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CAPITULO 6. Cateteres venosos centrales.

CONTENIDO

6.1. Indicaciones.

6.2. Seleccion del cateter.

6.3. Insercion del cateter.

6.4. Control de la cateterizacion.

6.5. Manipulacion del cateter.

6.6. Seguimiento del cateter.

6.7. Complicaciones del cateter.

6.8. Disfuncion del cateter.

6.9. Infeccion relacionada con el cateter.

PREAMBULO

La utilizacion de CVC ha aumentado progresivamente en los pacientes en HD; sin embargo, las indicaciones para su utilizacion deberian ser limitadas debido a las mayores complicaciones asociadas tanto tromboticas como infecciosas.

A pesar de su morbimortalidad, el CVC continua siendo un AV indispensable en todos los servicios de nefrologia, debido, por un lado, a la posibilidad de utilizacion inmediata despues de su insercion, lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones clinicas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmon y, por otro, a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado.

6.1. INDICACIONES

Recomendaciones

R 6.1.1) Se recomienda la utilizacion de un CVC en pacientes con insuficiencia renal aguda o cronica agudizada cuando se precise de un acceso vascular para efectuar HD de forma urgente.

R 6.1.2) Se recomienda la colocacion de un CVC ante una trombosis de la FAV no recuperable hasta la realizacion de una nueva FAV.

^ (v) R 6.1.3) En pacientes en los que no sea posible realizar una FAVn se recomienda la realizacion de una FAVp antes que la colocacion de un CVC.

R 6.1.4) Se sugiere la utilizacion de un CVC como AV en algunas circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realizacion de una FAV, trasplante renal de donante vivo y deseo expreso del paciente.

Razonamiento

La utilizacion de un CVC constituye una alternativa a la FAV y, aunque el uso de un CVC es inadecuado, no hay duda que los CVC juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que requieren HD. La primera razon para ello es que se pueden utilizar, al menos virtualmente, en cualquier paciente, que se colocan con facilidad y que estan disponibles para su utilizacion inmediata tras la insercion. En la practica clinica diaria encontramos dos tipos de CVC: a) cateteres venosos no tunelizados, que se utilizan fundamentalmente en situaciones agudas, y b) cateteres venosos tunelizados, que se emplean habitualmente como AV de larga duracion o permanente. Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas: facilidad de colocacion, insercion en la propia cama del paciente mediante la tecnica de Seldinger esteril, no precisar tunelizacion, colocacion rapida y minimo trauma. Aunque proporcionan un menor flujo, la rapidez de acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy utiles en situaciones de emergencia. Los CVT se desarrollaron en 1987 como una alternativa a los CVNT (662,663). Son de mayor complejidad en su colocacion y precisan de tecnicas de imagen que aseguren la localizacion de su punta y la ausencia de acodamiento; pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos mas elevados, por lo que se consideran de eleccion para periodos prolongados.

Sin embargo, a pesar de las ventajas que puedan aportar los CVC, se asocian, asimismo, a una importante morbilidad. De ello se deriva la importancia de sentar claramente las indicaciones de uso y conocer las complicaciones derivadas y su tratamiento. Solo se deben utilizar en los pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVn o una FAVp, ya sea por imposibilidad de creacion (ausencia de arterias con un flujo adecuado u oclusion del lecho venoso) o en espera de desarrollo y con contraindicacion para DP; ante una insuficiencia renal aguda, o en circunstancias especiales: deterioro reversible de la funcion renal que requiere HD temporal, esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realizacion de AV, trasplante renal de donante vivo o deseo expreso del paciente.

Segun diversas guias clinicas publicadas (10,14), el CVC debe considerarse en la mayoria de los casos despues de la FAVn y la FAVp a la hora de seleccionar el AV idoneo para iniciar programa de HD cronica. Ademas, algunas guias distinguen entre CVT y CVNT como "tercera opcion" y "eleccion de necesidad", respectivamente (13). Si seguimos este orden de preferencia, la situacion no es optima en la mayoria de paises industrializados (32,664-667). El estudio multinacional europeo efectuado por Noordzij et al (666) a partir de los datos del registro de la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) en 13.044 pacientes incidentes en HD, evidencio que la utilizacion de un CVC para iniciar programa de HD aumento significativamente desde el 58% el ano 2005 hasta el 68% el ano 2009. En Espana, datos recientes procedentes del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), referidos a casi 10.000 pacientes incidentes en HD, han puesto de manifesto que aproximadamente el 50% de los enfermos con ERC inicio el tratamiento mediante HD cada ano en Catalunya a traves de un CVC durante el periodo 2000-2011 (667). Los diversos factores involucrados en el exceso de CVC, tanto en el enfermo incidente como en el prevalente en HD, se han analizado previamente (665) y algunos de ellos podrian neutralizarse incidiendo sobre los aspectos organizativos (278,667). Por ejemplo, la tasa actual de CVC puede reducirse introduciendo la figura del coordinador del AV y/o priorizando la lista de espera quirurgica (668,669).

?Por que no debe considerarse el CVT como la primera opcion de AV para la mayoria de pacientes? La respuesta es clara: por su mayor comorbilidad asociada (95,630,670,671). Aplicando un modelo de riesgo competitivo multivariado se ha demostrado recientemente que, en relacion con la FAVn, el riesgo de muerte por todas las causas a lo largo de los anos es del 55 y el 43% superior para los enfermos que inician HD mediante un CVT y un CVNT, respectivamente (630). Durante el periodo de maxima mortalidad de estos pacientes (primeros 120 dias), el riesgo de muerte por todas las causas, de causa cardiovascular y de causa infecciosa es significativamente superior tanto para CVT como para CVNT en relacion con la FAVn (630).

En los ultimos anos se ha objetivado un cambio en el tipo de CVC utilizado para iniciar un programa de HD cronica. De esta forma, el uso del CVT en la primera sesion de HD aumento progresivamente en Cataluna a partir del ano 2002 a expensas de la disminucion del porcentaje de CVNT (667). De la misma manera, la proporcion de pacientes incidentes en HD en Australia con un CVT aumento desde el 39% en 2008 hasta el 42% en 2011 y, por el contrario, el porcentaje de enfermos que iniciaron HD con un CVNT disminuyo desde el 22% en 2008 hasta el 12% en 2011 (672). Este cambio en el tipo de CVC utilizado se puede atribuir, por una parte, a la generalizacion del procedimiento de tunelizacion del CVC y, por otro, a la demostracion de un riesgo significativamente mayor de infeccion del CVNT con relacion al CVT a los pocos dias de su utilizacion, debido a la ausencia de tunel y de anclaje ("cuff") al tejido subcutaneo (667,673).

El CVC tiene sus indicaciones especificas como AV inicial. Se consideran tributarios de utilizar un CVT los enfermos con agotamiento o imposibilidad absoluta de cualquier tipo de FAV, arteriopatia periferica grave, hipotension arterial cronica por su asociacion con trombosis repetidas de la FAV (sobre todo de la FAVp), esperanza de vida inferior a 6 meses y miocardiopatia grave con funcion ventricular izquierda deprimida (390,674,675). En este ultimo caso, despues de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT, la funcion cardiaca se debe revalorar para identificar a los pacientes con mejoria de su estatus cardiaco que pueden beneficiarse de la construccion de una FAV (675). Ademas, el CVT tambien se ha utilizado como un AV "puente" para dar tiempo a la maduracion de una FAVn. En algunas ocasiones, debido a la premura existente, ha sido inevitable implantar un CVT y efectuar HD cuando el paciente incidente habia escogido previamente la tecnica de DP o bien estaba pendiente de un trasplante de donante vivo.

El CVNT deberia implantarse en el enfermo con ERCA, siempre de forma transitoria (676), unicamente cuando es necesario efectuar tratamiento mediante HD sin demora en el paciente incidente sin FAV o con una FAV en periodo de maduracion, o bien en el paciente prevalente que ha presentado una trombosis de su FAV sin posibilidad de rescate inmediato.

Es importante comprender y hacer comprender que un CVC es inferior a una FAV y no la sustituye. La realizacion precoz de una FAVn es la mejor manera de evitar las complicaciones producidas por los CVC.

Pregunta clinica XXIV: En el paciente sin posibilidad de fistula arteriovenosa nativa, ?es el cateter venoso central el acceso vascular de eleccion frente a la fistula arteriovenosa protesica?
Resumen de la evidencia

Una revision sistematica con metaanalisis      Calidad baja
de estudios observacionales muestra
que, comparado con el uso de FAVp, el
uso de CVC se asocia con peores resultados
en mortalidad por cualquier
causa, riesgo de infeccion mortal e infeccion
no mortal, riesgo de padecer un
episodio cardiovascular grave y de ser
hospitalizado.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La revision sistematica de Ravani et al (96) muestra la evidencia publicada hasta el ano 2012 sobre el resultado de distintos tipos de AV; sin embargo, no hay ensayos clinicos que comparen directamente los diferentes tipos de AV.

En esta revision se analizan distintos metaanalisis de estudios observacionales que muestran que los pacientes portadores de CVC tienen peores resultados que los que utilizan FAVp en cuanto a:

* Mortalidad por cualquier causa: 15 cohortes de 13 estudios, 394.992 pacientes RR:1,38; IC del 95%, 1,25-1,52).

* Infeccion mortal: 11 cohortes de 10 estudios, 235.176 pacientes (RR:1,49; IC del 95%, 1,15-1,93).

* Infeccion no mortal: 17 cohortes de 17 estudios, 13.121 pacientes (RR:2,78; IC del 95%, 1,80-4,29).

* Episodio cardiovascular grave: 8 cohortes de 7 estudios, 234.819 pacientes (RR:1,26; IC del 95%, 1,11-1,43).

* Hospitalizacion: 4 cohortes de 4 estudios, 56.734 pacientes (RR:1,51; IC del 95%, 1,30-1,75).

Algunos autores destacan que en ocasiones la eleccion del AV no se realiza por criterios clinicos, sino por la experiencia de los profesionales y por la disponibilidad de cirujanos vasculares expertos y/o por equipos radiologicos, aumentando el numero de CVC en pacientes incidentes y prevalentes (677).

Se requieren estudios aleatorizados que comparen los resultados clinicos y los costes entre las FAVp y los CVC (678).

Uso de recursos y costes

James et al (678) estimaban que, en el contexto canadiense, los costes medios de colocar y mantener el AV en pacientes incidentes para HD eran 13.543 dolares para una FVAp y 10.638 dolares para los CVC. Para el mantenimiento del AV, los costes eran de 5.866 y 3.842 dolares, respectivamente.

De la evidencia a la recomendacion

Aunque no se dispone de ensayos clinicos que comparen los resultados de la utilizacion de CVC y FAVp, tanto el estudio de Ravani et al como la bibliografia revisada, indican que el CVC deberia ser la ultima eleccion como AV para pacientes con ERC debido a los peores resultados en todas las variables asociadas a morbilidad y mortalidad". Por este motivo, ante la imposibilidad de construir una FAVn, el GEMAV recomienda realizar una FAVp para evitar la colocacion de un CVT.

Pregunta clinica XXIV. Recomendacio

R 6.1.3) En pacientes en los que no sea posible realizar una FAVn se recomienda la realizacion de una FAVp antes que la colocacion de un CVC.

6.2. SELECCION DEL CATETER

Recomendaciones

R 6.2.1) Se recomienda que la longitud del cateter venoso central tunelizado colocado en las venas centrales superiores sea la adecuada para situar la punta en la AD, y en las inferiores para colocar la punta al menos en el interior de la vena cava inferior.

R 6.2.2) Se recomienda el uso de un CVNT en situaciones en las que se prevea una permanencia de este no superior a las 2 semanas. Para periodos mas prolongados se recomienda el uso del CVT.

R 6.2.3) No se puede recomendar de manera preferente ningun modelo o tipo de CVT para HD.

Razonamiento

El CVC para HD tiene como funcion acceder a la circulacion sanguinea, para conseguir un flujo sanguineo suficiente y continuo que facilite una HD adecuada. En las ultimas decadas se han desarrollado nuevos disenos en los CVC que han facilitado su colocacion y tunelizacion subcutanea, obteniendo flujos sanguineos superiores y mejor adaptacion para su utilizacion en periodos de larga duracion.

En la actualidad, los CVC para HD se suelen clasificar en CVNT, para un uso inferior a 2 semanas, y CVT, con las mismas indicaciones para periodos prolongados. La razon de esta division se basa en el hallazgo de un mayor numero de complicaciones infecciosas y no infecciosas en los CVNT (673,679-681). El uso de CVNT se reserva para pacientes que necesiten HD en los que sea previsible una utilizacion inferior a 2 semanas, periodo a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones (673). Se ha sugerido, por otro lado, el uso preferente de CVT en vez de CVNT en casos de insuficiencia renal aguda, al proporcionar una mayor eficacia de HD, menos complicaciones y un menor numero de recambios (682), y reservar el CVNT para pacientes con sospecha de septicemia.

En los ultimos anos, tambien se ha sugerido que aplicar diferentes estrategias relacionadas con la colocacion y cuidados del CVNT puede disminuir el numero de complicaciones (683).

Los CVNT suelen estar compuestos de materiales como el polivinilo, el polietileno o el poliuretano. Estos materiales son de consistencia relativamente dura a temperatura ambiente, lo que permite su progresion por el tejido subcutaneo y facilita su colocacion mediante una guia metalica sin precisar vaina introductora, mientras que a temperatura corporal se reblandecen y se hacen mas fexibles minimizando el riesgo de dano en la pared vascular (684). En menor numero estan compuestos de silicona, material que les confere menor rigidez pero mayor complejidad en su colocacion. La longitud de los CVNT suele oscilar entre los 15 y los 25 cm, con un diseno de doble luz y punta conica (luz proximal de la rama arterial separada de 2 a 3 cm de la luz distal de la rama venosa para disminuir la recirculacion) (685) y de forma optima pueden ofrecer flujos sanguineos >300 ml con presiones venosas <200 mmHg. Su forma puede ser recta o precurvada para disminuir el riesgo de acodamiento en el punto de salida cutaneo y con extensiones rectas o curvadas segun la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral). Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata.

Los CVT suelen ser de silicona o de poliuretano termoplastico y sus derivados, como el Bio-Flex ([R]) o el carbotano (copolimero), cuyo uso es cada vez mas generalizado. Su longitud es variable segun la vena que se canaliza y el tipo de cateter. Suelen llevar un rodete de Dacron o poliester en su parte extravascular, que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje en el tejido subcutaneo. Son CVC mas blandos y fexibles que minimizan el dano sobre la intima de las venas, biocompatibles, no trombogenicos y resistentes a los cambios quimicos, lo cual aumenta su longevidad y disminuye en numero sus complicaciones. Los nuevos copolimeros del poliuretano proporcionan fexibilidad, manteniendo la resistencia de sus paredes, lo que permite una mayor luz interna y mayor flujo que los CVC de silicona sin necesidad de aumentar su calibre (686).

Es importante conocer el material utilizado para la fabricacion del CVC, ya que existen determinadas soluciones antibioticas o antisepticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con este. El alcohol, el polietilenglicol, que contiene la crema de mupirocina, o la povidona yodada interferen con el poliuretano y pueden romper el CVC, mientras que copolimeros como el carbotano son resistentes al alcohol y al yodo. La povidona yodada tambien interfere con la silicona, produciendo su degradacion y rotura (682,687).

Existen CVC con revestimientos de productos anticoagulantes, antisepticos o antibioticos que tienen como objeto minimizar los riesgos de trombosis y de infeccion. Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia, pero solo en CVNT utilizados en pacientes criticos y periodos de tiempo limitados. No existen evidencias que apoyen su uso sistematico en poblacion de HD con CVT de larga duracion (688).

La longitud de los CVC para HD dependera de la vena a canalizar y la situacion clinica del paciente. Los CVNT suelen medir entre 15 y 20 cm para su colocacion en vena yugular interna o subclavia derechas, y de 20 a 24 cm en vena yugular interna o subclavia izquierdas. Longitudes inferiores podrian provocar riesgo de lesion por decubito en la pared de la vena cava superior. Si se utiliza la vena femoral, el CVC deberia ser lo suficientemente largo, entre 20 y 24 cm, para evitar una recirculacion significativa y poder alojar la punta en la vena cava inferior (687).

Los CVT tienen longitudes superiores debido al tramo subcutaneo, que oscilan entre los 20 y 50 cm segun la vena a canalizar. La longitud debera ser la adecuada para situar la punta de este en la AD, en los colocados a traves de las venas centrales superiores (en los CVNT de silicona tambien se ha sugerido que la punta se situe en esta localizacion) (689) y para los colocados por via femoral, al menos en el interior de la vena cava inferior (685).

El diseno del CVC puede ser de doble luz (con ambas luces simetricas en DD o en OO o con la luz arterial circular y la venosa en semiluna), de doble luz pero divididos en su parte distal, dos cateteres unicos separados, dobles sobre un anclaje comun y dispositivos implantables con reservorios subcutaneos (690). Las luces de seccion circular tienen la ventaja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas. Como desventaja, el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo. La configuracion de la luz en doble D seria la que permitiria obtener mejores flujos con menor resistencia por superficie de contacto (682).

Actualmente existen en el mercado diferentes CVC precurvados con distintas longitudes para poder adecuarse al tamano del paciente. La mejora y facilidad en su colocacion, con disminucion del tiempo de intervencion, es una ventaja a tener en cuenta, asi como la disminucion en el numero de acodamientos y la mejora en su funcionamiento.

Otras caracteristicas del diseno estan relacionadas con la punta del CVC. Pueden tener una configuracion en doble OO (canon de escopeta), coaxial, puntas separadas, en escalon o espiral en "Z", todas ellas con y sin orificios laterales (686,690-692).

El diseno y material de las extensiones y conexiones debe ser muy resistente para evitar erosiones y roturas producidas por la accion de las pinzas de cierre. Dependiendo del tipo de CVC existen complementos de conexion, tanto para el momento de la insercion como para su sustitucion en caso de desperfecto.

Aunque existen multiples estudios comparativos entre diferentes tipos de cateteres que valoran la composicion y la morfologia de su punta, no han logrado demostrar diferencias significativas entre ellos que sugieran la utilizacion de un modelo frente a otro (685,691,693-696).

Pacientes con una obstruccion venosa central que impida la realizacion de un acceso vascular en la extremidad superior, pueden beneficiarse de un HeRO). Consiste en un AV que se crea de forma mixta. Por una parte se trata de un cateter permanente que se tuneliza a traves de una obstruccion o estenosis venosa central, que se halla conectado a una protesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral, de modo que la zona de puncion es la protesis que se encuentra tunelizada subcutaneamente y el drenaje distal se efectua directamente en la auricula. (v. punto 2.4.2. de la guia en el capitulo 2).

Estudios observacionales han mostrado tasas inferiores de infeccion que los CVT, con PPy PS similares a las observadas en las FAVp, pero al ser una tecnica relativamente reciente no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad. De ello se deduce que su uso queda limitado a un reducido numero de pacientes con imposibilidad de realizar una FAVn o una FAVp en miembros superiores y con estenosis y/u oclusiones centrales recuperables, preservando el lecho vascular venoso de los miembros inferiores (143,177,697-700).

Pregunta clinica XXV: ?Existen diferencias en la indicacion de utilizar cateteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados?
Resumen de la evidencia

La utilizacion de CVT y CVNT varia sustancialmente,  Calidad baja
dependiendo de la situacion
clinica de los pacientes. Este hecho
dificulta el poder disenar correctamente
estudios que comparen el resultado de
ambos tipos de CVC. Analisis observacionales
muestran mayores tasas de
complicacion con el uso de CVNT en
comparacion con el CVT, principalmente
a expensas de infecciones y retiradas
adelantadas. En una de las series mas
amplias, Weijmer comparo 37 CVT con
235 CVNT; la necesidad de retirar el
CVC por cualquier complicacion y la
tasa de infeccion fueron superiores en
los CVNT, y la supervivencia del CVC y
la supervivencia libre de infeccion fueron
mejores para los CVT a partir de las
primeras 2 semanas de la colocacion.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

El estudio observacional de Weijmer et al (673) analizo los resultados de 272 CVC (37 CVT y 235 CVNT) en 149 pacientes y con un tiempo de utilizacion de 11.612 dias de cateter.

Los pacientes con CVNT presentaron como caracteristica diferencial el diagnostico de insuficiencia renal aguda (el 40 frente al 8% de los CVT; p<0,001) y sus tasas de hospitalizacion mas altas (el 54 frente al 14%; p<0,001). Los resultados de comparacion fueron:

Retirada del CVC por cualquier complicacion: retirados el 45,5% (107 de 235) de CVNT por el 28,7% (11 de 37) de los CVT (p<0,001, analisis log-rank) . Las tasas fueron de 1,80 por 1.000 dias de cateter para los CVT y 19,48 para los CVNT (RR:10,83; IC del 95%:5,82-20,15; p<0,0000001).

