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Capitulo 2. Creacion de la fistula arteriovenosa.

CONTENIDO

2.1. Tipos de fistula arteriovenosa.

2.2. Fistula arteriovenosa nativa.

2.3. Fistula arteriovenosa protesica.

2.4. Tecnicas de recurso.

2.5. Orden en la creacion del acceso vascular

2.6. Proflaxis antibiotica en la creacion de la fistula arteriovenosa.

PREAMBULO

La mision del equipo multidisciplinar en el paciente en programa de HD ha de ser conseguir una FAV, a ser posible nativa, con la maxima supervivencia y las menores complicaciones. Para ello han de establecerse las estrategias necesarias para que el paciente con ERCA inicie dialisis con una FAV madura y que las FAV posteriores, en caso de requerirse, se hagan de un modo planificado con la participacion de todos los profesionales implicados y del propio paciente.

2.1. TIPOS DE FISTULA ARTERIOVENOSA

Recomendaciones

R 2.1.1) Se recomienda que el AV a considerar como primera opcion sea la FAVn.

R 2.1.2) En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar una FAVn se recomienda realizar una FAVp.

R 2.1.3) Se recomienda la implantacion de un cateter venoso central tunelizado (CVT) cuando no sea viable la realizacion de una FAV nativa ni protesica, o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV definitivo maduro.

R 2.1.4) Aunque la FAVn es la primera opcion de AV, el AV adecuado y su localizacion en un paciente determinado debe individualizarse segun las caracteristicas clinicas del mismo y el resultado del mapa vascular.

Razonamiento

La priorizacion de la FAVn frente a la FAVp es una recomendacion fundamental en numerosas guias clinicas y opiniones de expertos, dada la baja tasa de complicaciones y la excelente permeabilidad a largo plazo una vez que la FAVn ha madurado.

Permeabilidad de la fstula arteriovenosa

Las FAVn presentan una permeabilidad primaria (PP) a los 6 y 18 meses del 72 y el 51% y una permeabilidad secundaria (PS) del 86 y el 77%, respectivamente, mientras que en las FAVp la PP a los 6 y 18 meses es del 58 y el 33% y la secundaria del 76 y el 55%, respectivamente (93). La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario, debido tanto a la alta tasa de trombosis inmediata (5-30% para las FAVn radiocefalicas) como al fracaso en la maduracion (28-53%), frente a solo un 0-13% de fallo primario para las FAVp en antebrazo y 0-3% para las FAVp en brazo (8).

Asimismo, el cambio demografco que se ha ido produciendo en los ultimos anos en el paciente incidente que inicia TSR, hace que se describa en la bibliografia una tendencia progresiva a la disminucion en las tasas de permeabilidad reportadas (94). De esta forma, Al-Jaishi et al (94), analizando los resultados de 46 articulos entre los anos 2000 y 2012, estiman una tasa de fallo primario para las FAVn del 23% -significativamente mayor en las FAVn distales (28%) que en las proximales (20%)-, hallando una PP (incluyendo los fallos primarios) del 60% al ano y del 51% a los 2 anos, con una diferencia significativa segun la localizacion de la FAVn (distal o proximal) al ano, pero no a los 2 anos. Estos mismos autores encontraron una tasa de PS del 71% al ano y del 64% a los 2 anos, sin diferencias en cuanto a la localizacion de la FAVn (94). Se ha descrito, asimismo, que el uso rutinario de un estudio ecografico preoperatorio podria disminuir los fracasos inmediatos de la FAVn (46).

Tasa de complicaciones

Las FAVn se asocian a una menor morbilidad y mortalidad con respecto a las FAVp y con los CVC (95). Segun Ravani et al (96), el uso de FAVp y CVC frente a FAVn se asocia a un incremento en la mortalidad del 18 y el 53%, respectivamente. Ademas, las FAVn presentan una menor tasa de infecciones que las FAVp, y estas menor que los CVC (96,97).

Como resultado de todo ello, en comparacion con las FAVn, el riesgo de hospitalizacion aumenta un 26% con las FAVp y un 68% con los CVC (96).

Otra ventaja de las FAVn es que presentan una menor tasa de reintervenciones que las FAVp, lo que conlleva un mantenimiento con menor coste economico (98).

Asi pues, en todo paciente que requiera TSR mediante HD, hay que buscar la creacion del AV ideal, que sera aquel que permita una dialisis adecuada, con mayor permeabilidad y menor tasa de complicaciones. El AV que reune todas esas caracteristicas es la FAVn (10,) (99-102) y, por tanto, debe ser el primer AV a considerar. Cuando no exista posibilidad de realizar una FAVn por ausencia o desgaste del capital venoso periferico, deben utilizarse FAVp (99-101), mientras que la implantacion de un CVC ha de considerarse unicamente cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV maduro (103,104).

La indicacion de un determinado tipo de AV permanente debe ser individualizada, en funcion de la exploracion vascular y los AV previos del paciente, asi como de otros factores como la edad, la comorbilidad y la urgencia en la utilizacion del AV (10.82,99-101,105-108).

2.2. FISTULA ARTERIOVENOSA NATIVA

Dentro de las FAVn, con el fin de preservar el maximo de la red venosa periferica para futuros AV del paciente, a la hora de planificar un AV hay que considerar como primera opcion la localizacion mas distal posible. A igualdad de condiciones, se debe priorizar la extremidad no dominante, por comodidad del paciente tanto durante las sesiones de HD como en su actividad diaria (109).

2.2.1. Fistula arteriovenosa nativa de muneca y antebrazo

Fistula arteriovenosa radiocefalica en muneca (fistula arteriovenosa de Brescia-Cimino)

La FAV radiocefalica en la muneca, descrita por Brescia-Cimino en 1966, sigue constituyendo el patron de referencia de los AV para HD (10,110,111), ya que preserva capital venoso proximal para futuros AV, tiene una baja tasa de complicaciones, especialmente de isquemia inducida por AV e infecciones, y las que maduran correctamente presentan una excelente tasa de permeabilidad (99-101,109). La mayor limitacion de esta tecnica es la tasa relativamente alta de fallo inmediato, que oscila entre el 10 y el 30%, y en algunos grupos llega casi al 50%, especialmente en diabeticos, ancianos y mujeres (100,112,113). Otra desventaja de las FAV radiocefalicas es su alta incidencia de fallo en la maduracion, de manera que aproximadamente el 30% de estas FAV no han madurado lo sufciente a los 3 meses como para ser utilizadas (100,102,105). La PP a los 6 meses oscila entre el 65 y el 81%, que resulta inferior al 79-89% de las FAVp, aunque se igualan a partir del primer ano, con menos complicaciones (100,101).

Fistula arteriovenosa en la tabaquera anatomica

La FAV en la tabaquera anatomica, usando como donante la rama posterior de la arteria radial localizada entre los tendones del extensor largo y corto del pulgar, se utiliza con menor frecuencia debido a la mayor complejidad de la tecnica quirurgica. Pese a ello, en las unidades donde se realiza de forma habitual se asocia a buenos resultados (114), con un 11% de trombosis inmediata, una maduracion del 80% a las 6 semanas y una permeabilidad a 1 y 5 anos del 65 y el 45%, respectivamente. En este caso, su mayor benefcio radica en que no excluye la posibilidad de realizar una FAVn radiocefalica en la misma extremidad al agotarse este acceso. Ambas localizaciones permiten reconstrucciones proximales en el antebrazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastomoticas.

