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Caracteristicas demograficas e indicaciones de gastrostomia endoscopica percutanea.

Demographic characteristics and percutaneous endoscopic gastrostomy indications

Introduccion

La disfagia, de cualquier origen, constituye un impedimento para la alimentacion del paciente que la padece. En estos pacientes colocar una sonda nasogastrica (SNG) tiene multiples inconvenientes: necesidad de sustitucion periodica, frecuente extraccion por el propio paciente, incomodidad para el paciente-familia y es fuente de complicaciones (esofagitis, aspiracion, etc). La gastrostomia endoscopica percutanea (GEP) es una buena alternativa a la SNG por su sencillez, utilidad, seguridad, rapidez, bajo costo, facil cuidado y posibilidad de mantenimiento durante largos periodos de tiempo. La GEP es actualmente reconocida como la tecnica de eleccion para conseguir una nutricion adecuada en pacientes con problemas de deglucion, pero que mantienen intacto el sistema digestivo y una esperanza de vida prolongada. (1-3) Ponsky y Gauderer (4-6) describieron en 1980, por primera vez la GEP, y confeccionaron la primera a partir de un tubo de Pezzer de 14Jr Tras su descripcion inicial, se han desarrollado y comercializado diferentes equipos, con diversas variaciones en la forma de colocarla: las de traccion (las mas utilizadas), las que se empujan sobre una guia (tipo push) (1) y las que se colocan con la ayuda de un introductor (una variacion de la tecnica de Seldinger). (8) Desde 1980, la GEP ha desplazado practicamente a la gastrostomia quirurgica, actualmente de eleccion en los pacientes con problemas de deglucion.

Tecnica de pull, traccion o de "jalar"

Desde la descripcion original, el procedimiento solo ha sufrido minimas modificaciones. El paciente es colocado en posicion supina y es sedado por via endovenosa. La profilaxis con antibioticos puede individualizarse. Es necesario realizar un examen endoscopico completo, certificando la permeabilidad hasta el duodeno. Se insufla lo suficiente como para mantener la cara anterior del estomago en contacto con la pared del abdomen. Con el cuarto oscuro, se selecciona el punto de maxima transiluminacion y al mismo tiempo se realiza digitopresion, que sea claramente visible en la camara gastrica. Una adecuada seleccion de este sitio, es de vital importancia para un buen resultado del procedimiento. Se infiltra con anestesia local, piel y tejido celular subcutaneo, para despues realizar una incision de 1 cm. Este sitio es puncionado con un angiocat, siempre bajo control endoscopico, se atrapa con un asa de alambre, se retira la aguja para dejar solo el plastico, por su luz se pasa la guia, misma que es retirada junto con el endoscopio por la boca. La guia es entrelazada con el asa de la sonda de gastrostomia ya preparada y jalada, de nuevo hacia el esofago y estomago hasta que el freno interno presione la cara anterior del estomago, con la pared abdominal. La parte externa del tubo se asegura con otro freno a la piel. (22)

Indicaciones

La indicacion principal de colocar una sonda de gastrostomia es mantener una nutricion enteral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que, por diferentes causas, no se puedan nutrir por via oral, y en los que es previsible que su trastorno nutricional se vaya a mantener por un periodo superior a un mes (9,10). La causa mas frecuente (el 90% de las indicaciones) es la disminucion de la capacidad de ingesta (9) debido, por un lado, a procesos neurologicos que producen disfagia neuromotora (11-16) (demencia senil, accidente cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrofica, enfermedad de Alzheimer, esclerosis multiple, encefalopatia anoxica, enfermedad de Parkinson, entre otras), a las enfermedades tumorales de la cavidad orofaringea, el cuello y el esofago. (17-20) Otras indicaciones mucho menos frecuentes, pero precisas, algunas de ellas incluso anecdoticas y otras que abren nuevas posibilidades como: descompresion del tracto digestivo alto en pacientes con carcinomas avanzados , en pacientes quemados graves, (23) como tratamiento del volvulo gastrico, (24,25) como via de alimentacion en pacientes con fibrosis quistica, (26) en SIDA, (27-29) para realizar cirugia gastrica intraluminal a traves de una sonda de grueso calibre, (30) como soporte nutricional en pacientes con enfermedad de Crohn, 31 en pacientes con traumatismos graves (32) o a los que se les ha efectuado una traqueostomia. (33)

Dentro de estos grupos de indicaciones se pueden distinguir varios subgrupos, segun la intencion de tratamiento:9

1. Pacientes con procesos neurologicos irreversibles en los que la GEP se coloca de forma definitiva y contribuye a mejorar su calidad de vida: demencia senil, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrofica, esclerosis multiple, etc.