Supervivencia del CVC: el analisis de la supervivencia actuarial fue mejor para los CVT (el 95% a los 14 dias, el 95% a los 21 dias y el 95% a los 28 dias) que para los CVNT femorales (el 42% a los 14 dias, el 37% a los 21 dias y el 32% a los 28 dias; p<0,001 para todos los periodos) y que para los CVNT yugulares (el 75% a los 14 dias, el 69% a los 21 dias y el 58% a los 28 dias; p<0,05 para todos los periodos).

Infeccion:

* Bacteriemia: tasas por 1.000 dias de cateter: 1,6 para CVT y 4,6 para CVNT (RR:2,67; IC del 95%:1,28-5,59; p=0,006).

* Infecciones en orificio de salida del cateter: tasas por 1.000 dias de cateter: 1,3 para CVT y 8,2 para CVNT (RR:6,26; IC del 95%:3,04-14,22; p<0,000001).

* Supervivencia de cateter libre de infeccion: fue mejor para los CVT (el 91% a los 14 dias, el 89% a los 21 dias y el 89% a los 28 dias; p<0,05 para todos los periodos) que para los CVNT yugulares.

Despues de ajustar por distintas caracteristicas clinicas de los pacientes, el factor de riesgo mas importante para la retirada del cateter (RR: 9,69; p<0,001) y para la infeccion (RR:3,76; p<0,001) era tener un CVNT.

Concluyen que, de acuerdo con esos resultados, debe utilizarse un CVT siempre que se pueda prever la necesidad de un CVC de HD durante mas de 14 dias.

La revision de Frankel (679) sobre el CVNT incide sobre las indicaciones en las que se requiere el acceso inmediato a la circulacion sanguinea:

* Pacientes que presentan deterioro reversible de la funcion renal que requiere HD temporalmente.

* Pacientes cuya insuficiencia renal terminal no ha sido diagnosticada previamente y que requieren HD urgente o mientras se espera la realizacion o maduracion de un AV permanente.

* Como una modalidad de transicion cuando el acceso de un paciente ha fracasado, ya sea la FAV o la D P.

Frankel senala que el uso de CVT tiene una tasa significativamente menor de infeccion que los CVNT (8,42 frente a 11,98 casos por cada 100 meses de cateter, respectivamente) y debe ser el medio preferido para proporcionar AV temporal por periodos de mas de 2 semanas.

El estudio de Kukavica et al (680) comparo 16 pacientes tratados con CVT frente a 15 tratados con CVNT (seguimiento durante 36 meses) y encontro la necesidad de recambiar 24 CVNT debido a complicaciones tromboticas frente a solo dos en los pacientes con CVT. Asimismo observo que el flujo medio en pacientes con CVT fue significativamente superior (296 ml/min) comparado con los de CVNT (226 ml/min) (p<0,001).

De la evidencia a la recomendacion

Aunque no se han encontrado estudios aleatorizados que comparen directamente los resultados de ambos tipos de cateteres, analisis observacionales muestran mayores tasas de complicacion con el uso de CVNT en comparacion con los CVT. El GEMAV, a pesar de tratarse de una evidencia debil, decide recomendar la utilizacion de CVNT para periodos de tiempo no superiores a las 2 semanas y de CVT para periodos mas prolongados.

Pregunta clinica XXVI: ?Cual es el mejor material y diseno para un cateter venoso central tunelizado?
Resumen de la evidencia

Los principales biomateriales para la            Calidad baja
construccion de los CVT son actualmente
la silicona, el poliuretano y sus copolimeros
como el carbotano. Suelen disponer
de un manguito de Dacron para su
anclaje subcutaneo y tienen diferentes
disenos de luces y de puntas, con y sin
agujeros laterales. En las revisiones generales
de Tal y Ni686 y Ash691 se describen
los diferentes materiales y disenos,
asi como las combinaciones posibles de
las luces y las puntas. Se han localizado
algunos ECAs que comparan distintos
tipos de CVC entre si, o algun tipo de
CVC frente a un sistema especial de acceso
(LifeSite[R]), pero la evidencia disponible
que proviene de pocos ECAs y
pocos pacientes no permite recomendar
de manera preferente ningun tipo de
CVC de los comparados en los estudios,
ni concluir que un material, modelo de
CVC o marca concreta sea superior a
otros.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

El ECA de Hwang et al (701) comparo un CVC con diseno espiral en "Z" de la punta (Palindromo=47) frente a un CVC con diseno escalonado (punta escalonada=50) en 97 pacientes seguidos durante 2 meses. Los resultados mostraron:

* La tasa de supervivencia libre de disfuncion del CVC fue significativamente mayor para el CVC Palindromo que para el CVC punta escalonada (el 78,9 frente al 54,4% a los 2 meses; p=0,008).

* La tasa global de supervivencia del CVC fue tambien mayor para el CVC Palindromo que para el CVC punta escalonada (el 90,6 frente al 68,8% a los 2 meses; p=0,015).

No se produjeron casos de bacteriemia durante el estudio.

Los autores concluyen que ambos CVC son igualmente efectivos en adecuacion del flujo para la HD y que tienen baja recirculacion.

El ECA de Trerotola et al (693) comparo 2 CVC de poliuretano, uno con diseno de punta dividida o splittip (AshSplit ([R])) y el otro con punta escalonada (OptiFlow ([R])), en 132 pacientes seguidos durante 6 meses. Los resultados mostraron que:

* La supervivencia del CVC a los 6 meses fue superior para el CVC AshSplit ([R]) (22 de 64=34,4%) que para el OptiFlow ([R]) (16 de 68=23,5%), diferencia significativa (log-rank test p=0,02).

* Las infecciones relacionadas con el CVC eran menores para el CVC AshSplit ([R]) (9 de 64=14,1%) que para el OptiFlow ([R]) (15 de 68=22,1%), pero la diferencia no era significativa (RR: 0,64; IC del 95%: 0,30-1,36; p=0,24). Las tasas de infeccion por 100 dias de cateter fueron de 0,12 y de 0,22, respectivamente.

* Las infecciones que ocasionaron retirada del CVC eran menores para el CVC AshSplit ([R]) (6 de 64=9,4%) que para el OptiFlow ([R]) (11 de 68=16,2%), pero la diferencia no era significativa (RR:0,58; IC del 95%:0,23-1,47; p=0,26).

Ambos CVC conseguian flujos dentro del rango aceptable indicado por la KDOQI (300 ml/min).

El ECA de Trerotola et al (695) comparo un CVC de silicona con diseno de punta escalonada (Hickman 13,5 F) con un CVC de poliuretano de punta dividida (AshSplit ([R] )14,5 F) en 24 pacientes seguidos durante 6 semanas, de los cuales solo 19 terminaron el estudio. Los resultados mostraron que el cateter de punta dividida obtuvo fujos sanguineos superiores y menor recirculacion, aunque ambos CVC conseguian flujos dentro del rango aceptable indicado por la KDOQI (300 ml/min) y recirculaciones medias <6%. Las complicaciones derivadas de la insercion se limitaron al grupo del CVC AshSplit ([R]).

El ECA de Atherikul et al (702) comparo 3 CVC con diferente diseno de sus luces: doble luz en canon de escopeta (PermCath ([R])=22), dos luces individuales separadas (Tesio ([R])=24) y luz circular individual separada por un tabique central en doble D (VasCath Soft Cell ([R])=18) en 64 pacientes. Se estudio el flujo sanguineo medio, el porcentaje de sesiones de HD con flujo sanguineo [greater than or equal to]350 ml/min en 30 tratamientos consecutivos, la adecuacion de las sesiones y la recirculacion. Los resultados fueron los siguientes:

* Flujos medios de sangre: PermCath ([R]), 383,6 ml/min; Tesio ([R]), 396,3 ml/min; VasCath ([R]), 320,4 ml/min. PermCath ([R]) y Tesio ([R]) tuvieron flujos similares y significativamente mayores que VasCath ([R]) (p<0,005).

* Porcentaje de sesiones con flujos [greater than or equal to]350 ml/min: PermCath ([R]), 86,9%; Tesio ([R]), 81,6%; VasCath ([R]), 42,3%. PermCath ([R]) y Tesio ([R]) obtuvieron resultados similares, que fueron significativamente mayores que VasCath ([R]) (p<0,005).

* Recirculacion y adecuacion (Kt/V: cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesion de HD [t] en relacion con el volumen de distribucion de la urea [V]) adecuados en los 3: PermCath ([R]), 3,7% y 1,42; Tesio ([R]), 3,9% y 1,39; VasCath ([R]), 4% y 1,32.

No se proporcionan datos sobre infeccion o disfuncion del CVC.

Los autores concluyen que los tres tipos de CVC proporcionan una HD adecuada, obtienen igual porcentaje de sesiones con flujo sanguineo de 300 ml/min y aceptables adecuacion y recirculacion.

Sistema de acceso subcutaneo implantable de hemodialisis LifeSite ([R]) frente a cateter TesioCath ([R])

El ECA de Rosenblatt et al (694) comparo el sistema de acceso subcutaneo implantable de HD (LifeSite ([R])) frente al CVC de dos luces individuales separadas (Tesio), en 68 pacientes seguidos durante 1 ano. Los resultados mostraron:

Supervivencia del CVC al ano: el 74% para el sistema LifeSite ([R]) por el 48% para el CVC Tesio ([R]), diferencia no significativa (log-rank test p=0,062). Tras ajustar por distintas covariables, la diferencia pasaba a ser significativa (p=0,039).

Tasa de infecciones por 1.000 dias de cateter: 3,1 para el sistema LifeSite[R] por 6,6 para el CVC Tesio[R] (p=0,008).

Tasa de bacteriemia relacionada con el dispositivo por 1.000 dias de cateter: 1,9 para el sistema LifeSite[R] por 3,4 para el CVC Tesio[R] (p=0,013).

El ECA de Schwab et al (696) comparo el sistema de acceso subcutaneo implantable de HD (LifeSite[R]) frente al cateter Tesio[R] en 70 pacientes seguidos durante 6 meses. Los resultados mostraron:

Supervivencia del CVC a los 6 meses: inferior con el sistema LifeSite[R] (64,8%) que con el CVC Tesio[R] (69,1%), tras estratificar por diabetes y ajustar por edad.

Tasa de bacteriemias relacionadas con el dispositivo por 1.000 dias de cateter: 3,4 para el sistema LifeSite[R] por 3,3 para el CVC Tesio[R].

El flujo sanguineo era ligeramente mayor con el sistema LifeSite que con el CVC Tesio (358,7 frente a 331,8 ml/min).

De la evidencia a la recomendacion

La evidencia disponible, proveniente de comparaciones entre modelos de CVC con pocos ECA y pocos pacientes, no es suficiente para recomendar de manera preferente ningun modelo o tipo concreto de CVT para HD.

6.3. INSERCION DEL CATETER

La insercion de un CVC para HD es una tecnica no exenta de riesgos. La frecuencia de aparicion de complicaciones es muy variable entre distintas unidades, dependiendo sobre todo de la experiencia y, en menor grado, de las condiciones del entorno en el que se implanta el CVC. La utilizacion de la ecografia para la canalizacion venosa central ha significado una disminucion de las complicaciones.

Recomendaciones

R 6.3.1) Se recomienda que el procedimiento de la colocacion del CVT sea realizado por personal medico cualificado con experiencia y familiarizado con la tecnica.

R 6.3.2) Se recomienda que los CVT sean colocados en condiciones asepticas y en una sala con control de imagen (radioscopia en tiempo real y ecografia) y control de la posicion definitiva con imagen radiologica.

R 6.3.3) Se recomienda, como primera localizacion de un CVT, la vena yugular interna derecha.

R 6.3.4) Se sugiere como primera localizacion de un CVNT la vena femoral comun en situacion de urgencia.

R 6.3.5) Se recomienda evitar canalizar las venas subclavias en los pacientes que vayan a necesitar una FAV.

R 6.3.6) Se sugiere no colocar CVC en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales al miembro donde exista una FAV en fase de maduracion.

NUEVA R.6.3.7) Se recomienda que la colocacion de un CVC para HD se realice guiada por ultrasonidos.

Razonamiento Personal

Los CVC deben ser implantados por personal medico cualificado y que haya demostrado suficiente experiencia; algunos autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizaciones durante la formacion y 30 procedimientos anuales, para el mantenimiento de la competencia (703-705). La progresiva implicacion de los radiologos y el uso de tecnicas de imagen en este campo (706) se han traducido en buenos resultados, aunque limitados a paises en los que previamente los colocaban los cirujanos (707-712). Los mejores resultados obtenidos en estas series son achacables a las diferentes condiciones de realizacion y medios tecnicos. La colocacion por puncion y no por diseccion, la utilizacion de ultrasonidos para la canalizacion venosa y el uso de imagen en tiempo real para control del posicionamiento de la punta del CVC y ausencia de acodamientos son los aspectos que pueden marcar esa diferencia (713,714).

Lugar del procedimiento

El posicionamiento correcto de los CVT ha mejorado con la utilizacion de la imagen como guia en su colocacion. Permite confirmar la puncion en la vena elegida y el preciso posicionamiento del CVC en su trayecto intravascular. Por ello es imprescindible contar con equipos de imagen fuoroscopica altamente cualificados no solamente para una exacta localizacion mediante la imagen, sino para emitir la minima radiacion, tanto para el paciente como para los profesionales implicados en el proceso. La sala donde se ubique el aparato de fluoroscopia digital debe contar con un equipo de ultrasonografia tecnologicamente adecuado para alcanzar con seguridad y precision la vena elegida para ser puncionada (713,714).

La insercion del CVT debe realizarse en un ambiente quirurgico (quirofano o sala con condiciones similares de asepsia), para minimizar el riesgo de infeccion.

Ademas de los requisitos mencionados, y dado que este tipo de procedimiento precisa de una preparacion previa del paciente, debe contarse tambien con los siguientes:

* Un area apropiada adyacente a la sala/quirofano con escopia digital, donde preparar al paciente antes del procedimiento y para su control posterior. Esta area debe contar con personal y equipo apropiados para resolver cualquiera de las posibles complicaciones agudas ocurridas tras el procedimiento.

* Acceso inmediato a un equipo de resucitacion de emergencia incluyendo farmacos. Este equipamiento debe ser chequeado periodicamente para comprobar que esta completo y actualizado.

* Medicacion apropiada para el tratamiento de las posibles complicaciones agudas.

* Equipo para el tratamiento de un neumotorax.

* Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo quirurgico en caso de complicaciones agudas graves.

En los procedimientos en que se administren farmacos o se incluya sedacion debe contarse con equipos de monitorizacion de frecuencia cardiaca, saturacion de oxigeno y PA. Debe contarse, asimismo, con suministro de gases medicos, equipos de intubacion y de ventilacion, desfibrilador y un equipo y farmacos de resucitacion de emergencia.

La colocacion de un CVNT femoral en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible, tanto por asepsia como por las dificultades tecnicas derivadas de la poca rigidez del colchon y de la mala postura del medico que realiza la insercion, y se debe reservar para situaciones de urgencia en las que no existe disponibilidad de una sala adecuadamente dotada.

Localizacion

Las venas generalmente canalizadas en los CVT son, por este orden, venas yugulares internas derecha e izquierda, venas femorales derecha e izquierda y venas subclavias derecha e izquierda. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior (715), las colaterales tirocervicales (716), la vena yugular externa (717,718), la vena safena y la arteria aorta por puncion translumbar (719); otras venas a utilizar son las suprahepaticas y las venas gonadales.

En el paciente con ERC, la vena subclavia debe canalizarse solo cuando las demas vias hayan sido agotadas, ya que se asocia con un aumento de incidencia de estenosis (685,717,720). La incidencia de estenosis en vena subclavia secundaria a la colocacion de un cateter la han comunicado varios autores entre el 42 y el 50%. En contraste, el porcentaje de estenosis en el tronco innominado debido al uso de la vena yugular interna se comunica que es del 0-10% (717,721). En los casos en los que se vaya a realizar una FAV en un brazo concreto debe evitarse la utilizacion de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado.

La insercion del CVNT puede realizarse en la vena yugular interna o bien en la vena femoral comun. Ambas localizaciones presentan potenciales beneficios y riesgos, como el menor riesgo de infeccion en el area yugular o el menor riesgo de complicaciones durante la colocacion en el territorio femoral. Se ha sugerido utilizar en primer lugar la vena femoral comun, por presentar principalmente menores complicaciones en relacion con su colocacion respecto a la vena yugular interna. En un ensayo clinico controlado en 750 pacientes con enfermedad grave, encamados y con requerimiento de colocacion de un primer CVNT se observa que la cateterizacion de la vena yugular interna no parece reducir el riesgo de infeccion comparado con el acceso femoral, excepto en adultos con alto IMC, y asimismo presenta un riesgo similar de complicaciones relacionadas con el cateter (trombosis, vainas de fibrina) y una mayor proporcion de complicaciones en relacion con la canalizacion, como la aparicion de hematomas (722).

Por otro lado, frente a estas recomendaciones, hay otros aspectos que deben tenerse en cuenta antes de la eleccion del acceso. En la revision realizada por Clark y Barsuk (683), en una serie de pacientes de diferente procedencia en los que se incluye el paciente renal, se establecen los factores a favor de los diferentes sitios de insercion:

Vena yugular interna derecha:

* Paciente critico y encamado con IMC>28.

* Postoperatorio de reparacion de aneurisma aortico.

* Paciente ambulatorio/necesidad de movilidad para su rehabilitacion.

Venas femorales:

* Paciente critico y encamado con IMC<24.

* Portador de traqueostomia o con necesidad de realizacion.

* Necesidad de dialisis urgente junto a inexperiencia del operador o ausencia de control ecografico.

Vena yugular interna izquierda:

* Contraindicaciones para accesos en vena yugular interna derecha y venas femorales.

Venas subclavias:

* Contraindicacion de accesos yugulares y femorales.

* Utilizar preferentemente el lado derecho.

Por todo ello, en el paciente en condiciones de cierta gravedad o situacion de urgencia, se podria considerar inicialmente la opcion del abordaje femoral para la colocacion del CVNT.

La vena yugular interna es la vena elegida mas frecuentemente para la colocacion del CVT debido a su facil acceso y al menor numero de complicaciones (703,723,724). El segundo lugar de eleccion esta sujeto a controversia y esta en relacion con las caracteristicas anatomicas y funcionales del paciente, si bien muchos autores consideran la vena femoral comun como una alternativa cuando no es posible la colocacion en venas yugulares, aun siendo su PP inferior (44% al mes) y mayor la tasa de infecciones (63/1.000 dias de cateter) (723,725). La febografia y/o ecografia previas son muy recomendables en los casos en que se haya colocado CVC o se haya realizado FAV previas (695,703,704,726).

Para evitar acodamientos del CVC en el caso de los CVT y molestias al mover el cuello en el caso de los CVNT es recomendable el abordaje de la yugular en su parte baja, por detras del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este musculo.

Cuando colocar el cateter venoso central

Los CVNT deben colocarse en el mismo dia que vayan a ser utilizados para la HD; los CVT pueden colocarse inmediatamente antes de ser utilizados, pero parece prudente hacerlo de 24 a 48 h antes (685,687,690,712,727). Los CVC de poliuretano utilizados inmediatamente tras su colocacion presentan a menudo dificultades para alcanzar un flujo adecuado, las cuales desaparecen espontaneamente a las 24 h.

Tecnica de tunelizacion

En el caso de los CVT, la tecnica empleada suele ser similar en funcion de la vena a canalizar, aunque varia segun el tipo de CVC a emplear. Una vez localizada e identificada la vena y tras el empleo de antisepticos durante al menos 3 min sobre el lecho quirurgico (el uso de clorhexidina al 0,5% como preparatorio de la piel en cirugia limpia se asocia a una menor tasa de infecciones frente a la povidona yodada; RR: 0,47; IC del 95%, 0,27-0,82) (728), se anestesia la piel y el tejido circundante. Se recomienda no rasurar la piel por el traumatismo ocasionado, anestesiar solamente el tejido cutaneo en las zonas de puncion yugular y en la incision previa a la realizacion del tunel. No suele precisarse la anestesia sobre el tejido celular subcutaneo al carecer de terminaciones nerviosas.

La sonda ecografica, introducida en una bolsa esteril, localiza la vena a puncionar. La utilizacion de ultrasonidos es altamente recomendable dada la menor tasa de complicaciones durante la canalizacion y el mayor porcentaje de exitos al valorar la situacion y tamano de la vena, su permeabilidad y confirmar la posicion de la punta de la aguja en todo momento (729-731).

La puncion de la vena se realizara preferentemente con un set de micropuncion y en proximidad, en el caso de elegirse la vena yugular interna, a la clavicula. Punciones mas altas favorecen el acodamiento del CVC y resultan muy incomodas para el paciente.