Fistula arteriovenosa radiocefalica en antebrazo

La disposicion de esta tecnica difere de la anterior en que se realiza en una zona mas proximal; esta indicada como tratamiento quirurgico en las estenosis yuxtaanastomoticas de FAV en muneca, y en los casos de inviabilidad de vena cefalica en muneca, usualmente debido a bifurcaciones precoces.

Transposicion radiobasilica

Cuando la vena cefalica en el antebrazo no resulta adecuada para una FAV radiocefalica, una alternativa posible antes de usar venas mas proximales es la transposicion radiobasilica (115,116). La vena basilica se ha de movilizar desde la muneca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizada subcutaneamente hasta la arteria radial para realizar la anastomosis. La vena basilica antebraquial suele hallarse libre de punciones venosas previas. Sin embargo, su menor consistencia la hace mas vulnerable a posibles lesiones durante el proceso de transposicion, con mayor tendencia a la torsion, por lo que su realizacion en la practica clinica se encuentra limitada por el desarrollo de dicha vena y por la experiencia del equipo quirurgico.

Otras transposiciones venosas

Cuando es la arteria radial la que no es adecuada para una FAV radiocefalica, otras transposiciones venosas posibles en el antebrazo son las de vena cefalica o basilica, dispuestas en forma de asa en la cara palmar del antebrazo, a la arteria radial proximal o humeral en la fosa antecubital (117). Asi, se han descrito distintas posibilidades de transposicion cubitobasilica en antebrazo, humerobasilica en forma de "loop" y distintas configuraciones usando la vena safena interna (111). Su uso esta limitado en la practica a situaciones anatomicas concretas en pacientes determinados.

2.2.2. Fistulas arteriovenosas nativas de fosa antecubital (codo)

Segun las directrices de la KDOQI (10), la FAV radiocefalica y la FAV humerocefalica son la primera y la segunda opciones para crear un AV, respectivamente (10). A nivel de fosa antecubital se hallan vasos de mayor calibre, que suelen proporcionar flujos mas elevados y tener tasas menores de fallo primario y de alteraciones en la maduracion, mientras que su principal inconveniente es el menor trayecto disponible para la puncion y que limitan el posterior uso de accesos mas distales.

Fistula arteriovenosa humerocefalica

La FAV humerocefalica es el AV de eleccion en esta localizacion (6,10,109); tiene la ventaja sobre la FAV radiocefalica de que alcanza mayores flujos; ademas, la vena cefalica en el brazo suele ser accesible a la puncion y esteticamente mas discreta que en el antebrazo. Sin embargo puede provocar mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de provocar isquemia distal inducida por el AV.

Fistula arteriovenosa humeroperforante (FAV de Gracz)

Una variante de la tecnica anterior de uso extendido consiste en la creacion de la FAV entre la arteria humeral y la vena perforante en la fosa antecubital (FAV humeroperforante), mediante la tecnica descrita por Gracz (118) y modificada posteriormente por Konner et al (67,119), con el objetivo de conseguir la arterializacion tanto de la vena cefalica como de la vena basilica (120).

Fistula arteriovenosa de arteria radial proximal

Como alternativa a la arteria humeral se puede usar como donante la arteria radial proximal en la fosa antecubital (113,119,121-123). Esta tecnica se asocia a ciertas ventajas funcionales. El riesgo de isquemia distal relacionada con el AV es menor cuando la arteria donante es la radial, respecto a los procedimientos realizados con la arteria humeral. Al tratarse de una anastomosis construida sobre la arteria radial, su menor calibre favorece la adecuada resistencia del nuevo AV y minimiza el riesgo de isquemia distal. Asimismo, como se obtiene menor flujo en la FAV, limita el impacto cardiologico en los pacientes de riesgo. Por otro lado, la confuencia venosa en esta localizacion permite la posibilidad de establecer un flujo bidireccional en el drenaje venoso.

En casos con escasa disponibilidad de venas puncionables se han propuesto variantes tecnicas para favorecer el flujo bidireccional en las venas distales a la FAV, principalmente en codo, con el objeto de aumentar el trayecto disponible para su canulacion (124), mediante la valvulotomia retrograda de las venas de drenaje (125).

La fosa antecubital presenta multiples anastomosis entre venas que pueden permitir realizar dicha intervencion. Descrito en la bibliografia sobre la base de series cortas de casos, no hay documentada la sufciente evidencia como para poder determinar su utilidad en la practica y evaluar la trascendencia clinica de la hipertension venosa derivada de esta tecnica, por lo que su uso se limita a casos con escaso trayecto de puncion en los que anatomicamente sea factible su realizacion (111).

Fistula arteriovenosa humerobasilica

Los pacientes sin posibilidad de realizar una FAV radiocefalica o humerocefalica, y como alternativa a la implantacion de una protesis vascular, pueden optar a una FAV humerobasilica con superficializacion o transposicion venosa (126).

La profundidad de la vena basilica la protege frente a venopunciones de repeticion, por lo que suele estar preservada en el paciente candidato a HD; sin embargo, esta mayor profundidad puede provocar difcultades en la puncion que requieran su superfcializacion. Ademas, el curso de la vena basilica es adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad, lo que deja a estas estructuras vulnerables a posibles lesiones por puncion durante la dialisis. Por ello, para alejarse de estas estructuras, y por comodidad del paciente durante la dialisis, ademas de superficializarse se puede transponer a una localizacion anterior y lateral en el brazo.

Dado que habitualmente se requieren dos tiempos quirurgicos, en la practica clinica se pueden realizar bien en la misma intervencion o bien en dos procedimientos separados en el tiempo.

Cuando se realiza en una intervencion se diseca y moviliza la vena basilica, a continuacion se crea el nuevo trayecto y seguidamente la anastomosis arteriovenosa. La ventaja de realizarse en un mismo procedimiento es que se acorta el tiempo requerido antes de poder efectuar la canulacion del AV; la desventaja reside en que aumenta la posibilidad de complicaciones mecanicas durante el acto quirurgico, ya que la movilizacion y/o transposicion de la vena debe realizarse con una vena sin la necesaria arterializacion previa.

Cuando se realiza en dos procedimientos, en un primer tiempo se construye la anastomosis entre la vena basilica y la arteria humeral, y a partir de los 30-90 dias, tras haber comprobado mediante ED la correcta maduracion de la FAV y la ausencia de estenosis, se lleva a cabo el segundo tiempo y se procede a su superfcializacion y/o transposicion (127).

Hay descritas tres posibilidades tecnicas de superfcializacion para poder permitir la canulacion en este tipo de accesos (128): a) transposicion anterior en el brazo, mediante la creacion de un nuevo tunel subcutaneo; b) transposicion anterior en el brazo mediante la creacion de un "fap" lateral de piel y tejido subcutaneo, y c) superficializacion simple sin transposicion.

Fistula humerohumeral

Una alternativa postulada en los casos de ausencia de venas superficiales disponibles es la de realizar una FAV entre la arteria humeral y la vena humeral (129-131).

La vena humeral se encuentra acompanando a la arteria, y puede ser unica o doble. Al tratarse de una vena correspondiente al sistema venoso profundo esta preservada de punciones previas, por lo que, pese a ser una intervencion compleja, si existe un buen desarrollo de dicha vena puede ser factible tecnicamente su realizacion.

El procedimiento quirurgico se describe analogo al de la FAV humerobasilica realizando la anastomosis en fosa antecubital, movilizando la vena humeral con ligadura de colaterales y efectuando su superficializacion y/o transposicion (129).

