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Cambios climaticos y enfermedades infecciosas: nuevos retos epidemiologicos.

CLIMATE CHANGES AND INFECTIOUS DISEASES: NEW EPIDEMIOLOGICAL CHALLENGES

Los cambios socioeconomicos y las intervenciones sanitarias por parte del hombre, han mejorado la salud de la poblacion mundial en los ultimos decenios. No obstante, se presenta aun disparidad en el estado potencial de salud alcanzado, ya que sigue existiendo morbilidad enmendable y mortalidad prematura. Por otra parte, como efecto desfavorable del desarrollo economico, han comenzado a ocurrir cambios de salud como consecuencia del deterioro de las condiciones del medio ambiente (1,2).

Durante el siglo XX la concentracion de los gases en la atmosfera y especialmente la de C[O.sub.2] aumento paulatinamente como resultado de la actividad humana, particularmente por el uso de combustibles fosiles para la generacion de energia (industria, transporte, etc.), procesos que liberaron grandes cantidades de dioxido de carbono hacia la atmosfera. En el ultimo siglo hubo un incremento de 0.6[grados]C en la temperatura promedio de la superficie terrestre, y que sera inevitable su incremento si la actividad humana persiste al ritmo actual (3-6).

En la actualidad el cambio climatico asociado a las actividades del hombre esta comprometiendo la sostenibilidad de la humanidad en el planeta, porque amenaza el sistema ecologico del que depende la vida, la salud y su bienestar (3, 7-9).

El Grupo Intergubernamental de expertos sobre cambios climaticos (IPCC) (4) estimo que la temperatura media mundial se elevara varios grados centigrados durante este siglo. Esta estimacion suscita una incertidumbre inevitable, porque no se conoce la complejidad del sistema climatico y no es posible preveer con certeza el futuro desarrollo de la humanidad (10-12).

En la decada de los anos 20 se observo una variacion pendular en la presion barometrica del oceano pacifico meridional: cuando la presion era alta en el pacifico occidental, en el pacifico oriental era baja y viceversa, lo que provocaba cambios notables en la direccion y la velocidad de los vientos sobre la superficie del agua, y dio a este fenomeno el nombre de oscilacion del sur. Posteriormente los estudios se ampliaron y los cientificos relacionaron este fenomeno con las temperaturas maritimas y los vientos fuertes y calidos que se desplazan en las costas del Peru y Ecuador conocidos como fenomeno de El Nino, responsable de lluvias monzonicas y sequias en gran parte del planeta. La hermana del Nino, conocida como la Nina, es la fase fria del fenomeno y se relaciona con el incremento de la precipitacion pluvial (10). Comparado con otros cambios climaticos, el fenomeno de El Nino se destaca por su gran influencia geografica y la larga duracion de sus condiciones extremas, haciendolo sumamente importante en el sector de la salud publica

La secuencia cambio climatico -- efectos sobre la salud humana, no puede ser comprendida sin referirse a un conjunto de variables intermediarias entre ambos eventos, siendo estas consecuencias, y a su vez causas (no necesarias ni suficientes) de efectos sobre la salud humana. Entre estas variables intermediarias se destacan el aumento de la frecuencia e intensidad de eventos climaticos extremos, efectos en el rango de actividad de vectores y parasitos, cambios ecologicos locales de agentes infecciosos transmitidos a traves del agua y alimentos, disminucion de la actividad agricola y aumentos del nivel oceanico.

La interaccion de estas variables en un determinado tiempo y lugar tiene como consecuencia el establecimiento de escenarios epidemiologicos propicios para la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas "vectoriales", "zoonoticas" y transmitidas a traves del agua y de los alimentos, posiblemente las mas afectadas por el cambio climatico (10-15).