Una vez verificada la posicion de la aguja por aspiracion y avanzada la microguia (0,021 in) se procede a recambiarla por el sistema introductor. Si es preciso medir la distancia entre puncion y AD antes de la eleccion del CVC, puede utilizarse la microguia una vez posicionada su punta en el lugar elegido. Debe tenerse en cuenta que la posicion debe ser al menos 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso del CVC cuando el paciente cambie su postura a la bipedestacion o la sedestacion (714).

Una vez elegido el sitio de entrada en el tunel sobre la pared del torax (el manguito de Dacron debe quedar situado al menos a 3 cm de la incision; la curva de entrada en el sistema vascular debe ser suave para evitar acodamientos) y realizada una pequena incision de entrada para el tunel, se procede a tunelizar habiendo conectado previamente el CVC al extremo del tunelizador y empujando suavemente hasta posicionar el CVC adecuadamente.

Se introduce una guia de 0,035 seg en el sistema introductor, retiramos este y procedemos a colocar un introductor pelable del calibre adecuado al CVC elegido una vez dilatado el trayecto de entrada. Muchos introductores pelables incorporan una valvula en el sitio de insercion, que previene la entrada de aire y de este modo la embolia gaseosa, por lo que se recomienda su uso.

Tras la retirada de la guia, se inserta la punta del CVC en el introductor avanzando hasta situarlo en AD y, a continuacion, se retira el introductor pelable. Debe confrmarse mediante fluoroscopia la posicion de la punta y la ausencia de acodamientos, y mediante aspiracion de ambas luces su correcto funcionamiento. Tras el lavado, ambas luces deben ser purgadas y rellenadas con la solucion de sellado elegida (heparina, citrato, etc.). Se finaliza el procedimiento tras la fjacion a la piel con sutura no reabsorbible y colocacion de vendaje esteril.

Pregunta clinica XXVII: ?Debe utilizarse los ultrasonidos como estandar de referencia en a colocacion de los cateteres venosos centrales?

Razonamiento

La insercion de los CVC puede realizarse mediante el uso de los puntos anatomicos de referencia o con ayuda de la ecografia. Se ha sugerido que el uso de la colocacion ecoguiada reduce las complicaciones inmediatas, principalmente las relacionadas con la puncion arterial o neumotorax.

Algunos autores han demostrado un 27% de variaciones anatomicas de la vena yugular interna respecto a la arteria carotida (732,733) y otros han refejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18% de los pacientes en dialisis cuando han sido examinados con ultrasonidos (685). Por ello, el empleo de tecnicas de imagen en la colocacion de accesos centrales (ecografia, fluoroscopia, etc.) es altamente recomendable.
Resumen de la evidencia

Un metaanalisis de 7 ECAs muestra que          Calidad alta
la colocacion del CVC guiada por ultrasonidos
tiene mejores resultados que la
insercion basada unicamente en puntos
anatomicos de referencia con relacion
al numero de CVC insertados con exito
en el primer intento, a la reduccion del
riesgo de puncion arterial y hematomas
y un menor tiempo necesario para la
puncion exitosa de la vena.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La revision Cochrane con metaanalisis de Rabindranath et al (730) identifco 7 ECA que incluian a 767 pacientes con 830 inserciones de CVC, 5 de ellos realizados en territorio yugular, 1 en femoral y 1 en ambos. Tres de los 7 estudios describieron el metodo de generacion de la secuencia aleatoria, ninguno describio el ocultamiento de la asignacion, y el cegamiento de los participantes y el personal no era posible.

A continuacion se presentan los resultados principales, que muestran para todas las variables analizadas que la colocacion guiada por ultrasonidos es mejor tecnica y clinicamente mejor que la insercion basada unicamente en puntos anatomicos de referencia; las diferencias son estadisticamente significativas en todos los casos excepto para el riesgo de neumotorax o hemotorax.

* Riesgo total de fracaso en la colocacion del CVC: 7 estudios, 830 cateteres (RR: 0,11; IC del 95%: 0,03-0,35).

* Riesgo de fracaso en la colocacion del CVC en el primer intento: 5 estudios, 705 cateteres (RR: 0,40; IC del 95%: 0,30-0,52).

* Riesgo de puncion arterial: 6 estudios, 785 CVC (RR: 0,22; IC del 95%: 0,06-0,81).

* Riesgo de hematomas: 4 estudios, 323 CVC (RR: 0,27: IC del 95%: 0,08-0,88).

* Riesgo de neumotorax o hemotorax: 5 estudios, 675 CVC (RR: 0,23; IC del 95%: 0,04-1,38).

* Tiempo necesario para la canulacion exitosa: 1 estudio, 73 CVC (diferencia de medias -1,40 min; IC del 95%: -2,17 a -0,63).

* Intentos de insercion/cateter: 1 estudio, 110 CVC (diferencia de medias -0,35; IC del 95%: -0,54 a -0,16).

De la evidencia a la recomendacion

La evidencia disponible proveniente de revisiones sistematicas con metaanalisis ha demostrado una mayor efectividad y seguridad en la colocacion de los CVC guiada mediante la utilizacion de ultrasonidos, en comparacion con el uso de los puntos de referencia anatomica. Los ECA analizados incluyen tanto colocaciones en el territorio yugular como en el femoral, por lo que la recomendacion del uso de la ecografia seria aplicable a ambos territorios.

Pregunta clinica XXVII. Recomendacion

R 6.3.7) Se recomienda que la colocacion de un CVC para HD se realice guiada por ultrasonidos.

Posicion de la punta del cateter tunelizado

La longitud debe ser la adecuada para situar la punta del CVC en AD (en caso de los CVT). Los tramos intravasculares deberian ser de 20-24 cm en yugular derecha y 24-28 cm en yugular izquierda. La colocacion en AD disminuye el riesgo de estenosis venosas asociadas al traumatismo sobre la vena producido por el golpeteo continuado del CVC durante las sesiones de HD y minimiza la formacion/progresion de la vaina de fibrina (682,789). Para los CVC colocados por via femoral, la longitud precisada seria mayor, hasta 40-50 cm. Aunque actualmente no se encuentran en la bibliografia articulos que justifquen esta ubicacion ni que avalen las ventajas del posicionamiento del extremo del CVC en auricula frente a cava inferior, las justificaciones serian similares a las mencionadas en la insercion por via yugular. La disponibilidad de dispositivos de mayor calibre de lumen posibilita altos flujos a pesar del aumento de su longitud.

6.4. CONTROL DE LA CATETERIZACION

Recomendaciones

Jfc/ R 6.4.1) Se sugiere no realizar de forma sistematica una radiografia de torax postinsercion para confirmar la correcta colocacion y posicionamiento del CVC, a no ser que se sospeche mala colocacion o aparicion de complicaciones durante el procedimiento.

R 6.4.2) Se recomienda comprobar el posicionamiento de la punta del cateter por fluoroscopia o radiografia en los casos en que se aprecie disfuncion durante su uso.

Razonamiento

La colocacion del CVC guiado por ultrasonidos, como ya se ha comentado, tiene mejores resultados que la insercion basada unicamente en puntos anatomicos de referencia. El numero de CVC insertados con exito en el primer intento es mayor y el numero de complicaciones menor, al reducirse el riesgo de puncion arterial y hematomas. La utilizacion de ultrasonidos reduce el tiempo necesario para la implantacion, al reducirse el tiempo para la puncion exitosa de la vena722,729.

Esto hace que en casos agudos, donde se precise la colocacion urgente de un CVC por peligrar la vida del paciente y sin disponibilidad de tecnicas de imagen, se colocara de forma preferente un cateter temporal en vena femoral comun. La colocacion en vena yugular, de segunda eleccion, debera realizarse al menos con confrmacion ecografica de permeabilidad y, a ser posible, con conocimiento de tamano y situacion de la vena para detectar variables anatomicas.

En el caso de implantar un CVT se debe realizar un control fuoroscopico para comprobar la localizacion de la punta del CVC y verificar la ausencia de acodamientos. Es necesario comprobar su correcta ubicacion en inspiracion forzada o situarlo 2 cm por debajo del sitio ideal, al producirse un ascenso de este cuando el paciente adquiera la bipedestacion o la sedestacion (714), variando la posicion y siendo causa de disfuncion del cateter. Cuando son dos los cateteres (Tesio twin ([R])), la punta del cateter venoso debe estar situada en la AD y la punta del cateter arterial, nunca en la cava y, como maximo, en la union de la vena cava superior con la AD dejando entre los extremos de los cateteres suficiente distancia para evitar la recirculacion (685,727,734,735). Algunos autores recomiendan en pacientes obesos o con grandes mamas que la colocacion de ambas puntas del cateter quede bien introducida en la AD (735). La colocacion del cateter arterial en la vena cava inferior, junto a la salida de la suprahepatica, es una opcion interesante en pacientes obesos o broncopatas, para asegurar un mejor flujo. Cuando se emplean CVNT, se recomienda que la colocacion de la punta del cateter alcance como maximo la union entre la vena cava superior y la AD, ya que, debido al material con el que estan fabricados y que les confere una gran rigidez, algunos CVC pueden perforar la auricula (685).

La realizacion de una radiografia de torax postinsercion para confirmar la correcta colocacion y posicionamiento del CVC y valorar la posibilidad de complicaciones es un procedimiento que se suele realizar de rutina, sobre todo en el caso de los CVNT. Sin embargo, desde hace unos anos se cuestiona su necesidad.

En el ambito de la radiologia intervencionista, en una serie de 489 pacientes con colocacion con fluoroscopia, sin complicaciones en el procedimiento, la radiografia posterior demostro unicamente un 1% de mala colocacion de la punta (736). Desde el punto de vista nefrologico, en una serie retrospectiva de 460 CVNT colocados con y sin ED, de los 370 en que no se sospecho complicacion clinica, solo se constato en el control radiografco tras el procedimiento una mala colocacion en el 1%. En los que se utilizo ED no se observaron complicaciones en la puncion, y en los que la presentaron a expensas de hematomas, la radiografia fue normal (737). En una serie publicada en el entorno de anestesia, en que se colocan 173 CVC sin control ecografico, solo se constatan dos complicaciones en las que, o ya se sospecho o era un caso de alto riesgo, prediciendose una correcta colocacion en el 97% (738).

De esto se deriva la consideracion de que la necesidad de la realizacion de un control radiologico tras la colocacion de un CVC seria suficiente contemplarla en el caso de sospecha de mala colocacion o presentacion de complicaciones durante el procedimiento.

6.5. MANIPULACION DEL CATETER

Recomendacion

R 6.5.1) Se recomienda que los CVC para HD se utilicen unicamente para realizar las sesiones de HD.

R 6.5.2) Se recomienda que las conexiones y desconexiones del CVC se realicen unicamente por enfermeria especializada de las unidades de dialisis, y son necesarias dos personas, una de ellas enfermera.

R 6.5.3) Se recomienda que toda manipulacion del CVC central se realice bajo estrictas medidas de asepsia.

A> R 6.5.4) Se recomienda cubrir el orificio de salida cutaneo del CVC y la piel del area pericateter para preservar su integridad y contribuir a su sequedad.

A> R 6.5.5). Se recomienda valorar el aposito del orificio de salida del CVC en cada sesion de HD y cambiarlo siempre que este humedo, manchado, despegado o presente algun signo de infeccion. Si no es asi se recomienda que se cambie una vez a la semana.

A> R 6.5.6) Se recomienda que todas las unidades de HD dispongan de un registro de seguimiento de los episodios de infeccion del CVC.

^ R 6.5.7) Se recomienda que todas las unidades de HD dispongan de protocolos especificos de manejo de los CVC para HD, asi como de actuacion ante episodios infecciosos.

Razonamiento

Independientemente de la causa, localizacion o tipo de CVC, los cuidados son esenciales para su mantenimiento, para minimizar los factores de riesgo y evitar las complicaciones potenciales, por lo que deben ser manipulados por personal especializado. Su utilizacion debe restringirse al tratamiento de HD y siempre deben mantenerse estrictas medidas de asepsia en su manipulacion (739,740).

Los cuidados iran dirigidos al punto de insercion u orifcio de salida del CVC y piel circundante al cateter. Asimismo, los cuidados iran enfocados a la manipulacion del cateter e incluiran la educacion del paciente en sus autocuidados. Todo ello, con el objetivo de evitar infecciones relacionadas con el cateter, ya sean locales (orificio de salida, tunel subcutaneo) o bacteriemias.

Durante la manipulacion se debe cuidar el ambiente, evitando corrientes de aire y actividades de contaminacion ambiental.

El procedimiento de conexion, desconexion y manipulacion por disfuncion, que preferiblemente se realizara entre dos personas (741), debe estar protocolizado en cada unidad (742,743) y debe incluir los siguientes pasos:

* Comprobacion de la permeabilidad y flujo del CVC.

* Vigilancia del estado del CVC (ramas y parte visible).

* Medidas de seguridad para evitar la contaminacion endoluminal (evitar que las luces del CVC permanezcan en el aire).

* Resolucion de problemas (lavados en caso de disfuncion).

* Sellado del CVC.

* Medidas de proteccion del CVC intradialisis e interdialisis.

El CVC debe manipularse con estrictas medidas de asepsia (744-746). Las medidas de asepsia con las que se debe manipular el CVC implican al profesional que lo manipula, a las personas que estan alrededor durante su manipulacion y al propio paciente. Se deben extremar las medidas de barrera en las manipulaciones por disfuncion. Esto consiste en el uso de mascarilla, tanto por parte del paciente como del profesional (744), el lavado higienico de manos y la utilizacion de guantes y de campo esteril. La manipulacion de los extremos de las lineas de HD que se van a conectar al CVC se realizara con la maxima precaucion posible para evitar su contaminacion (739,741,745).

Se recomienda realizar la cura del orificio semanalmente para minimizar la irritacion de la piel y la entrada de agentes externos (746-748), a no ser que el paciente acuda a la sesion de HD con el aposito incompleto o manchado. Segun los resultados de la revision sistematica que McCann y Moore (749) realizaron para la Cochrane, no se encontro reduccion significativa en la infeccion del orificio de salida ni bacteriemia asociada al CVC al utilizar un aposito transparente de poliuretano comparado con el de gasa seca, por lo que no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de aposito (poliuretano transparente o gasa seca). Se deben evitar los apositos no transpirables. Diversos autores y guias sugieren el uso de apositos impregnados con clorhexidina preferiblemente transparentes (746,748,750-753), pero todavia no hay suficiente evidencia como para hacer ninguna recomendacion a este respecto (750-753).

En relacion con los antisepticos, hay que valorar si se deben evitar los alcoholicos o de otro tipo que puedan danar el material del que esta fabricado el CVC, por lo que es aconsejable consultar la fcha tecnica de este. El antiseptico recomendado sera la clorhexidina, y su concentracion puede ser al 0,5 o al 2% (728). Es conveniente utilizar un doble aposito, para el orificio de salida cutaneo, y para los extremos del cateter, pinzas y tapones. En los primeros dias tras su implantacion se evitara levantar el aposito, asi como realizar sobre el maniobras bruscas para facilitar la fjacion del manguito de Dacron.

En la actualidad existen conexiones de barrera (bioconectores) especificos para HD, que se utilizan con el objetivo de evitar la contaminacion endoluminal en el proceso de conexion y desconexion, aunque no existe evidencia suficiente para hacer alguna recomendacion sobre su uso (754-757). Durante la manipulacion se debe cuidar el ambiente, evitando corrientes de aire y actividades de contaminacion ambiental.

Con respecto a la educacion sobre los autocuidados al paciente se les instruira sobre:

* La necesidad de mantener una buena higiene y forma de hacer el aseo diario.

* La utilizacion de ropa adecuada y evitar elementos que puedan producir acodaduras en el CVC o roces en el tunel subcutaneo (tirantes, cadenas, etc.).

* La manera de realizarse la cura del orificio, por si fuera necesario realizarla.

* Abstenerse de realizar actividades de riesgo como banos de inmersion, tracciones sobre el CVC o el uso de objetos cortantes cerca de este.

* Se le informara de las posibles complicaciones, las causas que las producen y las acciones que deben llevar a cabo para intentar evitarlas.

* Deben saber que siempre que vaya a realizarse el tratamiento deben comunicar al personal de enfermeria cualquier incidencia y que ante cualquier eventualidad grave (hemorragia, extraccion accidental, febre, etc.) deben ponerse en contacto con el centro.

Existen multiples posibilidades de registro (758), pero al menos ha de incluir la siguiente informacion:

* Nombre del profesional que manipula el CVC.

* Fecha de implantacion y localizacion.

* Tipo de CVC, longitud y volumen de cebado.

* Su funcionamiento (comprobacion de la permeabilidad de las ramas, necesidad de fibrinolisis, fujo y presiones).

* Complicaciones (disfuncion, signos de infeccion).

* Numero de CVC y causas de recambio.

6.6. SEGUIMIENTO DEL CATETER

Recomendacio

R 6.6.1) Se recomienda realizar un seguimiento clinico y funcional del CVC en cada sesion de dialisis y su evolucion en el tiempo.

R 6.6.2) Se recomienda que, ante una eficacia dialitica insuficiente, se tenga en cuenta el flujo proporcionado por el CVC y la recirculacion de este.

R 6.6.3) Se recomienda no realizar cultivos rutinarios en ausencia de signos de infeccion.

Razonamiento

La funcion de los CVC para HD es proporcionar un acceso al torrente circulatorio que permita una dialisis eficaz con el menor numero de complicaciones. El seguimiento de estos tiene por objeto detectar cuanto antes las posibles complicaciones y, en este sentido, cabe destacar el seguimiento clinico y el seguimiento funcional.

El seguimiento clinico, que nos advertira de las complicaciones en el paciente, se realizara en cada sesion de HD y debera constar en los registros de enfermeria. Debe basarse en la busqueda de sintomas o signos fisicos que hagan sospechar:

* Infeccion: aparicion de febre, signos infamatorios en orificio de salida o en el tunel. En cada sesion de HD debe investigarse la integridad del aposito, que debe estar limpio, seco y sin ningun tipo de secrecion (759).

* Edema en miembros superiores o cara que nos haga sospechar una trombosis de venas centrales (708,709).

* Dolor a nivel del hombro o cuello, que puede indicarnos rotura del CVC o cambios bruscos en la situacion clinica del enfermo, que sugeriria una complicacion grave (726).

* Alteraciones de la integridad cutanea: dermatitis producidas por alergias al material utilizado, curas excesivas o apositos que favorezcan la maceracion de la piel y ulceras por decubito producidas por el manguito de Dacron o por el propio CVC a la salida del orificio.

* Control periodico de la longitud de la parte externa del cateter. Esto permitira determinar posibles desplazamientos del CVC y, en consecuencia, de la localizacion de la punta (760).

El seguimiento funcional tiene como finalidad la deteccion de alteraciones que impidan la realizacion de una HD eficaz, es decir, conseguir el Kt/V adecuado. Este seguimiento se realizara en cada sesion y se valorara tambien su evolucion en el tiempo, ya que cada paciente es control de si mismo. Dichas determinaciones son las siguientes:

* Flujo sanguineo. En la actualidad, los monitores proporcionan una lectura del flujo real. El flujo dependera de la estructura del CVC (calibre, materiales, etc.) y de la situacion de la punta (auricula o cava superior/inferior). El flujo recomendado es >300 ml/min.

* Presiones del circuito. En los CVC solo se determinan las presiones dinamicas.

* Determinacion del aclaramiento medio. La determinacion del aclaramiento medido por dialisancia ionica (K) ayuda a realizar la monitorizacion de la adecuacion de la HD mediante el uso del Kt. En la actualidad, lo aportan la mayoria de los monitores de HD, resultando util para conocer el funcionamiento y rendimiento del CVC. Cualquier cambio en la Kt debera tenerse en cuenta, ya que puede suponer un defcit funcional del CVC (761,762).

* Recirculacion. Es practicamente minima en cateteres colocados en venas yugular y subclavia (no existe recirculacion cardiopulmonar como en las FAV), por lo que cualquier recirculacion >5-10% es sugestiva de alteraciones en el cateter: cambio de posicion de la punta, coagulo en la luz, vaina de fibrina o trombosis pericateter (763). La recirculacion va a estar determinada por la estructura y localizacion de la punta y, en algunos casos, por la inversion de las lineas (693,701,764).

6.7. COMPLICACIONES DEL CATETER

Recomendaciones

R 6.7.1) Se sugiere la vigilancia del paciente en las primeras horas tras la colocacion de un CVC, para poder detectar precozmente las complicaciones inmediatas relacionadas con la puncion y su colocacion, y asi aplicar el tratamiento especifico lo mas temprano posible.

Razonamiento

Las complicaciones surgidas tras la implantacion de un CVC para HD pueden clasificarse en agudas o precoces y tardias.

