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Caracteristicas clinicas y bioquimicas de la diabetes mellitus tipo 2 (DMt2) en el Instituto Nacional de Salud del Nino.

Clinical and biochemical characteristics of type 2 diabetes mellitus (DMt2) at Instituto Nacional de Salud del Nino

INTRODUCCION

La obesidad constituye la epidemia del siglo XXI a nivel mundial, la cual involucra no solo a los adultos, sino, tambien, a ninos y adolescentes (1). El Peru no escapa a este fenomeno y se senala que la obesidad infanto-juvenil se ha incrementado en las ultimas decadas, estando ella presente en forma significativa en los ninos de 6 a 9 anos y un poco mayor en adolescentes; un dato interesante es que la obesidad es mayor en el nino con talla corta (desnutrido cronico) que en aquel con talla dentro de limites normales (2). De otro lado, diversos reportes senalan la fuerte asociacion entre obesidad y diabetes tipo 2 en el adulto y, desde mediados del siglo pasado, se informa su incremento en la poblacion pediatrica (3). A este fenomeno no escapan los paises en vias de desarrollo (4).

Se senala que los pacientes en edad pediatrica portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DMt2) presentan como sintomas poliuria, polidipsia, deshidratacion y, en algunos casos, cetoacidosis como inicio de la enfermedad, a lo cual hay que agregar el rapido deterioro del estado general, que requiere el uso de insulina como tratamiento inicial a fin de revertir dicho deterioro. De otro lado, se puede observar que algunos pacientes inician la enfermedad en forma insidiosa y con ausencia de cetoacidosis y no requieren insulina para su tratamiento. Esto hace que el diagnostico de DMt2, en edad pediatrica revista cierta dificultad (5,6).

La DMt2 en su forma clasica se caracteriza por presencia de resistencia a la insulina e incapacidad de la celula B de mantener niveles adecuados de secrecion de insulina. Ademas, se suele encontrar dislipidemia, acantosis nigricans, hipertension arterial y familiares cercanos con DMt2.

El proposito del presente trabajo es presentar la casuistica de DMt2 y sus caracteristicas clinicas, forma de presentacion y principales hallazgos bioquimicos en una poblacion de ninos.

METODOS

En el presente estudio clinico retrospectivo, se reviso las historias clinicas de los pacientes con diagnostico de diabetes que acudieron para su atencion en el Programa de Atencion Integral del Nino Diabetico (PAINDI), del Servicio de Endocrinologia del Instituto Nacional de Salud del Nino, de enero de 2001 a enero de 2011. De los 187 pacientes que tenian historia clinica completa, se encontro 17 historias correspondientes a pacientes con DMt2; el resto correspondia a DMt1. Los criterios diagnosticos para ninos y adolescentes de ambos sexos menores de 18 anos fueron no requerir insulina para su manejo y tener dos de los siguientes criterios: obesidad y resistencia a la insulina, anticuerpos antiinsulina, antidecarboxilasa del acido glutamico (antiGAD) negativos, valores de peptido C normales o altos, valores de peptido C normales o altos despues del ano del diagnostico (6,7).

Los datos de edad, sexo, peso de nacimiento (se catalogo como paciente con peso bajo aquel que tuviese <2 500 g y de macrosomia cuando el peso fue >4 500 g), antecedentes perinatales, patologia asociada, historia familiar de diabetes y obesidad, fueron recolectados en una ficha confeccionada para el presente estudio.

Ademas, en cada visita los pacientes fueron tallados, pesados y se les calculo el IMC (peso/talla2). La clasificacion de los pacientes con sobrepeso u obesidad se hizo siguiendo los criterios de Dietz y col (8,9). Las variaciones de la talla y del IMC fueron expresados como numero de desviaciones estandar o puntaje Z. El desarrollo puberal se realizo segun los criterios descritos por Tanner para mujeres (10) y varones (11). Los signos y sintomas que se senala en los resultados corresponden al primer examen realizado a cada paciente. La presion arterial medida en la primera consulta fue catalogada segun los criterios senalados por la National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (12). Igualmente, se consigno los valores de glicemia, HbA1c, peptido C, perfil lipidico, anticuerpos antiinsulina, antiGAD y antiislote (ICA).

Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS 15 para Windows.

RESULTADOS

La muestra estuvo constituida por 17 pacientes, que represento 9,2% de todos los pacientes diabeticos de nuestro archivo; de ellos 11 fueron de sexo masculino (64,7%) y seis de sexo femenino (35,3%). La edad promedio de todos los pacientes con DMt2 fue 12,8 [+ o -] 3 anos, correspondiendo 12,7 [+ o -] 3,1 para los varones y 12,9 [+ o -] 3,2 para las mujeres.

