7   136,5
K (mmol/L)             4,35    3,92    3,79    3,46    3,27     3,1
Cl (mmol/L)            104,8   109,9   111,1   108,4   106,8   106,2
EB (mmol/L)            -21,9    -18    -13,7   -11,9   -9,9    -11,8
Glicemia (mg/dL)        428    251,4   191,3   182,3    200     153
Anion gap (mmol/L)     26,10   22,8    19,5     17     16,87   16,8
DIFa (mmol/L)          34,9    34,18   32,1    32,9    33,8     32

Variable/hora            7       8

Numero                  16      10
Hora                   25,6     31
pH                     7,37    7,39
pC[O.sub.2] (mmHg)     22,4    23,4
HC[O.sub.3] (mmol/L)   15,9    16,4
Na (mmol/L)             138     138
K (mmol/L)             3,27     2,9
Cl (mmol/L)            105,4   104,5
EB (mmol/L)            -10,8   -9,37
Glicemia (mg/dL)       190,2    192
Anion gap (mmol/L)     20,5    20,9
DIFa (mmol/L)          36,5    35,8

Los valores se presentan en medias de cada variable. pC[O.sub.2]:
presion parcial de dioxido de carbono; HC[O.sub.3]: ion bicarbonato;
Na: sodio; K: potasio; Cl: cloro; EB: exceso de bases; DIFa:
Diferencia de iones fuertes aparente

Tabla 6. Complicaciones y desenlaces

Variables                                  Media (DE) o
                                           Frecuencia (%)

Tiempo para pH >7,3 (horas)                12,7 (DE: 8,98)
Tiempo para glicemia <250 mg/dL (horas)    5,8 (DE: 4,91)
Edema cerebral                             11 (11,2%)
Hallazgos tomograficos de edema cerebral   5/11 (45,5%)
UCIP                                       38 (38,8%)
Estancia en horas; mediana (RIQ)           42,5 (24-53)
UCEP                                       80 (81,6%)
Estancia en horas; mediana (RIQ)           48 (24-72)
Muertes                                    2 (2%)
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Author:Ballesteros Calderon, Alicia Lucia; Meneses Munoz, Angela Patricia; Rios Patino, David; Florez, Ivan
Publication:Iatreia
Date:Jul 1, 2013
Words:7411
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