Agudas

Ocurridas dentro de los 30 dias que siguen al procedimiento. Son infrecuentes (703,726,765) y estan relacionadas con la puncion venosa o con la insercion. Pueden ser subdivididas en las que se encuentran intimamente relacionadas con el procedimiento o inmediatas, que se definen como las que tienen lugar en las 24 h siguientes a la intervencion, y en las que ocurren una vez ha transcurrido este intervalo de tiempo. Las complicaciones derivadas del procedimiento suelen consistir en danos a las estructuras vitales subyacentes y a mal posicionamientos del cateter. Las complicaciones mas frecuentemente asociadas se enumeran en la Tabla 28.

Dichas complicaciones varian en funcion de la vena a canalizar, la experiencia del medico, la utilizacion o no de ultrasonidos para la canalizacion venosa (729-731) y de tecnicas de imagen (714), asi como de la condicion clinica del paciente (inmunosupresion, trastorno de coagulacion, obesidad, etc.).

Conviene mantener una vigilancia estricta las primeras horas postpuncion para tratar de identificarlas y proceder al tratamiento correspondiente de forma inmediata, ya que pueden ser potencialmente mortales.

Entre las complicaciones mas frecuentes, pero de menor gravedad, esta la hemorragia por el orificio de entrada cutaneo. En la mayoria de casos, la hemorragia procede del punto de puncion venosa debido a presiones venosas yugulares elevadas. Un error frecuente es el de comprimir el orificio de salida cutaneo cuando se produce la salida de sangre; el punto a comprimir es el de la zona de puncion venosa, aunque lo mas efectivo

Tabla 28. Complicaciones inmediatas tras implantacion de un cateter venoso central.

Frecuentes

* Mal posicionamiento

* Neumotorax/neumomediastino

* Embolia aerea

* Puncion arterial

* Sepsis relacionada con el procedimiento

* Infeccion de la herida quirurgica

* Hematoma en el punto de puncion venoso

* Hemorragia por herida quirurgica

* Arritmias cardiacas

* Paralisis transitoria del nervio recurrente laringeo

* Rotura/perforacion del cateter

* Reacciones a la anestesia local

* Reacciones vagales

Excepcionales

* Perforacion cardiaca o de los grandes vasos

* Taponamiento cardiaco

* Rotura cardiaca

* Hematoma retroperitoneal

* Paralisis permanente del nervio recurrente laringeo es evitar el decubito manteniendo al paciente sentado para reducir la presion en la vena yugular.

Debido al elevado grosor del sistema introductor, la embolia gaseosa no es una complicacion muy infrecuente. Posicionar la cabeza del paciente lo mas baja posible para aumentar la PV, una cuidadosa sustitucion del dilatador del introductor por el CVC y la utilizacion, mas recientemente, de introductores pelables valvulados son medidas que hacen disminuir el riesgo.

La perforacion de un vaso central es una complicacion potencialmente mortal, resultado de atravesar la pared vascular con los dilatadores durante el procedimiento de insercion (726). Una cuidadosa introduccion del dilatador, siguiendo siempre el recorrido de la guia, sin forzar su avance para impedir su plegamiento y la utilizacion de tecnicas de imagen fuoroscopicas en tiempo real, hace muy improbable esta complicacion.

Otra complicacion grave, aunque excepcional, es la fistula carotidoyugular. Se ha descrito en la bibliografia asociada a infartos cerebrales (766).

Tardias

Agrupa el conjunto de complicaciones que tienen lugar pasados 30 dias de la realizacion del procedimiento. Las complicaciones tardias suelen estar en relacion con el cuidado y funcion del cateter y se diferen en el tiempo desde la insercion de este. No suelen ser tan graves como las agudas, pero una de sus consecuencias es la retirada del CVC y, por tanto, la perdida de un AV para HD. Entre las complicaciones mas frecuentemente mencionadas en la bibliografia encontramos las siguientes (685,726,767):

1. Infeccion

Es la complicacion mas frecuente de los CVC. Los germenes implicados suelen ser estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus. Puede ser a 3 niveles: del orificio, del tunel o bacteriemia.

2. Trombosis relacionadas con el CVC Estas se clasifican en:

* Extrinsecas:

- Trombosis mural.

- Trombosis venosa central.

- Trombosis auricular.

* Intrinsecas:

- Formacion de vaina de fibrina. - Trombo en la punta del CVC. - Intraluminal.

3. Estenosis venosa central

La colocacion de CVC se asocia a estenosis venosas. Estas son mas frecuentes cuando se insertan por via subclavia (estenosis entre el 42 y el 50%) (685,717,720) que por via yugular (0-10%) (717,721) y mucho mayores con CVNT que con CVT. Aunque suelen ser asintomaticas, en ocasiones cursan con edema del miembro superior ipsilateral y pueden comprometer el futuro desarrollo de una FAV en ese miembro.

4. Hemotorax, perforacion auricular y taponamiento cardiaco

Complicaciones excepcionales y asociadas al uso inadecuado y prolongado de CVNT (685). La rigidez del CVC mal posicionado condiciona la erosion y posterior perforacion vascular. Se asocian a malposicion de la punta (apoyando en AD) o migracion proximal desde la vena cava superior.

5. Pinzamiento y ruptura del CVC con migracion hacia cavidades cardiacas o arterias pulmonares

El paso del CVC insertado por vena subclavia a traves de la pinza costoclavicular suele ser responsable de esta ruptura. Aunque esta complicacion puede darse en CVC implantados para quimioterapia o antibioterapia (fundamentalmente reservorios) es excepcional en los CVC para HD, dado que no se utiliza la vena subclavia como vena de acceso.

6. Las roturas o desconexiones accidentales o voluntarias del cateter o sus tapones suelen producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias (en los cateteres con punta intratoracica).

Las pinzas de las extensiones no garantizan el cierre, por lo que los tapones deben ser de seguridad (con rosca). Debe evitarse que las pinzas actuen sobre la misma zona repetidamente para que no rompan las extensiones. Algunos equipos dejan habitualmente las pinzas abiertas por esta razon, utilizandolas solo para las maniobras de conexion a HD.

7. La dificultad en la extraccion de los CVT es una complicacion infrecuente (1%) (768)

Debida a la formacion de una capsula de fibrina, colageno y celulas endoteliales, que en algunos pacientes provoca la fusion de la pared de la vena y el CVC. Por este motivo, el CVC queda fuertemente fjado provocando una elevada resistencia a la extraccion (769,770). Se ha sugerido que la retencion del cateter podria estar en relacion con el tiempo de permanencia (rango, 12-120 meses) y el estrecho calibre de las venas utilizadas (771-773). La mayoria de los CVT pueden extraerse mediante maniobras locales que implican la diseccion y liberacion de adherencias en el orificio de salida cutaneo o a nivel del manguito subcutaneo, ejerciendo posteriormente una traccion moderada para extraer el CVT. Si esto no fuese efectivo se aconseja efectuar una revision de la zona a nivel del punto de entrada en el vaso sanguineo (base del cuello para los colocados en la vena yugular), para poder realizar una diseccion mas exhaustiva de la capsula fibrosa pericateter y liberar el cateter. Cuando el CVT se encuentra retenido, la excesiva traccion para su retirada puede comportar serias consecuencias como lesiones vasculares, rotura y fragmentacion del CVC, y embolizacion en AD o arteria pulmonar (770,773,774). Actualmente, no disponemos de evidencia respecto al manejo del cateter retenido. Si se opta por no retirarlo podemos extraer la porcion extravascular, fjando la parte proximal y dejando la porcion intravascular retenida in situ. En estos casos existira un potencial riesgo de trombosis, embolia o infeccion, pero no hay consenso para recomendar la realizacion de proflaxis anticoagulante o antibiotica (771,773). Si se decide retirarlo, una opcion sera la cirugia abierta, aunque recientemente se han descrito nuevas tecnicas para la extraccion de los CVT retenidos mediante radiologia intervencionista. Esta tecnica consiste en realizar dilataciones mediante balon de angioplastia a traves de la luz del CVT, con el objeto de despegar las adherencias entre la pared del vaso y el cateter, y asi poder liberarlo para facilitar su extraccion o recambio (775-777).

8. Otras complicaciones

Oftalmoplejia y exoftalmos, hemorragia de varices esofagicas, rotura de la luz del CVC y embolizaciones. Sin embargo, las complicaciones tardias mas frecuentes son las tromboticas y las infecciosas, que se detallan en los apartados siguientes referidos al CVT.

6.8. DISFUNCION DEL CATETER

Recomendaciones

R 6.8.1) Se sugiere sospechar la disfuncion del CVC ante la imposibilidad de obtener o mantener un flu jo de sangre extracorporeo adecuado ([Q.sub.B]<300 ml/min) para realizar una sesion de HD.

R 6.8.2) Se sugiere que ante la disfuncion precoz se sos peche acodamiento del CVC o malposicion de la punta y ante la tardia, trombosis intraluminal o pericateter.

R 6.8.3) Se recomienda iniciar el tratamiento del ca teter venoso central tunelizado trombosado o disfuncio nante con influsion intraluminal de fibrinoliticos.

R 6.8.4) Se sugiere, ante la necesidad de sus titucion del CVT por fracaso del tratamiento fibri nolitico, el recambio del cateter sobre guia, siempre que no exista infeccion del tunel o sepsis relaciona da con el cateter. Se sugiere asociar la angioplas tia de la vaina de fibrina antes de la colocacion del nuevo cateter.

R. 6.8.5) Ante la disfuncion del CVT se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina me diante pelado o "stripping".

R 6.8.6) Se sugiere que el sellado del CVT tu nelizado durante los periodos entre sesiones de HD se realice con heparina, con citrato o con activador tisular del plasminogeno alternado con heparina.

Razonamiento

La disfuncion del CVC es una de las causas mas importantes que influyen en su retirada junto a las infecciones. Desde las primeras series publicadas que describen este problema (727) hasta la actualidad sigue suponiendo uno de los mayores problemas asociados a la supervivencia del CVC.

Se define la disfuncion del CVC como la incapacidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorporeo adecuado durante los primeros 60 min de una sesion de HD, a pesar de haber realizado al menos un intento de mejorar el flujo. Las guias KDOQI (10) establecieron como valor la cifra no inferior a 300 ml/min; sin embargo, disenos actuales de CVC de HD que proporcionan flujos mas elevados (>400 ml/min) sin aumentar las presiones en la bomba, hacen preciso detectar la disfuncion antes de un descenso del flujo hasta 300 ml/min. Ademas del descenso del flujo, un descenso del Kt/V, una PA mas negativa de 250 mmHg y/o una PV >250 mmHg, o una disminucion de la relacion [Q.sub.B]/PA >10% en controles sucesivos puede suponer una alerta (10,778).

Las causas de disfuncion pueden clasificarse en precoces o tardias. La disfuncion precoz ocurre la primera vez que se realiza dialisis a traves del CVC. Suele estar intimamente relacionada con el proceso de insercion, en concreto con la mala posicion de la punta o con acodamiento de este ("kinking") (714,778).

La malposicion de la punta del CVC sucede cuando se situa en vena cava superior o cuando la luz arterial no esta colocada en la AD, siendo mas frecuente en obesos, en los que el cambio de posicion de decubito a bipedestacion hace que la punta se desplace desde la auricula a la vena cava (735,779,780), y en las colocaciones que utilizan la vena yugular interna izquierda como punto de entrada. El desplazamiento desde la AD hacia la union cavoatrial o a la vena cava superior es mas frecuente en los CVC localizados en venas centrales izquierdas. Algunos autores han sugerido como causas de esta las inherentes a la anatomia mediastinica (elongacion de los troncos venosos) (781). Una posible solucion seria recolocar el CVC con control fuoroscopico sobre guia rigida o, en caso de que no se corrija, realizar el recambio por un CVC de mayor longitud.

El acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelizacion. Si al finalizar la insercion del cateter se comprueba falta de flujo o resistencia al aspirado con una jeringa, lo adecuado es introducir una guia metalica y recolocar el CVC (782); en ocasiones no se logra debido a una defectuosa realizacion del tunel respecto a la puncion venosa y debe realizarse el recambio por un nuevo tunel subcutaneo. Es recomendable que la curva principal del cateter se apoye en la clavicula.

La disfuncion tardia se debe generalmente a trombosis. Su presencia, ya sea intraluminal o por la formacion de una vaina de fibrina, supone un gran porcentaje de la disfuncion de los CVC. La vaina de fibrina se inicia a las 24 h de la colocacion como respuesta a la agresion sufrida por el vaso. Se prolonga a lo largo de la superficie del CVC tras los primeros dias de su colocacion (778,783,784), siendo la principal causa de disfuncion tardia. La disfuncion suele aparecer varias semanas tras la colocacion (709), s i bien puede ocurrir incluso a las 24 h (778,785). Las trombosis se han venido clasificando en extrinsecas e intrinsecas (782). Las trombosis extrinsecas son secundarias a la formacion de un trombo mural que puede ubicarse en la vena cava superior o en la AD. Suelen ser graves, ya que precisan de anticoagulacion sistemica y retirada del CVC (685,709). Las trombosis intrinsecas suelen ser la causa de defcit de flujo a traves del CVC y suelen estar asociadas a la formacion de la vaina de fibrina, un trombo en la punta del cateter o un trombo a nivel intraluminal. Esta clasificacion, mas clasica, hace referencia tanto a la disfuncion del CVC como a las complicaciones derivadas de este. Actualmente, y si nos referimos a la disfuncion, es mas util la clasificacion establecida por Besarab y Pandey (Tabla 29) (778).

Relevancia clinica de la vaina de fibrina

La vaina de fibrina, inicialmente compuesta de fibrinogeno, albumina, lipoproteinas y factores de coagulacion, aparece 24 h despues de la colocacion del CVC como respuesta del vaso a una lesion.

A continuacion se extiende por la superficie del CVC durante los dias siguientes y es la causa principal de la disfuncion tardia (778). La aparicion de esta vaina esta intimamente relacionada con la presencia del bioflm. Este bioflm se define como una comunidad sesil, que se caracteriza por celulas que se adhieren a un sustrato o entre si y que estan protegidas por una matriz extracelular polimerica de sustancias que producen ellas mismas (786). La mayor complicacion del bioflm, ademas de la la infeccion en si, es el desarrollo de la vaina de fibrina. La fsiopatologia de la produccion del bioflm no esta clara, pero se ha planteado la hipotesis de que puede ocurrir debido al contacto inicial de las bacterias libres con una superficie extrana, el CVC. Esto puede ocurrir entre los dias 1 y 14. Esta adherencia de la celula puede generar una senalizacion molecular y proliferar para formar microcolonias, de este modo genera un recubrimiento de exopolisacaridos que se adherira a la superficie gracias a una matriz de glicocalix y rodearia la comunidad de microcolonias bacterianas. La presencia de la biopelicula no tiene por que causar infeccion necesariamente; sin embargo, la complicacion no infecciosa mas importante es el desarrollo de la vaina de fibrina (786).

No esta claro en que orden la vaina de fibrina, el bioflm y su interdependencia se desarrollan (787), pero la evidencia actual sugiere que el bioflm evoluciona a vaina de fibrina en dias o meses. Ademas de la fibrina se anaden otros componentes: laminina, fibronectina, colageno, o celulas musculares lisas y celulas endoteliales. La vaina de fibrina comienza en el punto de contacto entre el cateter y la pared del vaso y avanza hasta que cubre la total longitud del CVC; de este modo crea una posible disfuncion. Aunque la incidencia de la formacion de la vaina es del 100%, su condicion puede permanecer subclinica; sin embargo, en pacientes sintomaticos se puede deber a la formacion de un trombo y/o a la infeccion (786,788). En un estudio retrospectivo realizado en 2007 (789), los autores establecieron una intima relacion entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del CVC (infecciosas y falta de flujo), que se encontraban presentes en el 76% de las venografias realizadas para valoracion de la disfuncion. De ese modo, la vaina de fibrina y la trombosis asociada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC (790). Esta asociacion entre vaina de fibrina y trombosis, disfuncion e infecciones hace necesario su diagnostico y manejo precoz.

Evaluacion clinica y radiologica del cateter malfuncionante

La secuencia de evaluacion se inicia con la realizacion de una radiografia de torax para evaluar la posicion del CVC y descartar acodamientos. A continuacion, debe evaluarse la permeabilidad del CVC mediante la influsion de 10 ml de suero salino seguida de la aspiracion de sangre. La imposibilidad de aspirar sangre, influndir suero o ambas conforman el diagnostico de sospecha de vaina de fibrina (Tabla 29).

El estudio mediante angiografia con sustraccion digital con contraste es la tecnica de eleccion para la realizacion del diagnostico. Los hallazgos angiografcos en relacion con la vaina de fibrina son defectos de relleno, reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC con salida por agujeros en la vaina, excesivo "jet" de salida por los orificios laterales del CVC y ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo del CVC hacia la AD (783). Para el diagnostico tambien se utiliza la venografia periferica tras puncion de vena en el dorso de la mano o el pie. Tambien se ha descrito la realizacion de venografia retrograda a traves del CVC, pero una vez retirado y posicionado proximal a la zona de entrada en la vena central (789). La venografia retrograda permite diagnosticar la vaina de fibrina o la presencia de trombo durante el procedimiento de recambio del CVC y la realizacion de ATP de la vaina antes de la insercion de un nuevo CVC.

Tras detectar la disfuncion hay que identificar y tratar inmediatamente el problema, ya que retrasar la solucion predispone al paciente a una inadecuada dialisis y una mayor manipulacion, que se traduce en un aumento del riesgo de infeccion (782).

Tratamiento del cateter disfuncionante (Figura 7)

Las recomendaciones de la National Kidney Foundation (10) para el tratamiento de la disfuncion de los CVT incluyen:

* Evaluacion radiologica. Es imprescindible un estudio radiologico para diagnosticar la disfuncion del

CVC y documentar las condiciones del vaso (vena central). Debe incluirse la venografia con contraste a traves del cateter.

* Instaurar el tratamiento adecuado.

- Reposicionamiento del CVC.

- Tratamiento del trombo y/o vaina de fibrina mediante medidas mecanicas o influsion de sustancias fibrinoliticas.

- Recambio del cateter disfuncionante.

- Pelado del CVT.

- ATP del vaso y/o de la vaina de fibrina.

Ante la malposicion, el acodamiento o la migracion del CVC, se procedera inicialmente a la resolucion del problema mediante la utilizacion de guias y, en caso de no obtener resultados, se procedera a la sustitucion del CVC. Muchos autores realizan la sustitucion del CVC sobre guia utilizando el mismo trayecto del tunel y acceso venoso central (783,789,791). El recambio del CVC a traves de una guia disminuye el tiempo de procedimiento y preserva los accesos venosos, si bien este recambio de CVC en el mismo sitio podria producir una mayor tasa de infeccion que cuando se procede a la colocacion del nuevo CVC en una ubicacion diferente, como se muestra en estudios en pacientes sin insuficiencia renal, con infeccion de cateter e inmunodeprimidos, en los que no es preciso preservar futuros sitios potenciales de insercion (792). Estos autores concluyen, sin embargo, que el cambio sobre guia podria ser una opcion aceptable en paciente en HD con bacteriemia o mal funcionamiento del CVC, siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibiotico adecuado (792), opcion ya constatada por otros autores en el paciente renal (793) y, de hecho, ya propuesta a nivel de guia clinica (10).

Tecnicas a aplicar ante la disfuncion del cateter venoso central

Lavados energicos con suero fsiologico

Debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar complicaciones infecciosas (794). Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml. Si tras tres intentos no se soluciona el problema y persiste el defcit de flujo se pasa a la pauta de instaurar una terapia fibrinolitica (782).

Terapia mecanica transcateter Consiste en extraer el trombo mediante una guia, un cateter de Fogarty o un cepillo de biopsia ureteral introducidos por su luz. No produce alteraciones sistemicas, pero es poco efectiva cuando la trombosis es secundaria a una vaina de fibrina (782).

