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Capitulo 3. Cuidados de la fistula arteriovenosa.

CONTENIDO

3.1. Cuidados en el periodo posquirurgico inmediato.

3.2. Cuidados en el periodo de maduracion.

3.3. Utilizacion de la fistula arteriovenosa.

3.4. Cuidados de la fistula arteriovenosa por parte del paciente en el periodo interdialisis.

3.5. Tratamiento antiagregante de la fistula arteriovenosa.

PREAMBULO

Los cuidados de la FAV, tanto la FAVn como la FAVp, incluyen todas las actuaciones realizadas por el equipo multidisciplinar y el propio paciente, que tienen como principal objetivo conseguir el desarrollo optimo y el mantenimiento adecuado del AV. Los cuidados han de comenzar en el periodo posquirurgico inmediato, continuar durante el periodo de maduracion y durante todo el tiempo de utilizacion de la FAV.

3.1. CUIDADOS EN EL PERIODO POSQUIRURGICO INMEDIATO

Recomendacio

R 3.1.1) Se recomienda la monitorizacion estricta de la FAV, tanto durante el periodo posquirurgico inmediato como en la visita ambulatoria inicial, para efectuar el diagnostico precoz de cualquier complicacion y su tratamiento especifico.

Cuidados en el periodo posquirurgico inmediato. Prevencion y diagnostico precoz de las complicaciones

La monitorizacion estricta del paciente con una FAV recien creada debe permitir la prevencion y el diagnostico precoz de todas las complicaciones que puedan aparecer y aplicar el tratamiento oportuno. Entre las principales complicaciones asociadas con la creacion del AV se encuentran la hemorragia, el seroma, la infeccion, la isquemia distal, la neuropatia y la trombosis.

En el quirofano, una vez realizada la FAV, antes de dar por concluido el procedimiento quirurgico, el cirujano debe comprobar la presencia del pulso periferico y la funcion de la FAV mediante la palpacion del "thrill" (vibracion o fremito) (183).

Una FAV funcionante tiene un fremito palpable y un soplo audible a la auscultacion a nivel de la anastomosis. Si existe duda sobre su funcionamiento, puede realizarse una ED (183). para demostrar su permeabilidad. En este sentido, algunos autores han propuesto la flujometria intraoperatoria (184). Asimismo, se ha descrito que la ausencia de soplo al finalizar el procedimiento junto con valores de velocidad final diastolica <24,5 cm/s, obtenidos mediante ED intraoperatoria, constituyen un test predictivo eficaz de trombosis de la FAV, mejor que la ausencia de fremito (185).

Es importante que el cirujano incluya en la historia clinica del paciente un esquema claro del AV que acaba de construir. Cuanto mejor sea el conocimiento de la FAV por parte del personal de enfermeria, mas posibilidades de conseguir una canulacion exitosa y una mayor supervivencia del AV (184).

La mayoria de las FAV pueden implantarse en regimen de cirugia mayor ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario. Durante el tiempo que el paciente permanezca en el centro sanitario hay que vigilar principalmente la aparicion de alguna de las tres complicaciones mas importantes: hemorragia, isquemia y trombosis de la FAV.

Cuidados en el postoperatorio inmediato

Monitorizar las constantes vitales

Debe determinarse la presion arterial (PA), la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal. Nunca se medira la PA en el brazo de la FAV (183,186). Hay que mantener siempre la estabilidad hemodinamica del paciente minimizando el riesgo de trombosis de la FAV (183,186).

Exploracion fisica de la FAV (ver apartado "Monitorizacion y vigilancia de la fistula arteriovenosa")

Se debe comprobar la existencia de soplo y fremito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta. Existen diferentes factores preoperatorios asociados con una menor permeabilidad inmediata tras la creacion de una FAVn, asociados a la edad mayor de 65 anos, el sexo femenino, la diabetes, la enfermedad coronaria o los antecedentes patologicos del paciente relacionados con vasculopatia periferica, que se discuten en el capitulo 1 de esta guia (58,185,187y,188).

En el caso de la FAVp, Monroy-Cuadros et al observan una menor supervivencia en pacientes con los antecedentes clinicos anteriormente mencionados y un flujo de acceso [Q.sub.A]<650 ml/min al inicio de las primeras punciones 189. Valores de [Q.sub.A]<500 ml/min en la FAVn suponen un factor de riesgo independiente asociado a una menor PP (71).

Controlar el aposito

Para la deteccion de signos de hemorragia. No se colocaran apositos compresivos en el brazo de la FAV.

Mantener elevada la extremidad de la FAV

Reposando sobre una almohada, para favorecer la circulacion de retorno y evitar la aparicion de edema (183,186).

Examinar la extremidad de la FAV y el estado circulatorio del paciente

Se deben palpar los pulsos distales de la extremidad donde esta localizada la FAV y comprobar el relleno capilar de los dedos. Observar las zonas distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como aparicion de dolor, frialdad, palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano afectada.

El SHD, (tambien conocido como sindrome de robo) asociado al AV durante el postoperatorio es una complicacion infrecuente pero importante. Esta causado por un descenso brusco de la presion de perfusion distal debido a la aparicion de un flujo preferente o desvio del flujo arterial por el AV, que produce una isquemia sintomatica en la extremidad afectada. Es mas frecuente en la FAVn de brazo, con una incidencia superior a la de la FAV de antebrazo o radiocefalica, siendo la incidencia de entre el 1 y el 20% (85,87,87a,87b) (ver capitulo "Complicaciones de la fistula arteriovenosa"). Aunque menos frecuente, puede estar ocasionado por una obstruccion de la arteria proximal a la anastomosis debida a un fallo tecnico.

Si se palpa un pulso distal a la FAV, se debe hacer el diagnostico diferencial con la neuropatia isquemica monomielica (NIM). Se trata de una patologia neurologica que afecta a los tres nervios del antebrazo, nervio radial, ulnar y mediano, sin otros signos sugestivos de isquemia arterial. Los principales factores de riesgo para el sindrome de robo arterial y la NIM son comunes (diabetes, sexo femenino y flujo arterial braquial). En cualquier caso, la mano isquemica de una FAV, ya sea por sindrome de robo arterial o por la existencia de una NIM, puede hacer necesaria la realizacion de un procedimiento de revascularizacion o la ligadura completa de la FAV (190).

Vigilar la aparicion de hemorragia y/o hematoma quirurgico

(Tema que se trata en el Capitulo 5), y valorar si es necesaria una revision quirurgica inmediata. Aunque las complicaciones hemorragicas son poco frecuentes, no se ha de olvidar que se trata de una cirugia en la que se ve implicada una anastomosis vascular y, por tanto, es importante verificar la ausencia de hematoma en la zona intervenida, que podria obligar a la revision urgente del AV antes del alta hospitalaria (191).

Cuidados iniciales durante el seguimiento ambulatorio

El primer control ambulatorio se efectuara a partir de los 7 dias de la intervencion. Segun el estado de la herida, se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproximacion durante unos dias mas o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna. Conviene revisar y ajustar la medicacion antihipertensiva para evitar episodios de hipotension arterial y reducir al maximo el riesgo de trombosis de la FAV (191).

En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones. Se realizara la exploracion de la piel y tejido subcutaneo para descartar signos de infeccion, que puede ocurrir entre el 1 y el 5% de los casos (192). Si se observa tumefaccion, eritema, celulitis o induracion de la piel, la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patologia concreta existente. El tratamiento de las complicaciones se discute en el Capitulo 5.

En el caso de edema en el brazo de la FAV, es conveniente descartar la existencia de una hipertension venosa. Esta complicacion ocurre en el 3% de los pacientes y esta normalmente relacionada con una estenosis venosa central secundaria a la implantacion previa de un CVC (190).

Por otro lado, en pacientes con ERCA estadio predialisis, los episodios de descompensacion de insuficiencia cardiaca tras la realizacion de una FAVn no son infrecuentes. Se han reportado tras la cirugia del AV hasta un 17% de casos de insuficiencia cardiaca en pacientes con ERCA estadios 4-5 en relacion con un aumento del gasto cardiaco (GC) (10,193). Se debe sospechar cuando el flujo de la FAV es >2 l/min o [Q.sub.A] de FAV[greater than or equal to]30% del GC (190,194). En el capitulo 5 se encuentra descrito con detalle.

El personal medico y de enfermeria es el encargado de informar al paciente de las caracteristicas de la FAV, la importancia que tiene para el futuro tratamiento de HD y de los autocuidados que deben prestar a su FAV recien creada (ver plan de autocuidados en la seccion 3.4. de este capitulo) (191).

3.2. CUIDADOS EN EL PERIODO DE MADURACION Razonamiento

Una maduracion insuficiente de la FAVn puede aumentar la incidencia de las complicaciones relacionadas con su puncion (hematomas, trombosis) y reducir su supervivencia. Ademas, una FAVn inmadura en el momento de la primera puncion puede obligar a implantar un CVC en el paciente incidente para iniciar el programa de HD o bien retrasar la retirada de este en el paciente prevalente. Por tanto, es importante establecer estrategias que favorezcan el proceso de maduracion para que la FAVn sea puncionable en el momento oportuno.

Recomendacio

R 3.2.1) Se sugiere la realizacion de ejercicios antes y despues de la creacion de la FAVn para favorecer su maduracion.

R 3.2.2) Se recomienda no iniciar la puncion antes de las 2 semanas de la creacion de la FAVn e individualizar en cada paciente el momento idoneo para efectuar la primera puncion.

R 3.2.3) Se recomienda iniciar la puncion de una FAVp entre las 2 y 4 semanas de su construccion excepto en las de puncion inmediata.

