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Cambio institucional en la atencion de la enfermedad mental en el Hospital Psiquiatrico San Isidro (1957-1970).

Institutional Change in the Attention of Mental Illness at San Isidro Psychiatric Hospital (1957-1970)

Mudanca institucional no cuidado de doencas mentais no Hospital Psiquiatrico San Isidro (1957-1970)

Introduccion

Cuando iniciaba la segunda mitad del siglo XX, en Colombia, se presentaron importantes esfuerzos medicos y administrativos para implementar una logica de atencion hospitalaria acorde a las agendas internacionales impulsadas, principalmente, por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Estos promulgaban, entre otras cosas, la redefinicion de la psiquiatria y de sus practicas medicas, desde un horizonte preventivo que pudiera contrarrestar la logica asilar-manicomial, tan predominante en los establecimientos de salud mental en el pais. En este escenario, el presente articulo busca rastrear algunos de estos cambios, a partir de una lectura interna de un conjunto de historias clinicas disponibles en el Archivo de Estadistica del Hospital Psiquiatrico Universitario del Valle.

Se trata, por lo tanto, de un abordaje cualitativo-retrospectivo, toda vez que se busca identificar caracteristicas historiograficas, en la gestion institucional, relacionadas con la atencion de los enfermos mentales del entonces Hospital Psiquiatrico San Isidro de la ciudad de Cali, en un periodo de transiciones significativas dentro de los enfoques medico-psiquiatricos y de la practica terapeutica. Puede afirmarse que las historias clinicas cristalizan cambios y continuidades institucionales de los establecimientos psiquiatricos, pues, como afirma Huertas (2012), ellas "no solo evidencian una 'praxis clinica' y unos paradigmas medico-psiquiatricos predominantes, sino que tambien permiten otro tipo de analisis de historia social, al facilitar informacion demografica, epidemiologica y del funcionamiento institucional de los establecimientos destinados a esta poblacion" (151).

Para el desarrollo del analisis, se seleccionaron 24 historias clinicas entre 1957 y 1970, dentro de un corpus de 308 historias, sistematizadas en el marco de una investigacion con un espectro documental mas amplio. Se aclara que las historias clinicas seleccionadas no pretenden ser representativas estadisticamente, y que su seleccion se oriento, basicamente, a identificar indicios cualitativos sobre algunos aspectos relacionados con la manera en que se diagnosticaban los enfermos mentales, el tipo de tratamiento que recibian y el acompanamiento en su evolucion psiquiatrica, en un periodo de "cambios modernizadores" en el modelo asilar-manicomial. Si bien la seleccion fue aleatoria, se trato de garantizar cierta consistencia con la estructura basica de las historias clinicas, particularmente en el contenido, pues en la revision se constato la escasa informacion general de los pacientes (nombre (1), sexo, edad, domicilio, entidad o persona de quien dependia o remitia, etc.), asi como de los diagnosticos y tratamientos. De otro lado, es necesario mencionar que, segun informacion del personal encargado del archivo, antes de 1957 el hospital no contaba con un acervo organizado o catalogado de historias clinicas del periodo y solo a partir de 1956, con la incorporacion del Departamento de Psiquiatria de la Universidad del Valle, se inicio un proceso de estandarizacion del registro de los pacientes.

El tratamiento de las historias clinicas seleccionadas es, por lo tanto, exploratorio, pero, al situarse en las descripciones de otros estudios que construyen datos agregados y estadisticos, es posible observar elementos historiograficos nacionales compartidos, alrededor de la practica medica psiquiatrica como dimension de cambio institucional. Pueden referirse, por ejemplo, los estudios de Sanchez Salcedo (2017) y Gutierrez Avendano (2016), sobre el Hospital Psiquiatrico San Isidro de Cali, para el periodo 1950-1970; el estudio de este ultimo autor en coautoria con Marin Monsalve (Gutierrez; Marin, 2012), sobre el Manicomio Departamental de Antioquia, para el periodo 1920-1959; el estudio de Castrillon Valderruten (2018), sobre los establecimientos de la Beneficencia de Cundinamarca, durante el periodo 1950-1970; y el estudio de Escobar (2009), sobre el Psiquiatrico San Camilo de Bucaramanga, durante el periodo 1953-1967.

El enfoque teorico desde el cual se aborda este estudio se inscribe en el renovado interes que, desde finales del siglo XX, presentaron los estudios de las instituciones en las Ciencias Sociales (March; Olsen, 1984; 1997). Esta tendencia--que se ha reunido bajo el rotulo de neoinstitucionalismo--ayuda a estudiar las funciones organizacionales en contextos (March; Olsen, 1984) y a "establecer relaciones entre los factores culturales y sociales y las diversas formas de organizacion humana (...) que nos permite comprender los procesos de gestacion y adopcion de decisiones politicas, en su evolucion y secuencia historica" (Farfan, 2007: 88).

Aunque son diversas las perspectivas que abarca el neoinstitucionalismo--economica, politica, historica o sociologica--, sus autores coinciden en definir las instituciones "como las reglas de juego en una sociedad o, mas formalmente, los constrenimientos u obligaciones creados por los seres humanos que le dan forma a la interaccion humana" (North, 1990: 3). Estos patrones sociales tienden a reproducirse, porque tienen que ver con la manera en que los individuos hacen las cosas en su vida cotidiana, en la cual "los hombres actuan como si siguieran reglas; saben como hacer las cosas y ese saber incluye una experiencia practica, una experiencia reflexiva y una orientacion normativa" (Escalante, 1992: 30).

En este estudio, se abordara el concepto de campo organizacional que define la posibilidad de un cambio institucional. La importancia de dicho concepto radica en que busca privilegiar los vinculos entre las organizaciones, los cuales solo pueden establecerse a nivel empirico. Los campos organizacionales se encuentran enmarcados en sistemas de creencias, cuyas ideas influyen "en la forma como los actores perciben sus intereses y opciones en primera instancia, incluyendo las instituciones que preferirian continuar y mantener bajo circunstancias diversas" (Campbell, como se cito en Munoz, 2014: 409). De esta manera, "los actores dentro de un campo organizacional crean y reproducen las logicas de un campo" (Yepes, 2017: 22). Estas logicas, expresadas en formas comunes de ver, y entender problemas y modos de solucion, van a estar soportadas en reglas, normas y habitos de comportamiento identicos o parecidos a otras organizaciones (Lopez, 2009), cuya homogeneidad va a contribuir a la difusion unificada de las nuevas creencias que los actores del campo quieren establecer.

El articulo se divide en seis acapites: en la primera y la segunda parte, se hace un breve recuento historico del paso del asilo a hospital psiquiatrico, enfatizando en aspectos relacionados con la historia de la psiquiatria en el pais, las condiciones historicas en la que se llevo a cabo dicho proceso y el cambio institucional que permitio su transicion. La tercera parte comprende una descripcion de las historias clinicas, considerando, particularmente, los ajustes que fueron incorporandose a sus formatos en funcion de ciertas dinamicas administrativas advenidas con nuevas perspectivas de atencion psiquiatrica. La cuarta parte comprende la identificacion de las tecnicas y protocolos utilizados por el personal medico para consignar los sintomas y la conducta del paciente, dentro de un repertorio de enfermedades mentales reconocidas por la especialidad psiquiatrica, asi como sus tratamientos. En la quinta parte se articula el dispositivo institucional a los diversos enlaces extrahospitalarios (como familias y otras instancias institucionales), teniendo en cuenta que, en la practica medica, estos tambien contribuyen en el proceso de identificacion de la enfermedad mental y en la contencion psiquiatrica del paciente. Por otro lado, la presencia de dichos enlaces en los "reingresos" de los pacientes problematiza la eficacia del dispositivo de atencion psiquiatrica y la capacidad de la sociedad para dar soporte a sus enfermos mentales. Finalmente, se proponen algunas conclusiones.

Asistencia, autoridades publicas y terapias psiquiatricas: los primeros asilos en Colombia

La dificil situacion economica que caracterizo a la sociedad colombiana desde finales del siglo XIX desperto la preocupacion del Estado y de otras instituciones privadas por asistir a los desvalidos y mas necesitados. Castro (2007) describe como los establecimientos de salud y de proteccion, al igual que las instituciones educativas, se convirtieron en entidades importantes para suplir la ayuda institucional, pues "fueron impulsados por los gobiernos municipales y regionales, creados por sociedades laicas y promovidos por autoridades eclesiasticas o en algunos casos por religiosos" (14).

Asi, desde 1870 el gobierno liberal introdujo "lo social" en su agenda, el tema no volvio a ser excluido y "por el contrario, fue paulatinamente recogido, incluso por los gobiernos conservadores, aunque los recursos asignados para este rubro hubieran sido minimos en comparacion con otros gastos estatales" (Castro, 2007: 9-10). La existencia, entonces, de una politica social, cuando apenas se estaban configurando las instituciones estatales en Colombia, muestra el importante papel que tuvieron la asistencia, las problematicas sociales, y las instituciones de atencion y de beneficencia, tanto en la conformacion de un Estado moderno como en la categorizacion e identificacion de los sujetos a intervenir en la sociedad. Estas iniciativas se vieron continuamente interpeladas por discusiones y debates politicos, desde los liberales que proclamaban el desarrollo de un proyecto de beneficencia, hasta el lado conservador, que defendia los preceptos de la caridad cristiana para ayudar a los pobres. Aunque el asunto quedo dirimido a favor de la implementacion de un sistema de atencion a los pobres y desvalidos por parte del Estado, la administracion de los establecimientos fundados para llevar a cabo el trabajo de asistencia quedo a cargo de las comunidades religiosas que, claramente, tenian la experiencia en este terreno, experticia con la que el Estado, para esa epoca, no contaba (Castro, 2007: 30).

Para el caso de la enfermedad mental en Colombia, e interpretando a Rosselli (2009), es posible rastrear los saberes y las practicas institucionales usadas en el tratamiento de los pacientes desde una perspectiva historica, abarcando cuatro grandes etapas: la precolombina, la colonial, la republicana y la de la primera mitad del siglo XX (2). En cada una de ellas el autor muestra como se ponen en juego diversas alternativas para abordar el tratamiento de la locura, fruto primero del ingenio, y el conocimiento de curanderos y medicos, pero, posteriormente, del resultado de la observacion cientifica, influenciada por importantes tradiciones psiquiatricas que empezaron a forjarse en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos, a partir del siglo XIX (3). Sin embargo, debido a la periodicidad de la investigacion, se enfatizara en la ultima de estas etapas.