Terapia fibrinolitica intraluminal (Figura 7)

La influsion de agentes tromboliticos a traves de las luces de los CVC se ha venido utilizando ampliamente con el fn de restaurar la permeabilidad y eliminar la vaina de fibrina y el trombo, y se ha recomendado por varias guias de practica clinica (6,10). Existen varios protocolos descritos en la bibliografia, tanto para el uso de fibrinoliticos en dosis altas y de forma sistemica como para la utilizacion intraluminal en dosis bajas. No existen ECA que avalen la utilizacion de un fibrinolitico sobre otro, pero si estudios que comparan tratamientos tromboliticos a dosis bajas. En la revision sistematica realizada por Hilleman y Campbell se observa una mayor permeabilidad del reteplase (88[+ or -]4%) frente al alteplase (81[+ or -]37%) y permeabilidades muy bajas para el tenecteplase (41[+ or -]5%) (795). El reteplase presenta, ademas, la ventaja de un menor coste. La utilizacion de alteplase en bajas dosis se evaluo en un ensayo clinico prospectivo en el que se incluyeron 1.064 pacientes de 80 centros (estudios COOL y COOL1) (796,797). La administracion de 2 mg/ (2) ml de alteplase por cada luz del cateter, con mantenimiento del fibrinolitico in situ por un periodo de 2 h seguido de otra dosis similar, en caso de no respuesta, obtuvo muy buenos resultados en cuanto a permeabilidad (el 92,4% para cateteres de doble luz) con muy escasos efectos secundarios (el 0,4% de sepsis, el 0,3% de hemorragia gastrointestinal y el 0,3% de trombosis venosa). Estudios mas recientes obtienen resultados similares con la utilizacion de alteplase (rt-PA) intraluminal a bajas dosis y con escasos, o practicamente nulos, efectos secundarios (795,798,799), sin considerar necesario una permanencia larga del alteplase en la luz de los cateteres para obtener tasas de permeabilidad similares. El purgado de las luces con alteplase en una solucion de 1 mg/1 ml, con empuje del alteplase por suero salino en pequenas cantidades (0,3 ml) cada 10 min, permite mantener el farmaco activo en la punta y reducir el periodo de tratamiento a 30 min (799). Los resultados de permeabilidad son similares a los realizados con permanencias prolongadas, sin aumentar el riesgo de hemorragia ni incrementar el gasto del procedimiento al no utilizar dosis superior de fibrinolitico. La utilizacion de dosis bajas de uroquinasa (5.000 y 9.000 UI por luz) obtiene escasos resultados sobre la permeabilidad de los CVC (800). Un ensayo clinico para valorar la eficacia a dosis altas, aleatorizo 2 grupos a 25.000 y 100.000 UI por luz, respectivamente. En el primer grupo se requirio una dosis adicional (50.000 UI por luz) en el 86% de los casos para conseguir una permeabilidad satisfactoria, que se hubo de repetir (con

75.000 UI) en la siguiente sesion de HD. La utilizacion de altas dosis de uroquinasa (100.000 UI) por luz desde el inicio en el segundo grupo consigue muy buenos resultados (100% de permeabilidad), requiriendo una segunda dosis de la misma cantidad de uroquinasa en el 33% de los casos. Es de destacar que ambos grupos recibian tratamiento preventivo con warfarina. No se registraron complicaciones hemorragicas (801). Desde 1999, la uroquinasa esta retirada del mercado en Estados Unidos (802) a causa de su procedencia humana, por lo que no existen estudios comparativos recientes norteamericanos entre la uroquinasa y el alteplasa. En la revision realizada por la Cochrane (803), tampoco se encuentran diferencias que avalen la utilizacion de uroquinasa frente a rt-PA, por lo que se considera que ambos protocolos podrian ser utiles, aunque con escasa evidencia, en el tratamiento del CVC trombosado.

Terapia fibrinolitica sistemica (Figura 7)

Para intentar mejorar los porcentajes de permeabilidad tras la influsion de uroquinasa, Twardowski propone en 1998 la utilizacion de uroquinasa en altas dosis y en influsion continua, 250.000 UI durante 3 h (800). Con esta pauta se consiguen resoluciones del 81% tras la primera influsion y del 99% tras la tercera, muy superiores a las obtenidas con influsiones locales a bajas dosis, pero precisan de un estricto control en su administracion y suponen un mayor numero de contraindicaciones y complicaciones y un gasto elevado derivado del tiempo de hospitalizacion y de la vigilancia por parte del personal sanitario cualificado (800). La utilizacion de forma sistemica del factor rt-PA se ha informado en la bibliografia (2,5 ml en 50 ml de suero salino en 3 h de HD) con un 100% de respuestas inmediatas y un 67% a los 30 dias (804,805). Los resultados son similares a los observados con influsion en periodos cortos, tanto en permeabilidad como en ausencia de complicaciones, pero supone un empleo mayor de tiempo para la realizacion del tratamiento. El tratamiento preventivo con anticoagulantes ha demostrado algun efecto en la reduccion de la formacion de trombos en pacientes portadores de CVC (806,807). La permeabilidad de los CVC en pacientes anticoagulados es del 47,1%, frente al 8,1% en pacientes sin anticoagular (p=0,01). Sin embargo, el riesgo de hemorragia y la necesidad de monitorizacion de los niveles la hacen una terapia escasamente ideal para utilizar habitualmente en pacientes en HD (808).

Terapia mecanica extraluminal y recambio del CVC

Ante el fracaso de la fibrinolisis para conseguir la permeabilidad del cateter, varias tecnicas mas agresivas se han venido disenando, todas ellas con el proposito de eliminar la vaina de fibrina sin o con sustitucion del CVC.

El pelado percutaneo de la vaina de fibrina (782) que rodea el cateter ha venido realizandose con aceptables exitos en lo referente a la permeabilidad del CVC (782, 809). La tecnica, aunque efectiva, conlleva una morbilidad asociada a un procedimiento invasivo, precisa de un personal cualificado para su realizacion y un gasto superior a la utilizacion de tratamientos fibrinoliticos. Estos datos vienen avalados por estudios mas recientes que comparan el tratamiento fibrinolitico en altas dosis con el pelado de la vaina (810), con los que se obtienen mejores resultados para el primero en permeabilidad inicial (el 97 frente al 89%) y primaria (el 86 frente al 75% a los 15 dias).

Frente a la utilizacion del pelado se encuentra tambien el ECA realizado por Merport et al (811), que compara la eficacia del pelado frente al recambio de CVC sobre guia metalica. Los cateteres recambiados conseguian una mejor permeabilidad para HD durante 4 meses (el 23 frente al 0%; p=0,05) y con un menor coste (2.586 frente a 3.022 $; p<0,01).

En un estudio realizado con una muestra de 66 pacientes (812), en el que se comparaban varias tecnicas invasivas (trombectomia de la vaina mediante pelado, recambio del cateter y recambio asociado a la ATP de la vaina), no se encontraron diferencias significativas entre las tres tecnicas ni en resultados inmediatos, complicaciones y durabilidad del cateter. A pesar de ello, la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografia concluyen que el pelado no debe considerarse como terapia rutinaria para el malfuncionamiento del cateter y debe realizarse, en caso de no respuesta a la terapia fibrinolitica, un recambio del cateter sobre guia (811).

El recambio en los CVC utilizados para HD debe realizarse sobre guia manteniendo el mismo AV central para preservar al maximo el numero de AV del paciente; es una opcion aceptable en pacientes en HD con mal funcionamiento del CVC o bacteriemia, siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibiotico adecuado (10,792,793).

La sustitucion del CVC obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina mediante ATP con balon antes de la colocacion de un nuevo CVC. En el ECA de Oliver et al (813), la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se realizaba ATP que cuando solamente se recambiaba el CVC (411 frente a 198 dias; p=0,17). Por ultimo, hay que valorar como ultimo recurso en el caso de repetidos problemas de disfuncion el riesgo-beneficio de la colocacion del nuevo CVC en otra localizacion para evitar la vaina de fbrina, dado el riesgo de poder provocar la perdida de otro territorio vascular central. De hecho, hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinolitico recambian el CVC directamente en otra localizacion diferente (801).

A continuacion se analizan, entre los estudios revisados, los tributarios de analisis de la evidencia.

Pregunta clinica XXVIII: ?Cual es el mejor tratamiento de la disfuncion persistente del cateter venoso central tunelizado (stripping, angioplastia de la vaina, fibrinoliticos, recambio del cateter)?
Resumen de la evidencia

Pelado percutaneo de la vaina de fibrina            Calidad
frente a influsion de uroquinasa.                   moderada
Un ECA con 57 pacientes no encontro
diferencias estadisticamente significativas
en las curvas de supervivencia del
CVC.
Pelado frente a recambio de CVC. Un
ECA de 15 intervenciones de pelado
percutaneo de la vaina de fibrina percutanea
frente a 22 recambios de CVC
sobre guia metalica en 30 pacientes
adultos, presenta una mayor permeabilidad
con el recambio con menor coste,
y concluye que el pelado no debe considerarse
como terapia habitual para el
malfuncionamiento del CVC.
Pelado percutaneo de la vaina de fibrina
frente a recambio del CVC. Un
ECA con 30 pacientes encontro que el
recambio de CVC era significativamente
mejor que el pelado para conseguir
la permeabilidad adecuada para HD
durante 4 meses, y que conseguia mayores
dias de permeabilidad media del
CVC.
Angioplastia con balon de la vaina frente
a no intervencion. Un ECA con 30
pacientes no encontro diferencias estadisticamente
significativas entre las

dos opciones en relacion con la mediana
de tiempo para repetir el recambio del
CVC y la mediana de tiempo para repetir
la intervencion, pero si en relacion
con el aumento de flujo de sangre (340
frente a 329 ml/min).
Uroquinasa en alta dosis (100.000 UI)
frente a dosis mas baja (25.000 UI)
para trombosis del cateter. Un ECA con
65 pacientes encontraba que la dosis
inicial mas alta conseguia mejores resultados
en relacion con conseguir un
flujo adecuado para HD y un menor consumo
final de uroquinasa. Ambos grupos
recibian tratamiento preventivo con
warfarina.
Tenecteplasa frente a placebo. Un ECA
con 149 pacientes encontraba diferencias
a favor de tenecteplasa en resultados
a corto plazo en relacion con el
porcentaje de CVC permeables al cabo
de 1 h de la influsion y al aumento del
flujo sanguineo.
Alteplasa en tiempo corto frente a largo
en el CVC. Un ECA con 60 pacientes no
encontro diferencias estadisticamente
significativas en relacion con la tasa de
permeabilidad del CVC (en la siguiente
sesion de HD y a las 2 semanas) ni en
supervivencia del cateter, y consideraba
que la alteplasa es una opcion a corto
plazo que permite una ventana de 2 semanas
durante la cual se deben instaurar
tratamientos mas definitivos.
Otro ECA, con 82 pacientes, comparaba
dos opciones de administracion de
la alteplasa, "push versus (vs) dwell"
(empujar frente a permanencia), y no
encontro diferencias estadisticamente
significativas en tasas de permeabilidad
o en supervivencia del CVC hasta la
siguiente intervencion necesaria, ni en
el flujo sanguineo postrombolisis o los
litros procesados por hora en la siguiente
sesion de HD, considerando que el
protocolo de empuje es eficaz y seguro
y mas practico que el de permanencia
mas larga de la influsion.
Valores y preferencias de los pacientes.
No se han identificado estudios relevantes
relacionados con este aspecto.
Uso de recursos y costes. No se han
identificado estudios relevantes relacionados
con este aspecto.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La utilizacion de fibrinoliticos introducidos por la luz del CVC ha venido utilizandose desde hace anos con buenos resultados. Junto a estos tratamientos se han utilizado otros destinados a la eliminacion mecanica de la vaina de fibrina.

En la bibliografia se han encontrado varias revisiones sistematicas o narrativas de las que se han localizado los ECA cuyos resultados se presentan a continuacion (778,783,791,795,814).

Pelado percutaneo de la vaina de fibrina frente a influsion de uroquinasa

En un ECA, Gray et al (810) comparan 28 pacientes tratados con pelado percutaneo con 29 tratados con influsion de uroquinasa (30.000 Ul/h, para un total de 250.000 UI), en CVT con tasas de flujo <250 ml/min y con flujo de referencia establecido como [greater than or equal to]300 ml/min o tasas de flujo de 50 ml/min menores de los valores mas altos establecidos de flujos basales. Los resultados fueron los siguientes:

* El exito clinico inicial: el 89% (25 de 28) para pelado percutaneo y el 97% (28 de 29) para uroquinasa.

* Las tasas de PP a los 15, 30 y 45 dias: el 75% (n=20), el 52% (n=13) y el 35% (n=8) para pelado percutaneo y el 86% (n=21), el 63% (n=13) y el 48% (n=9) para uroquinasa.

* La mediana de duracion adicional de la funcion del CVC fue de 32 dias (IC del 95%:18-48 dias) para pelado percutaneo y 42 dias (IC del 95%:22-153 dias) para uroquinasa.

No encontraron diferencias estadisticamente significativas en las curvas de supervivencia del CVC (p=0,236).

Pelado percutaneo de la vaina de fibrina frente al recambio del cateter venoso central

El ECA de Merport et al (811) comparaba la eficacia de dos tratamientos para el mal funcionamiento del CVT para HD: 15 intervenciones de pelado percutaneo de la vaina de fibrina percutanea frente a 22 recambios de CVC sobre guia en 30 pacientes adultos con mal funcionamiento de CVC de HD (tasas de flujo <200 ml/min). La tasa de exito tecnico global fue del 97%.

Los CVC recambiados eran significativamente mejores para conseguir la permeabilidad adecuada para dialisis durante 4 meses (el 23 frente al 0%; p=0,05); medida principal de resultados en ese estudio.

La media de duracion del CVC era de 52 dias para recambio de CVC frente a 25 dias para pelado (p<0,001).

La media de la permeabilidad del CVC era de 52,2[+ or -]43 dias para el grupo de recambio de CVC y de 24,5[+ or -]29,3 dias para el grupo tratado con pelado percutaneo (p<0,0001). Despues del recambio de CVC, las tasas de permeabilidad a los 1, 2, 3 y 4 meses fueron de 71, 33, 27 y 27%, en comparacion con 31, 16, 7 y 0% despues del pelado (p=0,04).

Los costes eran mayores para el pelado (3.022 frente a 2.586 $; p<0,01).

El ECA concluye que el pelado no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC.

Angioplastia con balon de la vaina frente a no intervencion

El ECA de Oliver et al (813) era un estudio piloto que analizaba la efectividad de la ATP de la vaina sobre la permeabilidad y la funcion del CVC en 18 pacientes aleatorizados a ATP con balon frente a 12 pacientes aleatorizados a ningun tratamiento.

Los resultados fueron los siguientes:

* La mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC fue de 411 y 198 dias, respectivamente (p=0,17).

* La mediana de tiempo para repetir la intervencion fue de 373 y 97,5 dias, respectivamente (p=0,22).

* El flujo de sangre, 340 frente a 329 ml/min (p<0,001); fue estadisticamente significativa pero clinicamente pequena (11 ml/min).

Recambio de cateter venoso central en el mismo acceso frente a colocacion de uno nuevo en otro acceso

No se ha identificado en la bibliografia ningun estudio que permita

valorar este aspecto.

Fibrinoliticos

No se han encontrado ECA que comparen directamente distintos tromboliticos entre si.

Uroquinasa en alta dosis (100.000 UI) frente a dosis mas baja (25.000 UI) para trombosis del CVC.

En el ECA de Donati et al (801) se comparaban dos dosis iniciales de uroquinasa para el tratamiento de la trombosis del CVC. Los resultados fueron:

* Dosis 25.000 UI (29 casos). Flujo adecuado ([greater than or equal to]250 ml/min): 4 casos (13,7%) y los 25 restantes (86,3%) requirieron posterior adicion de 50.000 UI, y luego otras 75.000 UI en la siguiente sesion de HD.

* Dosis 100.000 UI (36 casos). Flujo adecuado ([greater than or equal to]250 ml/min): 36 casos (100%), y se necesito tratar con 100.000 UI a 12 casos (33,3%) en la siguiente sesion de HD.

Ambos grupos recibian tratamiento preventivo con warfarina.

Tenecteplasa frente a placebo

En el ECA de Tumlin et al (794), con 149 pacientes, 74 tratados con tenecteplasa durante 1 h y 75 con placebo, los resultados fueron los siguientes:

* CVC permeables al de 1 h de la influsion: 22% de los pacientes en el grupo de tenecteplasa frente al 5% en el de placebo (p=0,004).

* Cambio en flujo sanguineo: aumento de 47 ml/min en el grupo tenecteplasa frente a 12 ml/min en el grupo de placebo (p=0,008).

Se observaron cuatro infecciones del torrente sanguineo relacionadas con el CVC (una con tenecteplasa, tres con placebo) y una trombosis (con tenecteplasa).

Alteplasa en tiempo corto frente a largo

Un ECA (798) con 60 pacientes evaluaba el tiempo optimo de permanencia de la alteplasa en el cateter, comparando 1 h (26 pacientes) con mas de 48 h antes de la siguiente sesion de HD (34 pacientes).

No se encontraron diferencias estadisticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado siguientes:

* Tasa de permeabilidad del CVC: en la siguiente sesion de HD, el 76,9 frente al 79,4%; a las 2 semanas, el 42,3 frente al 52,9%.

* Supervivencia del CVC: mediana de 14 dias para la opcion de corto plazo y de 18 para la larga (p=0,621).

Consideran que la alteplasa es una opcion a corto plazo, que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos mas definitivos.

Otro ECA (799), con 82 pacientes, comparaba dos opciones de administracion de la alteplasa, empuje frente a permanencia; 30 min frente 2 h.

No se encontraron diferencias estadisticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado siguientes:

* Tasa de permeabilidad del CVC: el 82% (32 de 39) en el protocolo de empuje frente al 65% (28 de 43) de los CVC que reciben el protocolo de permanencia larga para superar los 300 ml/min (p=0,08).

* Supervivencia del CVC hasta la siguiente intervencion necesaria en CVC: media de 65,5 frente a 59,3 dias (p=0,76).

* Flujo sanguineo postrombolisis: diferencia de medias, -16,26 ml/min (IC del 95%, -44,68 a 14,16; p=0,29).

* Litros procesados por hora en la siguiente sesion de HD: diferencia de medias 0,026 (IC del 95%: -1,302 a 1,353; p=0,969).

Consideran que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y mas practico que el de permanencia de la influsion durante 2 h.

De la evidencia a la recomendacion

Ante la disfuncion del CVT existen diferentes estrategias que incluyen la utilizacion de fibrinoliticos, las maniobras intervencionistas como el rapado o la ATP de la vaina de fibrina y, por ultimo, el recambio de CVC. Existen estudios realizados en forma de ECA, aunque los tamanos muestrales son limitados.

De los tratamientos evaluados, el basado en fibrinoliticos puede plantearse de un modo razonable como la primera aproximacion terapeutica, debido a que no es invasivo y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperacion del flujo. En el caso de utilizarse uroquinasa, las dosis mas altas presentan mejores resultados. No hay estudios comparativos con influsion continua.

De los tratamientos intervencionistas, el pelado ha demostrado peores resultados respecto al recambio de cateter. La ATP con balon de la vaina de fibrina, aunque las diferencias no son significativas, es capaz de aumentar en mas del doble el periodo sin intervencion sobre el CVC. Por lo que en el abordaje del CVC disfuncionante se sugiere que el primer paso sea el uso de un tratamiento no invasivo, como el tratamiento fibrinolitico, y si este se demostrase insuficiente, el siguiente seria el planteamiento del recambio de cateter con ATP de la vaina de fibrina.

La disfuncion persistente del CVT obligaria a plantear la recolocacion del CVC en otra localizacion en caso de que el paciente conserve sitios disponibles.

Pregunta clinica XXVIII. Recomendacion

R 6.8.4) Se sugiere, ante la necesidad de sustitucion del CVT por fracaso del tratamiento fibrinolitico, el recambio del cateter sobre guia, siempre y cuando no exista infeccion del tunel o sepsis relacionada con el cateter. Se sugiere asociar la angioplastia de la vaina antes de la colocacion del nuevo cateter.

R. 6.8.5) Ante la disfuncion del CVT se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina mediante pelado.

Pregunta clinica XXIX: ?Que influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cateter venoso central en la disfuncion y en la infeccion de este?

Razonamiento

La relevancia de la vaina de fibrina y la trombosis debida a la asociacion que comparten con el sobrecrecimiento bacteriano, asi como con la permeabilidad y la longevidad del cateter, ha llevado a la busqueda de multiples medidas preventivas (815). Las soluciones de sellado se han venido utilizando desde la introduccion de los CVT en la decada de los ochenta del siglo pasado para prevenir el componente intraluminal asociado a la disfuncion. De estas, la solucion mas comunmente utilizada en el periodo interdialitico ha sido la heparina (816) y posteriormente el citrato (817).

El procedimiento estandar para mantener la permeabilidad del cateter es el sellado con heparina. Se trata de un anticoagulante polisacarido que inactiva la trombina y el factor X activado. Actua mediante su union a la antitrombina formando entonces un complejo con la trombina. Este complejo heparina-antitrombina-trombina convierte a la trombina en inactiva; de este modo inhibe su capacidad de convertir el fibrinogeno en fbrina (818). La dosis habitualmente utilizada va de 1.000 a 10.000 Ul/ml, con un volumen suficiente para llenar la luz hasta la punta (778). La concentracion de heparina se ha ido disminuyendo con el fin de reducir el riesgo de anticoagulacion sistemica (819,820). El uso de concentraciones menores (2.500 a 1.000 Ul/ml) ha demostrado una eficacia equiparable a las 5.000 Ul/ml (808,816). La fuga de heparina por la luz del cateter tras el cebado o durante la siguiente hora ("leak phenomenon") puede tener efecto a nivel sistemico y explicar episodios de hemorragia (821,822). Aunque menos frecuentes, otras complicaciones asociadas a la heparina incluyen la tromocitopenia (823) o las reacciones alergicas (824).

