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Calcifilaxis, reporte de un caso.

Calciphylaxis, a case report

INTRODUCCION

La calcifilaxis o arteriopatia calcificante uremica es una vasculopatia de pequenos y medianos vasos, descrita por Seyle en 1962 (1). Esta enfermedad ocurre casi exclusivamente en pacientes con enfermedad renal cronica en estado terminal, la mayoria de ellos en hemodialisis. La enfermedad tiene una prevalencia de 1 % entre estos pacientes y 4,1 % en los pacientes en tratamiento con dialisis (2). Generalmente afecta a pacientes caucasicos de genero femenino de con una edad media de 48 anos (3).

Entre los factores de riesgo se incluyen hiperparatiroidismo, enfermedad renal cronica en estado terminal, diabetes mellitus, hipertension arterial mal controlada, sindrome metabolico, elevacion del producto calcio- fosforo mayor de 70, ingesta de vitamina D, obesidad, enfermedades hepaticas, malnutricion (por bajo niveles de albumina) y la elevacion del aluminio serico por encima de 25 ng/ml (4-8).

CASO CLINICO

Se trata de una paciente de 57 anos, residente en Medellin (Colombia), ama de casa, con antecedentes de obesidad morbida, diabetes mellitus insulinodependiente, hipertension arterial, enfermedad arterial oclusiva cronica y enfermedad renal cronica en estado terminal y en tratamiento con hemodialisis hace varios anos (en las historia clinica no se especificaban cuantos). Recibia, en forma ambulatoria, pregabalina, omeprazol, acido folico, insulinas glargina y glulisina, levotiroxina, lovastina, calcitriol y carbonato de calcio.

Consulto por un cuadro de un mes de evolucion de ulceras y nodulos dolorosos en hemiabdomen inferior y cara interna de ambos muslos. Al examen fisico se encuentra una paciente en regulares condiciones generales y somnolienta, con una ulcera profunda en muslo derecho de aproximadamente ocho cm de diametro, con fondo necrotico, escasa secrecion fibrinopurulenta y borde sin eritema (fotografia 1). Presenta otra ulcera de caracteristicas similares de dos cm de diametro en cara externa de muslo derecho (fotografia 2); adicionalmente maculas y placas violaceas de aspecto reticulado en cara interna de muslo izquierdo.

Dentro de los examenes paraclinicos realizados se destacan: Hb de 8,4 gr/dl, potasio 5,8 mEq/l, fosforo 4,6 mg/dl, calcio 9,6 mg/dl, paratohormona de 366 pg/ml, albumina de 2,6 g/dl. Se realizo biopsia en la lesion de la cara externa del muslo derecho donde se observo necrosis epidermica, vasos dermicos dilatados con trombos de fibrina y en el tejido celular subcutaneo, necrosis grasa, y deposito de calcio en la pared de algunos vasos sanguineos y a nivel intersticial, con lo que se hace el diagnostico de calcifilaxis (fotografia 3).

Se inicio entonces manejo local de las lesiones mediante el debridamiento de las zonas necroticas y empleo de apositos hidrocoloides; se inicio tambien, por parte de nefrologia, medicina interna y nutricion, control estricto de factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus, hipertension y la enfermedad renal cronica; se optimizo la hemodialisis mediante la adicion de quelantes calcicos, se controlo la ingesta de calcio, fosforo y vitamina D y se inicio tiosulfato sodico. Con ello se observo ligera mejoria de las lesiones en un curso de 15 dias.

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DISCUSION

La calcifilaxis es una condicion poco frecuente, causada por estrechamiento de las arteriolas cutaneas secundario a la calcificacion de la capa media y fibrosis subintima, lo cual predispone a oclusion trombotica, que finalmente lleva a isquemia y necrosis cutanea (9). Tiene una mortalidad que alcanza 60 a 80 % entre los pacientes que tienen afectacion de areas proximales y 20 a 30 % en los que presentan una distribucion acral y generalmente es debida a complicaciones infecciosas que terminan en choque septico (10).

La patogenia de la calcifilaxis es controversial y son varias las teorias propuestas. La elevacion del calcio, el fosforo, la paratohormona y del producto calcio-fosforo son factores implicados en el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, recientes estudios sugieren que es la hiperfosfatemia y no la hipercalcemia o el hiperparatiroidismo, la que implica un factor de riesgo para el desarrollo de una calcifilaxis (13).