Al finalizar el siglo XIX, un paso trascendental en el campo psiquiatrico colombiano "lo constituyo la fundacion del Asilo de Bogota, que tuvo lugar el 11 de julio de 1870, el primer manicomio que fue de varones (... y) la 'Casa de locas' que abrio el 1 de febrero de 1874" (Rosselli, 1968: 156-157). Estas primeras instituciones, y otras (4) que se fundaron despues, fueron atendidas por personal religioso que provenia, fundamentalmente, de las Hermanas Hijas de la Caridad San Vicente de Paul, los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios y las Religiosas Hospitalarias del Sagrado Corazon de Jesus, debido a que "buena parte de las nuevas fundaciones se debio a comunidades religiosas, (pero tambien) con la ayuda de personas filantropicas" (Rosselli, 1968: 525).

Cuando inicio el siglo XX, en el pais empezaron a experimentarse los tratamientos biologicos en psiquiatria, con el proposito de crear un choque proteinico que calmara la agitacion. Segun Rosselli (1968), el Dr. Antonio Gomez Calvo, quien ejercia como Director del Asilo de Locas, "fue el introductor de la terapeutica por el absceso de fijacion en los casos de psicosis" (252), procedimiento en el que se inyectaba una mezcla de trementina y eter que provocaba altas temperaturas, inflamacion e inmovilizacion forzada del paciente por el dolor. Para 1925, siguiendo el mismo autor, el Dr. Maximiliano Rueda, profesor de la Universidad Nacional, introdujo otros metodos, como la extraccion masiva del liquido encefalo-raquideo y la malarioterapia para la paralisis general, en los cuales "llego a presentar una estadistica de 300 casos, en 33 por ciento de los cuales obtuvo resultados satisfactorios" (Rosselli, 2009: 118), tratamientos que mas tarde, con la llegada de la penicilina, cayeron en desuso.

Para la decada de 1930, se probaron diferentes tratamientos en el Asilo de Sibate de Bogota (5). En terminos generales, estos fueron: la "fiebre electrica" o "piretoelectroterapia", que consistia en subir la temperatura de los pacientes con banos o mantas electricas; la insulinoterapia, introducida en 1937, en la que se inducia a los pacientes a comas diabeticos, usandose por cerca de 25 anos en el pais hasta su desaparicion total; y el uso de la cardiazolterapia, desde 1938, en la que, a traves de una inyeccion endovenosa, se aplicaba el cardiazol, estimulante del sistema nervioso central con el que se producian convulsiones, dicha inyeccion se uso para las agitaciones psicoticas de los esquizofrenicos.

En la decada siguiente aparecio la psicocirugia (lobotomia), procedimiento quirurgico que extraia la corteza prefrontal a traves de la cuenca de los ojos. En 1941, se introdujo la terapia electroconvulsiva, en la que se inducian convulsiones a traves de los choques electricos y, finalmente, en el decenio de 1950, se introdujeron los psicofarmacos, un "coctel litico, con Largactil, Gardenal y Fenergan para producir la llamada 'hibernoterapia' que producia una sedacion continua en la agitacion psicotica" (Rosselli, 2009: 120).

La modernizacion de la salud mental: de la higiene a la salud publica

El advenimiento de un nuevo modelo de atencion, para abordar el problema de la salud mental, centrado en la construccion de hospitales modernos, estuvo enmarcado por un periodo de importantes cambios politicos, economicos y sociales (6). Antes de 1940, la estructura de las instituciones hospitalarias era deficiente, ya que, como afirma Forero (2011), "su actividad se reducia a ser lugar de reclusion de enfermos cronicos atendidos por religiosas y enfermeras sin formacion profesional en salud" (301). El mismo autor menciona que, finalizando esta decada, el pais ya contaba con algunos organismos de salud como los hospitales y las beneficencias; el Ministerio de Higiene, con sus instituciones; el Instituto Colombiano de Seguros Sociales; y los medicos y clinicas con servicios privados.

A partir de esta epoca, se logro separar la higiene y la asistencia publica, al proponerlas como actividades centrales para el desarrollo del sector salud en el pais, segun el Decreto 408 de febrero de 1947. Asi, las acciones del Estado trascenderian hacia el "desarrollo de servicios de salubridad de cobertura nacional, yendo mas alla de la campana de erradicacion, para presionar hacia formas de integracion de los servicios preventivos y curativos de los Centros Mixtos de Salud" (Hernandez, 2000: 19-20), y no solo limitarse a prestar ayuda a las personas que carecieran de medios de subsistencia o atender a las instituciones de utilidad comun. En la mitad del siglo XX, el pais contaba con un Ministerio de Higiene (1946) y un Ministerio de Salud Publica (1953).

Dichos desarrollos fueron posibles, en parte, gracias al proceso de modernizacion que llevaron a cabo los gobiernos conservadores, y como resultado de las misiones de fomento economico y administrativo, enviadas al pais "como requisito para la entrega de ayudas economicas por parte del Banco Mundial y del Banco Internacional para la reconstruccion y el desarrollo" (Henderson, 2006: 483). La Mision Currie fue una de ellas, buscando garantias para los mecanismos de salud en Colombia y asi "permitir su conversion hacia una sociedad saludable y sana, es decir, productiva y no infectante de forma que el comercio fuese seguro" (Quevedo et al., 2004: 332). Ademas, tambien destaco la organizacion del Plan Hospitalario, por parte del Ministerio de Higiene, expedido a traves del Decreto 2554 de la Presidencia de la Republica, el 28 de julio de 1950, cuyo objeto era atender las necesidades del pais a traves de la contribucion economica y tecnica en la construccion de hospitales de diversa indole.

Otro aspecto que permitio diversos cambios para el sector salud, tuvo que ver con las visitas de dos misiones medicas norteamericanas que recorrieron el pais, para evaluar las facultades de medicina y los hospitales. Segun menciona Montes (2016), la Mision Humphreys se realizo entre el 12 de octubre y el 13 de noviembre de 1948, encabezada por nueve medicos estadounidenses, y una de sus principales recomendaciones fue fundar una nueva facultad de medicina en la ciudad de Cali; asimismo, la Mision Lapham, realizada entre julio y agosto de 1953, tuvo como objetivo evaluar siete escuelas de medicina. Si bien ambas misiones plantearon en sus informes recomendaciones importantes sobre la ensenanza y la practica de la medicina en general, sin especificar en la psiquiatria, tales recomendaciones marcaron un camino a seguir para esta especialidad (Montes, 2016: 52). Tambien las ayudas economicas y tecnicas que tuvieron el Ministerio de Higiene y algunas facultades de salud, por parte de agencias internacionales o instituciones privadas, como la Fundacion Rockefeller, habilitaron, en el caso de la psiquiatria, la superacion de los asilos como instituciones de caridad y asistencia publica, y el advenimiento de una nueva infraestructura hospitalaria, soportada en los fundamentos de la ciencia medica para abordar la problematica de la enfermedad mental en el pais (Arboleda, 2013: 79).

Por lo que respecta a la salud mental del periodo estudiado, puede afirmarse que hubo importantes transformaciones que modificaron las concepciones sobre la locura, su diagnostico y tratamiento. Entre los aspectos mas importantes que lo caracterizaron se destaca la nueva concepcion sobre la enfermedad mental que promovio la OMS, tal como puede leerse, por ejemplo, en algunos informes del Comite de Expertos en Higiene Mental (Organizacion Mundial de la Salud (OMS), 1950; 1953), destacando el enfoque preventivo y la necesidad de integrar la psiquiatria a las demas especialidades de la medicina. Tambien es relevante el lanzamiento de un manual de diagnosticos psiquiatricos, DSM I y DSM II, de la Asociacion Estadounidense de Psiquiatria (American Psychiatric Association (APA), 1952; 1968), que proponia una nueva clasificacion de enfermedades estrechamente ligadas a la corriente biomedica de la psiquiatria norteamericana y que termino imponiendose a las viejas tradiciones clinica alemana y francesa. En este contexto, el principal aporte de la supremacia norteamericana fue la revolucion farmacologica que genero, paradojicamente, un descubrimiento frances: la clorpromazina, para el tratamiento de la esquizofrenia y de otras enfermedades mentales. Como ya se senalo anteriormente, estos cambios fueron fundamentales, pues sentaron las bases para pasar del modelo asilar a un nuevo modelo de atencion centrado en el hospital psiquiatrico moderno.

En lo que tiene que ver con Cali, la ciudad empezo, desde mediados de la decada del treinta, un proceso de industrializacion y, segun datos de Vasquez (2001), en "1934 se fundaron 64 empresas, en 1942 se establecieron 57 y en 1944 el numero se elevo a 101" (188). La demanda de trabajo, el mejoramiento de salarios relativos que genero la industrializacion y la violencia que caracterizaba el periodo, incrementaron el proceso migratorio, convirtiendo a Cali en un punto de atraccion demografica, que se elevo entre 1944 y 1955, donde paso de tener 157 813 habitantes a 393 365, como lo menciona el mismo autor. Este crecimiento poblacional se asento en una debil infraestructura institucional de servicios publicos asistenciales.

De Asilo a Hospital Psiquiatrico "San Isidro"

A diferencia de Bogota, Medellin y Barranquilla, que contaban, respectivamente, con el Sanatorio frenopatico de Sibate, para hombres, y el Frenocomio de mujeres de Bogota; el Manicomio Departamental, y el Manicomio de Varones (Rosselli, 1968), en Cali estos eran recluidos en la Casona San Isidro, la cual fungio, desde 1937, como correccional de menores, hasta que, en 1940, la Asamblea Departamental del Valle, mediante Ordenanza No. 26, de junio de ese mismo ano, destino un presupuesto de $36 000 para la construccion de un manicomio que permitiera la atencion y mejoramiento de los dementes del departamento (Asamblea Departamental del Valle del Cauca, 1940).

Desde esa misma fecha, el Asilo Melendez, nombre con el que tambien se reconocia al asilo, estuvo a cargo de las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul, quienes se ocupaban de la asistencia y sostenimiento de los enfermos y, en general, del funcionamiento del lugar. Como era usual en este tipo de instituciones, la demanda de pacientes superaba la oferta, y es que, en 1940, segun los datos de Orejuela (2014), el Asilo San Isidro "contaba con una capacidad util para noventa pacientes como maximo, pero para aquella epoca era necesaria la hospitalizacion de casi quinientos enfermos en el departamento del Valle del Cauca" (60).