2. Pacientes con enfermedades agudas reversibles en los que se preve que se podra retirar la GEP al solucionarse el cuadro que motivo su colocacion y poder reiniciar la alimentacion oral: quemados, personas con traumatismos cerebrales, pacientes con insuficiencia respiratoria que precisa traqueostomia por periodos prolongados, etc.

3. Pacientes en estados vegetativos en los que la GEP sera definitiva y contribuye a mantener o alargar la expectativa de vida: encefalitis, accidentes cerebrovasculares repetidos, etc. Las indicaciones de la GEP se resumen en el cuadro 1.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas para la colocacion de GEP incluyen obstruccion esofagica o faringea, coagulopatia activa, sepsis, inestabilidad hemodinamica, infarto de miocardio reciente, perforacion de tubo digestivo y en general cualquier otra contraindicacion para la endoscopia. (23) Los tres principios de seguridad de la colocacion de GEP son: distension gastrica endoscopica, digitopresion endoscopicamente visible y transiluminacion.

Las contraindicaciones relativas son: presencia de cancer orofaringeo o esofagico, anomalias de la pared abdominal, tales como la presencia de cirugia abdominal previa, y sobre todo los procedimientos que impliquen al estomago, el bazo o flexura esplenica del colon, presencia de metastasis de la pared abdominal, heridas abdominales y hernias ventrales. El reflujo gastroesofagico se considero una contraindicacion, ahora se sabe que el reflujo gastroesofagico puede mejorar despues de la colocacion de GEP. Contraindicaciones intraabdominales incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis moderada a grave y la hipertension portal con varices gastricas. (9)
Cuadro 1. Indicaciones de gastrostomia endoscopica percutanea

Enfermedades neurologicas
Accidente cerebrovascular
Corea de Huntington
Demencia senil
Encefalopatia postanoxica
Enfermedad de Alzheimer
Esclerosis lateral amiotrofica
Esclerosis multiple
Metastasis cerebrales
Poliomielitis
Traumatismos craneales
Tumores cerebrales
Neoplasias
Tumores de cardias
Tumores de cuello
Tumores de esofago
Tumores de orofaringe
Otras enfermedades
Anorexia
Broncoaspiraciones recidivantes
Descompresion gastrointestinal
Fibrosis quistica
Fistula traqueoesofagica
Desnutricion grave
Quemaduras graves
Sida avanzado
Traumatismos graves


Objetivo

Describir las caracteristicas, indicaciones y tecnica empleada de los pacientes sometidos a gastrostomia endoscopica percutanea.

Material y metodos

Se realizo un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional en 3 hospitales privados de la ciudad de Guadalajara en el que se incluyeron 59 pacientes de ambos sexos entre las edades de 21 a 94 anos, quienes durante la evolucion de su enfermedad de base presentaron indicacion precisa de gastrostomia endoscopica en el periodo de junio de 2006 a mayo de 2009. En todos los pacientes se realizo la tecnica de pull, el procedimiento fue realizado en la unidad de endoscopia y/o en la cama de terapia intensiva. Los criterios de inclusion fueron: 1) Pacientes con necesidad de nutricion enteral prolongada o definitiva con incapacidad para la deglucion; 2) Pacientes con caracteristicas para realizar endoscopia alta completa; 3) Pacientes con esperanza de vida mayor a 2 meses. Los criterios de exclusion fueron: 1) Pacientes con problemas de coagulacion o cardiopulmonares graves; 2) Pacientes con otras contraindicaciones relativas que incluyeron ascitis masiva, dialisis peritoneal, varices gastricas, hipertension portal severa, hernia hiatal grande, obesidad morbida, gastrectomia subtotal previa y enfermedad infiltrativa neoplasica de la pared gastrica; 3) Pacientes con sepsis severa.