Pese a que una vez conseguida la maduracion del AV, los resultados en cuanto a permeabilidad y complicaciones son similares a los de la FAV humerobasilica, la gran limitacion de esta tecnica es el elevado indice de fallos primarios, que puede llegar al 53%, y la baja PP al ano (35-40%) (129,131), probablemente en relacion con el aumento de la complejidad tecnica que representa la movilizacion y transposicion de la vena humeral. Por ello, a falta de estudios mas amplios, dicha tecnica no se suele plantear como opcion valida al uso de protesis sinteticas en el brazo (128).

Otras transposiciones venosas

Al igual que en la region del antebrazo, existen distintas posibilidades de transposiciones venosas; su uso esta limitado a determinadas situaciones clinicas con disposiciones anatomicas particulares (111).

2.3. FISTULA ARTERIOVENOSA PROTESICA

Razonamiento

2.3.1. Justificacion de las fistulas arteriovenosas protesicas

El uso de material protesico para la realizacion de un AV para HD ha demostrado ser una solucion

Enferm Nefrol 2018;21(Supl 1):S1-256 viable y efectiva para conseguir un AV permanente (93,99,132,133).

Sin embargo, tanto su alto coste economico como la morbilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permeable, hacen que no se considere como tecnica de primera eleccion a la hora de planificar el AV, papel reservado a la FAVn (10,93,98,109,132-135).

Desde el punto de vista tecnico destaca por su menor complejidad, lo que puede contribuir a que cirujanos poco expertos en la realizacion de AV se puedan inclinar de entrada por este procedimiento (99).

Pese a no ser el AV de primera eleccion, el cada vez mayor numero de pacientes que requieren HD durante periodos muy largos de su vida, con el consiguiente riesgo de agotamiento del lecho vascular, junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes en programa de HD, hace que estos accesos tengan hoy en dia un papel muy relevante. Ademas, las FAVp ofrecen algunas ventajas teoricas, como un menor tiempo de maduracion o una mayor facilidad para su puncion en determinados casos, como sucede en pacientes obesos. Tambien pueden facilitar la realizacion de un AV nativo secundario, al facilitar la dilatacion de venas en los brazos que previamente no eran aptas para la realizacion de una FAVn (132).

2.3.2. Planificacion y creacion de la fistula arteriovenosa protesica

Antes de su implantacion deben identificarse las arterias y venas con un diametro adecuado para su colocacion (no inferior a 4 mm) (63,116,133). En la mayoria de los casos, con un lecho venoso distal ya agotado, la anastomosis arterial debera ser lo mas distal posible; la anastomosis venosa, asimismo, debera ser lo mas distal posible, siempre que quede garantizado un correcto drenaje hacia troncos venosos centrales.

Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje, por lo que en estos casos la indicacion prioritaria seria la realizacion de una FAVn usando dichas venas. Por ello, hay autores (136) que recomiendan evitar los "loops" protesicos en el antebrazo, dado que consideran que en estos casos existe la posibilidad de realizar una FAVn.

Politetrafuoroetileno expandido

El material recomendado para la protesis es el PTFE, dado que ofrece tasas de infeccion e integracion superiores al Dacron (10). Aparte de este material estandar, existen otras protesis que pueden ser empleadas en circunstancias especiales (137,138).

Protesis de puncion inmediata

Las protesis de puncion inmediata son protesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elastomero entre ambas, con lo que no se requiere su integracion en los tejidos de cara a la puncion. Ofrecen resultados similares a las protesis convencionales, con la ventaja de permitir una puncion a las 24 h en caso de que sea necesario (139).

Protesis biosinteticas

Tambien se han publicado buenos resultados con protesis creadas mediante bioingenieria. Se trata de una protesis fabricada a partir de una matriz de poliester, en la que se cultiva colageno procedente de oveja, con un posible benefcio en cuanto a presentar una menor incidencia de infecciones cuando no es posible realizar una FAVn (140). La principal evidencia sobre el uso de este tipo de protesis es la publicada por Morosetti et al, que compara el acceso protesico con la FAV humerobasilica en pacientes sin otras alternativas; si bien se demostraron mejores resultados con el acceso autologo, los resultados de permeabilidad y de indice de complicaciones fueron similares a los de otras series descritas con PTFE (135).

Tecnica quirurgica

La protesis se puede implantar mediante una confguracion en forma recta o en forma de asa, esta ultima disposicion es la preferida en el antebrazo (141). Estas disposiciones estan condicionadas, en ultima instancia, por las caracteristicas del paciente.

La localizacion de la anastomosis arterial por orden de preferencia es: arteria humeral en fosa antecubital, arteria humeral en brazo, arteria humeral proxima a axila y arteria axilar; aunque, puesto que una FAVp suele realizarse tras varias FAVn fallidas, la localizacion dependera del lecho vascular conservado. La anastomosis venosa puede realizarse en las venas de la fosa antecubital o por encima del codo, y es posible realizarla en venas cefalica, basilica, axilar, subclavia y yugular.

La anastomosis arterial de la protesis preferiblemente debe ser lateroterminal. No existen estudios que demuestren diferencias segun el tipo de anastomosis entre la vena y la protesis. La longitud de la protesis debe tener entre 20 y 40 cm para garantizar una gran longitud de puncion. El diametro de las protesis debe oscilar entre 6 y 8 mm. Segun algunos autores (142), la utilizacion de diametros mayores se asocia a unos mejores resultados a largo plazo en este tipo de AV.

2.4. TECNICAS DE RECURSO

Los pacientes que han agotado todo su capital venoso para el AV en las extremidades superiores, incluyendo la FAVn y la FAVp, son un pequeno, pero creciente, porcentaje de los pacientes en HD.

Dado la comentada mayor morbimortalidad que representa efectuar la HD mediante un CVC, se han descrito tecnicas quirurgicas denominadas de recurso, que permiten disponer de un acceso permanente en ausencia de venas viables en las extremidades superiores. Estas tecnicas permiten evitar el uso de CVC a cambio de un mayor nivel de complicaciones, mayor morbilidad operatoria y permeabilidad menor que los AV convencionales93,97,122,132,133,143.

2.4.1. Accesos vasculares en miembros inferiores

Es amplia la evidencia disponible sobre la realizacion del AV en las extremidades inferiores, sobre la base de una protesis vascular (a nivel proximal del muslo o en su porcion media) o bien mediante una FAVn (FAV en la vena femoral con transposicion de esta). De todas las tecnicas de recurso descritas, la realizacion de una FAVp en la extremidad inferior suele ser la opcion mas ampliamente utilizada, ya que presenta unas tasas de supervivencia aceptables y se trata de la tecnica de menor complejidad quirurgica (111,122,132,133).

2.4.2. Dispositivo protesis-cateter tunelizado

El dispositivo hibrido protesis-cateter tunelizado ("Hemodiaysis Reliable Outflow" -HeRO- device) se encuentra indicado en los casos en los que existe una obstruccion venosa central que impide la realizacion de cualquier otro AV en la extremidad superior. Consiste en un AV que se crea de forma mixta. Por una parte, se trata de un cateter permanente que entra por la vena yugular interna hasta la auricula y por otra se halla conectado a una protesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral, de modo que la zona de puncion es la protesis que se encuentra tunelizada subcutaneamente y el drenaje distal se efectua directamente en la auricula. El objetivo es evitar estenosis u oclusiones de venas centrales que impedirian la realizacion de una FAV.

En la practica clinica presenta la ventaja de ser un AV que se puede implantar en pacientes sin drenaje venoso central adecuado en los que todas las opciones de FAVn o FAVp se han agotado, sin comprometer futuros AV, mientras que sus principales inconvenientes son el tratarse de una intervencion compleja tecnicamente y de un coste economico elevado.