Los psiquiatras que visitaron el asilo constituyen una importante fuente de informacion de las caracteristicas fisicas y el modo, en general, como funcionaba la institucion. Por ejemplo, el psiquiatra Ramon Jaramillo, docente de la Universidad del Cauca, hizo una descripcion de sus propias experiencias:

En 1950 el Asilo San Isidro era la misma vieja casa de la correccional, con sus enormes salas de gruesas y altas paredes en las que se disponian hileras de camas de hierro mas o menos destartaladas para los "locos mansos" o "dementes inofensivos" como los llamaban los inspectores de policia y los curas parrocos en las cartas de remision que enviaban con los familiares de los enfermos. Para los "locos furiosos" o simplemente poco colaboradores, habia varias hileras de celdas en ladrillo, de mas o menos 1,80 de largo por 2 m de altura y 1 m de ancho, con una angosta cama de cemento desnudo que ocupaba casi todo el espacio y una puerta de reja de gruesos barrotes que se cerraba por fuera con un candado. La comida se les pasaba por entre las rejas y en la celda hacian sus necesidades fisiologicas como animales enjaulados. En el exterior de las celdas podian verse argollas empotradas en el piso, a las que estaban fijas las cadenas y los grillos con los que se aseguraba a los "locos bravos" cuando no estaban encerrados en las celdas. En el resto del edificio habia amplios patios, hermosos jardines, un huerto bien cuidado y un chiquero con varios cerdos obesos y saludables (Jaramillo, s.f.: 2).

El Doctor Carlos Leon, primer Jefe del Departamento de Psiquiatria de la Universidad del Valle, fue una persona decisiva en el paso institucional del asilo hacia el Hospital Psiquiatrico San Isidro. Leon (2001, como se cito en Arboleda, 2013), afirmo que el Asilo San Isidro, en 1955, era:
   (...) repositorio de desechos humanos provenientes del rechazo o
   desamparo social; una mezcolanza indescriptible de psicoticos y
   epilepticos deteriorados, deficientes mentales, lisiados e
   invalidos de toda clase, mendigos, alcoholicos y seniles. Como el
   personal a cargo de la vigilancia a veces no acudia de inmediato a
   recibir a los nuevos pacientes, quienes los traian los arrojaban al
   recinto por encima de las tapias ... los pacientes yacian tendidos
   en los patios, carentes de los cuidados medicos mas elementales y
   en condiciones higienicas y alimentarias deplorables (76).


Puede apreciarse, en este testimonio, el modo lamentable en que se distribuian los enfermos, a partir de una clasificacion relacionada con sus conductas y no con un diagnostico cientifico de la enfermedad. La falta de un registro adecuado de las enfermedades de los pacientes y las restricciones terapeuticas parecen explicarse no solo por la falta de recursos para el funcionamiento del asilo, sino tambien porque este establecimiento estaba concebido como un sitio de paso, del cual se remitian, con cargo a la Secretaria de Hacienda del Valle del Cauca, los pacientes de diferentes municipios a los manicomios de Sibate, en Bogota, Medellin o Pasto (Gutierrez, 2015: 116; 2016: 16). Algunos documentos de la seccion fiduciaria de la Beneficencia de Cundinamarca muestran, por ejemplo, que, para el periodo 19391951, se registraron casi 3000 "pensionados oficiales", procedentes de diversos lugares del Valle del Cauca.

La creacion, en 1950, de una Junta Pro Construccion de un hospital psiquiatrico, por quien era el director del asilo desde 1948, el Dr. Alex Cobo; la inauguracion durante ese mismo ano de una Facultad de Medicina en la Universidad del Valle, y la conformacion, en 1955, de un Departamento de Psiquiatria, introdujeron importantes cambios en la concepcion misma del asilo, pues este dejo de ser pensado como una institucion de caridad, para convertirse, paulatinamente, en una institucion medica, cuya actividad terapeutica y cientifica fue desarrollada por los medicos, estudiantes y profesores adscritos a la Universidad (Montes, 2016: 34-36).

El Departamento de Psiquiatria se conformo con especialistas formados en el extranjero, principalmente en Estados Unidos. Carlos Leon, medico psiquiatra ecuatoriano que se incorporo con el Plan Tulane-Colombia7, fue el primer jefe del departamento. Gracias al apoyo de la Universidad de Tulane y de la Fundacion Rockefeller, que tuvieron un importante papel en la modernizacion de la salud en el pais, muchos medicos viajaron a especializarse a universidades norteamericanas8. Esto influencio profundamente el tipo de enfoque implementado, tanto a nivel clinico como en la formacion de medicos y futuros especialistas que trabajarian en el hospital. Como lo plantea Arboleda (2013), para la decada de 1960:
   El Departamento de psiquiatria, por su parte, habia incorporado
   profesores con formacion en Harvard y Tulane. Con una actividad
   gremial importante, con participacion en diferentes asociaciones
   cientificas nacionales e internacionales: la Sociedad Colombiana de
   Psiquiatria, la World Psychiatric Association, la Academia de
   Psicoanalisis, la Asociacion Americana de Psiquiatria, la Societe
   Internationale de Psychopatologie de l'expression, la International
   Epidemiological Association y la American Association for the
   Advancement of Science, que da cuenta de un capital social
   importante que posibilitaba el acceso a los grants, pero que ademas
   demarcaba lineas teoricas que influenciaban las practicas locales
   (74-75).


Puede afirmarse que se forjo un proceso de "cambio institucional", el cual busco, entre otras cosas, la reconfiguracion de un sistema de creencias sobre la salud mental, la locura, su diagnostico y tratamiento. Tal y como lo proponen Powell y DiMaggio (1999), este cambio seria el resultado de la emergencia de un campo organizacional, producto de:
   (...) un aumento en el grado de interaccion entre las
   organizaciones en el campo; el surgimiento de estructuras
   interorganizacionales de dominio y de patrones de coalicion
   claramente definidos; un incremento en la carga de informacion de
   la que deben ocuparse las organizaciones que participan en un
   campo; y el desarrollo de la conciencia entre los participantes de
   un conjunto de organizaciones de que estan en una empresa comun
   (106).


El proceso de transformacion del Asilo San Isidro en un hospital psiquiatrico moderno fue producto de las constantes denuncias de la prensa e instituciones del Estado--como la Beneficencia Publica y la Direccion de Higiene del Valle del Cauca--sobre la falta de organizaciones adecuadas para la atencion de los locos en la ciudad y, principalmente, en lo relacionado con los costos que debia pagar el gobierno a nivel local por el traslado de dichos enfermos a los Hospitales de Sibate, en Bogota, y San Rafael, en Pasto. La identificacion de este problema permitio generar una oportunidad de cambio que se tradujo en la conformacion de un campo organizacional (Junta Pro Construccion del hospital), compuesto por una serie de actores que representaban instituciones publicas y privadas de la ciudad.

La accion de la junta que, inicialmente, se centro en mejorar las condiciones del asilo, busco la financiacion para la construccion del nuevo hospital mediante la realizacion de una serie de actividades, la mayoria de ellas centradas en actividades beneficas (Peralta, 2017), pero, sobre todo, difundio--con el respaldo de la prensa local--, una nueva forma de entender el problema de la salud mental en la ciudad, que fue generando cambios paulatinos en los procesos de atencion y tratamiento de los enfermos en el asilo, hasta el desarrollo de un hospital con una nueva infraestructura fisica y tecnologica, nuevos procesos de atencion y servicio, y funciones diferenciadas del personal medico y administrativo.

La difusion de informacion sobre el problema de la salud mental contribuyo, a la vez, a fortalecer la labor de la junta y legitimar su accion entre las autoridades locales, al punto que consiguio involucrar a un alcalde entre sus miembros y, sobre todo, genero una nueva conciencia sobre el problema de la enfermedad mental, que influyo en los propios miembros de la junta y en sus redes de relaciones, facilitando de esta forma el cambio a nivel institucional.

El campo organizacional que empezo a estructurarse entre la Junta Pro Construccion del hospital, los medicos del Departamento de Psiquiatria, e instituciones como el Concejo Municipal, la Beneficencia del Valle y el Ministerio de Salud Publica, dio un importante impulso a la construccion del hospital y al desarrollo de una nueva concepcion sobre el tratamiento de la salud mental, que tendria impacto en la practica medica local. De acuerdo a Peralta (2017: 133), esta junta configuro una serie de redes (civicas y filantropicas), en las que participaron diversos actores que gestionaron estrategias para financiar la construccion de un hospital alineado a la profesionalizacion de la psiquiatria y a la tecnificacion de la atencion y tratamiento de los enfermos mentales, buscando superar los lastres manicomiales. El papel de los actores del campo organizacional genero un proceso de isomorfismo institucional, pues creo las condiciones para que el nuevo hospital adoptara formulas institucionales aceptadas y reconocidas, sobre todo en el ambito de las instituciones de salud mental norteamericanas.

Con las contribuciones realizadas por el gobierno nacional y departamental, y las donaciones particulares, se construyo, en 1956, la primera etapa del hospital. "Un edificio destinado a la administracion, consulta externa, laboratorio, rayos X, botica, servicio social, electroencefalografia, salas de cirugia, enfermeria y salas de hospitalizacion para enfermos quirurgicos" (Orejuela, 2014: 70). En este mismo ano, la junta, con el apoyo del Departamento de Psiquiatria, logro organizar "la seccion de consulta externa, el departamento de servicio social, el laboratorio clinico, el archivo, entre otros espacios" (Orejuela, 2014: 123).

Como bien lo describen Arboleda (2013) y Montes (2016), el Departamento de Psiquiatria de la Universidad del Valle, a partir de 1955, se incorporo al hospital como ente consejero en aspectos tecnicos y cientificos, acompanando el diseno y construccion del nuevo hospital, e institucionalizando, de paso, un conjunto de practicas profesionales, entre ellas el seguimiento relativamente sistematico de los enfermos mentales mediante historias clinicas, el uso de los manuales diagnosticos y estadisticos de los trastornos mentales (APA, 1952; 1968), y la prescripcion de tratamientos farmacologicos, a veces combinados con otras terapias, como los electrochoques y la psicoterapia. En el marco de estos cambios, a partir de 1960, se inicio un proceso de implementacion de un enfoque comunitario en la formacion y trabajo de los psiquiatras del Departamento de Psiquiatria; enfoque delineado, principalmente, por la OMS.

El asilo cambio su estatus juridico, pasandose a llamar Hospital Psiquiatrico San Isidro, mediante el Acta No. 116 del 14 de noviembre de 19609 y, a pesar de las dificultades economicas, la sede se inauguro en 1961. Como lo menciona Sanchez (2017), "en ese mismo ano se lanzo una nueva campana para recaudar fondos y terminar la edificacion de pabellones para pacientes cronicos. Al igual que en otros momentos, se conto con el apoyo de la empresa privada de la region" (343). Dichos aportes permitieron dotar ocho pabellones para enfermos, habitaciones para medicos y empleados, y camas para pacientes, como lo menciona el mismo autor.