Todos los pacientes se monitorizaron y se administro sedacion intravenosa individualizada para cada paciente. Previa asepsia y antisepsia con isodine en region abdominal alta y con el paciente en posicion supina se realizo un examen endoscopico alto completo, certificando la permeabilidad hasta el duodeno. Se insuflo lo suficiente manteniendo la cara anterior del estomago en contacto con la pared del abdomen. Se selecciono el punto de maxima transiluminacion y, al mismo tiempo, se realizo digitopresion, la cual se confirmo claramente en la camara gastrica. Se infiltro con anestesia local (lidocaina al 2%), piel y tejido celular subcutaneo, despues se realizo una incision de 1 cm. Este sitio despues se punciono con un angiocat, siempre bajo control endoscopico, y se atrapo con un asa de alambre, se retiro la aguja para dejar solo el plastico. Por su luz se paso la guia, misma que se retiro junto con el endoscopio por la boca. La guia fue entrelazada con el asa de la sonda de gastrostomia ya preparada fue halada de nuevo hacia el esofago y estomago hasta que el freno interno presiono la cara anterior del estomago, con la pared abdominal. La parte externa del tubo se aseguro con otro freno a la piel. El analisis de los datos se realizo en el programa EPI INFO-6. Para la estadistica descriptiva se utilizo freuencias en las variables cualitativas, para las variables cuantitativas se utilizo media y moda.

Resultados

De los 59 pacientes incluidos el sexo femenino predomino con una frecuencia de 42 pacientes (71.2%) y la relacion Mujer-Hombre fue de 2.47:1. El rango de edad fue de 21 a 94 anos con una media de 74 y una moda de 85.5. El grupo de edad mas frecuente fue el de 81 a 90 anos con 28 pacientes, seguido del grupo de 61 a 70 anos con 10 pacientes. (Tabla 1). En su mayoria (54.23%) los pacientes fueron referidos por el servicio de medicina interna, seguido de los servicio de neurologia, cirugia general, neurocirugia y oncologia. La insercion de la GEP fue exitosa en todos los casos. En todos los pacientes se realizo la tecnica de pull y solo en un paciente (1.69%) se coloco la sonda sin transiluminacion, basandose solo en la digitopresion. El grupo de enfermedades neurologicas predomino como diagnostico clinico encabezado por el Evento Vascular Cerebral (EVC) en 26 pacientes (44.1%), seguido de la afagia en 11 y la desnutricion en 9. (Tabla 2). Los diagnosticos endoscopicos principales encontrados fueron: gastritis edematosa leve en 49 (83%) pacientes, gastritis erosiva en 15 pacientes (25.4%) y hernia hiatal grado I en 13 pacientes (22%). (Tabla 3). Se considero necesaria profilaxias antibiotica con cefalosporinas IV solo en el 22% de los pacientes (13 pacientes). El inicio de la dieta posterior a la insercion de la sonda fue individualizado, iniciandose a las 4 hrs en 3 pacientes, a las 6 hrs en 20 pacientes, a las 8 hrs en 27 y a las 24 hrs en 9 pacientes, con una media de 8 hrs.

De los 59 pacientes, 11.86% tenian sonda nasogastrica utilizada como via de alimentacion. En 8 pacientes (13.5%) se presentaron complicaciones las cuales fueron: fuga por el estoma en 4 pacientes, infeccion de la herida en 3, de los cuales solo en uno se aislo P Aureginosa, reflujo en 1, extraccion accidental de la sonda en 1 y neumonia en otro mas. De los 8 pacientes complicados, 3 fueron hombres y 5 mujeres; 1 hombre presento dos complicaciones (infeccion de la herida y fuga por el estoma) y 1 mujer presento tambien dos complicaciones (reflujo y neumonia por aspiracion). (Tabla 4). La complicacion mayor fue la neumonia por aspiracion, presentada solo en 1 paciente (1.69%) la complicacion menor y la mas frecuente fue la fuga por el estoma, sin embargo, el porcentaje es menor que el reportado en la literatura. Se realizo el seguimiento durante 7 dias posteriores a la colocacion de la sonda y se registro una muerte por sepsis severa sin relacion con el procedimiento.

Conclusiones

La GEP es un metodo sencillo, seguro, eficaz con bajo porcentaje de complicaciones, en su mayoria de facil tratamiento, que debe ser considerada de eleccion en aquellos pacientes con limitacion para la via oral, tubo digestivo indemne y en quienes sea posible realizarles un procedimiento endoscopico digestivo alto.

Referencias bibliograficas

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(23.) Schrag et al. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy. J Gastrointestin Liver Dis. Dec 2007 Vol.16 No 4, 407-418

Velarde-Ruiz Velasco JA (a), Barrera-Torres EH (e), Vazquez-Gonzalez R (d,e), Nunez-Camarena E (b,e), Chavez-Ramirez RM (c), Cuevas-Tello J (a), Ibarra-Palomino J (a,e), Mora-Huerta JA (a).