2.4.3. Accesos vasculares "exoticos"

Se consideran como AV "exoticos" los planteados en casos de oclusiones extensas de troncos venosos, tanto en extremidades superiores como inferiores. Presentan la gran ventaja de permitir un nuevo AV sobre un territorio teoricamente agotado y, en ocasiones, se pueden realizar para recuperar AV que han fracasado por oclusion en las venas de drenaje en los que el tratamiento endovascular no ha sido efectivo (144,145).

Dado el agotamiento del lecho venoso presente en estos pacientes, se realizan mediante injertos protesicos de PTFE, en forma de "bypass" entre la arteria donante y la vena receptora.

A su ventaja inicial de proporcionar un AV sobre un lecho venoso agotado se contrapone una mayor incidencia de complicaciones que la FAVn, debido a estar compuestos de material heterologo, y es particularmente grave en el caso de infeccion, por hallarse implicados vasos centrales y de dificil acceso quirurgico.

Asimismo, se trata de intervenciones quirurgicas complejas no exentas de morbimortalidad, que se efectuan en pacientes con comorbilidades asociadas importantes, y que habitualmente acumulan multiples AV fallidos.

Por todo ello, es norma general que en cada caso se individualice el riesgo/benefcio de la intervencion quirurgica en funcion del paciente, de la intervencion necesaria y de las opciones de AV existentes.

Accesos protesicos en la pared anterior del torax

Estos AV se disponen, bien en forma de "loop", interponiendo una protesis entre la vena y la arteria axilar del mismo lado, o bien de forma recta, interponiendo la protesis entre la vena y la arteria axilar contralateral. Estos AV se pueden plantear en los pacientes con lecho venoso agotado, pero con permeabilidad de venas centrales, benefciandose sobre todo los pacientes con alto riesgo de isquemia de la extremidad. Los resultados reportan unas tasas de permeabilidad similares a las FAVp mas convencionales del brazo (146,147).

"Bypass" a venas centrales

En el caso de trombosis de vena axilar distal, la tecnica consiste en realizar un "bypass" entre la arteria humeral y la vena axilar proximal, mientras que en casos de trombosis extensa axilosubclavia, con permeabilidad de vena yugular interna y tronco braquiocefalico, la tecnica de eleccion es realizar un "bypass" entre la arteria humeral y la vena yugular interna (144).

"Bypass" a venas de miembros inferiores

Si la oclusion esta presente en ambos troncos venosos braquiocefalicos o bien en la vena cava superior, la alternativa quirurgica pasa por realizar un "bypass" entre la arteria axilar y la vena iliaca (144,148) o bien la vena poplitea (145,149).

Otras tecnicas derivativas

Se han descrito otras tecnicas derivativas alternativas, como el "bypass" a auricula derecha (AD) (150), "bypass" femorofemoral cruzado (145), "bypass" axilorrenal (151) o bien el "bypass" axilo-vena cava inferior (144). En todos los casos son tecnicas que se consideran de caracter extraordinario, cuya evidencia se restringe a unos pocos casos documentados.

Tipos de acceso vascular

FAVn en muneca y antebrazo

FAV radiocefalica en muneca (FAV de Brescia- Cimino) FAV en tabaquera anatomica FAV radiocefalica en antebrazo Transposicion radiobasilica Otras transposiciones venosas

FAVn en fosa antecubital (codo) y brazo

FAV humerocefalica

FAV humeroperforante (FAV de Gracz)

FAV de arteria radial proximal

FAV humerobasilica

FAV humerohumeral

Otras transposiciones venosas

FAVp en miembros superiores

Injerto radioantecubital recto Loop humero/radioantecubital Injerto humero-humeral/axilar recto Loop humerohumeral/axilar

Tecnicas de recurso

AV en miembros inferiores

Injerto femorofemoral proximal (ingle)

Injerto femorofemoral en tercio medio de muslo

Transposicion de vena femoral

Dispositivo protesis-cateter tunelizado (HeRO)

Accesos vasculares "exoticos"

Cateter venoso central

2.5. ORDEN EN LA CREACION DEL ACCESO VASCULAR

Recomendaciones

R 2.5.1) Como primer AV se recomienda crear una FAVn lo mas distal posible, en la extremidad superior no dominante.

R 2.5.2) Tras agotar el AV radiocefalico a lo largo del antebrazo, se recomienda la FAVn realizada con las venas disponibles a nivel de codo, siendo la FAV humerocefalica o radiocefalica proximal la primera alternativa a considerar.

R 2.5.3 Si no se puede realizar una FAV radiocefalica o humerocefalica, se recomienda la realizacion de una FAV humerobasilica con superficializacion o transposicion venosa en el brazo o antebrazo, como opcion previa a la utilizacion de una FAVp.

R 2.5.4) Se recomienda que la FAVp en la extremidad superior se limite a los siguientes supuestos: A. Pacientes sin venas anatomicamente adecuadas en el brazo o antebrazo.

B. Pacientes que requieren HD de modo inmediato y se quiere evitar la implantacion de un CVT.

R 2.5.5) Si ha fracasado una FAV previa, se recomienda que la decision del lugar anatomico de la creacion de la siguiente FAV sea consensuada con el paciente, para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto mas distal mejor o al criterio de extremidad no dominante.

R 2.5.6) En los casos en los que se han agotado los AV a nivel de ambas extremidades superiors, se recomienda el empleo de las tecnicas de recurso, priorizando la FAVp a nivel de muslo y el dispositivo protesis-cateter tunelizado como primeras opciones a considerardo como primeras opciones a considerar.

Pregunta Clinica V: ?Se puede aconsejar un orden en la realizacion de la fistula arterio venosa?
Resumen de la evidencia

FAVn frente a FAVp                            Calidad
Varios ECAs publicados muestran mejo-res      moderada
resultados para las FAVn que para
las FAVp en cuanto a mayor duracion
funcional y menores tasas de complicaciones.
                                              Calidad baja
Orden de creacion de los distintos AV
No se han encontrado estudios comparativos,
aleatorizados o no, que comparen
entre si la eficacia y seguridad de
distintos ordenes en la realizacion de
sucesivos AV para HD.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

Localizacion preferente de la fistula arteriovenosa

Los expertos y las guias coinciden en senalar que se debe iniciar colocando una FAV lo mas distal posible para preservar la opcion de futuros accesos mas proximales en caso necesario (6,10,109,111). No obstante, no se ha encontrado ningun estudio que compare los resultados de distintas localizaciones de realizacion de la FAV para HD en pacientes en las que cualquiera de esas opciones pareciera viable de entrada.

Segun las directrices de las guias clinicas publicadas (6,10,111), las FAVn arteriovenosas radiocefalica y humerocefalica son la primera y segunda opciones para el AV, respectivamente. Si estas opciones no son posibles, recomiendan considerar la realizacion de una FAVn humerobasilica autologa en la parte superior del brazo o una FAVp en el antebrazo a nivel radioantecubital.

Uso de la extremidad no dominante

Pese a que es general la recomendacion de realizar el primer AV por FAV en la extremidad superior no dominante, no se han encontrado estudios que comparen expresamente la opcion de priorizar la mano dominante o la contralateral.

En este sentido, Koksoy et al (152), en un ECA sobre la efcacia y seguridad entre FAVn humerocefalicas y FAVn humerobasilicas, documentan que el uso del brazo dominante puede aumentar el riesgo de fracaso de la FAVn; esta tendencia no se ha podido confirmar en ningun otro estudio realizado hasta la fecha.