Las historias clinicas

En los inicios del viejo asilo, los medicos solo hacian "una historia breve y sumaria del enfermo, la posible de obtener en el lapso de unos pocos minutos, con la que indicaban una terapeutica casi siempre convulsivante a base de cardiazol o electrica" (Rosselli, 1968: 557). Anos mas tarde, el proceso de ingreso se modifico y se implemento un registro permanente de los pacientes, a traves de la elaboracion de historias clinicas con formatos tendientes a ampliar la informacion.

Los formatos de las historias clinicas en los que se registraban los datos de los pacientes del Hospital Psiquiatrico San Isidro, en el periodo abordado, se modificaron en varios momentos. Antes de 1956, se pueden apreciar registros breves (a veces en hojas sin membretes) con informacion basica de identificacion (nombre, edad, sexo, estado civil) y antecedentes familiares (Montes, 2016: 71). El Anexo 1 muestra algunos formatos entre 1956 y 1967 que dan cuenta de un proceso de ampliacion de la informacion relativa a las variables patograficas, administrativas y sociofamiliares, buscando auscultar de forma integrada a los pacientes. Se intentaba develar aspectos de la trayectoria del enfermo mental, a traves de la indagacion del modo de admision, de las admisiones previas y tratamientos anteriores, incluyendose, en los formatos, un encabezado institucional: Universidad del Valle, Facultad de Medicina y Departamento de Psiquiatria. Se trataba de un proceso de formalizacion del registro de los diagnosticos, tratamientos y evolucion de los pacientes, impulsado por la participacion del Departamento de Psiquiatria en el hospital (Leon, 1970: 105).

En esta suerte de isomorfismo, se creo el archivo de historias clinicas del Hospital Psiquiatrico San Isidro. De esta manera, y con el apoyo del doctor Carlos Leon, se genero un formato ampliado, teniendo en cuenta las variables previamente senaladas, aunque no siempre el personal medico la diligencio de forma rigurosa, apreciandose informacion incompleta. Aun asi, conviene subrayar, siguiendo a Huertas (2012: 157), que la gran mayoria de las historias clinicas de una institucion han sido redactadas por clinicos--no por grandes proceres de la psiquiatria--, quienes han plasmado en estos documentos informacion valiosa acerca de la realidad asistencial de los establecimientos, de la casuistica de la locura, de la incorporacion de teorias en torno a los diagnosticos y tratamientos y, tambien, de las dimensiones culturales y simbolicas expresadas por los grupos sociales--como la familia--para definir la locura.

Para la decada de 1960, el formato de la historia clinica adquirio nuevos cambios, incluyendo la variable de "clasificacion socioeconomica" en los datos de identificacion, y la variable "psico" (terapia), en los tratamientos recibidos. Asimismo, se afinaron los datos de salida, agregandose el estado del paciente y los dias de permanencia. Finalmente, alrededor de 19 67, el formato se tecnifico en todas sus variables, las cuales fueron codificadas en una gama de posibles respuestas susceptibles de ser sistematizadas en datos agregados. Se destaca, en la informacion solicitada sobre los tratamientos recibidos, la clasificacion terapeutica en la que confluyen categorias y subcategorias (ver Anexo 1).

Las historias clinicas se convirtieron en documentos fundamentales, no solo para ver, a traves de sus contenidos, la manera en que funcionaba la institucion asilar calena, sino para entrever, en sus modificaciones, parte del proceso que convirtio al Asilo San Isidro en un moderno hospital psiquiatrico. Su implementacion, como herramienta diagnostica y de seguimiento de los pacientes, atendio a las demandas internacionales en materia de formacion, prevencion y tratamiento de la enfermedad mental, pero, al mismo tiempo, respondia a la importante demanda de pacientes que, mensualmente, eran remitidos a hospitales ubicados en otras ciudades del pais.

Respecto a los datos registrados en las 24 historias clinicas consultadas, se afirma, en primer lugar, la correspondencia con los analisis derivados de un numero mas grande de historias del Hospital Psiquiatrico San Isidro. Se hace referencia, fundamentalmente, a los estudios ya citados de Gutierrez Avendano (2016), quien aborda una seleccion de 152 historias clinicas para la decada de 1958-1968, y de Sanchez Salcedo (2017), quien trabaja con 308 historias para el periodo 1956-1970. En ambos casos, los autores establecen una caracterizacion sociodemografica de los pacientes, con enfasis en algunos aspectos sociodemograficos, diagnosticos y terapeuticos, a la luz de dinamicas historicas relacionadas con las instituciones psiquiatricas del pais.

La Tabla 1 muestra algunas caracteristicas de los 24 pacientes seleccionados, quienes aportaron, como se observara mas adelante, informacion cualitativa sobre algunos aspectos relacionados con la practica diagnostica del hospital y, en general, con la atencion en el hospital, como elementos particulares del cambio institucional. Esta descripcion general deja ver que se trata de una poblacion joven, con ocupaciones no calificadas y de diversas procedencias del departamento, aunque sea mayoritariamente de Cali: datos que se ratifican con los otros estudios ya referenciados para esta ciudad, evidenciando, entre otras cosas, el papel de cobertura que debia asumir el hospital frente a la ausencia de otros servicios similares para las poblaciones con recursos economicos bajos (Gutierrez, 2016; Sanchez, 2017).

La practica diagnostica

Las historias clinicas han sido una importante fuente para el conocimiento de la praxis medica, pues en ellas es posible distinguir los procedimientos que fueron utilizados para identificar la enfermedad mental. De hecho, la informacion que el medico recababa, a partir de la primera consulta, comprendia un protocolo que buscaba ser riguroso y en el que se combino la observacion del medico, los testimonios de los acompanantes del paciente--o de quienes remitian al paciente a consulta--y la entrevista directa al consultante.

Hubo tambien una importante funcion de instituciones como la familia, la policia y los juzgados en la identificacion de los enfermos y en su posterior remision a consulta psiquiatrica. Estas instituciones entraron a reforzar las nuevas practicas medicas, pues se ajustaron a los parametros desde los cuales se definia la enfermedad mental, legitimando asi la actividad clinica desarrollada. A continuacion, se hara alusion al procedimiento seguido por el medico para llevar a cabo un primer diagnostico de la enfermedad y determinar los tratamientos derivados.

La formulacion del diagnostico

Con base en la informacion que suministraba la persona o la institucion remitente, se llevaba a cabo una primera clasificacion de la enfermedad, que solia estar supeditada a la realizacion de examenes complementarios y un seguimiento al paciente. Asimismo, se definia el tratamiento a seguir, que se iria ajustando de acuerdo a la manera en que la persona reaccionara o "evolucionara" frente a los medicamentos y las terapias recetadas.

El examen realizado en la primera consulta, si bien no suponia una caracterizacion diagnostica definitiva, si constituyo un evento central para decidir--o no--el ingreso (hospitalizacion) de la persona, lo que, en terminos de Goffman (1972), podria definirse como el inicio de la "carrera moral del paciente mental", pues una vez internado el enfermo perdia sus derechos individuales y quedaba insertado en el marco normativo de la institucion mental. Muchas veces, este ingreso, como lo muestran las historias clinicas revisadas, era inmediato, por las condiciones en que llegaba el paciente a consulta (agresividad, desorientacion, mutismo, convulsiones, etc.), lo que supone un aplazamiento en la elaboracion de la historia clinica, hasta que el paciente estuviera mas asequible.

En el periodo estudiado (1957-1970), las consultas posteriores (como las externas), los examenes (10) y las pruebas que se realizaban a los pacientes empezaron a constituir un importante complemento para el diagnostico definitivo de la enfermedad. No obstante, donde mejor se evidencia la importancia del seguimiento y la observacion de los pacientes en la descripcion diagnostica, es en las hojas de evolucion y las notas de enfermeria. La hoja de evolucion era producto de la revista de servicio que realizaban los medicos con cada paciente. Este evento fue muy importante, pues constituyo una evaluacion del estado del paciente, a partir de la cual se ratificaba o cambiaba el diagnostico, se reducia o aumentaba la medicacion o terapias y, en algunos casos, determinaba si el paciente podria ser remitido a otra sala o firmar su salida de la institucion por mejoria. En dicha revista participaban otros profesionales como el medico tratante, estudiantes y enfermeras. Por su parte, las notas de enfermeria constituyeron un registro pormenorizado de la conducta diaria de los pacientes en las salas a las que habian sido confinados, fuente importante de informacion para el medico tratante y un registro central que ayudaba a determinar la evolucion del paciente durante su hospitalizacion.

Llama la atencion al respecto el lenguaje que utilizaban las personas encargadas del paciente para dar cuenta de su estado. Dicho lenguaje recogia descripciones fisicas (alusivas al cuidado personal: barbado, descalzo, sucio, maloliente, etc.), a problemas emocionales y cognitivos (referidos al principio de realidad: incoherente, logorreico, presenta alucinaciones visuales y/o auditivas, etc.), asi como descripciones de la actitud del paciente frente al personal medico (tranquilo, colaborador). Los terminos mas utilizados--que pueden leerse en la Tabla 2--estandarizaban un modo de conducta que parecia inscribirse en un sistema de valores y de practicas institucionalizadas consideradas "normales" o, en su defecto, "patologicas". El lenguaje utilizado parecia responder, como propone Goffman (2001), a la vision que los actores institucionales tenian de los enfermos, a partir de una definicion de su propia situacion, teniendo como base los intercambios verbales que servidores --personal medico--y clientes--pacientes--establecian desde un componente tecnico. Este componente "consiste en un intercambio de preguntas y respuestas con miras a brindar informacion pertinente sobre la reparacion (o construccion)" (Goffman, 2001: 324). Sin embargo, salvo la referencia a alucinaciones, muchas de las conductas como, por ejemplo, la agresividad, no se inscribieron en un sintoma o cuadro de enfermedad especifico, sino que daban cuenta, mas bien, de reacciones que rompian con el parametro de conducta esperada o con las "expectativas normativas".

Es importante anotar que este lenguaje--que luego fue traducido en una semiotica medica cada vez mas especializada--constituyo, tambien, el sustrato sobre el cual se genero la comunicacion con el paciente y sus mismos familiares, lo que le permitio al medico acopiar las primeras informaciones para la formulacion de un diagnostico, que iba ratificando o transformando, fruto de las observaciones y de las reacciones de los pacientes frente al tratamiento. No obstante, lo que resulta sorprendente es como el diagnostico medico termino inserto, al menos inicialmente, en el sistema de valores familiares y, en general, de los grupos culturales que en una determinada sociedad definian los contornos de la enfermedad mental.