Se sabe que las condiciones medio ambientales modulan las relaciones del patogeno, vector/hospedador con el clima, condiciones meteorologicas, habitats, ecosistemas, urbanizacion y contaminacion. Los cambios climaticos parecen influir sobre la distribucion temporal y espacial, asi como sobre la dinamica estacional e interanual de patogenos, vectores, hospedadores y reservorios (16). La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) en su informe sobre la salud, estimo que el cambio climatico fue el responsable en el ano 2000 de aproximadamente el 2.4% de los casos de diarrea en todo el mundo y del 6% de los casos de paludismo en algunos paises de ingresos medios (10).

Tras un fenomeno de El Nino, el riesgo potencial de las enfermedades transmisibles varia no solo por los cambios que se producen en el ambiente, sino tambien por los cambios en la densidad de la poblacion, los trastornos en el funcionamiento de los servicios publicos y la interrupcion de los servicios de salud publica (10-12).

La temperatura es un factor critico del que depende tanto la densidad como la capacidad vectorial; aumenta o disminuye la supervivencia del vector, condiciona la tasa de crecimiento de la poblacion de vectores, cambia la susceptibilidad del vector a los patogenos, modifica el periodo de incubacion extrinseca del patogeno en el vector y cambia la actividad y el patron de transmision estacional. Al aumentar la temperatura del agua, las larvas de los mosquitos tardan menos tiempo en madurar y en consecuencia se aumenta el numero de crias durante la estacion de transmision, se acorta el periodo de metamorfosis huevo- adulto, reduciendose el tamano de las larvas y generandose adultos en un tiempo mas corto, pero al ser estos mas pequenos, las hembras tienen que tomar sangre con mas frecuencia para llegar a poner huevos, lo que resulta en un aumento en la tasa de inoculacion (11,12). Un estudio realizado en Filipinas demostro que el mosquito vector del dengue no era afectado de ninguna manera por la temperatura, pero su ciclo de vida si era influenciado por la alta pluviosidad, creando un ambiente propicio para la transmision de esta enfermedad (17).

Muy probablemente, el efecto del cambio climatico sobre las enfermedades transmitidas por artropodos se observara al variarse los limites de temperatura de transmisibilidad: 14-18[grados]C como limite inferior y 35-40[grados]C como limite superior. Un leve aumento del limite inferior podria dar lugar a la transmision de enfermedades, mientras que un incremento del limite superior podria suprimirlo.

Actualmente la poblacion que esta en riesgo de sufrir malaria es de 2.4x[10.sup.9] y se estima que otros 100 a 700 millones de personas estaran expuestas al riesgo de malaria por cambios climaticos debido a actividades humanas para el 2050 y que otros 1000 millones estarian infectados al llegar el 2100 (10-13).

Se ha observado que durante el fenomeno de El Nino, aumentaron en un 30% los casos de malaria en Venezuela y Colombia y se cuadruplicaron en Sri Lanka; se reportaron aumentos en los casos de dengue en las Islas del Pacifico y Suramerica, aumentaron los casos de encefalitis del Valle de Murray, fiebre del Valle del Rift, en Africa de este; la incidencia de leishmaniasis se aumento en un 33% en 6rasil. En California despues de un exceso de lluvias seguidas de sequia y altas temperaturas se produjo un brote de encefalitis de San Luis, asociado a la proliferacion de mosquitos del genero Culex. Luego hubo una introduccion por aves migratorias del virus de la encefalitis del Nilo Occidental en Nueva York que se disemino a gran parte de los Estados Unidos (14,16). El dengue es el arbovirus mas importante en el ser humano y se localiza en regiones tropicales y subtropicales, sobre todo en el medio urbano. Entre 1970 y 1995 el numero anual de epidemias de dengue en el Pacifico Sur se correlaciono positivamente con las condiciones del ciclo de la Nina (Figura 1) (18).

[FIGURA 1 OMITIR]

Los roedores que proliferan en las regiones templadas tras los inviernos suaves y humedos actuan como reservorios de diversas enfermedades. Ciertas enfermedades transmitidas por roedores como la leptospirosis, la tularemia y las virosis hemorragicas, se asocian a inundaciones. Otras enfermedades relacionadas con roedores y garrapatas que han demostrado ser sensibles a la variabilidad del clima son la enfermedad de Lyme, la encefalitis transmitida por garrapatas y el sindrome pulmonar por Hantavirus (19-21).