Pregunta Clinica VI: ?Son utiles los ejerciios en el desarrollo de las fistulas arteriovenosas nativas?
Resumen de la evidencia

Son muy pocos los estudios que presentan
datos de la eficacia del ejercicio
para mejorar la maduracion o la
supervivencia de la FAVn. De las guias
de practica clinica existentes, solo las
KDOQI recomiendan los ejercicios de
dilatacion en la FAVn10.                       Calidad muy
Respecto al ejercicio previamente a la         baja
cirugia hay descritos tres estudios de diseno
observacional y con la participacion
de pocos pacientes. En dos de estos estudios
se basa la guia KDOQI. Todos ellos
presentan un aumento del calibre venoso.
En cuanto al ejercicio tras la realizacion
de la FAVn, un ECA nacional ha objetivado
recientemente una maduracion
significativamente superior mediante
criterios clinicos, pero sin diferencias en
los criterios de maduracion por ED.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

En el estudio de Leaf et al (195) se demostro que la realizacion de un programa simple de ejercicios puede producir un aumento significativo en el diametro de la vena cefalica previamente a la creacion del AV (n=5). El diametro de la vena cefalica del brazo ejercitado aumento significativamente en comparacion con el brazo control cuando se media tanto en la ausencia (0,048[+ or -]0,016 frente a 0,024[+ or -]0,023 c[m.sup.2]) como con la presencia de torniquete (0,056[+ or -]0,022 frente a 0,028[+ or -]0,027 c[m.sup.2]).

Oder et al (196) analizaron la repercusion del ejercicio fisico en 20 pacientes previamente a la cirugia. El cambio medio observado en el diametro de la FAVn fue de 0,051 cm o del 9,3% (p<0,0001).

En el estudio de U y et al (197) se incluyeron 15 pacientes con pequeno diametro de la vena cefalica (<2,5 mm). Tras 4 semanas de ejercicio, la media en el diametro de la vena aumento significativamente (p<0,05), tanto a nivel proximal (1,66 a 2,13 mm) como distal (2,22 a 2,81 mm).

En el estudio prospectivo y aleatorizado de Salimi et al (198) se analizo la influencia de una tabla reglada de ejercicios sobre la maduracion de la FAVn en 50 pacientes en programa de HD (25 pacientes en grupo control).

Se realizaron controles mediante ED a las 24 h y a las 2 semanas tras la creacion del AV. En el grupo de estudio se observaron, tras la realizacion de ejercicio, aumentos significativos diametro de la vena eferente, del grosor de la pared, del area venosa y del [Q.sub.A]. A pesar de que no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los criterios de maduracion ecografica, se observo una significativa mayor maduracion por criterios clinicos. Entre sus efectos beneficiosos destaca ademas del aumento del diametro venoso, la masa muscular asi como la disminucion en la cantidad de tejido adiposo.

Fontsere et al (199) efectuaron un estudio prospectivo aleatorizado y controlado sobre el efecto de un programa postoperatorio en la maduracion de la FAVn al cabo de 1 mes de su construccion en 69 enfermos con ERC en la fase de predialisis (65,2%) o en programa de HD cronica. Al cabo de 1 mes se realizo una valoracion utilizando criterios de adecuada maduracion clinica (enfermera especializada) y ecografica ([Q.sub.A]>500 ml/min, diametro >5 mm y profundidad <6 mm) en todos los pacientes. Las tasas de maduracion clinica y ecografica despues de 1 mes de la construccion de la FAVn fueron del 88,4 y el 78,3%, respectivamente (indice kappa= 0,539). El grupo de ejercicio presento una tendencia no significativa a una mejor maduracion clinica y ecografica respecto al grupo control (el 94,7 frente al 80,6%; p=0,069; el 81,6 frente al 74,2%; p=0,459). El analisis de regresion logistica identifco la localizacion de la FAVn como un factor de confusion, de modo que en las FAVn distales el grupo de ejercicio presento una maduracion clinica significativamente superior, aunque no ecografica (OR: 5,861; intervalo de confanza (IC) del 95%: 1,006-34,156; y OR:2,403; IC del 95%:0,66-8,754; respectivamente) (199).

De la evidencia a la recomendacion

A pesar de que existen pocos estudios al respecto, el ejercicio isometrico de la extremidad de la FAVn, antes y/o despues de su construccion, puede favorecer el proceso de maduracion de la FAVn.

El GEMAV sugiere aconsejar a los pacientes con ERCA la realizacion de ejercicios antes y despues de la realizacion de la FAVn, con el objetivo de favorecer el desarrollo muscular y vascular y, en consecuencia, poder acelerar el proceso de maduracion, aumentar la permeabilidad y el desarrollo del AV y reducir la morbilidad asociada al defcit de maduracion.

No obstante, se necesitan mas estudios que analicen las ventajas de la realizacion de ejercicio como factor favorecedor del correcto proceso de maduracion de la FAVn.

Pregunta Clinica VII: ?Cual es el tiempo miimo de maduracion de una fistula arterioveosa nativa o protesica para ser puncionada?

Razonamiento

El periodo de maduracion del AV es el tiempo necesario que transcurre desde la creacion de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesion de HD con el minimo riesgo de complicaciones derivadas de la puncion. A pesar de que el momento de inicio de la puncion resulta un tema controvertido, tanto en la FAVn como en la FAVp, se acepta que la utilizacion excesivamente precoz de cualquier FAV puede ocasionar una reduccion significativa de su supervivencia en relacion con las complicaciones asociadas. Por tanto, es muy importante determinar el momento idoneo para iniciar la puncion de la FAV.

En el capitulo 2 se discuten los criterios de la FAV madura. La falta de maduracion de una FAVn se ha relacionado con: a) insuficiente dilatacion arterial, presente en pacientes con enfermedad vascular grave y DM en el contexto de arteriosclerosis acelerada; b) defcit en la vasodilatacion venosa secundaria a la existencia de circulacion venosa colateral; c) presencia de una estenosis central, y d) desarrollo de hiperplasia neointimal acelerada secundaria a la estenosis yuxtaanastomotica tras el procedimiento quirurgico en areas de baja fuerza tangencial (58,187,188).
Resumen de la evidencia

Solo existen dos estudios observacionales,       Calidad baja
que sugieren que, mientras que
la canalizacion de una FAVn no seria
aconsejable antes de 2 semanas de su
creacion, una primera puncion entre 2 y
4 semanas podria ser valorada tras una
estrecha evaluacion clinica, sin que ello
aumentase necesariamente el riesgo de
fracaso de la FAVn. En el caso de las
FAVp, teniendo en cuenta su habitual
composicion de PTFEe, no se recomienda
su puncion antes de las 2 semanas,
por el elevado riesgo de ocasionar hematomas.
A partir de esta fecha, las
punciones de la FAVp deben iniciarse
entre las 2 y las 4 semanas de su construccion,
excepto las de puncion inmediata,
una vez que ya ha desaparecido la
tumefaccion del tejido subcutaneo y se
puede palpar sin dificultad todo el trayecto
de esta.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

Respecto a esta pregunta, tan solo existen dos estudios observacionales (200,201). El primero, basado en los datos aportados por el estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), evidencio que la primera puncion de las FAVn se realizo antes de transcurridos 2 meses de su construccion en el 36% de los pacientes norteamericanos, el 79% de los europeos y el 98% de los japoneses (200). En el estudio de Rayner et al (201), la puncion de una FAVn antes de 2 semanas tras su creacion se asocio a una disminucion significativa de su supervivencia, con un riesgo relativo (RR) de 2,27 (p=0,02). Los estudios DOPPS (200,201 )sugieren que, mientras que la canalizacion de una FAVn no seria aconsejable antes de 2 semanas de su creacion, una primera puncion entre 2 y 4 semanas podria ser valorada tras una estrecha evaluacion clinica, sin que ello aumentase necesariamente el riesgo de fracaso de la FAVn.

En el caso de las FAVp, segun los datos aportados por el estudio DOPPS (200), el inicio de la puncion ocurre entre las 2 y 4 semanas en el 62% de los pacientes norteamericanos, el 61% de los europeos y el 42% de los japoneses. En dicho estudio no se evidenciaron reducciones significativas de su supervivencia tras el inicio de las punciones antes de 2 semanas o despues de 4 semanas tras la implantacion quirurgica, tomando como referencia el subgrupo de 2-3 semanas. Sin embargo, no se recomienda la puncion de una FAVp de politetrafuoruroetileno antes de las 2 semanas de su construccion, por el alto riesgo de provocar un hematoma. Excepto las FAVp de puncion inmediata, el resto de FAVp pueden puncionarse habitualmente entre 2 y 4 semanas de su construccion una vez ya ha desaparecido el edema subcutaneo y el injerto puede palparse con facilidad en toda su extension.

De la evidencia a la recomendacion

En el caso de las FAVn se recomienda que no se inicien las punciones antes de las 2 semanas tras su creacion. A partir de esta fecha hay que individualizar los riesgos de cada paciente para decidir el momento idoneo para realizar la primera puncion.

En los pacientes portadores de FAVp se recomienda que el inicio de las punciones sea entre 2 y 4 semanas de su construccion, excepto en las de puncion inmediata. En este subgrupo de pacientes resulta importante conocer el tipo de material protesico utilizado.

Pregunta Clinica VII. Recomendaciones

R 3.2.2) Se recomienda no iniciar la puncion antes de las 2 semanas de la creacion de la FAVn e individualizar en cada paciente el momento idoneo para efectuar la primera puncion.

R 3.2.3) Se recomienda iniciar la puncion de una FAVp entre las 2 y 4 semanas desde su construccion, excepto en las de puncion inmediata.

3.3. UTILIZACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA

Recomendaciones

R 3.3.1) Se recomienda efectuar una exploracion fisica completa de la FAV en todos los controles de la consulta de ERCA, para valorar su grado de maduracion y detectar precozmente cualquier patologia intercurrente antes de la primera puncion.

R 3.3.2) Se recomienda efectuar una ED ante toda FAVn con un desarrollo insuficiente evidenciado mediante la exploracion fisica en la consulta de ERCA.

R 3.3.3) Se recomienda seguir estrictamente todas las medidas universales de asepsia durante las punciones de la FAV para evitar la aparicion de infecciones.

R 3.3.4) Se recomienda utilizar la tecnica de puncion escalonada como metodo de puncion de la FAVp.

R 3.3.5) Se recomienda utilizar la tecnica de puncion escalonada como metodo de puncion preferente de la FAVn.

R 3.3.6) Se recomienda reservar la tecnica de puncion en ojal ("buttonhole") como metodo de puncion para las FAVn tortuosas, profundas y/o con un tramo venoso de longitud muy limitado.