Enfermedades identificadas

En las historias consultadas se identificaron, fundamentalmente, seis tipos de enfermedades: reacciones esquizofrenicas (indiferenciada cronica, REIC; indiferenciada aguda, REIA; hebefrenias; tipo paranoide); sindrome cerebral cronico (SCC); epilepsia tipo gran mal; reacciones angustiosas; demencia senil; deficiencia mental y conducta maniaco depresiva. La mayoria de estas enfermedades coinciden con las resenadas en el DSM-I (APA, 1952) y DSM-II (APA, 1968). Estos manuales constituyen un importante esfuerzo de estandarizacion de las enfermedades mentales a nivel internacional, pues, aunque se habian llevado a cabo iniciativas similares, fue imposible contar con una propuesta que integrara las diferentes clasificaciones sugeridas para la enfermedad mental.

Asi, las enfermedades registradas en las historias clinicas revisadas (Tabla No. 3), se inscriben en tres de las cinco tipologias de trastorno mental propuestas en el DSM-I:

i. Trastornos causados o asociados al deterioro de la funcion del tejido cerebral.

ii. Trastornos cerebrales cronicos.

Trastornos asociados con problemas de circulacion---Sindrome cerebral cronico, SCC, asociado con arterioesclerosis.

Trastornos asociados con perturbacion de inervacion de control fisico---Sindrome cerebral cronico, SCC, convulsiones tipo gran mal.

Sindrome cerebral cronico, SCC, asociado con enfermedad cerebral senil.

iii. Deficiencia mental.

iv. Trastornos de origen psicogenico sin causa fisica aparente debido a cambios estructurales en el cerebro.

Trastornos psicoticos---Reaccion maniaco depresiva tipo maniaca.

Reaccion esquizofrenica---Reaccion esquizofrenica indiferenciada cronica; reaccion esquizofrenica indiferenciada aguda; reaccion esquizofrenica tipo hebefrenico; reaccion esquizofrenica tipo catatonica; reaccion esquizofrenica tipo paranoide (11).

v. Trastornos sin diagnostico.

El termino "reaccion", que definio de modo general el tipo de trastorno mental identificado, permitio evidenciar la influencia de la vision psicobiologica que caracterizo el primer manual de enfermedades mentales DSM-I (APA, 1952). Segun esta vision, los trastornos mentales reflejaban reacciones de la personalidad a factores psicologicos, sociales y biologicos. Ocupando el relato de Arboleda (2013), el enfoque psicodinamico proveniente de la psiquiatria norteamericana marco el enfoque formativo y terapeutico del recien creado Departamento de Psiquiatria, con un especial enfasis en la perspectiva desarrollada en la Universidad de Tulane. Asimismo, la psiquiatria psicoanalitica (12), de igual procedencia, efectuo un desplazamiento de viejas terapias, como la insulinoterapia y la malarioterapia, tan en boga en la decada de los treinta y cuarenta. No obstante, estas terapias psicoterapeuticas convivieron con el uso de farmacos y de terapias de choque.

Los tratamientos

Durante la decada de 1950, con la sintesis de la clorpromazina, se llevo a cabo el que puede denominarse el principal descubrimiento para el tratamiento de las enfermedades mentales en la psiquiatria contemporanea: la psicofarmacologia. Sin embargo, la historia no inicio aqui. En el siglo XIX, Heinrich Caro sintetizo el azul de metileno; y August Bernthsen, estudiando su estructura quimica, identifico el nucleo fenotiazinico, que constituye el ancestro directo de la clorpromazina (Toledo; Almada; Villalba, 2018: 268). La mayoria de los farmacos introducidos a partir de esta decada tuvieron gran impacto, debido a sus virtudes antipsicoticas y neurolepticas, que se descubrieron conforme se utilizaban. La clorpromazina, cuyo nombre comercial era Largactil, en tanto produjo lo que muchos autores llaman una autentica "revolucion farmacologica", no solo "introdujo un abordaje selectivo y eficaz para los pacientes esquizofrenicos, sino que abrio las puertas a la sintesis de numerosos farmacos destinados al tratamiento de los trastornos mentales, y, por ende, al inicio de la era psicofarmacologica" (Lopez; Alamo; Cuenca, 2002: 80).

En las 24 historias clinicas analizadas, se encontro que el principal tratamiento para enfrentar la enfermedad mental fueron las drogas psiquiatricas, excepto en dos de los casos revisados, como puede observarse en la Tabla 3. Se recetaron, de manera generalizada, antipsicoticos o neurolepticos (13) y antiepilepticos, como Largactil (clorpromazina), Sinogan (Levomepromazina), Fenergan (Prometazina), Stelazine (Trifluoperazine), Gardenal (Fenobarbital), entre otras. Es importante aclarar que muchos de los medicamentos aqui inventariados fueron utilizados para diferentes diagnosticos, excepto, tal vez, el Epamin que se usaba para casos de epilepsia, optandose presentar en la Tabla 3, los mas recurrentes en la respectiva historia clinica.

Al igual que el diagnostico, el tratamiento seguia un protocolo casi siempre riguroso en el que, en la mayoria de los casos, independientemente de la enfermedad identificada, habia un procedimiento terapeutico donde se combinaban sedantes y antipsicoticos neurolepticos. La importancia de este proceso de estandarizacion, al menos para el caso estudiado, radica en que logro constituir una novedad para el tratamiento de la salud mental en la ciudad, pues cuando existia el asilo--como se senalo anteriormente--, el diagnostico y el tratamiento se centraban en una clasificacion que solo reconocia dos tipos de enfermos: los locos agitados y mansos.

En los 24 casos estudiados hubo, ademas de la prescripcion de farmacos, terapia anticonvulsiva y, en diez casos, remision a terapia ocupacional o ergoterapia (las historias consignan ambos terminos). Como se pudo observar en las hojas de evolucion de los pacientes, la utilizacion de un determinado farmaco y su dosificacion dependian del efecto que generara en los pacientes. Lo mismo sucedio con la terapia anticonvulsiva, puesto que era suspendida o retomada de acuerdo a la reaccion de cada paciente. Se destacan tambien los pocos casos con tratamiento de psicoterapia, toda vez que el enfoque asumido durante el periodo estudiado--psicodinamico--buscaba combinar la terapia psicologica y el suministro de antipsicoticos (14). El uso extensivo de los farmacos muestra el importante predominio que empezaban a tener en el tratamiento de la enfermedad mental, por lo menos durante el periodo estudiado.

Enlaces sociofamiliares e institucionales en la identificacion y contencion de la enfermedad mental

El ingreso de una persona al hospital, y su posible permanencia, eran el resultado de las interrelaciones que generaban familias, pacientes e instancias publicas y privadas, alrededor del enfermo y su enfermedad. Tomando la perspectiva neoinstitucionalista descrita en paginas anteriores, puede decirse que, si bien cada uno de estos actores e instancias confluyen en el espacio de la institucion psiquiatrica con logicas diferentes y jerarquizadas, para entender la relacion enfermo mental-hospital, al configurarse como un campo organizacional, esta institucion reduce el grado de diversidad, buscando normalizar un circuito de atencion clinica y administrativa para los pacientes. En otras palabras, se propende tanto por la "conexion" como por la "equivalencia estructural" (Powell; DiMaggio, 1999: 106), pues los actores implicados en este circuito de interrelaciones--proveedores principales, consumidores de recursos y productos, agencias reguladoras, etc.--van articulando su informacion, sus acciones y decisiones a un sistema de creencias sobre la enfermedad mental, su diagnostico y tratamiento. Aunque este proceso de normalizacion constituye un mecanismo de control, no se agota en el proceso de instauracion de un poder abarcador sobre las practicas y los sujetos (tal como es analizado por autores como Michel Foucault o Robert Castel, por ejemplo) sino que es, sobre todo, el efecto mismo del peso de las interacciones--componente sustantivo del campo organizacional--en el marco del nuevo sistema de creencias que las constrinen, con reglas de juego institucionales particulares (North, 1990).

En esa dinamica de normalizacion, la familia, los juzgados, la inspeccion de policia y otras instancias medicas desempenaron una importante funcion de identificacion/clasificacion inicial de los rasgos de una posible enfermedad mental, asi como de permanencia o cambio del diagnostico y sus tratamientos. Al respecto, la Tabla 4 muestra algunos enlaces sociofamiliares e institucionales, dando indicios, por otro lado, de ciertos rasgos sobre la trayectoria de estos pacientes, la cual puede verse atravesada por procesos de "cronificacion y custodialismo" (Huertas, 2012: 151).

Como puede observarse en la tabla anterior, las familias fueron decisivas en el proceso de normalizacion institucional de los pacientes: padre, esposo(a), abuela, hijos, hermanos, etc. La importancia de este enlace se vio reflejada, tambien, en el proceso de diagnostico, a traves de la reconstruccion, por parte del medico tratante, de la estructura familiar y de los antecedentes familiares de la enfermedad. A proposito de estas convergencias, Sacristan (2009), para el caso del Hospital La Castaneda, en Mexico, constata que "(...) en muchos casos el diagnostico medico no hacia sino corroborar el que ya se habia dado en el seno familiar conforme a sus propios valores" (179). Menciona la autora que las familias establecian conexiones con otros enlaces institucionales (como la policia o diversos servicios medicos y sociales), reforzando la permanencia del paciente en el hospital psiquiatrico. Estas relaciones dan pistas, como lo senala Sacristan (2009), para entender la gran influencia de las familias en el internamiento y, si bien "los psiquiatras percibian las peticiones por orden de la familia como menos coercitivas que las ordenadas por la policia, (...) en los hechos, la familia favorecia el internamiento por razones extra medicas, fundamentalmente porque algun miembro de la familia tenia un comportamiento considerado socialmente indigno, escandaloso o infame" (180).

Los enlaces sociofamiliares dinamizaban este circuito institucional, liderando, directamente, el ingreso/permanencia a las instituciones psiquiatricas o solicitandolo, a traves de otros enlaces, tal como puede apreciarse en la tabla y leerse en otros estudios similares. Para el mismo caso mexicano, Rios et al. (2016: 7-8) senalan que fueron instituciones como la Beneficencia Publica, y la Secretaria de Salubridad y Asistencia, las que mas pacientes remitieron a La Castaneda, seguido de otras instancias de seguridad--juzgados para menores infractores, policia, etc.--. De todas formas, el predominio de estas instancias se sustentaba en la reglamentacion estipulada por el hospital, que exigia un certificado medico justificando el ingreso de los enfermos mentales. Si las familias carecian de recursos economicos para pagar un medico particular, solicitaban este certificado a dichas instancias para conseguirlo gratuitamente. Para el caso del Hospital Psiquiatrico San Isidro, Sanchez Salcedo (2016: 346) y Gutierrez Avendano (2016: 17) identifican el alto numero de pacientes remitidos por familiares y amigos, diferenciandose de periodos anteriores cuando las autoridades publicas eran decisivas en la remision de los enfermos mentales a los asilos.