En este contexto se ha propuesto el citrato como una alternativa, dado que no produciria este efecto sistemico (819,821,825) y dado su poder antitrombotico y sus potenciales propiedades antibacterianas (817,826). El citrato es un anticoagulante que bloquea la cascada de la coagulacion mediante su union a los iones de calcio, lo que impide la activacion de las vias de la cascada dependientes del calcio. Su primer uso fue como anticoagulante para preservar la sangre y tambien durante muchos anos como anticoagulante en las tecnicas de HD continuas (827). La ventaja del uso del citrato en el cebado cuando sale de la luz del CVC es que se metabolizaria rapidamente a bicarbonatos sin provocar cuadros de hemorragia sistemica (828). Esto, unido a su efecto antimicrobiano, ha renovado su interes en la prevencion de las infecciones relacionadas con el cateter. Por otro lado, sin embargo, ha habido cierta inquietud por la toxicidad del citrato y la presencia de arritmias en caso de sellados con volumen excesivo, especialmente a altas concentraciones (828). Tras la comunicacion de un caso de una parada cardiaca fatal tras el uso de citrato trisodico al 46,7% se produjo la retirada del TriCitrasol ([R] )por la Food and Drug Administration en 2000 (829). Sin embargo, a mas bajas concentraciones, con el 4%, se ha utilizado ampliamente con resultados comparables a la heparina (827).

Otras soluciones posteriores incluyen citrato trisodico a diferentes concentraciones, antibioticos, anticoagulantes como alteplasa, tecneplase o dicumarinicos, asi como diferentes combinaciones de estos (827,830). En relacion con los antibioticos, algunas soluciones de sellado han demostrado una reduccion en el riesgo de bacteriemias en comparacion con la heparina (831,832), pero no se recomiendan de modo rutinario, tanto por su falta de evidencia de eficacia (ver Pregunta clinica XXX) como por el riesgo de desarrollo de resistencias (833). Como resultado de la aparicion de cepas con susceptibilidad reducida o resistencia a antibioticos se han sugerido alternativas como la taurolidina. La taurolidina es un derivado del aminoacido taurina. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro contra bacterias y hongos (834). Se cree que los derivados metilados interactuan con los componentes de las paredes bacterianas, provocando su destruccion, asi como tambien parecen reducir la adherencia de las bacterias a las celulas epiteliales humanas in vitro (835). No se ha documentado resistencia bacteriana, dado que el modo de actuar de la taurolidina se asemeja mas a un desinfectante que a un antibiotico (836).

Se ha realizado una revision de la bibliografia en la busqueda de los estudios controlados con diferentes soluciones de sellado frente a heparina para comparar la eficacia en la prevencion de la disfuncion, trombosis o perdida del CVC y prevencion de la infeccion.
Resumen de la evidencia

Sellado con citrato frente a heparina.            Calidad baja
Metaanalisis de ECA no encuentran diferencias
estadisticamente significativas
entre sellado con citrato y sellado con heparina
en relacion con la duracion media
del cateter, trombosis del CVC, retirada
del cateter, readmisiones relacionadas
con el CVC, bacteriemias, infecciones del
sitio de salida o mortalidad. La incidencia
de hemorragias es menor en tratados
con citrato.
Sellado con citrato mas antimicrobianos
frente a heparina. Metaanalisis de ECA
encuentran que anadir antimicrobianos
al citrato en el sellado no se asocia con
diferencias en la duracion del CVC o en
la retirada de este por disfuncion.Anadir
gentamicina al citrato se asocia a menor
riesgo de bacteriemias e infecciones del
sitio de salida.
Sellado con heparina frente a rt-PA. Un
ECA que compara heparina 3 dias a la
semana frente a rt-PA 1 dia a la semana
y heparina otros 2 dias posteriores a la
semana, encuentra que la opcion con rtPA
se asocia a menor riesgo de malfuncionamiento
del CVC y de bacteriemia
relacionada con el CVC.
Uso de recursos y costes. El ECA de
Hemmelgarn et al (246) estima los costes
medios (en dolares canadienses) de rtPA
y heparina en 1.794 y 195 dolares,
respectivamente, y el coste del manejo
de las complicaciones asociadas a un
mal funcionamiento del CVC y bacteriemia
relacionada con el CVC por paciente
fue de 156 dolares con rt-PA y
582 dolares con heparina. Por lo tanto,
el coste incremental de la atencion de
pacientes con rt-PA en comparacion con
la heparina fue de 1.173 dolares por
paciente, o 13.956 dolares por episodio
de bacteriemia relacionada con el CVC
disfuncionante.
Valores y preferencias de los pacientes.
No se han identificado estudios relevantes
relacionados con este aspecto.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

Sellado con citrato frente a heparina

La revision sistematica con metaanalisis de Zhao et al (828) incluyo 13 ensayos controlados aleatorios, que comprendian 1.770 pacientes y 221.064 dias de CVC, y comparaba el citrato (solo o con antimicrobianos) frente a la heparina para el sellado del CVC. Los resultados fueron:

Retirada del CVC por disfuncion: sin diferencias significativas entre ambos.

* Citrato solo frente a heparina: 3 ECA y 21.378 dias de cateter (RR: 0,94; IC del 95%:0,59-1,49; p=0,78).

* Citrato mas antimicrobianos frente a heparina: 3 ECA y 143.604 dias de cateter (RR: 1,06; IC del 95%:0,41-2,69; p=0,91).

Duracion media del CVC: sin diferencias significativas. Diferencia de medias 3 ECA (-32,81 dias; IC del 95%:-82,91 a 17,29; p=0,2).

Incidencia de hemorragias: 2 ECA (RR: 0,48; IC del 95%:0,30-0,76; p=0,002 -significativamente menor en los pacientes que recibieron sellado con citrato).

Trombosis del CVC: sin diferencias signigiativas. 2 ECA (RR:1,04; IC del 95%:0,46-2,34; p=0,9.

Tratamientos tromboliticos:

* Citrato solo frente a heparina: sin fferencias significativas. 3 ECA y 55 851 dias de cateter ([I.sup.2]: 77%; RR:1,25; IC del 95%:0,74-2,11; p=0,41).

* Citrato mas gentamicina frente a heparina: 2 ECA con 76 496 dias de cateter (RR:0,62; IC del 95%:0,38-1,00; p=0,05).

* Citrato mas taurolidina frente a heparina: 1 ECA con 150 118 dias de cateter (RR:2,47; IC del 95%:1,68-3,63; p<0,00001).

Mortalidad por cualquier causa: sin diferencias significativas. 7 ECA (RR:0,81; IC del 95%:0,53-1,23; p=0,3).

Readmisiones relacionadas con el CVC: sin diferencias significativas. 2 ECA (RR: 0,61; IC del 95%: 0,13-2,74; p=0,5).

Bacteriemias relacionadas con el CVC: el metaanalisis combinado global encontraba que los sellados con citrato eran mejores que los de heparina: 11 ECA con 217 128 dias de cateter (RR:0,39; IC del 95%:0,27-0,56; p<0,001).

Sin embargo, aunque el analisis de subgrupos mostro que los sellados con distintos antimicrobianos eran mejores que la heparina, en el sellado unicamente con citrato la diferencia no era significativa.

* Citrato solo frente a heparina: 3 ECA con 56.746 dias de cateter ([I.sup.2]: 67%; RR:0,54; IC del 95%: 0,22-1,30; p=0,17).

* Citrato mas gentamicina frente a heparina: 4 ECA con 85.343 dias de cateter (RR:0,25; IC del 95%: 0,13-0,47; p=0,0001).

* Citrato mas taurolidina frente a heparina: 3 ECA con 25.370 dias de cateter (RR:0,45; IC del 95%: 0,27-0,77; p=0,003).

* Citrato mas azul de metileno mas metilparabeno mas propilparabeno frente a heparina: 1 ECA con 49.669 dias de cateter (RR:0,29; IC del 95%:0,12-0,72; p=0,008).

El analisis desagregado por valores de concentracion del citrato mostraba que las concentraciones bajas (1,04-4%) a moderadas (4,6-7%) de sellado con citrato se asociaron con una menor incidencia de esas infecciones (p<0,001 y p=0,003, respectivamente), pero los pacientes que recibieron alta concentracion (30-46,7%) de citrato no tenian diferencias significativas frente a los sellados con heparina (p=0,3).

Infecciones del sitio de salida: diferencias no significativas.

* Citrato solo frente a heparina: 4 ECA con 59 942 dias de cateter ([I.sup.2]: 60%; RR:0,73; IC del 95%: 0,35-1,53; p=0,41).

* Citrato mas gentamicina frente a heparina: 2 ECA con 78 683 dias de cateter (RR:0,57; IC del 95%: 0,20-1,57; p=0,28).

* Citrato mas taurolidina frente a heparina: 2 ECA con 21 175 dias de cateter (RR:1,09; IC del 95%:0,44-2,74; p=0,85).

Recientemente se han publicado 2 revisiones sistematicas que analizan el efecto de distintos tipos de sellado en comparacion con la heparina. En la primera revision, que incluye 10 ensayos clinicos y 2 estudios observacionales controlados, comparan el sellado con heparina con otros metodos, incluido el citrato, sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabilidad y disfuncion del CVC (10 ensayos; RR: 0,89; IC del 95%: 0,56-1,39) (830).

Otra revision (837) mostro resultados similares, aunque se observo una disminucion significativa, en el porcentaje de hemorragias al sellar con citrato (ensayos; RR: 0,48; IC del 95%:0,30-0,75), sin encontrar diferencias en cuanto a mortalidad (3 ensayos; RR:0,71; IC del 95%:0,42-1,24). A diferencia de Zhao et al (828), esta ultima revision no mostro que el sellado con citrato redujera la incidencia de BRC (RR:0,54; IC del 95%:0,23-1,29), aunque estos resultados podrian explicarse por el menor numero de estudios que considera este analisis (3 ensayos, frente a los 7 ensayos que aportaron datos de bacteriemia en la revision de Zhao et al) (837).

Finalmente, otra revision sistematica (838) analizo 6 ensayos clinicos (3 de los cuales en pacientes de HD) que comparaban el cebado de citrato combinado con el antimicrobiano taurolidina frente a heparina. Al igual que en la revision de Zhao et al (828), la combinacion de citrato y taurolidina redujo significativamente el riesgo de BRC (3 ensayos; RR: 0,46; IC del 95%, 0,24-0,89), pero no mostro diferencias en la incidencia de trombosis del CVC (3 ensayos; RR:2,16; IC del 95%, 0,72-6,74) (838).

Sellado con heparina frente a activador tisular del plasminogeno

Las revisiones publicadas sobre este tema (839,840) localizan un ECA de diseno paralelo (249) y 2 de diseno cruzado (841,842). En una de las revisiones, Firwana et al (840) senalan que estos dos ultimos estudios de diseno cruzado reportaban los resultados al final de las dos fases del estudio; por ello se analiza unicamente los resultados del ECA. Este compara heparina 3 dias a la semana frente a rt-PA 1 dia a la semana y heparina otros 2 dias posteriores a la semana y encuentra que la opcion con rt-PA se asocia a menor riesgo de malfuncionamiento del CVC y de BRC.

De la evidencia a la recomendacion

Tras la revision de la evidencia disponible, que utiliza la heparina como grupo control, en relacion con otros tipos de sellado, como el citrato o el rt-PA, no encuentra diferencias entre ellos, por lo que se puede recomendar indistintamente cualquiera de ellos para la disfuncion y prevencion de la infeccion.

Diferentes revisiones sistematicas, basadas en los mismos estudios que los incluidos en la revision principal evaluada para el desarrollo de la pregunta clinica, han mostrado resultados similares, fundamentalmente centrados en la reduccion del riesgo de bacteriemia asociada al cateter y la incidencia de hemorragia del citrato frente a las heparinas.

Pregunta clinica XXIX. Recomendacion

R 6.8.6) Se sugiere que el sellado del CVT durante los periodos entre sesiones de HD se realice con heparina, con citrato o con activador tisular del plasminogeno alternado con heparina.

6.9. INFECCION RELACIONADA CON EL CATETER

Recomendacion

R 6.9.1) Ante la sospecha de una BRC y antes de la administracion de antibioterapia empirica, se recomienda extraer dos muestras sanguineas para hemocultivos de sangre periferica y si se decide mantener el cateter, realizar una extraccion simultanea de sangre a traves de las luces del CVC y de una vena periferica. Para su diagnostico deberan cultivarse mediante una tecnica cuantitativa o se realizara el calculo de la diferencia del tiempo en la positividad entre ambos.

R 6.9.2) Se recomienda la retirada del CVC en la BRC si se trata de un CVNT, existe una infeccion local complicada (tunelitis), una infeccion sistemica complicada ("shock" septico, persistencia de febre o de hemocultivos positivos a las 72 h de haber iniciado un tratamiento antibiotico adecuado, infecciones metastasicas tipo endocarditis, trombofebitis o espondilodiscitis) o el paciente es portador de otro material protesico intravascular (marcapasos, protesis endovasculares, valvulas, etc.).

R 6.9.3) En los casos de sospecha de BRC se recomienda iniciar antibioterapia empirica sistemica de amplio espectro, a la espera de los resultados microbiologics.

R 6.9.4) Se recomienda realizar inicialmente el tratamiento simultaneo con antibioterapia sistemica y SA en las BRC no complicadas.

R 6.9.5) Despues de la retirada de un CVT infectado, se sugiere que la reimplantacion de uno nuevo se realice una vez establecido el tratamiento antibiotico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos. A ser posible debe colocarse en un lugar anatomico diferente al que ocupo el retirado.

R. 6.9.6) Se recomienda no administrar profilaxis antibiotica de manera rutinaria antes de insertar o manipular un CVC.

R 6.9.7) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibiotica en el sellado del CVT para HD.

R 6.9.8) Se recomienda la retirada del CVC

R en BRC por microorganismos virulentos como Sthaphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Candida spp. o microorganismos multirresistentes.

R 6.9.9) En la eleccion empirica de los anti bioticos, se recomienda incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, dependiendo de la epidemiologia de cada unidad de HD, sensibilidad y patrones de resistencia de sus microorganismos habituales, factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccion.

R 6.9.10) Se sugiere utilizar vancomicina como primera opcion para el tratamiento empirico de microorganismos grampositivos en las unidades de HD.

R 6.9.11) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empirico de la BRC en las unidades de HD en que los cultivos de Sthaphylococcus aureus resistente a meticilina muestren valores de CMI de la vancomicina [greater than or equal to] 1,5 [micro]g/ml, en pacientes con "shock" septico o con alergia conocida a la vancomicina.

R 6.9.12) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccion y el tratamiento antibiotico local o sistemico para la erradicacion de S. aureus en pacientes portadores nasales.

R 6.9.13) Cuando la sospecha de BRC se produce durante la sesion de HD (o si no es posible obtener hemocultivos por puncion de una vena periferica), se sugiere extraer dos muestras sanguineas, separadas entre si de 10 a 15 min, a traves de la linea arterial del circuito extracorporeo sin necesidad de interrumpir la sesion de HD.

Razonamiento

La infeccion relacionada con el CVC es la complicacion mas frecuente y grave de los CVC, asociada a una elevada morbilidad y mortalidad (843). La incidencia de BRC es de 2,5 a 5 episodios por 1.000 dias de utilizacion del cateter, lo cual se corresponde con una incidencia de 0,9 a 2 episodios de BRC por cateter y ano (844-847). En pacientes portadores de CVC, el riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces mas alto que en pacientes con una FAVn (192,848-850). La BRC es de 2 a 3 veces mas frecuente en los CVNT que en los CVT (192,673).

La infeccion relacionada con los CVC suele ser la causa de su retirada y de complicaciones graves como osteomielitis, endocarditis, trombofebitis y muerte entre un 5 y un 10% de los pacientes portadores de CVC (687,844,851,852). Las infecciones metastasicas graves se presentan mas frecuentemente en infecciones producidas por Staphylococus aureus, que es uno de los microorganismos mas frecuentemente aislados (10-40%) (853). Es importante resaltar que estas complicaciones metastasicas pueden no ser evidentes inicialmente y aparecer semanas o incluso meses despues del episodio inicial de BRC.

Se definen tres tipos de infecciones asociadas a CVC para HD (747,833):

* Infeccion local no complicada. Defnida como la existencia de signos infamatorios limitados a 2 cm alrededor del orificio de salida cutaneo, sin extension superior hacia el manguito del cateter si este fuese tunelizado. Puede estar asociada o no a febre y bacteriemia, y acompanarse de exudado purulento a traves del orificio de salida cutaneo.

* Infeccion local complicada. Defnida como la aparicion de signos infamatorios que se extienden mas alla de 2 cm del orificio de salida cutaneo y en el trayecto subcutaneo del cateter (tunelitis). Puede estar asociada o no a febre y bacteriemia, y acompanarse de exudado purulento a traves del orificio de salida cutaneo.

* Infeccion sistemica o bacteriemia relacionada con el cateter (BRC). Defnida como el aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia de otro foco de infeccion. Se considera infeccion sistemica complicada cuando existe "shock" septico, persiste la febre y/o los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72 h del inicio del tratamiento antibiotico adecuado, existen complicaciones metastasicas (endocarditis, trombofebitis o espondilodiscitis) o material protesico intravascular.

Diagnostico de la bacteriemia relacionada con el cateter

Las manifiestaciones clinicas mas sensibles, aunque poco especificas para el diagnostico de la BRC, son la febre y/o los escalofrios (854-856), mientras que la presencia de exudado o los signos infamatorios locales en el orificio de salida cutaneo del CVC son mas especificos, pero mucho menos sensibles. De hecho, en la mayoria de casos de BRC no se constata infeccion del orificio de entrada (857). Otras manifiestaciones clinicas menos frecuentes son la inestabilidad hemodinamica, alteracion del nivel de conciencia, disfuncion del CVC y signos o sintomas relacionados con la sepsis. En ocasiones, las propias complicaciones de una bacteriemia (endocarditis, artritis septica, osteomielitis o abscesos) pueden ser la primera manifiestacion de una BRC.

La BRC debe sospecharse clinicamente cuando un paciente portador de un CVC de HD presenta un cuadro de febre o escalofrios y/o cualquier alteracion clinica o hemodinamica sugestiva; dicha sospecha viene reforzada si este episodio se asocia a su manipulacion o a signos infamatorios locales en el punto de insercion o en el tunel subcutaneo del cateter. Se realizara entonces la evaluacion del episodio mediante una historia clinica y una exploracion fisica basica, con el objeto de excluir otros posibles focos de infeccion diferentes al CVC. Dependiendo de los resultados de la valoracion inicial, se realizaran exploraciones complementarias analiticas y radiologicas.

El criterio clinico aislado es insuficiente para establecer el diagnostico de BRC. Por tanto, el diagnostico de BRC comporta la evaluacion clinica y la confirmacion microbiologica mediante cultivos de sangre y/o del CVC. Las tecnicas diagnosticas de referencia se basan en el cultivo del extremo distal del cateter despues de la retirada de este (858-862); asi, el diagnostico de BRC se establece con la positividad de dicho cultivo y el aislamiento de este microorganismo en el hemocultivo. En los ultimos anos se han desarrollado nuevas pruebas diagnosticas, con la finalidad de evitar la retirada injustificada del CVC y el riesgo potencial asociado a la colocacion de uno nuevo en otra localizacion. Asimismo, se considera en la actualidad que no siempre es necesaria la retirada del CVC para un diagnostico y tratamiento adecuados (854,855,863-866).

La tecnica de hemocultivos cuantitativos, obtenidos simultaneamente a traves del CVC y de la puncion directa de una vena periferica (relacion del numero de unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de 3:1 a 10:1) se considera indicativa de BRC, con una sensibilidad del 79-94% y una especificidad del 94-100% (867-871).