Razonamiento

Se ha descrito una relacion directa entre un inicio demasiado prematuro de la puncion de una FAVn y una menor supervivencia (202,203). Unicamente debe puncionarse una FAV cuando ha alcanzado un nivel optimo de maduracion. Por todo ello hay que monitorizar la FAVn en todas las visitas de la consulta de ERCA y, si se evidencia un desarrollo insuficiente, es preciso explorar la FAVn mediante ED para efectuar el diagnostico y aplicar el tratamiento correctivo mediante angioplastia transluminal percutanea (ATP) y/o cirugia.

Exploracion basica previa a realizar antes de la primera puncion de la fistula arteriovenosa

La exploracion fisica es el metodo utilizado mas frecuentemente para monitorizar la FAVn en la consulta de ERCA para la deteccion precoz de un defcit de maduracion e intentar identificar su causa. Diferentes estudios han evidenciado que su realizacion exhaustiva muestra tanto una elevada capacidad diagnostica como una extraordinaria relacion coste-benefcio en la deteccion de estenosis significativas o de circulacion venosa colateral (204,205). La sistematica de la exploracion fisica se describe en el capitulo 4.

La ED es una herramienta imprescindible en la consulta de ERCA, que debe utilizarse tanto para efectuar el mapeo vascular prequirurgico como para identificar la causa de todo defcit de maduracion posquirurgico evidenciado mediante la exploracion fisica. Ante toda FAVn con una insuficiente maduracion clinica y que presenta una alta probabilidad de no poder utilizarse para efectuar la primera sesion de HD, el GEMAV considera la necesidad de efectuar la ED para diagnosticar la causa concreta de la falta de maduracion. El objetivo es efectuar la reparacion endovascular y/o quirurgica de toda FAVn inmadura en la fase predialisis, para que pueda ser puncionada en la primera sesion de HD.

Asepsia en la puncion de la fistula arteriovenosa. Uso de anestesicos locales

No hay que olvidar que la canulacion de la FAV es un procedimiento invasivo y, por tanto, hay que extremar las medidas de asepsia. Antes de la colocacion del campo esteril y de la desinfeccion de la zona de puncion, es necesario lavar, con agua y jabon, el brazo o el area de puncion en la pierna haciendo mayor hincapie en el caso de que los pacientes hayan utilizado pomada anestesica y ante la presencia de aneurismas muy prominentes. Para la desinfeccion se puede utilizar clorhexidina alcoholica, alcohol al 70% o povidona yodada. La primera hace efecto a los 30 s y persiste su efecto hasta 48 h. El alcohol tiene un efecto bacteriostatico mas corto y deberia aplicarse 1 min antes de la puncion. La povidona requiere 2-3 min para desarrollar plenamente su capacidad bacteriostatica. En una encuesta internacional realizada en 171 centros de HD sobre 10.807 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados mayormente por FAVn (91%), se utilizo un desinfectante a base de alcohol para la mayoria de canulaciones (69,7%) y se evidenciaron ciertas preferencias especificas segun el pais considerado: la clorhexidina en Reino Unido (UK), Irlanda, Italia y Sudafrica, y la povidona yodada en Espana (206).

Algunos enfermos con hipersensibilidad al dolor en la puncion de la FAV pueden benefciarse de los anestesicos locales de uso topico. Los mas utilizados son la asociacion de lidocaina con prilocaina (crema) y el cloruro de etilo (espray), que tienen que aplicarse, en relacion al momento de la puncion, 1 h antes como minimo y 20 s antes, respectivamente. En el mismo estudio de Gauly et al, el uso de anestesicos locales fue infrecuente (globalmente, en el 8,5% de los casos), excepto en UK, Irlanda y Espana, donde el 29,4, 31,7 y 27,2% de punciones fueron realizadas con la aplicacion previa de estos, respectivamente (206).

Caracteristicas de las agujas de dialisis

Tipos de agujas

Las agujas de HD pueden tener la punta afilada o bien roma. Tienen un revestimiento de silicona para facilitar su insercion y reducir su resistencia al Qa (207). El acceso a la circulacion sanguinea a traves de la FAV para efectuar la sesion de HD puede alcanzarse mediante dos agujas de estructura distinta (207): a) aguja convencional de acero inoxidable; es el tipo de aguja mas utilizada; b) cateter-fistula; compuesta por una canula de poliuretano y una aguja metalica interior destinada a la puncion de la FAVn. Tras la retirada de la aguja, la canula queda introducida en el interior de la vena arterializada durante toda la sesion de HD (208-210). Este tipo de canula puede reducir el dolor, tanto durante la puncion como en la retirada de la aguja (209), asi como disminuir el riesgo de extravasaciones y hematomas (208), sobre todo en caso de FAVn en la flexura del codo en pacientes de edad avanzada.

Calibre y longitud de las agujas

La prescripcion de la HD debe adaptarse al tipo de aguja utilizado (211). Como regla general se debe seleccionar siempre la aguja de menor calibre y de menor longitud que permita un [Q.sub.A] adecuado para las necesidades especificas de cada paciente (212).

En relacion con el calibre de la aguja, estan disponibles agujas desde 17 G hasta 14 G, siendo su numeracion inversa al calibre, es decir, la aguja de 17 Gauge (G) presenta el calibre minimo y, por contra, la aguja de 14 G presenta el calibre maximo (213). Despues de efectuar las primeras punciones de una FAVn sin complicaciones, la eleccion de un calibre superior de aguja (numeracion inferior) depende del diametro de la vena arterializada y del [Q.sub.A] existente (213). En el estudio de Gauly et al, el calibre de aguja utilizado con mayor frecuencia fue el de 15 G (61,3%), seguido del de 16 G en un tercio de los casos; las agujas de 14 y 17 G fueron utilizadas en menos del 3% de los casos (206).

Por otra parte, la longitud de la aguja que debe seleccionarse debe ser la mas corta necesaria para alcanzar la zona central de la luz de la FAV y reducir de esta forma el riesgo de perforar su pared posterior (213).

Solo si tenemos en cuenta la relacion existente entre un calibre determinado de aguja, la velocidad maxima de la bomba de sangre y la duracion de la sesion de HD podremos utilizar una FAVn de forma aceptable sin causar hematomas (211). De nuevo, en la encuesta de Gauly et al, cuando se utilizaron calibres mayores de aguja (14 G), la mayoria de enfermos fueron dializados mediante un flujo de la bomba ([Q.sub.B]) elevado (>400 ml/min) y, por contra, cuando se utilizaron calibres de aguja pequenos (17 G), mas del 80% de los pacientes se dializaron con un [Q.sub.B][less than or equal to]300 ml/min (206).

Fenestracion de la aguja arterial

En el estudio de Gauly et al, la aguja arterial utilizada fue fenestrada en la mayoria de los casos (65%) (206). La aguja arterial con fenestracion deberia utilizarse siempre para maximizar el flujo aspirado por esta y evitar la adhesion del bisel a la pared del vaso por la presion negativa, con el riesgo de lesion de este (10,212).

Primeras punciones de una nueva fistula arteriovenosa nativa

Utilizar la aguja de menor calibre disponible (habitualmente, 17 G) (10). La eleccion de este calibre de aguja "arterial" asegura un flujo de sangre suficiente para satisfacer una demanda de 200 ml/min desde la bomba de la maquina de HD y, simultaneamente, se minimiza el hematoma resultante si se produce extravasacion durante la sesion de HD (213). Se recomienda la monitorizacion de la PA prebomba (-250 mmHg o menor) para asegurar que la velocidad de la bomba de sangre no exceda la que pueda proporcionar la aguja "arterial" (10).

Puncion de la fistula arteriovenosa. Metodologia

Puncion de la fistula arteriovenosa

Todos los profesionales dedicados al cuidado del enfermo renal son conscientes de la dificultad existente para lograr que el paciente incidente se dialice mediante una FAVn madura desde la primera sesion de HD (214). Quiza el mayor escollo se encuentra en el periodo de maduracion pero, sin duda, el ultimo obstaculo realmente decisivo que hay que salvar para que la FAVn se pueda utilizar para la HD es su canulacion (214). Una puncion inadecuada de la FAVn nos puede obligar a implantar un CVC para efectuar la primera sesion de HD y, por tanto, todo el trabajo previo realizado en la fase predialisis para conseguir el mejor AV para iniciar programa de HD se habra perdido.

Existe una interrelacion entre las practicas de canulacion (tecnica utilizada, calibre de la aguja, direccion de la aguja arterial), los factores propios del paciente (edad, comorbilidad) y el factor centro (QB, duracion de la sesion), todos los cuales pueden influir sobre uno de los aspectos clave en todo programa de HD en el enfermo prevalente: la supervivencia de la FAV (215,216). En este sentido, Parisotto et al (217), aplicando un modelo de regresion multivariado de Cox sobre los resultados de una encuesta internacional referida a las practicas de canulacion (n=7.058, mayoria de FAVn), evidenciaron que la supervivencia de la FAV fue significativamente inferior en caso de HD a traves de FAVp, tamano pequeno de la aguja (16 G), quiza debido al dano endotelial generado por la mayor velocidad de la sangre de retorno, direccion retrograda de la aguja arterial y puncion con el bisel hacia abajo, [Q.sub.B]<300 ml/min, presion venosa (PV)<100 mmHg (quiza por presencia de una estenosis de entrada) o progresivamente creciente (quiza por presencia de una estenosis de salida) y, finalmente, compresion del brazo en el momento de la canulacion ausente o utilizando un torniquete (en relacion con la compresion del brazo por el propio paciente). Por otra parte, la supervivencia de la FAV fue significativamente mayor si la puncion se efectuo mediante la tecnica escalonada o bien el metodo del ojal en relacion con el metodo del area (217).