Localizacion distal frente a proximal

Por otro lado, no se han encontrado estudios que comparen especificamente si es mas eficaz o seguro priorizar el criterio de las localizaciones mas distales posibles, alternando entre extremidad no dominante y dominante, o, por el contrario, seguir en la misma extremidad hasta agotar el resto de opciones quirurgicas. Ante la falta de evidencia solida que favorezca claramente alguna de las opciones, parece razonable dejar a eleccion del paciente, con el asesoramiento de los profesionales, la decision sobre si la siguiente FAV debe hacerse en una localizacion mas proximal de la misma extremidad que la FAV previa o en la localizacion mas distal posible de la otra extremidad.

Reinhold et al (8) senalan que el primer AV se debe colocar lo mas distal posible. Las principales desventajas de la FAVn radiocefalica distal en la tabaquera anatomica o en la muneca son las tasas relativamente altas de oclusion y no maduracion, que estan influidas por factores de riesgo del paciente tales como la edad, la DM y las enfermedades cardiovasculares.

Una revision previa con metaanalisis (66), basada en 38 estudios observacionales, estimaba para la FAVn radiocefalica en la muneca una tasa de fracaso primario del 15,3% y unas tasas de PP y PS del 62,5 y el 66,0%, respectivamente.

Opciones previas a la colocacion de una fistula arteriovenosa protesica: papel de la fistula arteriovenosa nativa humerobasilica

Como opcion previa a la utilizacion de una FAVp esta indicado realizar una FAVn humerobasilica con superfcializacion o transposicion venosa en el brazo.

Fistula arteriovenosa humerobasilica. Resultados La revision sistematica de Dukkipati et al (128) analiza los resultados de las FAVn humerobasilicas basandose en numerosos estudios observacionales y un ECA (134). Esta revision encuentra unas tasas aceptables de fallo primario (del 15 al 20%), de PP al ano (72%) y a 2 anos (62%).

Fistula arteriovenosa humerobasilica frente a fistula arteriovenosa protesica

Existen dos ECA y dos estudios retrospectivos que comparan los resultados entre ambos procedimientos (134,135,153,154); en todos ellos se describen unos resultados similares, y son significativamente mejores las tasas de PP y PP asistida en el grupo de los pacientes portadores de FAV humerobasilica, mientras que al analizar los resultados de la PS estas diferencias desaparecen, si bien el numero de intervenciones requeridas para mantener dicha PS es marcadamente mayor en el caso de las FAVp (134).

Con respecto a las complicaciones, estas se presentan con mayor frecuencia en las FAVp (134,135,153), especialmente las infecciosas; por contra, el tiempo de maduracion es mayor en las FAV humerobasilicas (154).

Fistula arteriovenosa humerobasilica frente a fistula arteriovenosa humerocefalica El ECA de Koksoy et al (152), que comparo la eficacia y la seguridad de FAV humerocefalicas frente a FAV humerobasilicas, no encontro diferencias en relacion con la mortalidad, complicaciones de la herida, trombosis inmediata, hemorragia postoperatoria, maduracion de la FAV y tiempo hasta la maduracion de la FAV, sin hallar diferencias significativas con respecto a las tasas de permeabilidad. Otros autores (155,156) describen similares resultados. En los estudios citados, asimismo, se constata una tendencia de las FAV humerobasilicas a presentar mejores tasas de maduracion del AV, aunque sin diferencias con significacion estadistica, hecho probablemente relacionado con que la vena basilica se halla mejor preservada que la vena cefalica en la mayoria de pacientes.

Todos estos resultados colocan a la fistula humerobasilica como una tecnica segura y con buenos resultados a la hora de plantear el AV permanente.

Fistula arteriovenosa humerobasilica frente a fistula arteriovenosa humerocefalica frente a fistula arteriovenosa protesica

Asimismo, se han publicado varios estudios que analizan los resultados comparando los 3 principales tipos de FAV en el brazo (156-159). Todos ellos coinciden en describir una mejor permeabilidad estadisticamente significativa en los AV autologos, a pesar de que presentan una mayor tasa de fallo primario.

Igualmente, tambien encuentran un mayor indice de complicaciones y de intervenciones necesarias para mantener la permeabilidad del acceso en las FAVp, mientras que no encuentran diferencias significativas entre ambos tipos de FAVn.

No hay unanimidad entre los diferentes grupos con respecto a la conveniencia o no de realizar la transposicion de la vena basilica en el mismo acto quirurgico o bien tras su dilatacion y arterializacion, ni de cual es la tecnica de eleccion (transposicion con tunel subcutaneo, transposicion con "fap" o superficializacion simple) (128).

Procedimiento en un tiempo frente a dos tiempos quirurgicos

En el ECA de El Mallah (160), que constituye la mejor evidencia hasta la actualidad, se describe una significativa mejor supervivencia primaria tras la cirugia en dos tiempos (el 50 frente al 80%), si bien el numero de pacientes no es elevado (n=39). Similares resultados se describen posteriormente por Ozcan et al (161), que encuentran un mayor indice de maduracion y menor numero de complicaciones cuando se realiza en dos tiempos. Por ultimo, en la serie publicada por Pfederer et al (158) se destaca que la mayor parte de complicaciones de la cirugia en dos pasos se produjo en el intervalo entre ambos, por lo que los autores recomiendan esta tecnica por minimizar la agresion quirurgica.

Superfcializacion frente a transposicion Hay coincidencia entre los autores en considerar la transposicion mediante la creacion de un tunel subcutaneo como la que se asocia a un menor indice de complicaciones (117,162), pero sin asociarse a una mejor tasa de maduracion. Por ultimo, Hossny (117) describe una mayor satisfaccion entre el personal de enfermeria responsable de la puncion en los casos en los que se realizo la transposicion mediante la creacion de un tunel subcutaneo.

Fistula arteriovenosa protesica de miembro superior

Resultados de la fistula arteriovenosa protesica La PP de las FAVp esta entre el 20 y el 50% a los 24 meses y, mediante sucesivas intervenciones quirurgicas, se puede alcanzar una permeabilidad asistida de entre el 45 y el 70% a los 2 anos (163-167).

La mejor evidencia disponible viene de la revision sistematica con metaanalisis de Huber et al (93), que encontro 34 estudios, la mayoria series de casos y algun estudio controlado no aleatorizado, que comparaba los resultados de la FAVn y la FAVp en extremidad superior. Las tasas de PP para las FAVn eran del 72% a los 6 meses y del 51% a los 18, y para las FAVp del 58 y el 33%, respectivamente. Las tasas de PS para las FAVn eran del 86 y el 77%, y para las FAVp del 76 y el 55%, respectivamente. Cabe destacar que la mayor permeabilidad en las FAVn se manifiesta de forma significativa en todas las categorias analizadas (brazo/antebrazo y PP/PS).

Para mejorar esta permeabilidad se han introducido mejoras tecnicas en las protesis, como la inclusion de superficie bioactiva con heparina en estas. Hasta el momento, no se han podido demostrar mejoras en la permeabilidad o en la necesidad de un menor numero de reintervenciones (168,169).

Indicacion de fistula arteriovenosa protesica Hay un consenso global entre los autores sobre la superioridad de la FAVn sobre la FAVp (93), y asi queda refejado en las distintas guias de practica clinica publicadas (6,10,111). Asi pues, actualmente no hay controversia en cuanto a la indicacion de la FAVp en los casos en que se ha producido un agotamiento del capital venoso del paciente y no existe la posibilidad de crear una FAVn (93,132,136).