A pesar de su alta especificidad, esta tecnica no es un metodo rutinario en la mayoria de los laboratorios de microbiologia debido a su complejidad y coste. Dado que muchos hospitales disponen de aparatos automaticos para la deteccion del crecimiento microbiano en muestras sanguineas, se ha propuesto un metodo alternativo a los hemocultivos cuantitativos que mide la diferencia del tiempo en la positividad de los hemocultivos obtenidos simultaneamente a traves del CVC y por venopuncion directa. La base de esta tecnica radica en que el tiempo de positividad de las muestras sanguineas tiene relacion directa con el numero de microorganismos presentes inicialmente en la muestra (872), de manera que cuando la positividad de los hemocultivos extraidos a traves del CVC se produce al menos 2 h antes que la de los obtenidos tras puncion de una vena periferica, se considera que existe un tiempo diferencial positivo. El calculo del tiempo diferencial presenta una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% para el diagnostico de la BRC en pacientes portadores de un CVC (873,874).

Ante la sospecha de una BRC y antes de la administracion de antibioticos, se deberan extraer dos hemocultivos por venopuncion obtenidos de diferentes localizaciones o separados entre si de 10 a 15 min. Tras la retirada del CVC se procedera al cultivo del segmento distal. En los casos en los que se decida mantenerlo, se realizara una extraccion pareada y simultanea de sangre a traves de todas las luces del CVC y de la vena periferica.

La confirmacion microbiologica de la BRC se establecera cuando:

* Se aisle el mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y como minimo en un hemocultivo obtenido por puncion venosa periferica.

* Se aisle el mismo microorganismo como minimo en dos hemocultivos (uno a traves de las luces del CVC y otro por puncion de una vena periferica) y se cumplan los criterios diagnosticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo.

En un numero significativo de pacientes de HD no es posible la obtencion de muestras sanguineas de vena periferica por la dificultad de acceder a la trama venosa, debido a AV previos trombosados o a la necesidad de preservarlas para la creacion de un AV (833,844,875). Cuando no sea posible obtener hemocultivos por puncion de una vena periferica, se sugiere extraer dos muestras sanguineas a traves de ambas luces del CVC (876-878) o de la linea arterial del circuito extracorporeo. El diagnostico de BRC se considerara posible en pacientes sintomaticos, si no existe evidencia de otro foco de infeccion y los hemocultivos son positivos. Aunque la especificidad y el VPP para el diagnostico de BRC son mucho mayores en las muestras sanguineas obtenidas por puncion periferica que en las obtenidas a traves del CVC, ambas tienen un alto VPN879-881.

Si el microorganismo aislado en un unico hemocultivo es un estafilococo coagulasa negativo, sera necesario obtener nuevas muestras sanguineas para comprobar si se trata de una contaminacion o de una verdadera BRC.

En los casos en que se retire el CVC por sospecha de BRC, se debera realizar el cultivo del extremo distal del CVC mediante tecnicas cuantitativas o semicuantitativas. Se considerara colonizacion cuando en el crecimiento se cuantifquen mas de 15 UFC/ml (tecnica de Maki) o mas de 1.000 UFC/ml (tecnica de Cleri) (860-862,881a). Los cultivos de CVC retirados no deberan realizarse sistematicamente en ausencia de sospecha de infeccion (882).

Tratamiento de la infeccion asociada a cateter

Los microorganismos mas frecuentemente aislados en la BRC son los grampositivos. Los estafilococos coagulasa negativos junto a Staphylococus aureus constituyen el 40-80% de los casos, por lo que el tratamiento inicial debe ser eficaz frente a estos microorganismos a la espera de la confirmacion microbiologica (844,863,883,884). La infeccion por Staphylococus aureus se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad (853,885-887).

Las BRC no estafilococicas son debidas predominantemente a enterococos, corinebacterias y bacilos gramnegativos. La BRC por gramnegativos esta aumentando en los ultimos anos, y en algunos centros puede representar hasta el 30-40% (707,844,883).

El tratamiento de la BRC implica, por un lado, el inicio de la terapia antibiotica sistemica y, por otro, la gestion del CVC en relacion con su retirada o preservacion. Por tanto, una vez iniciado el tratamiento antibiotico tendremos que decidir entre las siguientes opciones:

Retirada inmediata (833)

* Todos los CVNT.

* Infeccion local complicada.

* Presencia de "shock" septico.

* Persistencia de febre o bacteriemia 48-72 h despues de haber iniciado un antibiotico adecuado a la sensibilidad de los microorganismos.

* Evidencia de infeccion metastasica (endocarditis, trombofebitis supurativa, espondilodiscitis, etc.).

* Aislamiento de microorganismos muy virulentos: Staphylococus aureus, Pseudomonas spp., Candida spp. o microorganismos multirresistentes.

Una vez retirado el CVC infectado, la mejor alternativa sera colocar un nuevo CVNT, a ser posible en un lugar anatomico diferente. Aunque no disponemos en la actualidad de suficiente evidencia, el GEMAV sugiere que la reimplantacion de un nuevo CVT se realice una vez establecido el tratamiento antibiotico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos. Tambien, si fuese posible, debe colocarse en un lugar anatomico diferente al que ocupo el retirado.

Sellado de las luces del cateter con solucion antibiotica

En la BRC no complicada puede intentarse el tratamiento conservador manteniendo el CVC en funcionamiento. Experiencias previas, en las que se mantuvo el CVC y se realizo tratamiento antibiotico sistemico por i.v. (en ocasiones a traves del propio CVC colonizado), mostraron porcentajes de curacion que oscilaron entre el 32 y el 74% junto a un elevado riesgo de recidiva al suspender los antibioticos (845,888-891).

Los microorganismos que se desarrollan formando bioflms se establecen de forma universal en todos los cateteres endovasculares, y ocupan tanto la superficie externa (fundamentalmente en CVC de corta duracion) como la intraluminal (fundamentalmente en CVC de larga duracion) (892). Los microorganismos causantes de la infeccion se localizan en el interior de la biocapa en la superficie interna del cateter, y esto les confere una resistencia a la accion de los antibioticos y explicaria la dificultad para erradicar la infeccion de los CVC tratados unicamente con antibioticos i.v. (893).

Se ha comprobado que manteniendo la superficie intraluminal del CVC en contacto con una solucion antibiotica a altas concentraciones y durante un tiempo prolongado, es posible erradicar los microorganismos utilizando concentraciones de antibiotico al menos 1.000 veces superiores a las de la CMI (894-897).

Asi, la modalidad de tratamiento mediante el sellado de la luz del CVC con una solucion antibiotica altamente concentrada se conoce como sellado con antibioticos (SA) o "antibiotic lock therapy" (865) y se considera una buena opcion terapeutica del tratamiento de la infeccion del CVC.

En la revision sistematica de Aslam et al (898), con metaanalisis de estudios observacionales del tratamiento de la BRC del CVT en HD, se obtuvo una proporcion similar de curaciones entre el SA y el recambio del CVC a traves de una guia (alternativa terapeutica que se explica mas adelante), aunque en la BRC por Staphylococus aureus se observo un mayor numero de exitos con el recambio del CVC. Los estudios publicados en pacientes en HD tratados mediante SA son en su mayoria descriptivos y muestran porcentajes de exito que oscilan entre el 44 y el 100%. Se ha constatado que el exito esta relacionado con el tipo de microorganismo implicado, y se han descrito curaciones del 87-100% en pacientes con infecciones por microorganismos gramnegativos, del 75-84% para Staphylococcus epidermidis, del 61% para Enterococcus y de entre el 40 y el 55% para Staphylococus aureus853,854-856, 899-901.

El SA consiste en instilar en el interior del cateter una solucion concentrada de antimicrobiano, habitualmente con heparina. Tambien se han utilizado otros anticoagulantes como el citrato sodico y el acido etilendiaminotetraacetico (EDTA) en las soluciones de SA, con el objeto de prevenir la BRC (902). Los antibioticos utilizados para el SA de los CVC han de ser estables desde el punto de vista quimico, con actividad antimicrobiana prolongada (aproximadamente 1 semana) y sin que precipiten en su interior. Las concentraciones suelen oscilar entre 1 y 5 mg/ml, habitualmente mezcladas con heparina al 1 o al 5% en un volumen suficiente para llenar la luz del cateter (741).

El SA se administra rellenando ambas luces del CVC al finalizar cada sesion de HD, en condiciones de maxima asepsia, utilizando una jeringa y aguja diferentes para cada luz del cateter. En funcion de la organizacion del centro, la solucion de SA se puede preparar en la farmacia o en la unidad de dialisis. El tratamiento con SA se realizara simultaneamente a la administracion de la antibioterapia sistemica utilizando preferentemente el mismo antimicrobiano. La duracion del tratamiento sera la misma que la de los antibioticos sistemicos (habitualmente 2-3 semanas dependiendo de la etiologia). Es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes, con el fin de detectar la persistencia de febre, hemocultivos positivos a las 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antibiotico adecuado a la sensibilidad microbiana, aparicion de complicaciones septicas o recidiva de la BRC. En estos casos se recomienda la retirada del CVC.

Existe una notable diversidad en los antimicrobianos elegidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solucion del sellado (Tabla 30).

El sellado de los CVC con antisepticos como la taurolidina, el etanol o la combinacion de citrato con azul de metileno-parabens o con taurolidina y heparina han mostrado eficacia frente a la biocapa bacteriana y en la profilaxis de la BRC (903-907). Estas sustancias tendrian la ventaja de evitar la posible induccion de resistencia a los antibioticos, aunque la experiencia clinica en el tratamiento de la BRC es muy limitada para poder hacer recomendaciones.

El tratamiento de la BRC mediante antibioticos sistemicos solamente, manteniendo el CVC y sin realizar el SA, es insuficiente para la erradicacion de los microorganismos en la biocapa y la curacion en la mayoria de los casos de BRC (898).

El retraso en la retirada de un CVC infectado (cuando no tenga indicacion de retirada inmediata o esta no haya sido posible en su momento) y recambio por un nuevo CVC a traves de una guia metalica se considera una alternativa aceptable al SA. Esta opcion terapeutica tiene como objetivo erradicar definitivamente la biocapa del interior del CVC causante de la infeccion y seria altamente efectiva en los casos en los que se constata disfuncion del CVC infectado. El recambio del CVC infectado a traves de una guia metalica ha obtenido resultados similares de curacion, cuando se comparo con la retirada inmediata en diferentes estudios no aleatorizados (793,883,888,908).

La sustitucion del CVC infectado a traves de una guia metalica se planteara solo si los sintomas han desaparecido rapidamente. Aunque no hay un tiempo establecido, el GEMAV considera realizar el recambio del CVC al menos 48-72 h tras haber iniciado el tratamiento antibiotico, cuando el paciente se mantenga clinicamente estable y no haya evidencia de infeccion en el tunel subcutaneo.

En los casos en que tras la mejoria clinica al iniciar los antibioticos se realiza el recambio del CVC, y posteriormente se confirma la positividad de los hemocultivos, parece prudente realizar nuevos hemocultivos para confrmar la resolucion de la bacteriemia. Si esta no se ha producido se tendra que retirar tambien el nuevo CVC.

Tratamiento empirico de las infecciones relacionadas con el cateter (747,833,875)

El tratamiento empirico inicial en los pacientes en HD con sospecha de BRC debe incluir antibioticos de amplio espectro por via i.v. para microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se sugiere la utilizacion de vancomicina (o teicoplanina) como primera opcion frente a microorganismos grampositivos, debido a la alta prevalencia de Staphylococus aureus resistente a meticilina (SARM) en las unidades de HD. La daptomicina se recomienda como primera opcion cuando exista una elevada prevalencia de SARM con una CMI frente a vancomicina [greater than or equal to]1,5 [micro]g/ml o en casos graves con "shock" septico o complicaciones metastasicas. Para cubrir los microorganismos gramnegativos asociaremos aminoglucosidos o cefalosporinas de tercera generacion. Segun la gravedad del paciente y las tasas de resistencia en la unidad se valorara la administracion de piperacilina-tazobactam o carbapenemes para ampliar la cobertura frente a gramnegativos.

La combinacion de vancomicina o daptomicina y gentamicina o ceftazidima puede ser adecuada en la mayoria de ocasiones, y por sus caracteristicas farmacocineticas permite una comoda dosificacion en HD. Las dosis habituales son:

* Vancomicina. Dosis inicial de 20 mg/kg administrada durante la ultima hora de la sesion de HD. Se continuara inicialmente con 500 mg en las siguientes sesiones, ajustandolo posteriormente por niveles plasmaticos (909,910).

* Gentamicina. Dosis de 1,5-2 mg/kg (se recomienda no sobrepasar los 100 mg) administrada despues de la sesion de HD, ajustandolo posteriormente por concentraciones plasmaticas.

* Cefazolina. Dosis de 1.000-2.000 mg administrada despues de la sesion de HD.

* Ceftazidima. Dosis de 2.000 mg administrada despues de la sesion de HD.

* Daptomicina. Dosis de 8 a 10 mg/kg/48 h. Se ha sugerido dosificar 6 mg/kg despues de la HD o de 7 a 9 mg/kg administrados durante los ultimos 30 min de la sesion de HD (3 veces a la semana), dependiendo de la permeabilidad del dializador (911).

Tratamiento etiologico de las infecciones relacionadas con el cateter

La eleccion del tratamiento antibiotico sistemico especifco se desarrolla en la Tabla 31.

En aquellos pacientes en los que se aisle en los hemocultivos Staphylococus aureus sensible a meticilina y esten recibiendo tratamiento empirico con vancomicina, debera sustituirse este antibiotico por cloxacilina o cefazolina. La cefazolina es una buena opcion en aquellos pacientes con BRC sensibles a este antibiotico, por la facilidad de su dosificacion en HD (912,913). La utilizacion de vancomicina para el tratamiento de infecciones por Staphylococus aureus sensible a meticilina puede condicionar fracasos terapeuticos (850,914). En bacteriemias causadas por SARM se debera determinar el CMI para la vancomicina. Si fuese igual o superior a 1,5 [micro]g/ml deberia sustituirse por un antibiotico alternativo como la daptomicina.

La duracion del tratamiento antibiotico dependera del agente etiologico y de si existe o no complicacion de la BRC. Habitualmente la terapia antibiotica se mantendra durante 2 a 3 semanas en aquellas BRC que no presenten complicaciones y se alargara dependiendo del agente causal o de la aparicion de complicaciones (persistencia de hemocultivos positivos, metastasis septicas, endocarditis etc.).

Tratamiento de la infeccion local asociada al cateter venoso central (833)

El tratamiento de la infeccion local no complicada se realizara mediante curas topicas que incluyan antimicrobianos, basandose en el resultado de los cultivos del orificio cutaneo de salida (mupirocina si Staphylococus aureus o azoles topicos si Candida spp.) y, si no mejora, se iniciara una antibioticoterapia sistemica, retirando el CVC en caso de persistencia de la infeccion.

El tratamiento de la infeccion local complicada (tunelitis) implica siempre la retirada del CVC y tratar con antibioticoterapia sistemica durante 7-10 dias.

Complicaciones de la bacteriemia relacionada con el cateter

Las complicaciones que mas frecuentemente pueden derivarse de una infeccion de CVC son la endocarditis infecciosa, la espondilodiscitis y la trombosis septica. La existencia de una de ellas obliga a la retirada inmediata del CVC. Se deben sospechar ante la persistencia de la bacteriemia despues de 72 h del inicio del tratamiento antibiotico adecuado, y obliga a prolongarlo hasta las 6-8 semanas.

* Ante la sospecha de endocarditis se debe realizar una ecocardiografia transesofagica y repetir si existe alta sospecha, a pesar de haber sido negativo el estudio inicial. La ecografia transtoracica es menos sensible en la deteccion de pequenas vegetaciones valvulares (915).

* Ante la sospecha clinica y analitica de espondilodiscitis, la RMN de columna es la prueba de imagen inicial por su alta sensibilidad y especificidad (851).

* Para el diagnostico de trombofebitis septica es necesario demostrar el trombo por estudio radiologico (TAC, ecografia u otros). La anticoagulacion sistemica con heparina para el tratamiento de las trombosis septicas podria estar indicada cuando se evidencia progresion del trombo, aunque es una opcion controvertida y carece de estudios controlados para su recomendacion (833). Los agentes tromboliticos no estan indicados como tratamiento coadyuvante de la trombosis septica.

Recomendaciones generales en la prevencion de la infeccion relacionada con el cateter

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir la incidencia de la infeccion relacionada con el CVC de HD. Estas incluyen estrictas medidas de asepsia en la manipulacion del CVC durantes las maniobras de conexion y desconexion del circuito de HD, asi como los cuidados del orificio de salida cutaneo del CVC (ver apartado 6.5 "Manipulacion del cateter"). Otras como el revestimiento de la superficie de los cateteres con productos anticoagulantes, antisepticos o antibioticos, tienen como objeto minimizar el riesgo de trombosis y de infeccion. Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia, pero solo en CVNT utilizados en pacientes criticos y periodos de tiempo limitados. No existen evidencias que apoyen su uso sistematico en poblacion de HD con CVT de larga duracion (688,916,917).

La profilaxis antibiotica antes de la insercion del CVC ha sido analizada en pacientes oncologicos y en poblaciones que utilizaban CVC para nutricion parenteral. En dos ECA se utilizo la teicoplanina como profilaxis observandose, en uno que incluyo 88 pacientes oncohematologicos, una disminucion de las infecciones del punto de insercion, tunelitis y bacteriemia por grampositivos (918), mientras que en el otro con 65 pacientes no se redujeron las tasas de infeccion relacionada con el CVC (919). En otros dos ensayos clinicos randomizados se administro vancomicina previamente a la insercion del CVC, sin constatarse disminucion en la tasa de bacteriemia en 55 pacientes no oncologicos con CVC para nutricion parenteral (920) y en 98 oncohematologicos (921). En un metaanalisis publicado en 2013 y revisado en 2015 que incluye 11 estudios con 828 pacientes, se analizo la eficacia del uso profilactico de antibioticos antes de la insercion o utilizacion de un CVC intravascular para prevenir la bacteriemia por grampositivos (922).

En 5 estudios de este metaanalisis no se encontraron diferencias en el numero de casos de bacteriemia asociada entre un grupo de pacientes en los que se administro vancomicina, teicoplanina o ceftazidima sistemica frente a otro grupo en el que no se administro profilaxis. Por otra parte, la administracion profilactica de glicopeptidos se ha relacionado con la emergencia de microorganismos resistentes, por lo que su uso en profilaxis se desaconseja en muchas guias clinicas (923).

Por ello, el GEMAV recomienda no administrar proflaxis antibiotica de manera rutinaria antes de insertar o manipular un CVC.

La administracion rutinaria de antimicrobianos intranasales para la descolonizacion de los pacientes portadores de Staphylococus aureus y la utilizacion rutinaria del SA del CVC como profilaxis de la BRC, se desarrollan en las siguientes preguntas clinicas y tampoco han sido consideradas para su recomendacion (924).

Pregunta clinica XXX: ?Esta justificado el uso de profilaxis antibiotica en el sellado del ateter venoso central tunelizado para hemodialisis?
Resumen de la evidencia

La evidencia proviene de ECA de baja        Calidad
calidad y riesgo de sesgo, que mostraron    baja
que el sellado del cateter mediante
soluciones con antibioticos y heparina o
con antibioticos y citrato es mas efectivo
que con soluciones de heparina sola
para prevenir bacteriemias relacionadas
con el cateter.
Los autores de la revision senalan que
existe riesgo de sesgo de publicacion
porque el grafco de embudo muestra
una infrarrepresentacion de estudios sin
efecto o con efecto negativo. Asimismo
senalan que ninguno de esos estudios
era doble ciego, lo que plantea un riesgo
de sesgo de desempeno por parte de
los profesionales, que la ocultacion del
tratamiento era adecuada solo en cuatro
de los ocho estudios y que solo uno
de ellos hizo analisis por intencion de
tratar.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

Se han encontrado varias revisiones sistematicas que analizan este tema (831,832,925-928). Las revisiones solo analizan el riesgo de bacteriemias pero no recogen informacion sobre otros posibles resultados de interes como la mortalidad, las tasas de supervivencia de los cateteres o los episodios de hospitalizacion.

Los siguientes apartados estan basados en la revision de Snaterse et al (925) por ser la mas reciente, dar informacion separada para CVT y proporcionar un analisis del riesgo de sesgo en la evidencia disponible. La revision sistematica de Snaterse et al localiza 8 ECA (103.810 pacientes) que analizaron la utilizacion de soluciones con antibioticos frente a soluciones con heparina para el sellado profilactico del CVT.

En relacion con el riesgo de bacteriemia, al comparar el sellado utilizando solucion solo con heparina, encuentran diferencias estadisticamente significativas favorables tanto a la profilaxis antibiotica combinada con heparina como a la combinada con citrato, pero no para antibiotico mas EDTA.

Diferencia de riesgo de bacteriemia por cada 1.000 dias de cateter:

* Antibioticos mas heparina frente a heparina: -2,68 (IC del 95%; -2,64 a -1,53) (5 estudios con 108.313 pacientes; [I.sup.2]: 0%. Uno de los estudios era de 4.503 pacientes con CVNT).