Muchas enfermedades diarreicas varian con los cambios de clima, las principales causas de diarrea asociadas con precipitaciones abundantes y contaminacion del agua son el colera, la criptosporidiosis, infecciones por E. coli, giardiasis, shigelosis, fiebre tifoidea y las virosis por hepatitis A (15,22).

El cambio climatico podria infligir mas estres a ecosistemas ya sobrecargados, lo que indica que los efectos mas graves del aumento de la temperatura, la elevacion del nivel del mar, los acontecimientos climaticos extremos podrian recaer mas gravemente sobre algunos de los paises menos desarrollados. Ademas, se preve que el hambre en algunas regiones aumentara. El desplazamiento de personas y la urbanizacion incrementa la densidad de hospedadores humanos susceptibles con peores condiciones de higiene en paises pobres, lo que aumenta la tasa de transmisibilidad. La deforestacion permite la entrada de los humanos al bosque lo que aumenta el contacto hombre-vector-reservorio selvatico. Los planes de intensificacion agricola aumentan la erosion del terreno reduciendo los predadores de vectores. La contaminacion quimica por fertilizantes, pesticidas, herbicidas pueden disminuir el sistema inmune haciendo al hombre mas susceptible a las infecciones (19, 23,24).

A mediados del siglo XIX la malaria desaparecio del norte de Europa y declino en el centro, los ultimos brotes en Paris ocurrieron en 1865. En el sur de Europa permanecio hasta pasada la Segunda Guerra Mundial cuando se instauro un programa eficaz de control de vectores, hasta que en 1961 se habia producido la erradicacion en la mayoria de los paises. En los anos 90 se produjeron brotes en algunos estados aislados de la antigua Union Sovietica (22).

En la actualidad se describen algunos casos preocupantes para Italia en donde la densidad anofelina ha crecido espectacularmente en algunas zonas. Las predicciones hechas para el 2050 no reflejan a la peninsula iberica como escenario de transmision paludica, pero si la costa marroqui. No obstante cabria la posibilidad de que vectores africanos pudieran invadir los paises de la peninsula iberica.

Aedes aegypti, vector de la fiebre amarilla y del dengue en los tropicos, parece haber desaparecido de Europa, por el contrario ha irrumpido en las Americas Aedes albopictus, vector del dengue y de la fiebre amarilla originario del sudeste asiatico.

Despues de la segunda guerra mundial la transmision del dengue ceso en Europa, tal vez como consecuencia de las campanas de erradicacion de la malaria con DDT. En la actualidad no hay casos documentados de dengue en Europa, pero se puede temer lo peor ya que el vector se encuentra bien implantado en Italia y ya se ha detectado su presencia en Belgica, Francia, Suiza, Hungria y Espana (22).

La leishmaniasis producida por L. infantum es endemica de Espana y da lugar a formas clinicas cutaneas y viscerales graves. Aumentos de la temperatura podrian acortar la maduracion parasitaria dentro del vector, incrementandose el riesgo de transmision, asi que es probable que la distribucion de leishmaniasis se amplie hacia el norte como consecuencia del calentamiento global (22). En cuanto a las enfermedades transmitidas por garrapatas son muchas y de variada gravedad; enfermedad de Lyme, babesiosis, erlichiosis, rickettsiosis, tularemia, encefalitis. En Europa las garrapatas mas difundidas son; Rhipicephalus sanguineus que es la garrapata comun del perro, implicada en la transmision de la fiebre botonosa mediterranea e Ixodes ricinus, implicada en la enfermedad de Lyme. Las garrapatas son muy sensibles a minimos cambios de temperatura, como lo demuestra que tan solo una isoterma de 2[grados]C condicione la transmision en Africa del sur y este. Un leve cambio climatico podria aumentar la poblacion de este artropodo y extender el periodo estacional de transmision (22-25).