En el caso particular de otros enlaces, como los juzgados y las inspecciones, el motivo de la remision era producto de un acto de alteracion del orden publico (conducta agresiva o inmoral) o por la solicitud expresa de familiares y vecinos a un juez o un inspector para que, con la ayuda de la policia, se detuviera a la persona considerada enferma mental y fuera remitida al hospital. La siguiente carta es expresion de este procedimiento:

Republica de Colombia

Departamento del Valle del Cauca

Municipio de Santiago de Cali

Direccion GOBIERNO

Cali, agosto 26 de 1967

Senor

Medico Jefe del Hospital Psiquiatrico San Isidro

E. S. D.

Con el presente me permito enviar a esa casa de salud, para que UD, ordene su internamiento a la demente XXXXX, quien desde hace algun tiempo se ha posesionado en la via publica del Barrio Santa Elena, y segun quejas del vecindario de dicho barrio y la Junta Comunal, debido a su enfermedad, comete desmanes tanto en las personas como en las residencias, ya que se desnuda publicamente, ataca a piedra a ciudadanos y a ninos ocasionando danos a enseres, y ultimamente ha optado por arrojarse a los vehiculos, ofreciendo asi una seria amenaza y peligro para todo el conglomerado. Es por ello que comedidamente le pido este servicio para el tratamiento debido de la citada mujer y terminar con los atropellos de esta en el sector antes dicho. Las personas que la conducen podran dar mayores datos sobre el particular y los que Ud., estime conveniente. Agradeciendo su Atencion, me suscribo como su Atto. Sa.

(Firma)

XXXXXXXXX

Inspector Once de Policia Municipal

Es posible ver, en la carta, que la remision de un inspector o de un juez representaba, para el hospital, una clara demanda de internamiento y una primera forma de categorizacion de la enfermedad, pues bajo la calificacion de "demente" o "alienado", la terminologia juridica y policial clasificaba a una persona con base en conductas que afectaban la convivencia publica.

El hospital, a su vez, tenia la funcion, para efectos legales, de ratificar y clarificar las caracteristicas de la enfermedad, por eso hubo tambien una solicitud permanente de dictamenes y certificaciones de gran utilidad para discernir alegatos, principalmente de caracter penal o laboral. El dispositivo legal establecia la clasificacion de la existencia o no de la enfermedad mental, a traves de un diagnostico soportado en una argumentacion cientifica, tal como puede apreciarse en el siguiente certificado:

Cali, octubre 29 de 1973

EL SUSCRITO MEDICO PSIQUIATRA CERTIFICA:

Que la senora XXXXXX, con Historia Clinica No XXXX, ha estado hospitalizada en esta institucion en varias ocasiones y que actualmente se encuentra recluida recibiendo tratamiento siquiatrico.

A solicitud del interesado y para constancia, se firma en Cali, a los siete (7) dias del mes de noviembre de mil novecientos setenta y tres (1973).

Atentamente,

Dr. XXXXXXXXX

Medico Jefe Consulta Ext.

Estos procedimientos reforzaron la practica psiquiatrica en el hospital, legitimando su particular concepcion de la enfermedad mental y tratamiento, pues apropiaron los nuevos saberes medicos que empezaban a implementarse. Es posible, incluso, que las instituciones estuvieran partiendo de lecturas muy distintas de la enfermedad, pero estas versiones quedaban subsumidas al dictamen clinico y cientifico del diagnostico medico, generando una cierta idea de coherencia a nivel institucional.

Las fallas en el programa institucional: los reingresos

Como se senalo anteriormente, uno de los aspectos que mejor caracterizo la nueva psiquiatria norteamericana, y la concepcion que sobre la enfermedad mental implemento la OMS, fue la reduccion de la permanencia de los enfermos mentales en la institucion. Para ello, se crearon, fundamentalmente, dos estrategias: el hospital dia y la consulta externa (15). Ambas estrategias requerian, por ejemplo, la reduccion del numero de camas hospitalarias para incentivar otros servicios no asilares, y la asignacion de tiempo laboral para actividades comunitarias--clinicas e investigativas--realizadas por los psiquiatras. Ambas iniciativas--que se mantienen hoy en dia--tuvieron como principal soporte la revolucion farmacologica (Lopez et al., 2002), convirtiendose en el principal tratamiento utilizado. Se buscaba entonces la desmanicomializacion de los pacientes y la incorporacion al entorno familiar, donde podrian ser cuidados por sus acudientes.

Las historias clinicas revisadas dan cuenta de dichas iniciativas en el Hospital Psiquiatrico San Isidro, pues en todas ellas, se pueden identificar atencion medica por consulta externa y citas de control, aunque tambien muchos reingresos. Estos reingresos evidencian la dificultad que tuvieron estas medidas extrahospitalarias en el entorno familiar, pues la mayoria de las veces estaban asociados a situaciones de crisis, ligadas a la falta de consumo de los medicamentos y, en otros casos, por el desinteres de los allegados para hacerse cargo de sus familiares enfermos. El internamiento del enfermo seguia siendo la mejor alternativa para enfrentar una enfermedad que, en la mayoria de los casos, no lograban comprender. Una dificultad que tambien es senalada por Gutierrez Avendano (2016: 17), quien identifica que, si bien la mayoria de los pacientes salian por "mejoria", la cantidad de reingresos era indicador de su no recuperacion.

Conclusiones

La revision de las historias clinicas del Hospital Psiquiatrico San Isidro, durante el periodo 1957-1970, muestra la institucionalizacion de una practica medica que difiere, claramente, con el modo en que se abordaba la enfermedad mental en la institucion asilar, donde a los enfermos rara vez se les diagnosticaba y se les seguia mediante una historia clinica. Los nuevos procedimientos diagnosticos y terapeuticos se enmarcan muy bien con los principios y recomendaciones de la OMS para la enfermedad mental, del manual de diagnosticos DSM-I (APA, 1952) y de la asesoria directa de universidades norteamericanas como Tulane, que se encargo de la formacion de los nuevos especialistas (16) de Psiquiatria de la Universidad del Valle.

Dicha practica estuvo soportada en la utilizacion de farmacos y otro tipo de terapias, como la electro convulsiva y la terapia ocupacional. No obstante, se echa de menos en las historias referencias mas detalladas a la psicoterapia o al analisis psicoanalitico, perspectivas sobre las cuales se estructura el enfoque psicodinamico que caracterizaria la practica psiquiatrica en el hospital durante la decada de los sesenta y setenta del siglo XX.

La reorientacion de los asilos hacia la figura de "hospital", implico, tambien, un cambio en la valoracion y, por lo tanto, en las practicas medicas alrededor de la mente enferma. Se configuraron otras sensibilidades institucionales que ya no atendian a la simple contencion caritativa y filantropica de los pobres y desposeidos de la "razon", pues el conocimiento cientifico derivado de la psiquiatria daba lugar a otras clasificaciones diagnosticas y terapeuticas, sustentadas sobre una racionalidad administrativa que pudiera acompanar estos saberes medicos. Esto no quiere decir que todos los actores insertos en el microcosmos que conformaron la institucion psiquiatrica del periodo compartieran las mismas concepciones, saberes e intereses sobre la enfermedad mental ni que, a la postre, afectara su funcionalidad.

En este nuevo contexto, se desplego un importante mecanismo institucional que reforzo la funcion desarrollada por el Hospital Psiquiatrico San Isidro en dos vias: los enlaces que remitian a los pacientes a la institucion hospitalaria, y el proceso de clasificacion diagnostica de la enfermedad. En lo que respecta a la remision de pacientes, como ya se ha mencionado en otros estudios, las principales fuentes de suministro de pacientes eran la familia y los vecinos, aunque tambien algunas instancias publicas, principalmente judiciales. En lo que respecta a los diagnosticos --por lo menos en un nivel inicial--, estos empezaron a construirse a partir de los indicios y referencias que la familia, los vecinos, y las instituciones legales y judiciales le atribuian a la conducta de las personas socialmente reconocidas como enfermas. Este diagnostico espontaneo era confrontado a traves del analisis clinico que llevaba a cabo el medico tratante, quien, desde su autoridad cientifica-medica, se encargaba de proponer un diagnostico definitivo. Claro esta que este proceso de etiquetamiento de las enfermedades podia variar en el tiempo, dependiendo del modo en que evolucionara el paciente con el tratamiento de la enfermedad y, en otros casos, siendo resultado de otros enfoques psiquiatricos que generaban nuevas clasificaciones de las enfermedades.

No obstante, el aspecto mas importante para resaltar de este entramado institucional, es como la enfermedad mental es mucho mas que un conjunto de practicas y saberes medicos estandarizados, pues se inscribe en un sistema de creencias y valores sobre la enfermedad, propios de una cultura y una sociedad, que muchas veces se ven reflejados en el diagnostico medico. A traves de las historias clinicas es posible acercarse a una "dimension cultural de la locura" (Huertas, 2012: 152), ya que, por ejemplo, estos documentos psiquiatricos estan forjados por diversos actores (como la familia o las instancias judiciales), pero tambien por modos--no siempre coincidentes--de comprender la salud y la enfermedad mental; formas que se alimentan tanto de saberes cientificos expertos como de otros, derivados de la convivencia cotidiana con los "locos". Aun con las diferencias, se puede observar una tendencia hacia una normalizacion de la practica psiquiatrica. Dichas creencias se ven reflejadas en los cambios en los formatos y contenidos de las historias clinicas.

Una de las principales consecuencias del sistema de creencias esta relacionada con la trayectoria que define la carrera del paciente mental (Goffman, 1972). Esta trayectoria inicia desde la identificacion de los posibles rasgos de la enfermedad y termina con la posterior remision de la persona al sistema institucional, mediante la consulta externa o la hospitalizacion. Todos los enfermos van a ser expuestos, independientemente del diagnostico, a un tratamiento fundamentado en la prescripcion de farmacos y terapias complementarias, que buscan controlar la enfermedad y evitar momentos de crisis. La clasificacion como enfermo mental va a acompanar al paciente durante toda su vida, insertandolo en una trama institucional en la que queda completamente subordinado. Gran parte de esta trama esta escrita en su historia clinica.