La canulacion venosa repetida por si sola puede llegar a danar la FAV debido al microtraumatismo directo de la puncion y/o al incremento del dano endotelial ocasionado por las fuerzas de cizallamiento creadas durante el retorno sanguineo (207,211,212,218). Estos factores pueden estimular el desarrollo de la hiperplasia de la intima, que puede repercutir en la disminucion de la permeabilidad de la FAV y, probablemente tambien, en la supervivencia del paciente (207,211,212,218). En este sentido, el Frequent Hemodialysis Network Trial Group ha efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados: a) ensayo diurno, que compara pacientes en HD en un centro durante el dia (6 dias a la semana) y pacientes en HD convencional (3 dias a la semana) durante 1 ano; b) ensayo nocturno, que compara pacientes en HD domiciliaria durante la noche (6 noches por semana) y pacientes en HD convencional (3 dias por semana) durante 1 ano (218). En ambos ensayos, diurno y nocturno, la pauta de HD de 6 veces por semana aumento significativamente el riesgo de complicaciones de la FAV en relacion con la pauta de HD de 3 veces por semana. La conclusion de los autores es que la HD frecuente aumenta el riesgo de complicaciones del AV, en gran parte a causa de la necesidad de mas procedimientos de reparacion en pacientes con FAV. Es decir, el uso mas frecuente de la FAVn por si mismo causa disfuncion del AV (218).

Las practicas de canulacion son factores clave en el proceso de cuidado y atencion de la FAV. Una tecnica inadecuada de canulacion de la FAV puede provocar complicaciones a corto y largo plazo, como infiltracion-hematoma, infeccion, formacion de aneurismas y dolor en el sitio de la puncion que ocasiona situaciones de ansiedad y miedo en el paciente, que se traducen a menudo en una negativa para retirar el CVC (207,211,212). Estas complicaciones tienen una serie de consecuencias directas como la necesidad de punciones extra adicionales, sesiones de HD suboptimas o perdidas, malestar del paciente por la interrupcion de su regimen de tratamiento regular y la necesidad de sesiones mas largas, necesidad del uso del CVC como puente para la creacion y maduracion de una nueva

FAV, aumento de hospitalizaciones e intervenciones y mayores costes de tratamiento de HD (207,211,212). Estas complicaciones y sus consecuencias pueden disminuir la permeabilidad del AV y la supervivencia del paciente (207,211,212).

Lee et al analizaron los factores de riesgo y las consecuencias de las extravasaciones ocasionadas por la puncion de la FAVn comparando 47 pacientes con una infiltracion de la FAVn suficientemente importante para prolongar la dependencia del CVC para HD y 643 pacientes en el grupo de control sin infiltracion de la FAVn (208). Estos autores evidenciaron que la infiltracion de la FAVn ocasionada por las agujas es mas comun en pacientes ancianos (edad igual o superior a 65 anos) y con FAVn recientes (inferior a 6 meses) (208). Ademas, como consecuencia de estas infiltraciones se efectuaron numerosos estudios diagnosticos e intervenciones sobre la FAVn, se registro un porcentaje no despreciable de trombosis (26%) y se necesito prolongar la dependencia del CVC durante mas de 3 meses (208). Finalmente, se estimo en 8 millones de dolares anuales la repercusion economica de la bacteriemia por CVC relacionada con el aumento de los dias de dependencia al CVC secundaria a la infiltracion grave de la FAVn (208).

Van Loon et al publicaron en el ano 2009 dos estudios observacionales prospectivos (desde la primera canalizacion hasta los 6 meses de seguimiento) en pacientes incidentes en HD con FAVn y FAVp utilizando la tecnica de puncion escalonada (219,220). En la mayoria de los pacientes se registraron errores en la puncion (definidos como la necesidad de utilizar mas de una aguja para la conexion arterial o venosa) entre 1 y 10 veces, siendo siempre mayor el porcentaje de estos errores para FAVn que para FAVp (219). A pesar de que en el 37% de los pacientes con FAVn y en el 19% de los pacientes con FAVp se registraron errores en la puncion en mas de 10 ocasiones, la puncion ecodirigida de la FAV se utilizo solo en el 4% de los pacientes (219). El porcentaje de pacientes con hematoma secundario a la canulacion inadecuada fue siempre mayor para FAVn que para FAVp, asi como tambien mayor para la FAV del brazo en relacion con el antebrazo (219). En el modelo de regresion multiple aplicado, las complicaciones relacionadas con la canulacion (necesidad de utilizar un CVC o de efectuar la sesion de HD mediante unipuncion) fueron predictivas de trombosis de la FAV (219). Ademas, estos autores demostraron que estas complicaciones dependen del tipo de FAV existente, de modo que el porcentaje de FAV sin complicaciones fue siempre significativamente menor para FAVp que para FAVn (220).

Desde hace varios anos se recomienda la utilizacion del ED portatil en todas las unidades de HD de Espana (216). No cabe duda de que la puncion ecodirigida es una herramienta de inestimable ayuda para la canulacion exitosa de toda FAVn dificultosa y, por tanto, permite reducir los errores en la puncion (221,222). En una serie nacional referida a 119 exploraciones por ED portatil realizadas por un mismo nefrologo sobre 67 FAV, se identificaron 31 estenosis no sospechadas previamente sobre 44 casos de dificultad en la puncion (223).

Metodologia de la puncion de la fistula arteriovenosa

* La FAV debe utilizarse exclusivamente para efectuar el tratamiento de HD.

* La puncion de toda FAV debe efectuarse exclusivamente por el personal de enfermeria especializado de las unidades de HD, que ha demostrado un nivel elevado de conocimiento y habilidad especifica (222).

* Las punciones iniciales de toda FAV nueva deben ser realizadas exclusivamente por miembros experimentados del personal de enfermeria de la unidad de HD212,213,222,224,225.

* Todas las incidencias relacionadas con la puncion deben ser registradas para ser investigadas y adoptar las medidas correctoras oportunas que garanticen que el paciente reciba la mejor atencion nefrologica posible (213,225).

* Multiples intentos infructuosos de puncion efectuados por un mismo canulador constituyen una practica inaceptable (213).

* Previamente a la puncion de la FAV es preciso conocer su tipo, su anatomia y la direccion del [Q.sub.A] para programar las zonas de puncion. Para ello, es de gran utilidad la existencia de un mapa de la FAV en la historia clinica del paciente. Todo el personal de enfermeria que punciona por primera vez una FAV debe conocer previamente el mapa de esta para realizar una puncion adecuada.

* Antes de iniciar cada sesion de HD es necesario un examen exhaustivo de la FAV mediante la exploracion fisica, tal como se detalla en el capitulo 4.

* No debe realizarse la puncion sin comprobar antes el funcionamiento de la FAV (225).

* Se evitaran en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con signos de infeccion, en zonas con hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas.

* En las punciones dificultosas o en las primeras punciones, se aconseja la comprobacion de la canalizacion correcta de la FAV utilizando una jeringa con suero fisiologico, para evitar la extravasacion sanguinea y la subsiguiente formacion de un hematoma.

* Topografia de las agujas. La aguja "venosa" debe insertarse siempre proximal a la aguja "arterial" para evitar la recirculacion.

* Sentido de las agujas. La punta de la aguja "venosa" debe orientarse siempre en el mismo sentido del [Q.sub.A] (direccion anterograda) para asegurar un retorno venoso optimo (222). La orientacion de la punta de la aguja "arterial" en el mismo sentido (direccion anterograda) o en sentido opuesto al [Q.sub.A] (direccion retrograda) ha sido motivo de controversia (213). En la serie de Gauly et al, la aguja "arterial" se situo en direccion anterograda en la mayoria de los casos (63%) (206) y esta situacion no tiene por que aumentar el riesgo de recirculacion, siempre y cuando el [Q.sub.A] de la FAV sea significativamente mayor que el QB (222). Segun datos recientes, la direccion anterograda de la aguja "arterial" se asocia con una mayor supervivencia de la FAV (217), ya que provoca un menor [Q.sub.A] turbulento y, probablemente, una menor lesion de la intima vascular (212).

* Orientacion del bisel de la aguja. En la serie de Gauly et al, el bisel se oriento hacia arriba en la mayoria de los casos (72,3%) (206). Aunque la orientacion del bisel hacia arriba o hacia abajo se ha asociado con el grado de dolor en el momento de la puncion (226), recientemente se ha demostrado que la orientacion del bisel hacia arriba se asocia con una mayor supervivencia de la FAV (217).

* Rotacion de la aguja (180[degrees]) en el momento de la canulacion. En la encuesta de Gauly et al se efectuo esta maniobra en, aproximadamente, la mitad de los casos (206), pero actualmente esta desaconsejada, ya que causa el ensanchamiento del agujero de entrada de la aguja y puede rasgar el cuerpo de la FAVp o lesionar el endotelio de la vena arterializada, y llegar a producir infiltraciones de sangre en la pared lateral de la vena durante la sesion de HD (212,213). Ademas es innecesario efectuar esta rotacion si se utilizan agujas fenestradas (10,213).

Proceso de canulacion de la fistula arteriovenosa nativa

* Tras preparar la piel se debera efectuar una compresion (manual, torniquete) proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en direccion opuesta a la canulacion, con el objetivo de fijar pero no obliterar la vena arterializada. Esta compresion se efectuara siempre, aunque la vena este muy bien desarrollada y/o se utilice el metodo del ojal (213,217). En el estudio de Parisotto et al, la compresion por el propio paciente en el momento de la canulacion de la FAVn tuvo un efecto favorable sobre la supervivencia de esta en relacion con la ausencia de compresion o la utilizacion de un torniquete (217).

* Utilizando el metodo escalonado de puncion, el angulo de insercion de las agujas en la FAVn debe ser aproximadamente de 25[degrees], que puede variar segun la profundidad de la vena arterializada, deben ubicarse a una distancia de 2,5 cm de la anastomosis como minimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2,5 c[m.sup.2] (07,212). En una encuesta internacional referida a mas de 10.000 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados en su mayoria por FAVn (91%), la distancia media entre ambas agujas fue de 7,0[+ or -]3,7 cm y muy similar a la distancia registrada en una serie nacional (7,3[+ or -]3,1 cm) (206,227).

Proceso de canulacion de la fistula arteriovenosa protesica

* El angulo de insercion de las agujas en la FAVp debe ser de 45[degrees], aproximadamente, que puede variar segun su profundidad, estas deben ubicarse a una distancia de 5 cm de la anastomosis como minimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2,5 cm (207,212). El cambio de sitio de la puncion en cada sesion de HD es especialmente importante en las FAVp, de forma que deben seleccionarse los sitios nuevos de puncion entre 0,5 y 1,25 cm de los sitios anteriores para conservar al maximo la integridad de la pared de la FAVp (212).