Las encefalitis virales representan un amplio grupo de enfermedades (Encefalitis de San Luis, Encefalitis equina venezolana, del Nilo occidental) que se transmiten por picaduras de mosquitos del genero Culex y tambien por garrapatas. La transmision de estas enfermedades no es posible a temperaturas menores de 20[grados]C. En Europa ha habido casos aislados de encefalitis en Portugal y Espana, pero es de suponer que una elevacion de temperatura produciria un aumento vectorial, incrementando el riesgo de la transmision. Los roedores pueden abrigar a otros vectores como garrapatas y pulgas, tras anos de sequia que podrian disminuir el numero de depredadores naturales de roedores, vendrian lluvias que aumentarian el alimento disponible terminando en un aumento de la poblacion de estos mamiferos. En el sur de EE.UU. a principios de los anos 90 se desato una epidemia de hantavirus asociada a un incremento inusual de la poblacion de roedores y la causa fue el cambio climatico (22,24). Hipoteticamente las enfermedades vectoriales susceptibles

de ser influidas por el cambio climatico y emerger o reemerger en Europa, Asia y Africa se muestran en las tablas 1 y 2.

En Suramerica en lo transcurrido de este ano 2009 se han reportado aumentos en la incidencia de dengue, lo que va de la mano con el cambio climatico, el crecimiento poblacional, la pobreza y el hacinamiento. En el 2007 hubo epidemia en Paraguay, en el 2008 fue Brasil la que se vio azotada con el virus y este ano Bolivia vive su mayor epidemia de los ultimos 20 anos. La OPS contabilizo unos 826 mil casos de dengue en los paises suramericanos durante el 2008 y 737 mil en el 2007. Entre los meses de enero y marzo de 2008 se documento la ocurrencia de un brote epidemico de fiebre amarilla en zonas urbanas aledanas a la ciudad de Asuncion, Paraguay, confirmandose 24 casos y 8 muertes. En aquel pais no se habia registrado un brote a causa de esta enfermedad en los ultimos 34 anos, situacion que motivo la implementacion de una campana de vacunacion masiva que involucro 1.5 millones de personas (15).

En Suramerica se han identificado numerosos casos de Sindrome cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) y reservorios para hantavirus en paises como Argentina, Brasil, Uruguay, Bolivia, Chile y Panama. La excelente adaptacion de estos patogenos emergentes y sus roedores reservorios a las condiciones geograficas de este continente permite suponer que actualmente existe un problema latente de zoonosis (26). En America las enfermedades infecciosas que podrian verse afectadas por los cambios climaticos se muestran en la tabla 3.

En Colombia se han adelantado varios estudios sobre los efectos de la variabilidad climatica en la salud, y entre ellos se destacan los de Poveda et al en el 2000 y 2001, que analizaron los efectos de El Nino en la incidencia del paludismo y del dengue; estos estudios sirvieron de base para la primera comunicacion de Colombia ante la Convencion Marco del cambio climatico (Figura 2) (5,6,27).

[FIGURA 2 OMITIR]

En Colombia se ha observado repetidamente que el comportamiento del paludismo muestra un patron de ciclos quinquenales o paraquinquenales, caracterizados por picos que ocurren cada 4 o 5 anos, aproximadamente, en el numero de casos notificados sin que se conociera con certeza su causa. Estudios posteriores demostraron que estos picos estaban relacionados con la presencia del fenomeno de El Nino-Oscilacion del Sur. En 1998 cuando ocurrio este fenomeno climatico de forma mas intensa de la que se tenga noticia hasta ahora, hubo un incremento inusitado de casos de paludismo en Colombia, pasando de 180.910 en 1997 a 256.697 en 1998, un aumento del 42% y presentandose por primera vez desde la decada de 1970 un predominio neto de los casos por Plasmodium falciparum (52%) lo que rompio la tendencia de la proporcion de casos por esta especie, que historicamente y hasta entonces habia oscilado entre 30 y 40% (Figura 3) (27,28). Este aumento es explicable por varias circunstancias, entre ellas el fenomeno de El Nino que ocasiono un aumento de la temperatura en todo el territorio nacional con la disminucion subsecuente de la precipitacion en algunos sectores de la Costa Pacifica colombiana. Se sabe que el aumento de la temperatura acelera el ciclo esporogonico del parasito en su vector, acortandolo y que a su vez, acelera el ciclo biologico del vector en la naturaleza. La disminucion de la precipitacion hace que los criaderos de los anofelinos se tornen mas estables lo cual contribuye a una mayor densidad vectorial. Todo ello origino un aumento de la transmision de la infeccion en el pacifico colombiano, la unica de las areas endemicas en Colombia en donde predomina P. falciparum (5,6).