Al momento del diagnostico, cuatro pacientes eran prepuberes (23,5%) y la edad promedio era 9,1 [+ o -] 3,3 anos; ocho eran puberes (47,1%) y la edad promedio era 13,2 [+ o -]1,6 anos, y cinco habian concluido su desarrollo puberal (pospuberes) (29,4%), con una edad promedio de 15 [+ o -]1,8 anos.

El analisis de los datos correspondientes a antecedentes perinatales mostro que todos habian nacido a termino, que la talla de nacimiento fue 49,8 [+ o -] 0,8 cm y el peso de 3 566 [+ o -] 618 g. El 83,3% recibio lactancia materna exclusiva durante 4,2 [+ o -] 2,3 meses. Como antecedentes familiares saltantes, debe senalarse que 82,4% de los pacientes tenia antecedentes de DM, 52,9% de linea materna, 17,6% de linea paterna y 11,8% de ambos progenitores; asi mismo, se encontro que 35,3% de los pacientes presentaba antecedentes de obesidad familiar, de los cuales 66,7% por linea materna y 16,7% por la paterna.

Cabe destacar que 5 pacientes (29,4%) iniciaron su enfermedad con cetoacidosis, 10 (58,8%) fueron diagnosticados en forma ambulatoria y otros al ser hospitalizados por otras causas. El tiempo de enfermedad en el momento del diagnostico fue 3,4 [+ o -] 4,1 meses.

La cetoacidosis que presentaron los pacientes con DMt2 fue documentada por pH <7,3, disminucion del bicarbonato serico (<15 mmol/L) y presencia de cuerpos cetonicos en orina.

Los signos y sintomas mas frecuentes de los pacientes con DMt2 son presentados en la tabla 1.

En la tabla 2 se muestra la edad expresada en anos y la talla de los pacientes con DMt2, expresada como numero de desviaciones estandar o puntaje Z; y en la figura 1, el numero de desviaciones estandar (puntaje Z) del IMC de los pacientes diabeticos segun estadio puberal. Cabe destacar que en la evaluacion del peso corporal mediante el IMC se encontro que 81,8% de los varones presento sobrepeso u obesidad y en el caso de las mujeres, 66,7%.

De todos los pacientes con DMt2 estudiados, dos (11,8%) presentaron talla corta (< -2 DE) y uno (5,9%) tenia talla grande (> 2 DE).

En la tabla 3 se muestra los valores de la evaluacion bioquimica de los pacientes estudiados.

Sesenta por ciento de los pacientes con DMt2 presento incremento de los lipidos estudiados; 46,2% mostro colesterol LDL superior a 100 mg/dL, 33% colesterol HDL inferior a 40 mg/dL y 25% trigliceridos superior a 150 mg/dL.

Tanto los anticuerpos antiinsulina, asi como los antiGAD y los anticuerpos anti islote pancreatico (ICA) fueron negativos en 15 pacientes (85,7%) y dos pacientes (14,3%) presentaron un anticuerpo positivo.

En relacion al manejo, todos los pacientes recibieron indicaciones nutricionales en relacion a consumo de calorias acorde con su edad y sexo, asi como plan de ejercicios; cabe destacar que 35,3 de ellos inicio tratamiento con antidiabetico oral, 29,4% con insulina y 23,5% con ambos medicamentos.

DISCUSION

La obesidad infantil se encuentra en incremento en los paises en vias de desarrollo (13), no escapando a este fenomeno el Peru (2). Los paises en vias de desarrollo otrora con tasas altas de malnutricion, al mejorar su ingreso per capita han visto incrementar la tasa de obesidad y en algunas familias coexisten ninos con desnutricion y adultos obesos (4). A ello debe anadirse la aparicion de trastornos metabolicos tales como dislipidemia, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y DMt2 (14,15). Como consecuencia de lo anterior, los adultos jovenes que son obesos suelen presentar mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que los no obesos (16).

Clasicamente, la DMt2 se caracteriza por la existencia de resistencia a la insulina e incapacidad de la celula [beta] de mantener niveles adecuados de dicha hormona. La resistencia a la insulina es la expresion de la incapacidad de la insulina en promover la utilizacion de la glucosa por parte de los tejidos muscular y adiposo; en este ultimo existe, ademas, disminucion de la enzima lipasa regulada por la insulina, produciendo concentracion exagerada de acidos grasos no esterificados (AGNE), que alteran la captacion de glucosa a nivel muscular. De otro lado, los AGNE intervienen bloqueando el transporte endotelial de la insulina. A nivel hepatico, la resistencia a la insulina se manifiesta como incremento de la produccion de glucosa, dandose como respuesta incremento de la secrecion de insulina y, si este fenomeno persiste, se produce un efecto glucotoxico y declinacion de la funcion secretora y del numero de celulas [beta] (17'19).