* Una vez puncionada la FAVp se disminuira el angulo, con el objetivo de evitar puncionar la pared posterior, y se realizara la canalizacion, asegurandose de que la punta de la aguja quede situada en el centro de la luz de la FAVp.

* No debe efectuarse la compresion proximal para su puncion.

Sujecion de las agujas y de las lineas sanguineas de hemodialisis

* Las agujas se fijaran de forma segura sobre la piel del brazo, para evitar salidas accidentales y permaneceran visibles durante todo el tratamiento. Se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dane la pared vascular.

* Las lineas se pueden fjar en la extremidad del AV. No se recomienda sujetarlas a ninguna parte movil (sillon, cama o almohada). El principal objetivo es evitar extravasaciones con los movimientos del paciente.

* Salida accidental de una aguja durante la sesion de HD (228-230). Es una complicacion grave que puede tener resultados catastroficos (228). Los motivos que pueden provocar la salida accidental de las agujas son los siguientes: defciente fjacion de las agujas a la piel, esparadrapo con adherencia defectuosa, traccion de alguna de las lineas del circuito o el movimiento subito de la extremidad de la FAV (230). Para prevenir la salida de la aguja es necesario fjar adecuadamente las agujas y las lineas sanguineas con un margen de espacio suficiente para evitar tracciones peligrosas (230). Hay que mantener siempre la extremidad a la vista y, si es necesario, inmovilizada. Ante la salida de una de las agujas hay que proceder con rapidez, comprimiendo en seguida el punto de puncion sangrante, detener la bomba de sangre si esto no se ha producido automaticamente y pinzar la linea correspondiente (230). Siempre hay que hacer una estimacion del volumen de sangre perdido y comprobar la estabilidad hemodinamica del paciente.

Pregunta Clinica VIII: ?Cual es la tecnica de eleccion de puncion para los diferentes tipos de fistula arteriovenosa: las tres clasicas y autopuncion?

Razonamiento

Se han descrito tres tipos diferentes de tecnicas de canulacion de la FAV (207,211-213,231).

Tecnica de la puncion escalonada o rotatoria (aguja de punta afilada)

Es el metodo de puncion de eleccion para la mayoria de los pacientes. Las punciones se distribuyen regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada de FAVn o el cuerpo de FAVp. En cada sesion de HD se escogen dos nuevos sitios para la colocacion de la aguja permitiendo de este modo la cicatrizacion de la piel entre las sesiones de HD. Con esta tecnica se produce un aumento moderado del diametro a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada con ausencia o desarrollo minimo de aneurismas (se evita el debilitamiento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de retorno sanguineo cuando este incide siempre en el mismo punto). El problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un trayecto suficientemente largo para permitir esta puncion rotatoria.

Tecnica del area o de la puncion circunscrita en la misma area (aguja de punta afilada)

Los motivos principales para el uso de este metodo son: longitud limitada de la vena arterializada, ruta dificil para la canulacion, valoracion por parte de la enfermera de que la puncion en otra zona sera fallida o negativa del paciente a ser puncionado en otra zona. Esta tecnica consiste en la puncion repetida en una zona muy circunscrita de la vena arterializada, lo que produce la lesion de la pared venosa con la formacion de aneurismas en la FAVn, riesgo de seudoaneurismas y trombosis en la FAVp. Por tanto, este metodo debe evitarse siempre que sea posible. Sin embargo, la situacion actual en el "mundo real" es decepcionante: segun una encuesta internacional mencionada anteriormente, la tecnica utilizada con mayor frecuencia (61%) fue el metodo del area (206).

Tecnica del ojal o de puncion constante en el mismo sitio (aguja de punta roma)

Este metodo tiene que ser utilizado exclusivamente en las FAVn y nunca en las FAVp. Las punciones se realizan siempre a traves del mismo orifcio en todas las sesiones de HD (la misma entrada en la piel, el mismo angulo de entrada y la misma profundidad de entrada a la vena). Despues de la creacion de un tunel subcutaneo de tejido fibroso cicatricial, el acceso a la circulacion se consigue con una aguja de punta roma que elimina el riesgo de desgarros y hemorragia dentro de este.

Esta tecnica se basa en la insercion de una aguja de punta afilada en el mismo sitio y en el mismo angulo de entrada de forma repetida, de preferencia por un unico canulador, en el transcurso de 6 a 10 sesiones de HD. Esta estrategia permite construir un tunel de tejido fibroso cicatricial hasta la pared de la vena, que posteriormente se podra canular con agujas de punta roma. Se crea un ojal arterial y un ojal venoso. Una vez que el tunel ya esta bien formado, cualquier miembro del personal de enfermeria entrenado o el propio paciente pueden puncionar la FAVn. Ademas de la aguja de punta afilada convencional, se ha descrito la construccion del tunel subcutaneo mediante otros metodos (232,233).

Es muy importante seguir un estricto protocolo de asepsia, que debe contemplar, antes de introducir la aguja de punta roma en el tunel subcutaneo, la desinfeccion cuidadosa de ambos ojales antes y despues de extraer completamente la costra que se forma sobre los mismos despues de cada sesion de HD (metodo de doble asepsia). Nunca se quitara la costra con la misma aguja roma que se utilizara a continuacion para la canulacion. La mayoria de las agujas romas llevan incorporado un capuchon especialmente disenado para la retirada de la costra de forma segura, sin tener que utilizar una aguja adicional y sin lesionar las paredes del orifcio.

A todos los pacientes altamente motivados y con capacidad suficiente, tratados en una unidad de HD o bien en HD domiciliaria, se les ofrecera la posibilidad de la autopuncion mediante el metodo de puncion escalonada y, en algunos casos seleccionados, mediante el metodo del ojal (213,224).
Resumen de la evidencia

La revision de la evidencia se basa en diversos
estudios observacionales y varios
ECAs. En ellos la calidad de la evidencia
contrastada ha sido baja para los estudios
observacionales y moderada para
los ECAs.
No hay diferencias en la supervivencia           Calidad baja
de la FAVn al comparar las tecnicas escalonada
y en ojal.
La puncion en ojal se asocia con menores
tasas de hematoma y formacion de
aneurismas en comparacion con la puncion
escalonada.
El dolor producido por la puncion no se
reduce significativamente mediante el
metodo del ojal.
El metodo de puncion en ojal se asocia           Calidad
con un mayor riesgo de eventos infecciosos       moderada
locales y sistemicos en comparacion
con la puncion escalonada.
El metodo del ojal debe reservarse para
puncionar unicamente FAVn seleccionadas
que presentan tortuosidad y/o un
segmento corto de vena disponible para
la puncion.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

El entusiasmo inicial originado por el metodo del ojal, que incluso se refejo en alguna guia clinica (13), se ha visto frenado por la evidencia que ha aparecido posteriormente (234,235). Por ejemplo, en relacion con el grado de dolor percibido por el paciente mediante el metodo del ojal, se han publicado estudios que reportan menor dolor (236-238), mayor dolor (239,240) o igual dolor en relacion con la puncion escalonada (241,242). Es decir, hay evidencias equivocas respecto al grado de dolor mediante la puncion en ojal, de modo que, considerando conjuntamente todos los estudios observacionales combinados, el metodo del ojal se asocia a una reduccion significativa del dolor, pero este beneficio desaparece al analizar los ensayos controlados aleatorizados (235). Por tanto, con la evidencia disponible actualmente, no podemos afrmar que el dolor producido por la puncion se reduce significativamente mediante el metodo del ojal ni en una unidad de HD ni en la HD domiciliaria con autopuncion (235).

Van Loon et al publicaron un estudio observacional prospectivo de 9 meses de seguimiento en el ano 2010, que comparo 145 pacientes prevalentes en HD utilizando la puncion escalonada (n=70) y la puncion en ojal (n=75) (240). A pesar de evidenciarse un numero significativamente mayor de errores de canulacion en el grupo de puncion en ojal en relacion con el grupo de puncion escalonada, el numero de hematomas fue significativamente menor en el grupo de puncion en ojal, probablemente porque una canulacion no exitosa con una aguja de punta roma causa menor lesion tisular que una aguja de punta aflada (240). Ademas, los enfermos del grupo de puncion en ojal requirieron un numero significativamente inferior de intervenciones sobre la FAVn a expensas de un numero significativamente menor de ATP, no se objetivaron diferencias en el numero de trombectomias y de revisiones quirurgicas entre ambos grupos de pacientes (240). La formacion de aneurismas fue significativamente menor en el grupo de puncion en ojal, pero, por contra, este grupo de enfermos recibio tratamiento antibiotico de la infeccion relacionada con la FAVn con una frecuencia significativamente mayor (240). Finalmente, los enfermos en el grupo de puncion en ojal experimentaron significativamente mayor dolor y miedo en relacion con el grupo de puncion escalonada, aunque en este ultimo grupo fue significativamente mas frecuente la aplicacion de crema anestesica local (240).

MacRae et al efectuaron en 2012 un ensayo controlado aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando la puncion estandar (escalonada, n=70) y la puncion en ojal (n=70), sin evidenciarse ninguna diferencia en la percepcion del dolor en el momento de la puncion entre ambos grupos de enfermos (241). En el mismo estudio, aunque la formacion de hematomas fue significativamente mayor en el grupo de la puncion estandar, los signos de infeccion local y los episodios de bacteriemia fueron significativamente mayores para el grupo de puncion en ojal; no se encontraron diferencias en la hemorragia posdialisis entre ambos grupos (241). Finalmente, el grado de dificultad en la puncion por parte de enfermeria fue significativamente mayor en el grupo de puncion en ojal (tanto para la aguja arterial como para la venosa) en comparacion con la puncion estandar a partir de las 4 semanas, lo que coincidio con el uso de la aguja roma por multiples enfermeras (241).

Posteriormente, MacRae et al publicaron en el ano 2014 el resultado del seguimiento de estos pacientes (17,2 meses con puncion estandar y 19,2 con puncion en ojal) y no evidenciaron diferencias en la supervivencia de la FAVn entre los enfermos en HD mediante la puncion estandar (escalonada, n=69) y puncion en ojal (n=70) (243). Sin embargo, el numero total de infecciones, tanto locales como bacteriemia por Staphylococcus aureus fue significativamente mayor en el grupo de puncion por ojal (243). No encontraron diferencias en las tasas de trombosis, fstulografia, ATP e intervencion quirurgica al comparar ambos grupos de pacientes (243). Las conclusiones de este ECA fueron que la ausencia de beneficio en la supervivencia de la FAVn y el mayor riesgo de infeccion existente deben tenerse muy en cuenta a la hora de promocionar la puncion en ojal (243).