En cambio, si existe debate entre los autores a la hora de plantear la posibilidad de una FAVp como primera eleccion en pacientes en los que no se ha agotado el lecho venoso132,136,170.

En los ultimos anos se ha apreciado un progresivo aumento en la edad media de los pacientes que inician TSR con HD, asi como de la patologia de base que presentan, lo que se ha traducido en un cada vez mayor porcentaje de FAVn con alteracion en la maduracion y de FAVn que no llegan a ser funcionales (78), que en algunas series ha llegado a un 60% (171). Ello se traduce inevitablemente en un aumento de la dependencia del CVC en estos pacientes, con lo que aumenta el riesgo de sepsis y de las complicaciones derivadas de ella (132).

Este hecho ha llevado a varios autores a replantearse la idoneidad del planteamiento de priorizar en todos los casos la FAVn por delante de la FAVp (78,132,136,170) y, en todo caso, valorar situaciones clinicas en las que puede estar indicada una FAVp como tecnica de primera eleccion, en las cuales las potenciales ventajas de la FAVp (menor tiempo de maduracion, menor tasa de fallo primario) superarian a las ventajas de las FAVn (mayores permeabilidades, menor indice de complicaciones).

Segun Sgroi et al (136), las situaciones clinicas en las que una FAVp se considera de primera eleccion serian la ausencia de venas anatomicamente adecuadas en el antebrazo o brazo, el paciente con enfermedad renal en fase terminal, con una esperanza de vida limitada, la necesidad de inicio de HD de forma urgente y pacientes con factores clinicos de riesgo de fracaso de la FAVn.

Urbanes (132) recomienda una decision individualizada en cada caso, y aconseja considerar la FAVp en los casos de esperanza de vida limitada, ausencia de vasos adecuados en el antebrazo y FAVn previas fallidas. Asimismo, plantea la posibilidad de realizar FAVp "puente" en pacientes con necesidad urgente de HD para evitar el paso por un CVC.

Otros autores (170,172) proponen un algoritmo de decision entre FAVn y FAVp en funcion del calculo de la probabilidad de fallo primario sobre la base de tres parametros basicos: haber iniciado HD, esperanza de vida superior o inferior a los 2 anos y antecedente de AV previos fallidos.

Tecnicas de recurso

Como se ha mencionado previamente, una vez que los AV "convencionales" se han agotado, cabe la posibilidad de realizar otros AV de recurso. Es escasa la evidencia disponible sobre los resultados de dichas tecnicas, por lo que sigue siendo incierto su rol a la hora de decidir el AV de eleccion en la practica clinica.

Acceso vascular en miembro inferior La principal evidencia registrada proviene de la revision sistematica realizada por Antoniou et al (173) en 2009. Se valoro la permeabilidad y las complicaciones de los siguientes tipos de FAV: FAVp en la parte superior del muslo (region inguinal), FAVp en el tercio medio del muslo y FAVn con transposicion de vena femoral. Estos estudios obtuvieron unos resultados aceptables en terminos de permeabilidad de estas tecnicas, con una PP a los 12 meses del 48, 43 y 83%, y una PS a los 12 meses del 69, 67 y 93%, respectivamente. El estudio de permeabilidad encontro una mayor permeabilidad en la

FAVn con vena femoral frente a la FAVp, con diferencias estadisticamente significativas, mientras que entre ambos tipos de FAVp no las hubo. Las complicaciones infecciosas se describen con mayor frecuencia en la FAVp, mientras que la FAVn de vena femoral presenta la tasa mas elevada de isquemia de la extremidad.

Otros trabajos publicados de caracter observacional comparan la permeabilidad y complicaciones de las FAVp de las extremidades inferiores con las efectuadas en las extremidades superiores; asi, Miller et al (174 )informan de unas permeabilidades similares entre ambos territorios, pero con una mayor incidencia de fallo primario y de complicaciones infecciosas en los AV de las extremidades inferiores. A su vez, Harish y Allon (175 )describen mayor gravedad en las infecciones derivadas de las FAVp en dichas extremidades inferiores.

Dispositivo protesis-cateter tunelizado En el primer estudio publicado (176) se describio una disminucion en la incidencia de infeccion con respecto a los CVT, obtenida mediante una revision de la bibliografia realizada por los mismos autores (0,70/1.000 frente a 2,3/1.000 dias).

Steerman et al (143) realizaron un estudio comparativo entre este dispositivo y las FAVp en el muslo, sin hallar diferencias en terminos de PS, infeccion y tasa de mortalidad; por ello se considera que la principal ventaja de este dispositivo radica en el empleo del brazo, lo que permite preservar el muslo para futuros accesos, y en la posibilidad de empleo en pacientes con enfermedad arterial periferica.

Actualmente, la mejor evidencia disponible se refere a un metaanalisis publicado por Al Shakarchi et al (177), en el que se referencian distintas series de casos publicadas. Asimismo, en dos estudios se comparan sus resultados con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores (143,178). Los resultados globales descritos en cuanto a la supervivencia del AV son de una PP del 21,9% y una PS del 59,4%, mientras que en la comparativa respecto a las FAVp no hubo diferencias significativas de permeabilidad. Con respecto a la tasa de infeccion del dispositivo, los autores reportan una incidencia de 0,13-0,7 bacteriemias asociadas al AV por 1.000 dias, siendo significativamente mejores que las tasas asociadas a los CVC (177).

Acceso vascular "exotico"

Como se ha mencionado previamente, una vez que los AV "convencionales" se han agotado, cabe la posibilidad de realizar AV de recurso. Entre estos cabe destacar la FAVp en la pared anterior del torax, los "bypass" a venas centrales, "bypass" a venas de miembros inferiores, o bien otras tecnicas derivativas.

En todos los casos, la evidencia disponible se refere a la publicacion de series de casos (144-151). Todos ellos aportan resultados aceptables teniendo en cuenta que se trata de tecnicas de recurso, pero no existen estudios que muestren con un nivel suficiente de evidencia cual es el de primera eleccion en cada caso.

Valoracion del acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada

Tal y como se ha referido previamente, el AV de eleccion es la FAVn, debido esencialmente a presentar unas tasas de P P, primaria asistida y PS muy superiores a las FAVp y a los CVC (93). Asimismo, presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos, especialmente en cuanto a infecciones y trombosis. Por contra, el principal inconveniente de la FAVn radica en su baja tasa de maduracion y en el prolongado periodo que requiere para hacerla, sobre todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para favorecerla.

Esta alta incidencia de fallo primario que presenta la FAVn, que en algunas series llega a ser del 60% (171), se considera el autentico talon de Aquiles de esta, y se encuentra todavia mas acentuada en el paciente de edad avanzada, presentando un aumento del riesgo de fallo primario de una odds ratio (OR) de 1,79 con respecto al paciente no anciano (64).

A ello hay que anadir la baja supervivencia que presenta este tipo de paciente, debido a la edad y a la frecuente presencia de importantes comorbilidades, con una mortalidad >50% a los 2 anos de los pacientes mayores de 75 anos al inicio de HD (179), y se ha descrito una mortalidad del 30% en octogenarios antes siquiera de haber iniciado el TSR (180).

Por todo lo mencionado, es opinion comun entre varios autores replantear la idoneidad de la FAVn en el paciente geriatrico y/o con limitada esperanza de vida, ya que en estos casos el hecho de intentar iniciar el TSR a traves de una FAVn puede llevar a condicionar una mayor dependencia del CVC, con las complicaciones asociadas a este64,128,132,136,170,180.