Otra teoria ha sido la desregulacion del deposito de calcio a nivel de los vasos cutaneos, la cual puede ser desencadenada por una disminucion en los factores inhibidores endogenos de calcificacion tales como la osteoprotegerina, la proteina de matriz Gla y la fetuina A. La proteina de matriz Gla es un inhibidor mayor de la calcificacion y requiere activacion via gama carboxilacion dependiente de vitamina K, por lo que la warfarina ha sido implicada como un factor desencadenante por inhibicion de esta ultima (9,13).

Algunos marcadores osteogenicos (osteopondina, proteina osea morfogenica 4) tambien se encuentran a menudo elevados en pacientes con calcifilaxis, permitiendo un aumento del musculo liso vascular y la calcificacion celular dermica (7).

Las citoquinas proinflamatorias son una causa importante de disfuncion endotelial, calcificacion vascular y aterosclerosis. En la uremia se encuentran elevadas la interleuquina 6 (IL6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF a); asi mismo, la hemodialisis, por si misma, favorece el aumento de IL6 y TNF [alfa] (13).

Otra teoria propuesta es la regulacion de las vias de mineralizacion que incluyen el factor NF-KB y la osteoprotegerina, ya que la calcificacion se incrementa por desordenes que activan el primero y disminuyen el segundo (10).

Se ha sugerido que para el desarrollo de calcifilaxis es necesario un factor secundario, por lo que la hipoalbuminemia, el trauma, la hipotension sistemica, la sepsis, la administracion de hierro intravenoso, los esteroides, la insulina subcutanea, los productos sanguineos, los inmunosupresores, la heparina y la warfarina han sido implicados como factores desencadenantes (13).

La preferencia de la calcifilaxis por el genero femenino puede ser debida a una mayor proporcion de tejido celular subcutaneo en el cual la irrigacion sanguinea es menor que en otros tejidos; esto tambien podria explicar el mayor compromiso de zonas ricas en tejido adiposo (9,14).

Clinicamente, los pacientes con calcifilaxis pueden presentar nodulos subcutaneos que corresponden a areas de isquemia focal que se extienden en los bordes para formar lesiones mas evidentes. Cuando la isquemia es mas extensa, produce maculas o placas eritemato-violaceas en patron moteado o livedoide que cuando progresa lleva a infarto tisular con areas necroticas y hemorragicas intensamente dolorosas. Usualmente, las lesiones se localizan en zonas con abundante tejido graso tales como el abdomen, muslos y gluteos y suelen ser simetricas dando la apariencia de "beso" en los muslos y piernas (10).

Se han descrito casos de calcifilaxis extracutanea con afectacion del musculo estriado con rabdomiolisis secundaria, calcificacion aguda del corazon y de los pulmones, lo que se ha denominado como el sindrome del corazon o pulmones "lenosos" (5). Otras localizaciones reportadas incluyen pancreas, lengua, ojos, intestino y pene (11).

El diagnostico de la calcifilaxis puede ser clinico; sin embargo, a menudo se requiere de biopsia para demostrarlo. En la histopatologia se observa calcificacion de la tunica media de las arterias con diametro entre 40 a 100 [my]m e hiperplasia de la intima. Raramente se encuentra una oclusion vascular completa, pero pueden observarse pequenos trombos de fibrina en los vasos cutaneos, necrosis isquemica del tejido celular subcutaneo, dermis o epidermis y deposito extravascular de calcio (3,9).

Los rayos X tambien pueden ser utiles para demostrar la calcificacion de pequenos vasos en forma de "tallo madre"; sin embargo el procedimiento radiografico mas sensible para detectar la calcifilaxis es una radiografia usando la tecnica de la mamografia (5,12).

Los estudios de laboratorio pueden encontrarse dentro de rangos normales y esto no excluye el diagnostico. Cabe resaltar que el producto calciofosforo mayor de 70 tiene especificidad del 21 % y sensibilidad del 95 % para el diagnostico de calcifilaxis. Sin embargo, el 51 % de los casos de calcifilaxis tienen un producto calcio--fosfato menor de 50, la mayoria de estos teniendo una distribucion proximal de la enfermedad (6,8). Dentro de los diagnosticos diferenciales se incluyen los sindromes vasculiticos, crioglobulinemia, embolismo por colesterol, necrosis inducida por warfarina, coagulacion intravascular diseminada, pioderma gangrenoso, sindrome antifosfolipido, celulitis, fascitis necrotizante y, en general, las paniculitis (8).

El tratamiento de la calcifilaxis generalmente es infructuoso y mayormente de soporte. El cuidado local es muy importante para prevenir el desarrollo de infecciones secundarias, asi como el uso de analgesicos potentes para el control del dolor.