DOI: https://doi.org/10.18046/recs.i28.2838

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ANEXO 1 Historias clinicas

Leyenda: Historia clinica 1956

Leyenda: Historia clinica 1959

Leyenda: Historia clinica 1960

Leyenda: Historia clinica 1967

Maria del Carmen Castrillon-Valderruten **

Jose Fernando Sanchez-Salcedo ***

Universidad del Valle (Cali, Colombia)

* Este articulo hace parte del proyecto de investigacion "Del asilo al hospital. Procesos de institucionalizacion de la salud mental en Bogota y Cali, 1940-1970" (septiembre 2015/septiembre 2017), financiado por la Vicerrectoria de Investigaciones de la Universidad del Valle (Codigo CI. 6175). El proyecto esta inscrito en la linea de investigacion "Historia de la pobreza, la filantropia y las instituciones de atencion social", del grupo de investigacion Sociedad, Historia y Cultura, de la Facultad de Ciencias Sociales y Economicas. Del proyecto se han generado otros documentos como el de Sanchez (2017), quien mapea cuantitativamente el corpus de 308 historias desde los diagnosticos y la medicacion, y el de Montes (2016), quien filtra algunas variables que le sirven de complemento para la revision de los archivos administrativos del hospital. Agradecemos a la Subdireccion Cientifica del Hospital Psiquiatrico Universitario del Valle y a los tecnicos encargados por permitirnos la consulta del Archivo de Historias Clinicas. En la transcripcion de las historias clinicas se conto con el valioso apoyo de la estudiante de sociologia, Diana Elisa Morales. Articulo de investigacion recibido el 12-03-2018 y aprobado el 27-07-2018.

** Profesora asociada del Departamento de Ciencias Sociales y Economicas, Facultad de Ciencias Sociales y Economicas, Universidad del Valle (Cali, Colombia). Correo electronico: maria.castrillon@correounivalle.edu.co ORCID: https:// orcid.org/0000-0003-0314-2306

*** Profesor asociado del Departamento de Ciencias Sociales y Economicas, Facultad de Ciencias Sociales y Economicas, Universidad del Valle (Cali, Colombia). Correo electronico: jose.sanchez@correounivalle.edu.co ORCID: https://orcid. org/0000-0001-8322-0268

(1.) La identidad de los pacientes quedo en completa reserva, acogiendose a los requisitos de anonimato exigidos por la Subgerencia del Hospital Psiquiatrico, con el fin de preservar la informacion individual y familiar.

(2.) Lanteri-Laura (2000) propone, por su parte, tres periodos, a partir de paradigmas: 1) Paradigma de la Alienacion Mental (hipotesis de la afeccion mental unica, lo que da unidad al periodo), que se desarrolla, aproximadamente, entre finales del siglo XVIII y mediados del XIX; 2) Paradigma de las Enfermedades Mentales (distintas E. M. irreductibles entre si), que transcurre hasta los inicios del siglo XX; y 3) Paradigma las de las Grandes Estructuras Psicopatologicas, que transcurre hasta finales de la decada de los setenta.

(3.) Historiadores de la locura y de las instituciones psiquiatricas, como Roy Porter (2008) o Andrew Scull (2013), documentan cierta evolucion en Occidente de las representaciones sobre la locura y sus portadores que, en general, coinciden con esta periodizacion propuesta por Rosselli. Asimismo, identifican las practicas de contencion y tratamiento, mostrando un largo camino de secularizacion que se cristaliza en el siglo XX, conocido tambien como el "siglo psiquiatrico".

(4.) Para ampliar los datos que se refieren al origen y fundacion de las instituciones encargadas de la atencion de los enfermos mentales en Colombia para la epoca, se puede consultar el texto de Rosselli (1968: 155-174).

(5.) Conocido tambien como Asilo de San Diego para varones, Manicomio de varones, Asilo de locos, Sanatorio frenopatico de Sibate. Estudios como los de Rosselli (1968), Rodriguez (2013), Simpson (2015), Gutierrez Avendano (2015) y Castrillon Valderruten (2018) registran los diferentes tratamientos en este establecimiento que, en virtud de su administracion por parte de la Beneficencia de Cundinamarca, garantizaban el acceso a ciertos conocimientos de la practica psiquiatrica venidos del exterior, aunque compartiera con otros establecimientos del pais (Bucaramanga, Narino, Valle del Cauca) las dificultades financieras y edilicias, muy caracteristicas de las dinamicas modernizadoras de las instituciones del pais.

(6.) En esta epoca, se dio la retoma del gobierno por parte de los conservadores en las elecciones de 1946; el recrudecimiento de la violencia politica que, entre 1946 y 1953, dejo 140 000 victimas; el golpe de Estado que realizaron los militares en 1953, y la conformacion de la coalicion politica a la que se le llamo Frente Nacional, acuerdo de alternacion del poder entre liberales y conservadores, que ofrecio una paz relativa a la violencia partidista, pero con un modelo politico excluyente. Estos acontecimientos desplegaron un contexto de crecimiento economico y de desarrollo para la industrializacion en el pais.

(7.) Plan que consistia en la formacion de profesores nacionales en Nueva Orleans (Universidad de Tulane), y en traer visitas de profesores de dicha universidad al pais (Orozco, 1984: 120).

(8.) La psiquiatria norteamericana de mediados del siglo XX estuvo muy influenciada por el psicoanalisis, que impacto los programas terapeuticos desde finales de la segunda Guerra Mundial. El descubrimiento de farmacos y antidepresivos para el tratamiento de las psicosis, en la decada de los sesenta, facilito el surgimiento de una psiquiatria eclectica que combino la psiquiatria dinamica, el uso de drogas psicoactivas y diferentes tipos de terapias orientadas a la reinsercion de los pacientes en la vida cotidiana. El libro de Robert Castel, Francoise Castel y Anne Lovell (1980) ilustra, claramente, estas interrelaciones historicas entre tecnologias biomedicas y tecnologias psicoterapeuticas en Estados Unidos.

(9.) Disponible en el Archivo Administrativo del Hospital, Libro "Direccion-Junta Directiva, 1950/1972".

(10.) Por ejemplo, la serologia parecia constituir un examen de rutina para todos los pacientes, pues permitia identificar si el paciente estaba contagiado de sifilis, enfermedad que ocasiona una paralisis general. A partir de la decada de los cincuenta, como lo propone Roselli (1968), otros examenes, como la encefalografia, serian utilizados frecuentemente, sobre todo para pacientes epilepticos.

(11.) Es importante senalar que, aunque en el DSM-II (APA, 1968) se elimina el termino reaccion y hubo una ampliacion de las categorias diagnosticas, ambos manuales son muy similares y reflejan el predominio de la psiquiatria psicodinamica. Sin embargo, el DSM-I (APA, 1952) fue el mas utilizado durante el periodo estudiado, por esta razon se tomo como referencia en este trabajo, para revision de las enfermedades mentales identificadas en las historias clinicas.

(12.) El estudio de Gutierrez Avendano (2016), con 152 historias, identifica a 72 pacientes diagnosticados con esquizofrenias, y el de Sanchez Salcedo (2017), con 308 historias, 118 pacientes. Dato que no es similar en otras instituciones psiquiatricas en el pais. En el Instituto Psiquiatrico San Camilo, por ejemplo, las enfermedades mas recurrentes fueron la epilepsia, que representaba un 22,43 % de las historias consultadas; las esquizofrenias, 13,12 %; y las oligofrenicas, 12,65 % (Escobar, 2009: 69).

(13.) Pierre Deniker y Jean Delay, en 1952, fueron los primeros en descubrir los efectos psicotropicos. En Basilea, Steck y Staenhelik identificaron sus efectos antidelirantes y antialucinatorios. Sin embargo, seria solo hasta el II Congreso de Psiquiatria, en Zurich, donde se acordo llamar a estas sustancias neurolepticos. En Estados Unidos, estas mismas sustancias fueron reconocidas, primero, como tranquilizantes y, despues, como antipsicoticos (Healy, 2000 como se cito en Toledo; Almada; Villalba, 2018: 269).

(14.) El estudio de Sanchez (2017), llevado a cabo en la misma institucion, muestra que, de los 308 casos estudiados correspondientes al periodo 1956-1970, se registraron diez con tratamiento psicoterapeutico en el primer ingreso y doce en las readmisiones (353), datos muy similares a los de Gutierrez Avendano (2016: 19). Para el caso de los asilos de locos y locas de la Beneficencia de Cundinamarca, entre 1950-1970, como lo muestra Castrillon (2018: 21), entre los tratamientos alternativos a los psicofarmacos prevalecia la TEC, en 44 casos, y, en un segundo lugar, la psicoterapia, con 22.

(15.) En el Informe Tecnico de 1957 de la Organizacion Mundial de la Salud, el comite de expertos de la salud mental propuso la conformacion de centros de atencion relativamente pequenos, que dentro de sus instalaciones contaria con el servicio de consulta externa y de grupos moviles que podrian llevar a cabo las funciones de triaje. Esta unidad podria ser autonoma y disponer de un hospital de dia y de noche. Tambien podria ser parte de un Hospital general y articulada a una unidad de cuidados para los pacientes cronicos (OMS, 1962: 8).