Por ello, uno de los debates vigentes hoy en dia debido al aumento de la edad media de la poblacion en HD, es si en el paciente anciano es preferible intentar la realizacion de una FAVn, con los posibles problemas de maduracion, o una FAVp con sus problemas infecciosos y de permeabilidad a medio plazo. Incluso se plantea la posibilidad de la colocacion directa de un CVT en estos pacientes con expectativa de vida limitada.

Al realizar una busqueda sistematica no se han encontrado estudios controlados aleatorizados sobre esta cuestion. La mejor evidencia disponible actualmente se compone de un metaanalisis (64), un estudio retrospectivo con una cohorte de pacientes del United States Renal Data System (181), asi como de varias revisiones de la bibliografia y opiniones de expertos (132,136,170).

En un estudio retrospectivo de una cohorte de 82.202 pacientes con edad de 70 anos o mas al inicio de la HD y cuyos datos estaban recogidos en el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos (USA), DeSilva et al (181) analizan la mortalidad global y la supervivencia de estos pacientes y encuentran una menor mortalidad y mejor supervivencia en los pacientes que iniciaron la HD con FAVn. Asimismo, constatan los mejores resultados de la FAVp con respecto al CVC. Unicamente en el grupo de pacientes mayores de 90 anos, pese a mantenerse la tendencia descrita, las diferencias entre FAVn y FAVp no alcanzaron el grado de significacion estadistica, lo que hace considerar que la opcion de la FAVn primero es valida, en general, tambien para la mayoria de los ancianos, incluso para aquellos con comorbilidades.

En cuanto a la FAVn de eleccion en el anciano, la revision con metaanalisis de Lazarides et al (64) basada en estudios de cohortes retrospectivas, encuentra un mayor riesgo de fracaso de la FAVn radiocefalica en pacientes ancianos en comparacion con los mas jovenes. Al comparar los resultados segun la localizacion de la FAVn, detectan una tasa de fracaso menor en la FAVn braquiocefalica que en la FAVn radiocefalica. Consideran que la ventaja de la conservacion de sitios proximales para posibles accesos futuros que aportan las FAVn distales tiene una importancia minima en pacientes con esperanza de vida corta. Por ello, los autores consideran que la FAVn braquiocefalica debe ser la primera opcion en pacientes ancianos con corta esperanza de vida o con inicio tardio de la HD. La principal limitacion del estudio es la heterogeneidad de los estudios a la hora de definir edad avanzada, que oscila entre 50 y 70 anos segun cada trabajo.

Por ultimo, los articulos basados en la revision de la bibliografia y en la opinion de expertos coinciden en considerar como principal parametro la expectativa de vida del paciente mas que un criterio de edad determinado a la hora de plantear el AV de eleccion. En este sentido recomiendan la realizacion de FAVp en los casos de pacientes con esperanza de vida inferior a los 2 anos, dado que esta es la supervivencia media acumulada de la FAVp para HD (132,136,170).

De la evidencia a la recomendacion

Localizacion preferente de la fistula arteriovenosa

Uso de la extremidad no dominante Pese a la ausencia descrita de estudios al respecto, la practica generalizada es realizar el primer AV por FAVn en la extremidad superior no dominante, basada en la suposicion razonable de que el paciente preferira tener la mano dominante libre durante la sesion de HD y tambien por el hecho de que interferira menos en su actividad diaria una FAV en la extremidad no dominante.

Localizacion distal frente a proximal Como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad no hay estudios que permitan una indicacion inequivoca de cual debe ser el primer AV a plantear, pese a lo que expertos y guias coinciden unanimemente en recomendar la realizacion de la FAV lo mas distal posible para preservar la opcion de futuros AV mas proximales en caso necesario (6,10,109,111); este criterio basado en la buena practica clinica y de amplia aceptacion es el que ha primado en la recomendacion efectuada, considerando, no obstante, la posibilidad de la existencia de situaciones clinicas en las que se puedan priorizar otras consideraciones (pacientes de edad avanzada, pacientes con limitada expectativa de supervivencia en HD).

Como logica excepcion se consideran los casos en los que en la realizacion de una FAV proximal se pueda aprovechar la maduracion del lecho venoso desarrollado con motivo de una anterior FAV de localizacion mas distal, en cuyo caso se debe priorizar el uso de dicho lecho.

Acceso vascular de eleccion en brazo Tras el agotamiento de las posibilidades de FAVn en el antebrazo, el siguiente acceso a plantear es la FAV a nivel del brazo/fosa antecubital. Existen tres opciones convencionales: FAVn humerocefalica, FAVn humerobasilica o FAVp.

Actualmente, no hay discusion entre los autores acerca de la idoneidad de la FAVn (FAV humerocefalica y

FAV humerobasilica) sobre la FAVp, dado sus mayores permeabilidades y su menor tasa y gravedad de las complicaciones. No obstante, actualmente existe el debate sobre los casos concretos en que la FAVp puede ser una razonable primera indicacion. De acuerdo con la revision de la bibliografia y con la opinion mayoritaria de los autores, el GEMAV ha decidido considerar la recomendacion de plantear la FAVp en los casos de:

* Pacientes sin venas anatomicamente adecuadas en el brazo o el antebrazo.

* Pacientes que requieren HD urgente (implantacion de una FAVp de puncion inmediata).

El primer supuesto es la principal indicacion para una FAVp, dada la mayor permeabilidad y el menor indice de complicaciones con respecto al CVC; en el caso de pacientes que requieran HD urgente en ausencia de una FAVn madura, la indicacion de FAVp se circunscribe a los casos en que el estado general del paciente no permita asumir las consecuencias de una potencial complicacion a nivel del CVC, en cuyo caso se puede indicar la realizacion de una FAVp de puncion inmediata; no obstante se debe realizar una cuidadosa valoracion del estado del paciente, ya que la colocacion de una FAVp sin haber agotado el lecho venoso puede conducir al agotamiento precoz de las venas de la extremidad.

En los casos con una limitada esperanza de vida, tal y como se ha descrito previamente, hay opiniones de expertos que plantean la posible idoneidad de una FAVp electiva; la eleccion tambien se realizara de forma cuidadosa, ya que la evidencia disponible no permite establecer un valor minimo de expectativa de vida a partir del cual indicar una FAVp, por lo que sera necesario individualizar en cada situacion la conveniencia de tal eleccion. En todo caso, no es recomendable la indicacion de una FAVp en detrimento de una FAVn en casos de esperanza de vida superior a los 2 anos, ya que esta es la supervivencia secundaria media de la FAVp.

Sobre la conveniencia de priorizar la FAVn humerocefalica con respecto a la humerobasilica, la evidencia disponible no detecta diferencias significativas en permeabilidad, por lo que la decision de proponer la FAV humerocefalica como primera opcion se ha basado en su menor agresividad quirurgica, mayor comodidad para el paciente y el menor periodo de maduracion que requieren, sobre todo cuando se comparan con las FAV humerobasilicas realizadas en dos tiempos quirurgicos.

Por ultimo, con respecto al acceso de segunda eleccion en el brazo (tras la FAV humerocefalica), estudios publicados dejan patente unas mejores tasas de PP y primaria asistida para las FAV humerobasilicas, asi como una menor incidencia y gravedad de infecciones, por lo que, pese a que algunos grupos no han documentado diferencias en la PS y a su mayor periodo de maduracion, la evidencia recomienda el uso de las FAV humerobasilicas de forma prioritaria a las FAVp.