Vaux et al efectuaron en el ano 2013 un ensayo clinico aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando el metodo habitual de puncion (n=70) y la puncion en ojal (n=70) durante 1 ano de periodo de seguimiento, y evidenciaron una supervivencia significativamente mayor de la FAVn, un numero significativamente menor de intervenciones para mantener la funcion de la FAVn (a expensas de menor numero de ATP en estenosis) y ningun episodio de bacteriemia relacionada con la FAVn en el grupo de puncion en ojal (233). Estos efectos beneficiosos del metodo de puncion en ojal objetivados en este estudio podrian explicarse por la distinta metodologia empleada en la construccion del tunel subcutaneo, ya que se utilizo un accesorio de policarbonato a modo de tutor insertado en el tunel entre las sesiones de HD durante la fase de la creacion del tunel con la aguja de punta afilada (233,241,244).

Muir et al realizaron una revision retrospectiva de 90 pacientes consecutivos en HD domiciliaria, que comparaba las tecnicas de puncion escalonada (n=30) y en ojal (n=60), sin evidenciarse ninguna diferencia entre ambos grupos en relacion con la perdida definitiva de la FAVn o bien en la necesidad de intervencion quirurgica (cualquier revision quirurgica o episodio que requirio el abandono definitivo de la FAVn y/o la creacion de una nueva FAVn) (245). Sin embargo, el numero total de infecciones fue significativamente menor en el grupo de puncion escalonada en relacion con puncion en ojal: 0,10 frente a 0,39 episodios por 1.000 dias de utilizacion de la FAVn, respectivamente (245). Ademas, estos autores tambien realizaron una revision sistematica de 15 estudios (cuatro ensayos controlados aleatorizados y once estudios observacionales) y objetivaron que, en relacion con el metodo escalonado de puncion, el riesgo de infeccion fue aproximadamente tres veces mayor utilizando el metodo del ojal (245).

La tasa de infecciones totales registradas en el grupo de pacientes dializados mediante el metodo del ojal en el estudio de Muir et al (245) fue muy similar a la tasa de bacteriemia relacionada por el CVC (0,40 episodios de bacteriemia por 1.000 dias de CVC) registrada en unidades de HD con un manejo optimo del CVC (246). Por tanto, uno de los principales beneficios de la FAVn en relacion con el CVC, es decir, su baja tasa de infeccion, se cuestiona seriamente utilizando el metodo del ojal (244).

El riesgo incrementado de infeccion local y sistemica utilizando el metodo de puncion en ojal se ha confirmado en otros estudios y revisiones sistematicas (234,235,239, 247,248) y pone en entredicho el uso de este metodo en la practica clinica rutinaria (245). Aunque se han descrito resultados favorables en la prevencion de la bacteriemia por Staphylococcus aureus mediante la aplicacion de mupirocina topica en cada ojal despues de efectuar la hemostasia (249), se considera que el pilar fundamental para reducir los episodios infecciosos mediante esta tecnica es la educacion continuada del personal de enfermeria y/o el paciente mediante la revision periodica, paso por paso, del protocolo de asepsia empleado (248).

Grudzinski et al efectuaron en el ano 2013 una revision sistematica de 23 articulos a texto completo y 4 abstracts sobre el metodo de puncion en ojal: 3 eran ensayos abiertos y el resto eran estudios observacionales de diferente diseno y calidad metodologica (234). Las principales conclusiones de estos autores fueron: a) no existieron diferencias cualitativas en los resultados obtenidos entre los pacientes en HD domiciliaria y en el centro de HD que se dializaban con este metodo; b) los estudios que consideraron la supervivencia de la FAVn, la hospitalizacion, la calidad de vida, el dolor y la formacion de aneurismas tenian serias limitaciones metodologicas que influyeron en el analisis de los resultados considerados; c) las tasas de bacteriemia fueron generalmente mayores mediante la canulacion en ojal; d) el metodo del ojal puede estar asociado con un mayor riesgo de infeccion (234).

Mas recientemente, Wong et al publicaron otra revision sistematica de 23 articulos, 5 ensayos aleatorizados y 18 estudios observacionales sobre el metodo de puncion en ojal, y los principales aspectos que resaltaron estos autores fueron (235): a) este metodo no disminuye significativamente el dolor durante la canulacion y parece asociarse con un mayor riesgo de infecciones locales y sistemicas; b) considerando la supervivencia de la FAVn, las intervenciones sobre la FAVn, las hospitalizaciones o mortalidad relacionados con la FAVn, la hemostasia, o las hospitalizaciones o mortalidad por todas las causas, no hay datos que impongan una tecnica de puncion sobre la otra; c) el metodo del ojal es beneficioso unicamente en la reduccion de la formacion de hematomas y aneurismas. La conclusion final de estos autores (235) fue que: a) la evidencia no apoya el uso preferente del metodo del ojal sobre el metodo escalonado de puncion, ni en la unidad de HD convencional ni en la HD domiciliaria; b) la evidencia no excluye a la canulacion en ojal como apropiada para algunos pacientes con FAVn de puncion dificultosa.

Aunque con experiencia limitada, existe un dispositivo (250 )de implantacion quirurgica que permite la puncion de FAVn profundas mediante el metodo del ojal sin necesidad de realizar superficializacion quirurgica, con un limite de profundidad de 15 mm. Se trata de una guia de titanio a modo de embudo suturada encima de la vena. Tambien esta indicada su utilizacion en FAVn con muy poco espacio de puncion y de dificil canalizacion. Este dispositivo solo puede aplicarse con la tecnica de puncion en ojal.

De la evidencia a la recomendacion

Segun la evidencia revisada no hay datos concluyentes para recomendar una tecnica de puncion para todos los pacientes en HD; sin embargo se demuestra que la tecnica de puncion escalonada es la que presenta menos complicaciones tanto en FAVn como en FAVp. Los resultados de la tecnica del ojal en terminos de: reduccion de aneurismas, duracion de la FAV, infecciones locales y sistemicas, dolor a la puncion y tiempo de hemorragia posdialisis varian de unos estudios a otros; datos que refuerzan la idea de que es una tecnica de puncion "centro y canulador dependiente". Sin embargo, la incidencia de infecciones reportada en los estudios controlados contraindica su uso sistematico en la FAV, considerando el GEMAV que el metodo del ojal debe reservarse para puncionar unicamente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad y/o un segmento corto de vena disponible para la puncion.

Pregunta clinica VIII. Recomendaciones

R 3.3.4) Se recomienda utilizar la tecnica de puncion escalonada como metodo de puncion de la FAVp.

R 3.3.5) Se recomienda utilizar la tecnica de puncion escalonada como metodo de puncion preferente de la FAVn.

R 3.3.6) Se recomienda reservar la tecnica de puncion en ojal como metodo de puncion para las FAV tortuosas, profundas y/o con un tramo venoso de longitud muy limitado.

Unipuncion

La tecnica de unipuncion se utiliza ocasionalmente en la practica clinica rutinaria cuando es imposible la canulacion de la FAVn con dos agujas. Con el objetivo de evitar la implantacion de un CVC, la unipuntura es una tecnica de puncion de recurso que se efectua de forma transitoria cuando la vena arterializada solo presenta un tramo de escasa longitud para la bipuncion al haberse producido alguna complicacion durante la canulacion y/o retirada de las agujas (hematoma) en la sesion de HD precedente o bien porque se intenta aumentar un desarrollo incompleto de la vena arterializada, sobre todo de localizacion braquial. Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD. Debe efectuarse un control estricto de la adecuacion de la HD aumentando la superficie del dializador y/o la duracion de la sesion de HD si es preciso.

Retirada de las agujas

La tecnica de retirada de las agujas es tan importante como la puncion, ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesion adicional (desgarros) y facilitar una hemostasia apropiada (207). Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo angulo en que fue insertada (10). La presion en el lugar de la puncion no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eliminado por completo para no danar a la FAV (207).

En el momento de la canulacion se crean dos orificios para cada aguja: uno que atraviesa la piel (externo) y otro que atraviesa la pared de la vena arterializada de la FAVn o del cuerpo de la FAVp (interno) (207). Por tanto, aunque no esten en el mismo plano, ambos agujeros, externo e interno, deben comprimirse despues de retirar la aguja para asegurarse de que la hemorragia se detiene a traves de estos (207). Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se producira hemorragia en el tejido subcutaneo, con el consiguiente desarrollo de un hematoma (207,251). Como ya se ha mencionado anteriormente en la metodologia de la puncion de la FAV (208), este hematoma puede poner en riesgo la FAV, ya que puede dificultar las posteriores punciones, puede limitar las opciones de futuras canulaciones y puede provocar su trombosis debido al incremento de la presion extrinseca o al desarrollo de estenosis (207). Por lo tanto deben utilizarse siempre dos dedos para efectuar la hemostasia despues de retirar la aguja, uno destinado a comprimir el orificio externo y otro a comprimir el agujero interno (207). Durante el tiempo de hemostasia, la presion ejercida debe ser constante, sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de puncion, pero sin interrumpir el [Q.sub.A] de la FAV (207,251). Para reducir al minimo el riesgo de resangrado a traves del orificio de la aguja "arterial" una vez alcanzada la hemostasia en este punto (debido a un incremento retrogrado brusco de la presion en el interior de la FAV secundario a la compresion del orificio de la aguja "venosa"), es preferible retirar primero la aguja "venosa", efectuar la hemostasia correspondiente a este nivel y, a continuacion, retirar la aguja "arterial" (251).