[FIGURA 1 OMITIR]

Cabe destacar que la DMt2 en ninos y adolescentes se encuentra en incremento a nivel mundial, constituyendo un problema de salud publica, por todas las implicancias anteriormente senaladas. Asi, se ha comunicado que la prevalencia varia de 0,1 a 5%, senalandose que se ha producido un aumento de 10 veces en las ultimas decadas (20). No obstante, debe senalarse que existen variaciones atribuidas a localizacion geografica y etnicidad; asi, en adolescentes de 10 a 19 anos, en Europa la incidencia es 2%, en Estados Unidos de America del Norte 15% en blancos no hispanicos y 90% en Hong Kong (3,21). En nuestra casuistica, hemos encontrado 17 pacientes portadores de DMt2, que represento 9,2% del total de diabeticos atendidos. Por su parte, Pimhas-Hamiel y col (22) senalan que, entre 1982 y 1995, la diabetes mellitus tipo 2, en ninos y adolescentes, se ha incrementado 10 veces, en especial en el grupo etario comprendido entre 10 y 19 anos de edad, lo cual va en paralelo con el incremento de la obesidad, y senala que a fin de evitar las complicaciones que implica la DMt2 a largo plazo debe prevenirse la obesidad tan pronto como ella haya sido detectada.

Como lo descrito por diversos autores, los antecedentes de existencia de familiares de primera linea o cercanos al paciente son notorios; ello oscila entre 75 y 85% en familiares de primer y segundo grado. En el presente estudio, se encontro esta presencia en 82,4%.

La resistencia a la insulina es una manifestacion que suele verse en los adultos que desarrollan DMt2. De otro lado, la resistencia a la insulina se encuentra asociada a la obesidad, acantosis nigricans, sindrome metabolico, hipertension arterial y patologia cardiovascular. Este fenomeno tambien se observa en ninos y adolescentes, en particular en aquellos que tienen antecedentes de peso bajo al nacer (23-25). La presencia de niveles altos de insulina ha sido senalada en diversos estudios realizados en ninos obesos y portadores de estigmas compatibles con sindrome metabolico (26-28). Es probable que el fenomeno de resistencia a la insulina constituya un mecanismo de adaptacion y de sobrevivencia segun la teoria de genotipo ahorrador; habria accion alterada de la insulina durante la etapa fetal, con la consiguiente restriccion de crecimiento intrauterino y, en la etapa posnatal, en la infancia o en la edad adulta, en presencia de obesidad, el desarrollo de intolerancia a la glucosa y el desarrollo de diabetes (14,15,17,26,29). Una asociacion importante con la resistencia a la insulina lo constituye la presencia de la acantosis nigricans; se trata de una lesion de la piel caracterizada por hiperqueratinizacion e hiperpigmentacion localizada en el cuello, axilas, pliegue del antebrazo y otros pliegues cutaneos; se encuentra presente en porcentaje alto en ninos obesos (30-32).

Un hecho de observacion en los pacientes en edad pediatrica con diabetes tipo 2 es la presencia de cetoacidosis como parte de la enfermedad; esto hace dificil la diferenciacion entre DMt1 y DMt2, para lo cual se requiere de estrategias diagnosticas (6). En el Consenso de la ADA publicado en el ano 2010, se senala que como criterios diagnosticos de DMt2 en ninos y adolescentes deberia tomarse en cuenta aquellos adoptados en el ano 1999, es decir, IMC >85 percentil para edad y sexo o exceso ponderal mayor del 20% con respecto al peso ideal, y dos de los siguientes hechos: historia familiar de diabetes de uno de los padres o familiares cercanos, criterios etnicos o signos de resistencia a la insulina (33).

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

En nuestra casuistica de 17 pacientes con DMt2, cinco presentaron cetoacidosis al momento del diagnostico (29,4%); todos ellos eran obesos, presentaban acantosis nigricans e hiperinsulinemia y deshidratacion. Algunos de ellos tuvieron anticuerpos tipo ICA debilmente positivos y peptido C bajo; fueron tratados como pacientes con DMt1 cetoacidoticos; poco despues se noto que requerian poca cantidad de insulina para obtener niveles adecuados de glicemia, hasta dejar de recibirla.