El debridamiento de la necrosis cutanea utilizando metodos quirurgicos (14,15), quimicos (14) o biologicos (larvas) (16), y el empleo de apositos hidrocoloides parecen mejorar la supervivencia de los pacientes; sin embargo, la vasculopatia subyacente puede evitar la granulacion del tejido (14,15). El oxigeno hiperbarico tambien ha mostrado alguna utilidad en los pacientes con calcifilaxis cuando se usa en combinacion con otras terapias (8,17).

Para la normalizacion del calcio y el fosforo se han empleado dietas restrictivas de estos: agentes quelantes de fosforo, reduccion o suspension de terapias con vitamina D, dialisis baja en calcio y paratiroidectomia, que puede ser utilizada como tratamiento de emergencia. Sin embargo, la paratiroidectomia no ha demostrado utilidad en pacientes con niveles de paratohormona normales o bajos (18). Se deben evitar las inyecciones locales y biopsias innecesarias en areas ricas en tejido adiposo por el riesgo de desarrollar nuevas lesiones (10).

Los bifosfonatos han demostrado utilidad en el manejo de la calcifilaxis, esto debido a un potente efecto sobre la destruccion selectiva de macrofagos e inhibicion de citoquinas proinflamatorias, ademas reducen el recambio de calcio disminuyendo asi su deposito en los tejidos (14).

El tiosulfato sodico, un antioxidante capaz de unirse a la enzima oxido nitrico sintetasa y que ademas actua como quelante del calcio, ha demostrado ser un tratamiento util en el manejo de la calcifilaxis, con alivio el dolor en dias a semanas y curacion de las lesiones en ocho semanas o mas (18).

El cinacalcet es un agente calcimimetico aprobado para el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal cronica terminal. Su mecanismo de accion consiste en aumentar la sensibilidad de las celulas paratiroideas por el calcio resultando en una disminucion de la secrecion de paratohormona. Ha demostrado utilidad en el manejo de los pacientes con calcifilaxis; sin embargo, el alivio del dolor puede tardar de semanas a meses y la resolucion de las lesiones entre 2-14 meses (18).

La paciente descrita presenta un caso tipico de calcifilaxis con compromiso proximal (abdomen y muslos), el cual es mas frecuente en el sexo femenino. Tenia como factores de riesgo para el desarrollo de la calcifilaxis: la enfermedad renal en tratamiento con hemodialisis, obesidad morbida, enfermedad arterial oclusiva, hipoalbuminemia, hipertension y diabetes mellitus mal controladas. Presentaba, ademas, un ligero hiperparatiroidismo, el cual es mas frecuentemente observado en la calcicilaxis proximal, diferente de la presentacion distal en donde suele haber un hiperparatiroidismo marcado.

En ella se requirio un tratamiento multidisciplinario que incluyo el manejo local de las ulceras, la optimizacion de las hemodialisis y el inicio de tiosulfato sodico; en caso de no haber mejoria, o de tornarse infructuosa se podrian considerar el uso de oxigeno hiperbarico, inicio de bifosfonatos o la realizacion de una paratiroidectomia quirurgica para el manejo del hiperparatiroidismo y lesiones en piel.

CONCLUSION

La calcifilaxis es una enfermedad que afecta principalmente a pacientes con enfermedad renal en estado terminal. Debido a la poca efectividad de los tratamientos actuales y a su alta letalidad, se deben aumentar los esfuerzos en la prevencion de los factores de riesgo modificables y en el reconocimiento temprano de la enfermedad con un manejo multidisciplinario adecuado.

Conflicto de intereses y aspectos eticos

Se obtuvo autorizacion escrita por parte de la paciente para la publicacion del caso y de las fotografias.

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FRANCHEZCA ZAPATA-GONZALEZ [1], DELSY YURLEDY DEL RIO-COBALEDA [2], ANA CRISTINA RUIZ [3]

[1] Dermatologa Universidad CES franchezca@gmail.com. Grupo de investigacion dermatologia CES

[2] Dermatologa Hospital Pablo Tobon Uribe

[3] Dermatopatologa Hospital Pablo Tobon Uribe, docente Universidad CES

Recibido: abril 24 de 2013. Revisado: septiembre 23 de 2013. Aceptado: octubre 1 de 2013
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Author:Zapata-Gonzalez, Franchezca; Del Rio-Cobaleda, Delsy Yurledy; Cristina Ruiz, Ana
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jul 1, 2013
Words:2631
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