La compresion manual tiene que mantenerse como minimo 10 min antes de comprobar si todavia existe hemorragia en el punto de la puncion (252). En general, el tiempo de hemostasia es superior para FAVp que para FAVn (207). En ausencia de anticoagulacion excesiva, la presencia de un tiempo de hemostasia prolongado (superior a 20 min) puede indicar una presion incrementada en el interior de la FAV secundaria a una estenosis, como se detalla en el apartado 4 (251-253). Si existen problemas de hemorragia y/o pacientes con un tiempo de sangria prolongado, pueden ser eficaces los apositos hemostaticos (251). Recientemente se ha introducido un aposito transparente microperforado que reduce significativamente el tiempo de hemostasia en ambos orificios, "arterial" y "venoso", en relacion con la compresion manual convencional (254).

La hemostasia de las primeras punciones tiene que realizarla siempre personal de enfermeria experto. Posteriormente, si las caracteristicas del paciente y de su FAV lo permiten, se aconseja instruir al paciente y que el efectue la hemostasia con guante no esteril (251). Si esto no es posible, un miembro del "staff" de la unidad de HD debe encargarse de efectuar la hemostasia (251). No se deben utilizar pinzas para efectuar la hemostasia de FAVp y se desaconseja utilizarlas en FAVn (207). Si es preciso utilizarlas, solo deben aplicarse sobre una FAVn bien desarrollada con un [Q.sub.A] adecuado y comprobando siempre la funcion persistente de la FAVn mientras la pinza este colocada (207).

Los apositos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la puncion, pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa (252). Este vendaje nunca debe cubrir toda la circunferencia de la extremidad (207). Siempre debe comprobarse la permeabilidad de la FAV despues de colocar el aposito (207). Se instruira al paciente a retirar el vendaje a las 24 h de su colocacion (207).

3.4. CUIDADOS DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA POR PARTE DEL PACIENTE EN EL PERIODO INTERDIALISIS

Razonamiento

El plan de autocuidados de la FAV incluye la formacion adecuada del paciente en todas las actuaciones que ha de realizar, para contribuir a su buen funcionamiento, prolongar su permeabilidad y adquirir los habitos necesarios que le permitan detectar, evitar y prevenir las complicaciones de esta.

Educacion del enfermo respecto a su fistula arteriovenosa

En este apartado se describe el plan de autocuidados de la FAV desde su creacion y los relativos al periodo interdialisis (10,255).

Monitorizacion de la funcion de la fistula arteriovenosa

En la medida de lo posible, segun las caracteristicas de cada enfermo, debemos ensenarle a efectuar diariamente la exploracion fisica de la FAV tal como se detalla en la Figura 2 del capitulo 4.

Deteccion de las posibles complicaciones

* Signos y sintomas de infeccion como enrojecimiento, calor, dolor y supuracion.

* Signos y sintomas de isquemia en el brazo de la FAV como frialdad, palidez y dolor.

* Signos y sintomas de trombosis como la aparicion de endurecimiento o dolor, ausencia de soplo y fremito.

* Signos y sintomas de disminucion del retorno venoso, como la presencia de edema.

Cuidados locales

* En la FAV recien creada mantener la zona quirurgica seca hasta la retirada de los puntos de sutura.

* A partir de las primeras 24-48 h de la creacion de la FAV es conveniente realizar movimientos suaves con los dedos y brazo de la FAV para favorecer la circulacion sanguinea, pero evitando los ejercicios bruscos, ya que pueden favorecer la hemorragia de la herida o dificultar el retorno venoso. En la FAVn en el codo y en la FAVp implantada en la flexura se debe evitar la flexion completa del brazo.

* Se debe mantener en todo momento el aposito limpio y seco, cambiandolo si estuviera sucio o humedo.

* En estas primeras fases se evitaran las situaciones que puedan favorecer la contaminacion de la herida quirurgica, o en su caso se protegera adecuadamente (trabajo en el campo o con animales).

* Tras la retirada de los puntos de sutura, realizar una higiene adecuada y diaria de todo el brazo de la FAV con agua templada y jabon. Mantener la piel hidratada para evitar la aparicion de heridas.

* Cuando el paciente haya iniciado el tratamiento con HD se retirara el aposito que cubre los sitios de puncion al dia siguiente de la sesion de HD. Si el aposito queda pegado a la piel es conveniente humedecerlo con suero fisiologico, para evitar lesiones que favorezcan sangrado o infeccion de la FAV. Nunca ha de levantarse la costra de la herida.

* Si aparece hemorragia por el orificio de la piel correspondiente a la puncion, se debe presionar con una gasa, comprimiendo suavemente con los dedos del mismo modo que en la sesion de HD. Si la hemorragia no cede en un tiempo prudencial, se debe acudir a un centro sanitario para su valoracion. Nunca se colocara un vendaje circular compresivo.

Adquisicion de determinados habitos con el objetivo de preservar la funcion de la fistula arteriovenosa

* No permitir que le registren la PA ni le efectuen venopunciones en el mismo brazo de la FAV.

* Evitar golpes y cualquier compresion sobre la FAV. No hay que usar ropa apretada, pulseras, vendajes oclusivos ni dormir apoyado sobre el brazo de la FAV.

* No levantar peso ni realizar ejercicios bruscos con ese brazo.

* Evitar cambios bruscos de temperatura.

Ante la deteccion de complicaciones hay que ponerse en contacto con su centro sanitario de referencia.

3.5. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA

Recomendaciones

R 3.5.1) Se sugiere individualizar la indicacion del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la FAVn, dado que, aunque se demuestra una disminucion en el riesgo de trombosis, se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud.

R 3.5.2) En pacientes con FAVp se sugiere no utilizar profilaxis antitrombotica dada la ausencia de beneficio en la prevencion de la trombosis y el hecho de que no se hayan estudiado con suficiente exactitud los efectos adversos.

Razonamiento

El fallo de la FAV puede ser precoz o tardio. El fallo precoz de la FAV es frecuente, con una incidencia del 9 al 53% (94,256). El fallo tardio se relaciona con estenosis adquiridas en el territorio arterial y principalmente venoso. La fisiopatologia del fallo no esta del todo bien definida, pero se ha relacionado con diferentes desencadenantes que provocan inicialmente una estenosis que puede desencadenar una trombosis y la perdida del AV (257). La trombosis es, por lo tanto, el factor en comun del fallo tanto precoz como tardio.

Hay enfermedades vasculares donde el territorio afectado por una trombosis tiene una grave repercusion clinica, como es el caso de arterias coronarias o cerebrales (258). A partir de aqui se ha postulado que el beneficio que puede tener la medicacion antitrombotica en estas patologias podria tambien reducir la trombosis en la FAV y, por lo tanto, la perdida del AV.

La primera vez que se propuso este tipo de farmacos en la prevencion de la trombosis en el AV fue con la canula de Scribner, en 1967 (259). Esta canula conectaba los vasos a nivel de la muneca (arteria radial y vena cefalica o arteria cubital y vena basilica) o en el tercio inferior de la pierna (tibial posterior y safena interna), a traves de un puente externo de material sintetico (FAV externa) permanentemente instalado, de modo que el rinon artificial pudiera ser conectado tan a menudo como fuera necesario. Desde entonces, el resultado de la utilizacion de antiagregantes para reducir el fallo de la fistula no ha sido concluyente. Los salicilatos se han relacionado con un descenso del fallo precoz, pero estudios observacionales como el DOPPS no encontraron que se consiguiera aumentar la proporcion de FAV utilizables para la HD (260). Un ensayo clinico que comparo clopidogrel con placebo demostro una reduccion en las trombosis precoces en FAV incidentes, pero no se modifico la proporcion de FAV utiles para la HD (171). Por otro lado, otra revision del DOPPS encontro un menor riesgo de fallo de la FAV en pacientes que recibian acido acetilsalicilico durante al menos 1 ano (261) y un metaanalisis que incluye estudios con diferentes antiagregantes a corto plazo demostro tambien una reduccion en las trombosis en FAVn y FAVp (262).

Sin embargo, el periodo de seguimiento en estos estudios es limitado, habitualmente menor de 1 ano, y sin demostrar claramente el beneficio en la supervivencia sin presentar un riesgo aumentado de hemorragia.

El paciente en HD presenta un mayor riesgo de hemorragia en relacion con multiples factores, que incluyen la disfuncion plaquetaria, la anemia o el uso de heparina durante la HD. A esto se anade la incertidumbre del riesgo anadido por el uso de antiagregantes o anticoagulantes orales, sabiendo que los scores de riesgo de hemorragia desarrollados para la poblacion general no se han validado en el paciente en HD.

Esta mayor tendencia a la hemorragia se ha observado en una de las revisiones del estudio DOPPS en el paciente con indicaciones especificas de antiagregacion, como trastornos del ritmo, en el que el uso tanto de antiagregantes como de anticoagulantes se asocio con un riesgo elevado de mortalidad, tanto por causa cardiovascular como por cualquier tipo (263). En un estudio retrospectivo, que incluyo 5 anos de seguimiento en 41.000 pacientes, tambien se encontro una asociacion a mayor mortalidad con los antiagregantes o anticoagulantes en el paciente en HD, si bien no se podia descartar totalmente el factor confusor de la indicacion del tratamiento (264). Cuando se analizan estudios que evaluan el riesgo de hemorragia en el entorno de los resultados de la antiagregacion en la permeabilidad de la FAV, estos son escasos y sin resultados concluyentes. Una revision sistematica que evalua el riesgo de hemorragia en el paciente en HD, aunque parece demostrar una disminucion en el riesgo de trombosis en la FAVn y no en la FAVp, es incapaz de consensuar una indicacion en la antiagregacion ante el elevado riesgo de hemorragia en el paciente renal (265).

Por ello se considera necesario evaluar si se puede establecer una indicacion del tratamiento antitrombotico en la prevencion de la disfuncion de la FAV.

Pregunta Clinica IX a: ?En que situaciones es necesario realizar profilaxis antitrombotica tras la realizacion-reparacion de la fistula arteriovenosa?