(16.) Este ultimo aspecto fue muy importante, porque contribuyo a la profesionalizacion de la psiquiatria en la region, a la vez que ayudo a afianzar el nuevo sistema de creencias. Los nuevos especialistas, a traves de su actividad clinica y formativa, reprodujeron y legitimaron los nuevos saberes y concepciones para abordar la enfermedad mental.
TABLA 1 Descripcion general de los pacientes de las historias
clinicas, 1957-1970

Sexo          Edad             Ocupacion           Procedencia

F           35 anos        Oficios domesticos       Palmira
F           30 anos              Hogar                Cali
F           48 anos              Hogar              Cartago
F           21 anos            Estudiante             Cali
F                                Hogar                Cali
F                          Oficios domesticos   Sin informacion
F                            Sin ocupacion      Sin informacion
F       Sin informacion     Sin informacion     Sin informacion
F           25 anos          Sin ocupacion      Sin informacion
M           16 anos            Estudiante             Cali
M           47 anos            Agricultor          La Cumbre
M           37 anos             Pescador        Sin informacion
M           20 anos              Obrero               Cali
M           18 anos         Sin informacion           Cali
M           40 anos            Jornalero              Cali
M           29 anos            Negociante           Palmira
M           31 anos            Agricultor        Puerto Tejada
M           50 anos            Agricultor        Puerto Tejada
M           42 anos             Tecnico             Palmira
M           75 anos             Jubilado            Palmira
M           35 anos            Negociante             Cali
M           37 anos              Medico               Cali
M           18 anos             Soldado               Cali
M           19 anos            Agricultor            Zarzal

Fuente: elaboracion propia con base en las historias transcritas

TABLA 2 Terminos mas utilizados en las historias clinicas para
referir conductas normales o patologicas

Referentes de conductas normales         Referentes de conducta
                                         patologica o enfermedad

Colaboracion                        Necedad
Tranquilidad                        Agresividad
Preocupacion por la presentacion    Descuido en la presentacion
  personal                            personal (suciedad, peludo,
                                      maloliente, etc.)
Orientacion espacial y temporal     Desorientacion en tiempo y
                                      espacio
Ideas coherentes                    Ideas y frases incoherentes

Fuente: elaboracion propia con base en las historias transcritas

TABLA 3 Medicacion y tratamiento terapeutico

Sexo      Diagnostico (tal como se         Tratamiento electrico y
          registra en la historia                 medicado
                  clinica)

F      REIC (Reaccion esquizofrenica     Trifluoperazina--Stelazine,
          indiferenciada cronica)           Prometazina--Fenergan,
                                          Levomepromazina--Sinogan,
                                           Clorpromazina--Largactil

F         Reaccion esquizofrenica         Levomepromazina--Sinogan,
              Pseudoneurotica            Trifluoperazina--Stelazine,
                                            Prometazina--Fenergan

F         Reaccion esquizofrenica         Levomepromazina--Sinogan,
           hebefrenica con rasgos         Trifluoperazina--Stelazine
                 paranoides

F           Reaccion angustiosa                       --

F           Reaccion angustiosa                       --

F          SCC (Sindrome cerebral             Fenitoina--Epamin,
          cronico)--tipo gran mal          Fenobarbital--Gardenal,
                                          Proclorperazina--Stemetil,
                                            Prometazina--Fenergan

F            SCC tipo gran mal            Proclorperazina--Stemetil,

F       REIC con rasgos hebefrenicos        Prometazina--Fenergan,
                                           Levomepromazina--Sinogan
                                             Tioridazina--Meleril
                                          (Malleril), Prometazina--
                                                   Fenergan

F          Neurosis depresiva con         Clorpromazina--Largactil,
           componente angustioso        Prometazina--Fenergan, Valium

M       Psicosis con epilepsia tipo           Fenitoina--Epamin,
                  gran mal                 Fenobarbital--Gardenal,
                                         Trifluoperazina--Stelazine,
                                           Clorpromazina--Largactil

M       Reaccion esquizofrenica tipo       Clorpromazina--Largactil
                 paranoide

M         SCC--epilepsia gran mal            Bromidon pediatrico,
                                              Fenitoina--Epamin,
                                            Fenobarbital--Gardenal

M        Reaccion maniaco depresiva          Carbonato de litio,
                                        Haloperidol, Trihexifenidilo-
                                          -Artane, Levomepromazina--
                                           Sinogan, Clorpromazina--
                                                  Largactil

M        ETIC--Reaccion angustiosa       Trifluoperazina--Stelazine,
                                           Trihexifenidilo--Artane,
                                           Clorpromazina--Largactil

M            Deficiencia mental           Clorpromazina--Largactil,
                                            Prometazina--Fenergan

M              REIC Agudizada             Thioproperazine--Mayeptil,
                                          Levomepromazina--Sinogan,
                                          Trifluoperazina--Stelazine

M              Demencia senil             Clorpromazina--Largactil,
                                          Thioproperazine--Mayeptil,
                                           Fenobarbital--Gardenal,
                                           Triflupromazina--Siquil

M               SCC gran mal              Clorpromazina--Largactil,
                                            Fenobarbital--Gardenal

M       REIC con rasgos catatonicos      Trifluoperazina--Stelazine,
                                            Prometazina--Fenergan

M                   REIC                  Thioproperazine--Mayeptil,
                                            Prometazina--Fenergan,
                                           Levomepromazina--Sinogan

M            Neurosis depresiva           Levomepromazina--Sinogan,
                                           Clomipramina--Anafranil,
                                        Prometazina--Fenergan, Valium

M         Epilepsia tipo gran mal         Clorpromazina--Largactil,
                                              Fenitoina--Epamin,
                                           Levomepromazina--Sinogan

M       Trastorno de personalidad--        Periciazina--Neoleptil,
          Personalidad antisocial         Thioproperazine--Mayeptil,
                                           Levomepromazina--Sinogan

M        ETIC--Reaccion angustiosa        Thioproperazine--Mayeptil,
                                         Trifluoperazina--Stelazine,
                                            Prometazina--Fenergan,
                                           Trihexifenidilo--Artane,
                                           Levomepromazina--Sinogan

Sexo     Tratamiento no medicado y
           tratamiento electrico

F         Terapia ocupacional TEC
       (terapias electroconvulsivas)

F                   TEC

F         Terapia ocupacional TEC

F         Psicoterapia de soporte

F                   TEC

F

F                   TEC

F

F         Terapia ocupacional TEC

M         Terapia ocupacional TEC

M                   TEC

M

M                   TEC

M         Terapia ocupacional TEC

M

M             Ergoterapia TEC

M           Terapia ocupacional

M

M             Ergoterapia TEC

M                   TEC

M

M           Terapia ocupacional

M                   TEC

M         Terapia ocupacional TEC

Fuente: elaboracion propia con base en las historias
clinicas transcritas

TABLA 4 | Enlaces sociofamiliares e institucionales

Sexo       Diagnostico        Algunos enlaces en ingresos, reingresos,
                              consultas, derivaciones

F            Reaccion         Casi siempre es acompanada por
          esquizofrenica      familiares (suegros, prima,
          indiferenciada      principalmente), algunas veces aparece
             cronica          el esposo y vecinos. Solicitud del
                              Hospital Psiquiatrico a otra institucion
                              para "ligadura de trompas"; no se
                              registra realizacion. Comunicacion
                              escrita del esposo a funcionario del
                              Hospital, informando proceso de pedido
                              de guarda del hijo al Instituto
                              Colombiano de Bienestar Familiar.

F            Reaccion         En el primer ingreso fue acompanada por
          esquizofrenica      voluntarios de un hospital de Palmira
         pseudoneurotica      (Valle). Vive "asilada" en la "Casa de
                              la viuda" de Palmira. No se registran
                              otros acompanantes. Acude sola a las
                              siguientes citas. Es remitida varias
                              veces al Hospital Universitario del
                              Valle para realizacion de examenes y
                              radiografias.

F            Reaccion         Se registra, por unica vez, como
          esquizofrenica      acompanante, una sobrina del esposo.
         hebefrenica con      Habia estado en otras instituciones
        rasgos paranoides     psiquiatricas en Medellin y Bogota.

F       SCC tipo gran mal     Es acompanada por familiares (tia,
                              esposo) y luego por la policia, aunque
                              tambien acude sola a las citas medicas.

F       SCC tipo gran mal     Es acompanada por vecinos o miembros de
                              la Junta de Accion Comunal del barrio.
                              Vive en la calle. Hay remision escrita
                              de la policia que, en nombre de vecinos
                              y de la junta, pide el apoyo al hospital
                              para atender a la paciente, pues su
                              comportamiento en la calle constituye
                              una "amenaza y peligro".

F       Neurosis depresiva    Siempre es acompanada por familiares
          con componente      (esposo y primas).
            angustioso

M            Reaccion         Casi siempre es acompanado por la
       esquizofrenica tipo    policia y una vez por las hermanas. Hay
            paranoide         remisiones escritas de la inspeccion de
                              Bitaco-La Cumbre (Valle), para la
                              atencion y tratamiento del paciente,
                              quien, con su "agresividad", intimida y
                              lastima a familia y vecinos.

M      SCC--epilepsia gran    Casi siempre es acompanado por la
               mal            familia (padres, abuela). Se registra un
                              reingreso con la policia, por peticion
                              familiar, tras un ataque de rabia.

M        Reaccion maniaco     Tuvo un ingreso previo en la Clinica
            depresiva         Psiquiatrica San Jose. La primera vez es
                              acompanado por el dueno del taller donde
                              trabaja, junto con la policia, con
                              remision escrita de un juzgado, en la
                              que consta que el paciente "ofrece
                              peligro para quienes conviven con el".
                              Otras veces es acompanado por el padre y
                              la esposa. Hay remisiones para ingreso
                              del entonces Instituto Colombiano de
                              Seguro Social (ICSS) de Palmira. Hay
                              remision escrita de traslado al Hospital
                              Universitario del Valle para identificar
                              dolores continuos en diversas partes de
                              cuerpo.

M      Reaccion angustiosa    Tuvo un ingreso previo en la Sociedad
                              San Vicente de Paul. Casi siempre es
                              acompanado por la abuela y tiene varias
                              remisiones para ingreso del entonces
                              ICSS. Se registra un ingreso con un
                              "conocido que lo encontro en la calle
                              llorando".

M              REIC           Casi siempre ingreso solo, aunque una
                              vez lo acompano una hermana. Hay una
                              remision de la historia clinica por
                              solicitud de un juzgado de Cali, que
                              adelantaba un proceso penal contra el
                              paciente por agresiones personales.

M       Neurosis depresiva    Ingresa solo, aunque lo visita la esposa
                              posteriormente y tambien es acompanado
                              por un amigo-colega de trabajo. En otras
                              ocasiones ha estado hospitalizado por
                              "alcoholismo".

M      Epilepsia tipo gran    Ingreso con la policia y una remision de
               mal            un juzgado solicitando atencion al
                              paciente, quien "sufre de trastornos
                              mentales". En sus pertenencias se
                              encuentran "boletas de cita y de
                              hospitalizacion del Hospital Mental de
                              Antioquia".

M          Trastorno de       Casi siempre es acompanado por el padre,
          personalidad--      aunque en un ingreso tuvo apoyo de la
           personalidad       policia, pues "se torno agresivo" con
            antisocial        familiares. Hay remision del batallon
                              donde presta servicio militar para que
                              sea examinado por su "incapacidad para
                              hacer ejercicio fisico, (...) deseo de
                              golpear a los companeros". Antes de
                              ingresar al cuartel estuvo internado en
                              el hospital. Hay una solicitud de la
                              historia clinica por parte de un juzgado
                              penal militar que investiga al paciente
                              por el "delito militar de desercion".

Fuente: elaboracion propia con base en las historias clinicas
transcritas
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Author:del Carmen Castrillon-Valderruten, Maria; Sanchez-Salcedo, Jose Fernando
Publication:Revista CS
Date:May 1, 2019
Words:15262
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