En 1999 cuando ocurrio el fenomeno contrario, La Nina, el numero de casos de paludismo en Colombia disminuyo a 86.808, una tercera parte de los casos informados en 1998 y aproximadamente la mitad de los casos que se registran en un ano normal, igualmente los casos por P. falciparum disminuyeron a 33% (3).

La variabilidad climatica asociada con las fases extremas de los fenomenos de El Nino -- Oscilacion del Sur y La Nina constituye un "Experimento natural" que permite vislumbrar algunas de las consecuencias ya no transitorias sino permanentes que traeria consigo el cambio climatico global. Algunos estimativos sugieren que ante una duplicacion de la concentracion de C[O.sub.2] que se alcanzaria hacia la segunda mitad del siglo XXI, la temperatura media anual sobre el territorio colombiano podria superar en 1.5[grados]C los promedios del periodo 1961-1990 (3). En Colombia no existe transmision de paludismo a alturas superiores a 1500 msnm debido a que no hay presencia de vectores a esta altura y el parasito no puede desarrollarse en el vector a menos de 17[grados]C. El incremento de la temperatura permitiria establecer nuevos sitios de transmision y con consecuencias graves para una poblacion que no ha estado expuesta previamente al parasito.

En Colombia se requiere profundizar en el conocimiento sobre el impacto del cambio climatico en la salud humana, no solo en lo relacionado con la malaria, sino con dengue, leishmaniasis y enfermedad de Chagas entre otras (3).

Aunque sigue habiendo incertidumbre en lo que respecta a la evaluacion de lo que constituye un cambio climatico "peligroso", los efectos proyectados de este para la salud mundial son una clara amenaza para el desarrollo sostenible, especialmente en las naciones mas pobres del mundo y por ende ofrecen un argumento convincente para acelerar las negociaciones y medidas en marcha a fin de reducir las emisiones de gases con efecto invernadero. Como senala el IPCC: "Si se emplean con cuidado, esas respuestas ayudarian a enfrentar la dificultad del cambio climatico y a mejorar las perspectivas de desarrollo sostenibles de todos los pueblos y naciones" (1).

En febrero de 2005 entro en vigencia el protocolo de Kyoto presentado a la convencion marco de las Naciones Unidas sobre el cambio climatico, el cual fue firmado por 180 paises en 1997, mediante este instrumento cerca de 40 paises desarrollados (los que mas generan gases)se comprometen a tomar medidas para disminuir sus emisiones de gases durante los anos 20082012 en 5.2% con respecto a los niveles de 1990, aunque este porcentaje parece pequeno, y a pesar de que los Estados Unidos, pais que genera la mayor cantidad de gases, rehuso firmarlo, es un primer paso para la reduccion del cambio climatico y sus graves consecuencias para todos los aspectos de la vida y ecologia de nuestro planeta (3).

En conclusion, poco se sabe sobre el impacto del clima en las enfermedades infecciosas en Colombia y especificamente sobre las transmitidas por vectores, las herramientas geoposicionamiento espacial son claves para ayudar a entender estos fenomenos, el reto consiste en estudiar interdisciplinariamente estas variables y las patologias infecciosas tropicales.