Pregunta Clinica IX b: El uso de antiagregantes previos a la creacion de la fistula arteriovenosa, ?tiene una repercusion en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis?
Resumen de la evidencia

En pacientes de HD con FAVn,           Calidad moderada
el tra-tamiento con antiagregantes
tras la cirugia y durante 6 meses
despues de su realizacion reduce
el riesgo de fra-caso (por trombosis
o la perdida de la permeabilidad)
y no se acompana de efectos
negativos en otras medidas de
resultados.
En pacientes en los que se va a        Calidad baja
crear una FAV para como AV, la
profilaxis antitrombotica previa
a la cirugia y prolongada de 4 a
6 semanas tras la cirugia reduce
el riesgo de fracaso de la fistula
(por trombosis o la perdida de la
permeabilidad) y no se acompana de
efectos negativos en otras medidas
de resultados.
En pacientes de HD con FAVp, el        Calidad moderada
trata-miento con antiagregantes
no muestra efecto en la prevencion
de la trombosis, el mantenimiento
de la permeabilidad del AV, ni en
ninguno de los desenlaces de interes.
En pacientes a los que se va a         Calidad baja
realizar una FAVp, la profilaxis
antitromboti-ca previa y varias
semanas despues no muestra efecto
positivo en ninguna de las medidas
de resultado.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

?En que situaciones es necesario realizar profilaxis antitrombotica tras la realizacion-reparacion de la fistula arteriovenosa?

La revision sistematica de Palmer et al (266) (derivada de la revision Cochrane de Palmer et al (267)) analiza el efecto del tratamiento antiagregante en la tasa de trombosis y permeabilidad del AV en pacientes de HD, incluyendo tanto FAVn nativas como FAVp. En doce ensayos (con 3.118 participantes), el tratamiento antiagregante comenzo al tiempo de la realizacion de la cirugia, en seis ensayos 1-2 dias antes, en dos ensayos 7-10 dias antes, en dos ensayos 1-2 dias despues, en un ensayo 1 mes despues y en otro no se especifico. La mediana de intervencion fue de 3 meses (rango intercuartil, 1,25-6). La ticlopidina, el acido acetilsalicilico y el clopidogrel fueron los antiagregantes mas utilizados.

Limitacion: riesgo de sesgo alto o poco claro en la mayoria de los ensayos y escasos datos para el analisis de algunos efectos, especialmente en la FAVp y en la adecuacion del AV para HD.

Resultados

Fallo de la fistula arteriovenosa por trombosis o perdida de permeabilidad

En la FAVn, el tratamiento antiagregante redujo la trombosis o la perdida de permeabilidad a la mitad (6 ensayos; 188 eventos; 1.242 participantes; RR:0,49; IC del 95%: 0,30-0,81; I (2):29%). En terminos absolutos, el tratamiento de 100 individuos con agentes antiplaquetarios durante 1-6 meses (acido acetilsalicilico, ticlopidina o clopidogrel) prevendria entre 6 y 21 individuos del fracaso de la fistula, asumiendo un riesgo basal del 30% de uno o mas eventos.

Sin embargo, el tratamiento antiagregante tuvo poco o ningun efecto sobre la trombosis de la FAVp o la permeabilidad (3 ensayos, 374 eventos, 956 participantes; RR:0,94; IC del 95%: 0,80-1,10).

Fallo de la fistula arteriovenosa por trombosis o perdida de permeabilidad temprana En cinco ensayos (1.105 participantes) se evaluo el fallo del AV en las 8 semanas despues de realizada la cirugia. En este subgrupo, el tratamiento con antiagregante redujo significativamente la trombosis precoz o el fallo en la permeabilidad de la FAV en un 57%, en comparacion con el tratamiento con placebo o no tratamiento (177 eventos; RR:0,43; IC del 95%:0,26-0,73; I2:25%). La revision no mostro datos respecto a los pacientes con FAVp.

Fallo para conseguir un AV adecuado para la HD En cinco ensayos (1.503 participantes) se evaluo el efecto del tratamiento antiagregante sobre la adecuacion del AV para realizar la HD. Las diferencias no fueron estadisticamente significativas, tanto en FAVn (dos ensayos; 470 eventos; 794 participantes; RR:0,57; IC del 95%: 0,13-2,51) como en FAVp (un ensayo; 12 eventos; 649 participantes; RR:0,51; IC del 95%:0,16-1,68).

Necesidad de intervencion para mantener la permeabilidad o la maduracion de la FAV No hubo diferencias estadisticamente significativas en la necesidad de intervencion para mantener la permeabilidad o la maduracion de la FAV, en FAVn (un estudio; 17 eventos; 866 participantes; RR:0,69; IC del 95%:0,26-1,83) y en FAVp (un estudio; 196 eventos; 649 participantes; RR:0,89; IC del 95%:0,64-1,25).

Riesgo de hemorragia

En diez ensayos (3.930 participantes) se da informacion sobre eventos hemorragicos. No se encontraron diferencias estadisticamente significativas en hemorragias graves -retroperitoneal, intraocular, intraarticular, cerebral o gastrointestinal- (diez estudios; 3.930 participantes; RR:0,93; IC del 95%:0,58-1,49) o leves (cuatro estudios; 237 participantes; RR:1,22; IC del 95%:0,51-2,91).

Abandono del tratamiento

No hubo diferencias estadisticamente significativas en el abandono del tratamiento con respecto el grupo control (8 estudios; 1.973 participantes; RR:1,01; IC

95%:0,84-1,20).

Profilaxis antitrombotica

Tras la reparacion del AV. No se han encontrado estudios que analicen los efectos de la profilaxis antitrombotica tras la reparacion del AV.

El uso de antiagregantes previos a la creacion de la fistula arteriovenosa, ?tiene una repercusion en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis?

En relacion con el uso de antiagregantes previamente a la realizacion del AV y su repercusion en la supervivencia y en el riesgo de trombosis tras el analisis de las mismas publicaciones de Palmer et al (266,267), no se han encontrado estudios que comparen dar solo antes con dar solo despues, o dar antes y despues frente a solo despues. Dado que los estudios encontrados analizan tratamiento perioperacion en todos los casos, esto es antes y despues, se ha considerado que la evidencia disponible es indirecta.

Resultados

Fracaso de la FAV (por trombosis o la perdida de la permeabilidad)

Las revisiones dan informacion sobre 5 ECA en los que la terapia antitrombotica se inicia antes de la operacion de creacion de una FAV como AV y se continua hasta 4 o 6 semanas despues, pero hay gran variabilidad en relacion con el numero de dias previos a la operacion en los que se usa el farmaco en cada estudio: en uno, 1 dia antes y luego durante 28 dias; en otro empezando 2 dias antes y durante 1 mes; en otros dos empezar 7 dias antes y luego durante 28 dias; en otro empezar 7 a 10 dias antes y luego 6 semanas. Se ha incluido tambien en este metaanalisis otro estudio donde empiezan el dia 1 de la operacion y luego 6 semanas.

El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis o de fracaso en la permeabilidad a cerca de la mitad (seis ensayos; 218 eventos; 1.365 participantes; RR:0,54; IC del 95%:0,39-0,74; [I.sup.2]=10%).

Trombosis precoz del acceso vascular (antes de 8 semanas) en fistula arteriovenosa El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis precoz del acceso a cerca de la mitad (seis ensayos; 218 eventos; 1.365 participantes; RR:0,54; IC del 95%:0,39-0,74; [I.sup.2]=10%).

No encuentran diferencias significativas entre tratamientos en relacion con: mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa cardiovascular, infartos fatales o no fatales, accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales, hemorragia menor, mayor o fatal, perdida de P P, necesidad de intervencion para mantener la permeabilidad, u hospitalizacion.

Fistula arteriovenosa protesica En pacientes a los que se realiza un AV por medio de un injerto no encuentran diferencias entre tratamientos para ninguna medida de resultados.

Fracaso de la fistula arteriovenosa protesica (por trombosis o perdida de la permeabilidad) No encuentran diferencias significativas entre tratamientos (dos ensayos; 266 eventos; 756 participantes; RR:0,94; IC del 95%:0,79-1,11; [I.sup.2]=0%).

En una revision sistematica Cochrane sobre el uso de tratamiento medico para mejorar la permeabilidad de la FAVn o de la FAVp (268), el antiagregante ticlopidina mostro una reduccion significativa del riesgo de fallo de la FAVn por trombosis en comparacion con placebo, que en terminos relativos fue del 48% (tres ensayos clinicos; 339 participantes; OR:0,45; IC del 95%:0,25-0,82). No se observaron diferencias significativas al comparar otros tratamientos como acido acetilsalicilico, clopidogrel o warfarina con placebo. De acuerdo con los autores de la revision, la calidad de la evidencia fue baja por el limitado seguimiento de los estudios y la limitada disponibilidad de estudios para probar la eficacia del tratamiento.

De la evidencia a la recomendacion

La trombosis del AV es la consecuencia tanto del fallo precoz como del tardio que provoca la perdida del mismo. Procedente de otros territorios vasculares, en que el tratamiento antiagregante es eficaz en la disminucion del riesgo de trombosis, se ha postulado que este beneficio podria extenderse a mejorar la permeabilidad de la FAV. Sin embargo, el paciente en HD presenta mayor riesgo de hemorragia de componente multifactorial, que hace que la introduccion del tratamiento antiagregante incremente potencialmente este riesgo.

La revision de la evidencia demuestra que en el paciente en HD con FAVn, el tratamiento antiagregante reduce el riesgo de trombosis, sin existir diferencias en los efectos sobre la maduracion y la utilizacion de la FAVn para la HD. Es de destacar que el analisis de los riesgos de hemorragia es incierto. Los autores senalan que no se reportaron con exactitud todos los efectos adversos, porque el numero de eventos senalados en ambos grupos fue escaso. Ademas, los episodios de eventos hemorragicos graves fueron definidos a priori y descritos sistematicamente en solo dos de 21 ensayos. Por ello, el GEMAV interpreta que la utilizacion del tratamiento antiagregante deberia individualizarse por los potenciales efectos secundarios en esta poblacion.

Por otro lado, en el paciente de HD con FAVp, la efectividad del tratamiento antiagregante no existe en la prevencion de la trombosis o el mantenimiento de la permeabilidad del AV.

Pregunta clinica IX. Recomendaciones

R 3.5.1) Se sugiere individualizar la indicacion del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la FAVn, dado que, aunque se demuestra una disminucion en el riesgo de trombosis, se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud.

R 3.5.2) En pacientes con FAVp se sugiere no utilizar profilaxis antitrombotica, dada la ausencia de beneficio en la trombosis y el hecho de que no se hayan estudiado con suficiente exactitud los efectos adversos.
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Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jul 15, 2018
Words:15278
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