Poco se conoce acerca de los mecanismos involucrados en la genesis de este cuadro en los pacientes adolescentes. Asi, podria tener rol importante la resistencia a la insulina que se produce durante la pubertad (3,20), por el cuadro de obesidad (18,19). De otro lado, se ha senalado que la DMt2 se caracteriza por resistencia a la insulina e incapacidad de la celula [beta] en mantener una secrecion adecuada de la misma, lo que ha llevado a senalar a Linfoot y col (34) que la cetoacidosis se deberia a disfuncion de la celula 6 causada por incremento de la hormonas reguladoras y disminucion de produccion de insulina. A este hecho hay que agregar las observaciones de Maldonado y col (35), quienes senalan que la diabetes mellitus-cetosis prona es heterogenea, que su causa se deberia a defectos de novo de la celula [beta], en las cuales estarian incluidas aquellas nuevas de caracter no inmunologico, ligados a sindromes A-[beta]+ y A-[beta]-.

Podemos concluir que la diabetes mellitus tipo 2 en nuestro medio no es infrecuente en adolescentes, con preferencia en la edad pediatrica. Un porcentaje de ellos, ademas de los signos y sintomas clasicos, al inicio de la enfermedad suelen presentar cuadro de cetoacidosis, lo que dificulta el diagnostico. Despues de un cierto tiempo de uso de insulina para su equilibrio metabolico, no se la requiere mas y pueden mantenerse en euglicemia con dieta y ejercicio; algunos de ellos requieren tratamiento con antidiabeticos orales, en especial metformina.

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Articulo recibido el 21 de octubre de 2011 y aceptado para publicacion el 6 de marzo de 2012.

Un resumen del presente trabajo fue presentado a la reunion de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinologia Pediatrica (SLEP), Cartagena Colombia, septiembre 2011.

Correspondencia:

Carlos Del Aguila Villar caguiia v@hotmail.com

Martha Calagua-Quispe [1], Juan Falen-Boggio [2,3], Carlos Del Aguila-Villar [2,3], Romulo Lu-de Lama [2], Maria Isabel Rojas-Gabulli [2,3]

[1] Ex Residente, Instituto Nacional de Salud del Nino,

[2] Servicio de Endocrinologia, Instituto Nacional de Salud del Nino,

[3] Facultad de Medicina Hipolito Unanue, Universidad Nacional Federico Villarreal,
Tabla 1. Manifestaciones clinicas en el momento del diagnostico.

Sintomas                             N     %

Poliuria                             13   76,8
Polldlpsla                           13   76,8
Polifagia                            11   64,7
Perdida ponderal                     8    47,1
Cetoacidosis                         5    29,4
Ganancia ponderal                    2    11,8
Nauseas                              2    11,8
Cefalea                              2    11,8
Parestesias                          1    5,8
Signos
Acantosis nigricans                  11   64,7
Presion arterial 90-95 percentil     3    17,6
Presion arterial >95 percentil       1    5,8

N: corresponde al numero de pacientes

Tabla 2. Edad y numero de desviaciones estandar de la talla
(Z-score) de los pacientes con DMt2.

                       Prepuberes            Puberes

Edad (anos)          9,1 [+ o -] 3,3    13,16 [+ o -] 1,56
Talla (puntaje Z)        - 0,71                0,69

                       Pospuberes

Edad (anos)         15,02 [+ o -] 1,8
Talla (puntaje Z)        - 0,59

Tabla 3. Hallazgos bioquimicos en el momento del diagnostico.

                              M [+ o -] DE        Rango

Glucosa (mg/dL)             329 [+ o -] 118      140-513
Hb[A.sub.1c] (%)           9,78 [+ o -] 1,88    6,80-12,6
Peptido C (ng/mL)          1,30 [+ o -] 0,10    0,10-3,0
Colesterol total (mg/dL)   178,5 [+ o -] 49,4    115-305
HDL-C (mg/dL)              41,5 [+ o -] 9,70      20-56
LDL-C (mg/dL)              100,9 [+ o -] 25,4    61-144
Trigliceridos (mg/dL)      119,4 [+ o -] 72,5    20-268

M [+ o -] DE = media y desviacion estandar. Hb[A.sub.1c] =
hemoglobina glicosilada. HDL-C = colesterol de densidad alta. LDL-C =
colesterol de densidad baja.
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Title Annotation:COMUNICACION CORTA
Author:Calagua-Quispe, Martha; Falen-Boggio, Juan; Del Aguila-Villar, Carlos; Lu-de Lama, Romulo; Rojas-Gab
Publication:Anales de la facultad de medicina
Article Type:Report
Date:Jun 22, 2012
Words:3911
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