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Liliana Sanchez L [1] *, M.Sc, Salim Mattar V [2], Ph.D, Marco Gonzalez T [2], M.Sc.

[1] Universidad Cooperativa de Colombia. Facultad de Medicina. Villavicencio, Meta. [2] Universidad de Cordoba, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Departamento de Ciencias Pecuarias, Instituto de Investigaciones Biologicas del Tropico. Monteria, Cordoba. * Correspondencia: liliana1823@hotmail.com

Recibido: Diciembre 17 de 2008; Aceptado Julio 30 de 2009
Tabla 1. Enfermedades infecciosas cuya epidemiologia
podria afectarse en Europa por los cambios

ENFERMEDAD           AGENTE                   VECTOR

Dengue               Flavivirus               Mosquito

Encefalitis por      Flavivirus               Garrapata
  garrapatas
Fiebre botonosa      Ricketsis conorii        Garrapata
Tifus murino         Ricketsia tiphy          Pulga
Enfermedad de Lyme   Borrelid burgdofei       Garrapata

Fiebre recurrente    Borrelia hispanica       Garrapata
Malaria              Plasmodium sp            Mosquito
Leishmaniasis        Leishmania sp            Piebothomus

ENFERMEDAD           CLINICA

Dengue               Fiebre viral
                       hemorragica
Encefalitis por      Encefalitis
  garrapatas
Fiebre botonosa      Fiebre maculada
Tifus murino         Fiebre tifica
Enfermedad de Lyme   Artritis, meningitis,
                       carditis
Fiebre recurrente    Fiebre recurrente
Malaria              Fiebres paludicas
Leishmaniasis        Kala-azar

Tabla 2. Enfermedades infecciosas cuya epidemiologia
podria afectarse en Asia y Africa por los cambios
climaticos

ENFERMEDAD        AGENTE            VECTOR            CLINICA

Malaria           Plasmodium sp     Anopheles         Fiebre
                                    gambiae           paludica

Leishmaniasis     L. tropica        Phiebotomus       Kala- azar

Fiebre            virus             Garrapata         Fiebre
viral                               Hyahmna           viral
hemorragica                         marginatum        hemorragica

Dengue            Flavivirus        Mosquito          Fiebre
                                                      viral
                                                      hemorragica

Fiebre            Arbovirus         Mosquito          Fiebre
amarilla                                              viral
                                                      hemorragica

Encefalitis       Arbovirus         Mosquito          Encefalitis
equina del                          Aedes
este                                albopictus

Fiebre del        Arbovirus         Mosquito          Encefalitis
rio Ross                            Aedes
                                    aibopictus

Encefalitis       Arbovirus         Mosquito          Encefalitis
japonesa

Fiebre del        Bunyavirus        Mosquito          Encefalitis
Valle de
Rift

West Nile         flavivirus        Mosquito          Encefalitis

Fiebre de         Togavirus         Mosquito          Encefalitis
Chikungunya

Tabla 3. Enfermedades infecciosas y cuya epidemiologia podria
afectarse en America por los cambios climaticos

ENFERMEDAD        AGENTE            VECTOR      CLINICA

Malaria           Plasmodium        Anopheles   Fiebres paludicas

Leishmaniasis     Leishmartia       Lutzomya    Lesiones
                  sp                            cutaneas,
                                                viscerales
                                                y
                                                mucocutaneas

Dengue            virus             mosquitos   Fiebre hemorragica

Hantavi rosis     hantavirus        roedores    Fiebre hemorragica

Fiebre            virus             mosquitos   Fiebre hemorragica
amarilla

Encefalitis       Flavivirus        mosquitos   Encefalitis
de San
Luis

Encefalitis       Arbovirus         mosquitos   Encefalitis
equina
venezolana
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Author:Sanchez L., Liliana; Mattar V., Salim; Gonzalez T., Marco
Publication:Revista MVZ (Medicina Veterinaria y Zootecnia)
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2009
Words:4590
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