(a.) Departamentos de Gastroenterologia y endoscopia Hospital de la Santisima Trinidad.

(b.) Medicina Interna Hospital de la Santisima Trinidad.

(c.) Terapia Intensiva Hospital de la Santisima Trinidad.

(d.) Departamento de Gastroenterologia y endoscopia Hospital Bernardette.

(e.) Departamento de Endoscopia Gastrointestinal Hospital MexicoAmericano. Guadalajara, Jalisco, Mexico.

Autor para correspondencia:

Jose Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, Especialista en Gastroenterologia y Endoscopia Gastrointestinal. Profesor Tit ular de l a e spe ci ali dad de Gastroenterologia. Servicio de Gastroenterologia en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Hospital 278, Col. El Retiro, C.P. 44328, Guadalajara, Jalisco, MX.

Contacto al correo electronico: velardemd@yahoo.com.mx
Tabla 1. Distribucion por intervalos de edad

Intervalo de edad   Pacientes

21-30 anos              3
31-40 anos              2
41-50 anos              1
51-60 anos              3
61-70 anos             10
71-80 anos              9
81-90 anos             28
91-100 anos             3
Total                  59

Tabla 2. Diagnosticos clinicos

Diagnostico           Pacientes   Mujeres   Hombres

EVC                      26          9        17
Afagia                   11          2         9
Desnutricion              9          2         7
Diabetes mellitus 2       6          1         5
Demencia senil            5          2         3
TCE                       4          2         2
Neumonia                  3          1         2
Enf. Parkinson            2          0         2
Otras                    13          0        13

EVC, evento vascular cerebral; TCE traumatismo
craneo encefalico.

Tabla 3. Diagnosticos endoscopicos

Diagnostico              Hombres   Mujeres   Total

Gastritis edematosa        13        36       49
Gastritis erosiva           5        10       15
Hernia hiatal grado I       3        10       13
Esofagitis grado B          4         5        9
Hernia hiatal grado II      4         5        9
Esofago sigmoideo           1         7        8
Esofagitis grado A          1         6        7
Esofagitis por Candida      3         3        6
Gastritis nodular           1         4        5
Gastritis atrofica          1         3        4
Esofagitis por sonda        2         2        4
Bulboduodenitis leve        1         3        4
Ulcera duodenal FIII        0         3        3
Ulcera gastrica FIII        3         0        3
Ulcera gastrica FII         0         2        2
Otros                       4         4        8

FI, II y III, clasificacion de Forrest.

Tabla 4. Caracteristicas de los pacientes con complicaciones

Paciente   Diagnostico clinico    Sexo   Complicacion

1          Enf. Alzheimer, DM 2    H     Fuga de estoma
2          TCE severo              H     Fuga Estoma Infeccion
                                           herida
3          Demencia senil          H     Extraccion accidental
4          Enf. Parkinson          M     Fuga estoma
5          Desnutricion Afagia     M     Fuga estoma
6          TCE severo              M     Infeccion herida
7          EVC                     M     Infeccion de la herida
8          Demencia senil          M     Reflujo Neumonia por
                                           aspiracion

Paciente   Diagnostico endoscopico     Profilaxis   Inicio dieta

1          Gastritis edematosa             No          6 hrs
             Hernia hiatal G II
             Esofagitis G A
2          Gastritis edematosa             Si          6 hrs
             Hernia hiatal G II
             Esofagitis por sonda
3          Gastritis edematosa             No          8 hrs
4          Esofagitis G B Hernia           Si          6 hrs
             hiatal GI Gastritis
             erosiva Bulboduodenitis
             leve
5          Gastritis edematosa             No          6 hrs
6          Gastritis edematosa             No          8 hrs
7          Esofagitis grado B              Si          6 hrs
             Gastritis edematosa
             Hernia hiatal G II
8          Gastritis erosiva Hernia        No          8 hrs
             hiatal G II Esofago
             sigmoideo

Paciente    Edad    SNG

1            78     No
2            63     Si
3            87     No
4            70     Si
5            78     No
6            22     No
7            68     No
8            89     No

DM, Diabetes mellitus; TCE, traumatismo craneo
encefalico; SNG, sonda nasograstrica; EVC,
evento vascular cerebral.
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Title Annotation:Articulo original
Author:Velarde-Ruiz Velasco, Jose A.; Barrera-Torres, Emilio H.; Vazquez-Gonzalez, Rolando; Nunez-Camarena,
Publication:Revista Medica MD
Date:Nov 1, 2014
Words:3354
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