Tecnicas de recurso

Tras haber agotado las posibilidades de acceso a nivel de antebrazo y brazo, como alternativa al CVT, existe la posibilidad de plantear un AV de recurso. Excepto en el caso de las FAV en el muslo, el resto de tecnicas carece de la suficiente casuistica para poder haber una evidencia que respalde su utilidad y seguridad en la practica, por lo que se recomienda su uso de forma selectiva, individualizando para cada caso su indicacion.

Acceso vascular en miembros inferiores

Segun lo comentado, el uso de FAV a nivel del muslo es una alternativa valida, avalada por la evidencia disponible, al CVC, con unos resultados de permeabilidad superponibles a las FAVp en la extremidad superior.

De entre las tres tecnicas descritas (transposicion de vena femoral, "loop" protesico en ingle y "loop" protesico en tercio medio de muslo), la transposicion de la vena femoral superficial es la que presenta mejores permeabilidades, a costa de un mayor riesgo de isquemia y una mayor complejidad tecnica, mientras que con respecto a las FAVp, el "loop" a nivel de tercio medio de muslo presenta, de forma no significativa, menor indice de infecciones. En todo caso, al tener cada tecnica distintas ventajas e inconvenientes, no se ha establecido una recomendacion sobre la tecnica de eleccion de forma general, y son la situacion clinica del paciente y sus preferencias individuales las que aconsejan su utilizacion.

Dispositivo protesis-cateter tunelizado

Al tratarse de una tecnica relativamente reciente, no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad. La evidencia existente reporta unas tasas de complicaciones menores que los CVC, por lo que debe valorarse su indicacion tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocacion de dicho cateter.

El unico metaanalisis publicado hasta la fecha describe unas tasas de complicaciones sin diferencias significativas con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores, por lo que se plantea su indicacion como alternativa a estas.

No obstante, al igual que con otras tecnicas de recurso, actualmente no existe la suficiente evidencia como para poder indicar su uso de forma generalizada.

El orden de la secuencia de realizacion del AV en funcion de la localizacion y tipo AV se resume en la Figura 1.

Acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada

Como se ha comentado en el desarrollo de la sintesis de la evidencia, hay un debate sobre el AV de primera eleccion en el paciente de edad avanzada, de forma que, ante la elevada tasa de fallo primario de las FAV autologas en muneca y dada la limitada expectativa de vida del paciente geriatrico, se discute la conveniencia de priorizar el uso de la FAVp sobre la FAVn, y de la FAVn en brazo sobre la FAVn en muneca.

La FAVp se plantea, a priori, como una buena opcion en estos pacientes, ya que presenta una baja tasa de fallo primario y acorta de forma drastica el complejo proceso de maduracion; el inconveniente de sus peores tasas de permeabilidad y mayor incidencia de complicaciones quedaria minimizado por tratarse de pacientes con baja o muy baja esperanza de vida; por ello se ha incluido en las propuestas de varios autores. Pese a ello, las series en las que se validan son de un numero limitado de pacientes, y los trabajos con gran numero de pacientes de avanzada edad siguen confirmando los benefcios de la FAVn en todos los grupos de edad con respecto a la FAVp y al CVC, incluso en casos con importantes comorbilidades, con la posible excepcion del paciente nonagenario. Por este motivo, el GEMAV considera importante establecer de forma cuidadosa las indicaciones en este grupo de enfermos, pero teniendo siempre en cuenta que el objetivo primordial sigue siendo intentar lograr una HD a traves de una FAVn, incluso en los casos de edad avanzada.

Sobre la posibilidad de plantear de entrada el AV en el brazo, la evidencia disponible confirma el peor pronostico de las FAVn de antebrazo con respecto a la poblacion general; en cambio, es dificil y subjetivo valorar si este hecho justifica una recomendacion generalizada en este sentido. En cambio, el GEMAV plantea una valoracion cuidadosa del paciente de edad avanzada, mapeo ecografico incluido, antes de decidir el tipo de FAVn a realizar; se considera que no existe la suficiente evidencia como para poder recomendar la realizacion de una FAVn en el brazo como primera opcion en todos los casos de este grupo, si bien se aconseja de igual manera intentar evitar en la medida de lo posible la realizacion de FAV de dudosa viabilidad, dada la mayor trascendencia que tiene en este grupo de pacientes la morbimortalidad asociada al fracaso primario del AV. Como ya se ha comentado, se considera el mapeo ecografico como la herramienta de mayor utilidad en este sentido.

Por ultimo, el GEMAV considera que no se puede establecer un limite cronologico para la inclusion del paciente en la categoria de edad avanzada; esto se debe, por un lado, a la gran heterogeneidad en los criterios de inclusion de los principales estudios, que oscilan entre 50 y 90 anos de edad, y, por otro, a la subordinacion del criterio de edad al criterio de expectativa de vida; este ultimo es el factor que mas trascendencia tendra en el momento de la indicacion del AV.

Pregunta clinica V. Recomendaciones

R 2.5.1) Como primer AV se recomienda crear una FAVn lo mas distal posible, en la extremidad superior no dominante.

R 2.5.2) Tras agotar el AV radiocefalico a lo largo del antebrazo, se recomienda la FAVn realizada con las venas disponibles a nivel de codo, siendo la FAV humerocefalica o radiocefalica proximal la primera alternativa a considerar.

R 2.5.3) Si no se puede realizar una FAV radiocefalica o humerocefalica, se recomienda la realizacion de una FAV humerobasilica con superficializacion o transposicion venosa en el brazo o antebrazo, como opcion previa a la utilizacion de una FAVp.

R 2.5.4) Se recomienda que la FAVp en la extremidad superior se limite a los siguientes supuestos:

A. Pacientes sin venas anatomicamente adecuadas en el brazo o antebrazo.

B. Pacientes que requieren HD de modo inmediato y se quiere evitar la implantacion de un CVT.

R 2.5.5) Si ha fracasado una FAV previa, se recomienda que la decision del lugar anatomico de la creacion de la siguiente FAV sea consensuada con el paciente, para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto mas distal mejor o al criterio de extremidad no dominante.

R 2.5.6) En los casos en los que se han agotado los accesos vasculares a nivel de ambas extremidades superiores, se recomienda el empleo de las tecnicas de recurso, priorizando la FAVp a nivel de muslo y el dispositivo protesis-cateter tunelizado como primeras opciones a considerar.

2.6. PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CREACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA

Razonamiento

Una de las complicaciones mas importantes asociada al AV es la infeccion, que en muchas ocasiones deriva en la perdida de este. A este hecho se anade que, al tratarse de estructuras superficiales, la infeccion de la herida quirurgica puede condicionar la infeccion de la FAV con relativa facilidad.

La FAVn, no obstante, presenta una tasa muy baja de infeccion perioperatoria, por lo que no hay evidencia que justifque la profilaxis preoperatoria sistematica en estos pacientes.

En cambio, en las FAVp se describe una mayor incidencia y gravedad de las infecciones, que en muchos casos obliga a su retirada en un paciente que tiene unas posibilidades muy limitadas para realizar nuevos AV. Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan la FAVp suelen formar parte de la microbiota cutanea (estafilococos, estreptococos y corinebacterias), el mas frecuente es Staphylococcus aureus. Por esta razon, numerosos estudios abogan por la administracion preoperatoria de antibioticos profilacticos; la pauta mas aceptada es una dosis unica de vancomicina (133,182).
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Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jul 15, 2018
Words:11061
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