* Antibioticos mas citrato frente a heparina: -2,88 (IC del 95%; -4,34 a -1,41) (3 estudios con 15.036 pacientes; [I.sup.2]:0%).

* Antibioticos mas EDTA frente a heparina: -0,47 (IC del 95%; -1,40 a 0,45; un estudio con 4.454 pacientes).

Respecto a que regimen antibiotico puede ser el mejor, senalan que solo habia publicados dos estudios con pocos pacientes y que no encontraban diferencias estadisticamente significativas entre soluciones que incluian distintos antibioticos: (citrato-gentamicina, minociclina-EDTA, vancomicina-heparina, vancomicina-ciprofoxacino-heparina).

Senalan ademas que aparte de los potenciales benefcios en relacion con la prevencion de bacteriemia deben ser tenidos en cuenta los posibles efectos negativos, tales como los efectos secundarios para los pacientes, el desarrollo de resistencias bacterianas o el coste-efectividad de esas intervenciones.

Senalan tambien que su revision apoya la postura del "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) de no recomendar el uso sistematico de antibioticos en las soluciones de cebado de los CVC.

De la evidencia a la recomendacion

La evidencia disponible en relacion con la prevencion de la BRC mediante el sellado antimicrobiano proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo, que junto a los posibles efectos secundarios y resistencia a los antibioticos nos inducen a no recomendar el uso rutinario de la profilaxis antibiotica en el sellado del CVT para HD.

Pregunta clinica XXX. Recomendacio

R 6.9.7) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibiotica en el sellado del CVT para HD.

Pregunta clinica XXXI: La bacteriemia relacionada con el cateter secundaria a infeccion por Sthaphylococcus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp., ?obliga a la retirada del cateter y, por lo tanto, contraindica el tratamiento mediante la tecnica antibiotic lock para intentar conservarlo?
Resumen de la evidencia

La evidencia disponible proviene de           Calidad
series clinicas, con un numero limitado       baja
de pacientes que han sido tratados
mediante el sellado con antimicrobianos
y antibioticoterapia sistemica. Las tasas
de curacion se situan alrededor del
50% para la bacteriemia por S. aureus,
habiendose descrito graves complicaciones
en casi el 10%. Hay un escaso
numero de casos descritos en la bibliografia
para Pseudomonas spp. , con resultados
dispares y no hay experiencia
para Candida spp.
En pacientes con BRC secundaria a
infeccion por S. aureus, Pseudomonas
spp. o Candida spp., tratados con sellado
antimicrobiano, no se ha encontrado
publicado ningun estudio que compare
directamente los resultados de la retirada
inmediata del CVC frente al mantenimiento
de este.
Por todo ello, autores de las mayores
series clinicas y la propia guia de la
Infectious Disease Society of America
(IDSA) recomiendan la retirada del
CVC en estos casos.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La revision de Saxena y Panhotra (929) mostro que la etiologia de las bacteriemias por CVC de HD variaba entre el 21,9 y el 60% para Staphylococus aureus y entre el 2,3 y el 15,2% para Pseudomonas aeruginosa, sin aportar datos sobre Candida.

En la actualidad se considera que no siempre es necesaria la retirada del CVC infectado para el diagnostico y tratamiento adecuados. El sellado de la luz del CVC con una solucion antibiotica altamente concentrada se conoce como sellado con antimicrobianos y se considera una buena opcion terapeutica del tratamiento de la infeccion del CVC, aunque se desconoce si su utilidad y seguridad depende del microorganismo aislado.

Maya (930) senala que la mayoria de los casos tratados de bacteriemia asociada a CVC se resuelven sin mayores complicaciones, pero que, dependiendo de la situacion clinica del paciente y del microorganismo implicado, hay un alto riesgo, de hasta un 20%, de que los CVC infectados embolicen los microorganismos a sitios alejados, incluyendo valvulas cardiacas, huesos, articulaciones, espacio epidural, tejido subcutaneo u otros.

Esta revision (930) localiza un ECA que compara el sellado antimicrobiano con placebo, asociados ambos al tratamiento antibiotico parenteral, en el tratamiento de la bacteriemia por CVC de larga duracion. Incluye 46 pacientes, de los que solo uno tenia infeccion por Staphylococus aureus y ninguno por Pseudomonas spp. o Candida spp. Aunque los tratados con sellado antimicrobiano tenian mejores resultados que los tratados con placebo, las diferencias no eran estadisticamente significativas en relacion con el fracaso del tratamiento: ausencia de curacion de la bacteriemia en el 33% (7 de 21) de los del grupo de sellado antimicrobiano frente al 57% (13 de 23) del grupo placebo (p=0,10); bacteriemia recurrente con la misma cepa en 3 de 31 del grupo del sellado antimicrobiano frente a 9 de los 23 tratados con placebo (p=0,06).

La guia realizada por IDSA (833) senala que los CVC de HD deben ser retirados si hay una bacteriemia complicada por sepsis grave (inestabilidad hemodinamica), osteomielitis, endocarditis, trombofebitis supurativa o hemocultivos positivos persistentes 72 h despues de la terapia antibiotica apropiada. En bacteriemia no complicada causada por estafilococos coagulasa negativa o bacilos gramnegativos, plantean que se puede hacer un intento de tratar durante 2 semanas con antibioticos por via i.v. y con sellado antimicrobiano, sin retirada del CVC. Sin embargo, si el microorganismo implicado es Staphylococus aureus, P. aeruginosa u hongos, no recomiendan el SA.

Bacteriemia secundaria a infeccion por Staphylococcus aureus

La revision de Fitzgibbons et al (893) senala que la incidencia de BRC en pacientes en HD estaria en un rango de entre 7,6 y 14,4 casos por cada 100 dias de uso de CVC, y Staphylococus aureus seria el patogeno responsable del 56% de los casos. Esta revision recoge los datos de tres estudios observacionales, (853,854,893), que muestran que el uso combinado de antibioterapia sistemica y del SA obtenia tasas de conservacion del CVC de entre el 40 y el 55% para infecciones por Staphylococus aureus.

Fitzgibbons et al (893) consideran que la retirada del CVC es la mejor estrategia ante una bacteriemia por Staphylococus aureus en pacientes en HD dializados a traves de un CVC.

La serie de Fernandez-Hidalgo et al (899) incluyo a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duracion, de los cuales solo 37 eran pacientes en programas de

HD. En 20 pacientes, la bacteriemia fue secundaria a Staphylococus aureus y el tratamiento combinado con terapia sistemica y SA fracaso en 9 casos (7 con cateter para HD y 2 para quimioterapia).

La serie prospectiva de Maya et al (853) analizo a 113 pacientes afectados de bacteriemia por Staphylococus aureus secundaria al cateter de HD. Todos fueron tratados mediante antibioterapia sistemica y SA. Se observo curacion y se pudo mantener el cateter en el 40,7% de los pacientes (46 de 113), y se retiro en 67 pacientes, en 40 por febre persistente y en 27 por bacteriemia recurrente. En un 9,7% de pacientes (11 de 113) se produjeron complicaciones serias de la bacteriemia. Concluyen que la terapia sistemica con SA no es adecuada en el caso de que el microorganismo implicado sea Staphylococus aureus.

La serie de Poole et al (854) incluia 10 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus, tratados todos ellos por via sistemica y por SA. El tratamiento solo tuvo exito en 4 de los pacientes (40%).

La serie de Joshi y Hart (900) incluia 7 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus, tratados todos ellos por via sistemica y por SA. En la mayoria de los casos se tuvo que retirar el cateter para curar la infeccion, independientemente de que se tratase de SARM o de SASM.

La serie de Krishnasami et al (855) incluia 2 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus tratados por via sistemica y con SA. El tratamiento no logro erradicar la infeccion en ninguno de los dos casos y requirio la retirada del CVC.

La serie de Capdevila et al (864) incluia 2 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus sensibles a los antibioticos tratados por via sistemica y por SA. En los dos casos se controlo la infeccion y se mantuvieron los CVC.

Bacteriemia secundaria a infeccion por Pseudomonas

La serie de Fernandez-Hidalgo et al (899) incluyo a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duracion, de los cuales solo 37 eran pacientes de HD.

En 5 de los casos la bacteriemia era por Pseudomonas, pero no detallan cuantos eran pacientes en HD. El tratamiento combinado con terapia sistemica y SA fracaso en uno de los casos.

La serie de Capdevila et al (864) incluia 5 casos de bacteriemia por P. aeruginosa sensible a los antibioticos, tratados por via sistemica y por SA. En todos los casos se controlo la infeccion y se mantuvieron los CVC.

La serie clinica de Joshi y Hart (900) incluia 2 casos de bacteriemia por Pseudomonas tratados por via sistemica y por SA. En los dos casos el tratamiento no logro erradicar la infeccion y requirieron retirada del CVC.

Bacteriemia secundaria a infeccion por Candida

No se han encontrado estudios publicados que aporten resultados del SA en casos de candidemia asociada a CVC.

En el caso de candidemia asociada a CVC de HD parece razonable proceder a la retirada del CVC (833,899,931).

De la evidencia a la recomendacion

No se ha encontrado publicado ningun estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al SA, en pacientes con BRC secundaria a infeccion por Staphylococus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp.

Series clinicas con un limitado numero de pacientes tratados mediante sellado antimicrobiano que intenta mantener el CVC en funcionamiento han mostrado tasas de curacion bajas para la BRC secundaria a Staphylococus aureus, asociada ademas a complicaciones graves. Estos hallazgos inducen a pensar que intentar salvar el CVC en BRC dependiendo de la etiologia (microorganismos de dificil tratamiento como Staphylococus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp.) puede condicionar tasas significativas de fracaso terapeutico y de complicaciones graves.

Por ello seria recomendable la retirada del CVT en los casos en los que se aislaran estos germenes.

Pregunta clinica XXXI. Recomendaci

R 6.9.8) Se recomienda la retirada del CVC en BRC causadas por microorganismos virulentos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Candida spp. o microorganismos multirresistentes.

Pregunta clinica XXXII: El tratamiento antibiotico empirico para cubrir grampositivos en bacteriemia en portador de cateter venoso central tunelizado en hemodialisis, cuando se conserva dicho cateter, ?debe ser de inicio cefazolina (vancomicina si nivel de SARM >10%) o daptomicina, asociada al tratamiento para gramnegativos?

Resumen de la evidencia

No se han identificado estudios comparativos entre esas estrategias de tratamiento antibiotico empirico de la BRC de HD.

La evidencia proviene de guias de organizaciones profesionales, que tienen en cuenta la experiencia en distintos centros sanitarios, que constatan la importancia de adecuar el tratamiento empirico a las condiciones epidemiologicas de las bacteriemias en cada unidad de HD concreta, asi como a la sensibilidad y resistencia de sus germenes habituales.

El tratamiento empirico implicaria la actuacion antes de conocer los microorganismos implicados, la eleccion del antibiotico dependiendo de la epidemiologia de cada unidad, teniendo en cuenta la sensibilidad y resistencia de sus microorganismos habituales, los factores de riesgo del paciente (la colonizacion previa del paciente por algun microorganismo y/o su estado de inmunidad) y la gravedad de la infeccion.

Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La guia de la SEIMC (932) senala que la etiologia y el patron de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros, por lo que el conocimiento de la epidemiologia local es imprescindible para la seleccion del tratamiento antimicrobiano empirico. Debido a que la etiologia de la BRC en pacientes en HD por Staphylococus aureus sensible a la meticilina y a SARM es altamente prevalente, considera que la vancomicina es el tratamiento empirico de eleccion. En caso de sepsis grave o "shock" septico, sugiere sustituir la vancomicina por daptomicina y ampliar la cobertura frente a bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa.

En 2008 se publico una guia de tratamiento de la infeccion por SARM (933), elaborada por representantes de la Sociedad Espanola de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), SEMICYUC, Asociacion Espanola de Cirujanos (AEC) y la Sociedad Espanola de Hematologia y Hemoterapia (SEHH).

En esta guia se plantea que el empleo de vancomicina como pauta de tratamiento empirico inicial de una infeccion grave no es aconsejable cuando exista la posibilidad de que la CMI para la vancomicina sea [greater than or equal to]1,5 [micro]g/ml. Las situaciones de riesgo podrian ser pacientes que han recibido vancomicina durante el mes previo o infeccion nosocomial en un centro donde la prevalencia de estas cepas sea superior al 10% de los aislados.

La European Renal Best Practice (ERBP) (741) recomienda que:

* Las unidades de HD deben registrar todos los detalles respecto a epidemiologia de BRC, asi como todos los episodios de bacteriemia (eventos, organismos causantes con su susceptibilidad y la evolucion en la respuesta al tratamiento).

* En general, se debe preferir los antibioticos que requieran la administracion posdialisis solamente (vancomicina, teicoplanina, cefazolina, ceftazidima, daptomicina).

* Vancomicina o teicoplanina como primera opcion para el tratamiento empirico de grampositivos en los lugares donde el SARM es altamente prevalente.

La guia de los Nottingham University Hospitals (934) recomienda el uso de vancomicina y gentamicina como antibioticos empiricos.

La guia de la IDSA (833) recomienda la vancomicina para el tratamiento empirico de las bacteriemias en entornos sanitarios con elevada prevalencia de infecciones por SARM. Para los servicios en los que los cultivos de SARM muestren mayoritariamente valores de CMI de la vancomicina >2 [micro]g/ml o si existe alergia a la vancomicina, proponen el uso de daptomicina.

Lock y Mokrzycki (670) proponen utilizar la vancomicina o la teicoplanina para el tratamiento empirico debido a la alta prevalencia de SARM en las unidades de HD. En los casos en los que la CMI de la vancomicina sea >2 [micro]g/ml proponen el uso de daptomicina.

De la evidencia a la recomendacion

Ante la ausencia de estudios comparativos de diferentes estrategias en el tratamiento empirico de la BRC en HD, la evidencia proviene de guias clinicas a expensas de la adecuacion del tratamiento empirico a la epidemiologia de cada unidad de HD y en concreto a la sensibilidad y resistencia de los germenes habituales.

En nuestro entorno, la SEIMC considera que en el paciente en HD es alta la prevalencia de SARM y de estafilococo sensible a meticilina, por lo que la vancomicina se considera el tratamiento de eleccion, y sugiere, en caso de sepsis grave, sustituirla por daptomicina y ampliar a BGN, incluida la pseudomona. Paralelamente, la guia multidisciplinar del tratamiento de SARM, en caso de gravedad desaconseja la vancomicina cuando la CMI es [greater than or equal to]1,5 [micro]g/ml.

En este mismo entorno, en caso de alta prevalencia de SARM para tratamiento empirico de grampositivos, las guias ERBP y la guia de la IDSA tambien recomiendan la vancomicina como primera opcion. Esta ultima tambien propone la daptomicina en caso de SARM con CMI de la vancomicina >2 [micro]g/ml o en caso de alergia.

Por ello, el GEMAV recomienda en primer lugar cubrir empiricamente grampositivos y gramnegativos en funcion de la epidemiologia de cada unidad de HD, sugiriendo la vancomicina como primera opcion para el tratamiento empirico de los microorganismos grampositivos, y utilizar la daptomicina en caso de SARM con CMI [greater than or equal to]1,5 [micro]g/ml en pacientes con "shock" septico o con alergia conocida a la vancomicina.

Pregunta clinica XXXII. Recomendacio

R 6.9.9) En la eleccion empirica de los antibioticos se recomienda incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, dependiendo de la epidemiologia de cada unidad de HD, sensibilidad y patrones de resistencia de sus microorganismos habituales, factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccion.

R 6.9.10) Se sugiere utilizar vancomicina como primera opcion para el tratamiento empirico de microorganismos grampositivos en las unidades de HD.

R 6.9.11) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empirico de la BRC en las unidades de HD en que los cultivos de SARM muestren valores de CMI de la vancomicina [greater than or equal to]1,5 [micro]g/ml, en pacientes con "shock" septico o con alergia conocida a la vancomicina.

Pregunta clinica XXXIII: La deteccion y erradicacion de Staphylococcus aureus en os portadores nasales, ?reduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cateter?, ?es coste-efectiva?
Resumen de la evidencia

Un metaanalisis de 8 ECA, con solo uno             Calidad
de ellos en pacientes en HD, encuentra             moderada
que tratar con mupirocina intranasal
a los portadores de Staphylococus aureus
se asocia con una menor tasa de
infeccion nosocomial por Staphylococus
aureus, pero que se acompana de un aumento
en la tasa de infeccion causada
por microorganismos distintos de Staphylococus
aureus
Un ECA que analizo el tratamiento con              Calidad
rifampicina oral frente a ningun tratamiento       moderada
encontro menor tasa de infecciones,
pero tambien una alta tasa de
recurrencia de colonizacion por Staphylococus
aureus a los 3 meses y el
desarrollo de cepas resistentes a la rifampicina.


Desarrollo de la sintesis de la evidencia

La evidencia disponible proveniente de ECA aborda exclusivamente resultados relacionados con bacteriemias, sin aportar informacion sobre mortalidad, hospitalizaciones o resistencias antibacterianas. Se ha encontrado una revision Cochrane que analiza el impacto del tratamiento local con mupirocina en portadores nasales (935) para la prevencion de la bacteriemia por Staphylococus aureus.

Mupirocina nasal

En la revision Cochrane de Van Rijen et al en 2008 (935) se analizo la efectividad de la mupirocina nasal en la prevencion de infecciones por Staphylococus aureus en portadores nasales. Se localizaron 9 ECA con 3.396 pacientes con una gran heterogeneidad clinica entre los pacientes de los distintos estudios: pacientes en HD, en D P, pacientes quirurgicos y pacientes no quirurgicos.

Tasa de infeccion por Staphilococus aureus

El metaanalisis de los 8 estudios, con 3.374 participantes, que compararon la mupirocina con placebo o con ningun tratamiento, encontro una reduccion estadisticamente significativa de infeccion por Staphylococus aureus en los tratados con mupirocina intranasal (RR:0,55; IC del 95%:0,43-0,70).

Tasa de infeccion causada por microorganismos distintos de Staphilococus aureus

El metaanalisis de 3 estudios, con 1.393 pacientes, encuentra una tasa significativamente mayor de infeccion por microorganismos distintos a Staphylococus aureus en los pacientes tratados con mupirocina que en el grupo placebo (RR:1,38; IC del 95%:1,12-1,72).

Mortalidad

El metaanalisis de 5 estudios, con 2.161 pacientes, no encontro diferencias estadisticamente significativas entre pacientes tratados con mupirocina o placebo (RR:0,91; IC del 95%:0,64-1,31).

El unico ECA en pacientes en HD de esta revision, con 17 pacientes tratados con mupirocina nasal y 18 con placebo tratados 3 veces a la semana durante 9 meses, encuentra menos infecciones en pacientes tratados con mupirocina, pero la diferencia no era estadisticamente significativa (RR:0,18, IC del 95%:0,02-1,32); el analisis de la incidencia de bacteriemia no mostro diferencias.

Rifampicina oral mas bacitracina intranasal

Varias revisiones publicadas localizan un solo ECA en pacientes en HD portadores nasales de Staphylococus aureus , que comparaba no tratar frente a tratamiento con 600 mg de rifampicina oral 2 veces a la semana, mas bacitracina intranasal 4 veces al dia durante 1 semana, repetido cada 3 meses (936). Encontraron una tasa menor de infecciones en tratados activamente: 2 de 18 (11%) frente a 12 de 26 (46%) (RR:0,24; IC del 95%:0,06-0,95; p=0,02).

Barraclough et al (937) mencionan que en ese estudio se identificaron cepas resistentes a la rifampicina, lo que limito la aplicacion de esa intervencion. Comentaban que en el estudio analizaban tambien si el uso de rifampicina durante 1 semana era efectivo en la erradicacion del estado de portador y senalan que encontraron una alta tasa de recurrencia de colonizacion por Staphilococus aureus a los 3 meses.

De la evidencia a la recomendacion

No existe suficiente evidencia para recomendar la deteccion sistematica y tratamiento con antibiotico local o sistemico para la erradicacion de Staphilococus aureus en los pacientes en HD.

Pregunta clinica XXXIII. Recomendacion

R 6.9.12) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccion y el tratamiento antibiotico local o sistemico para la erradicacion de S. aureus en pacientes portadores nasales

Dificultades del diagnostico de la bacteriemia relacionada con el cateter venoso central en la poblacion de dialisis

Metodo alternativo en el diagnostico de la bacteriemia relacionada con el cateter venoso central en pacientes en hemodialisis: extraccion de hemocultivos a traves de las luces del cateter venoso central o de la linea del circuito extracorporeo de hemodialisis

Se debe sospechar una BRC cuando un paciente portador de un CVC en HD presente signos o sintomas de bacteriemia, particularmente en ausencia de otro foco de infeccion. Tal como se ha comentado previamente, ante dicha sospecha deberan extraerse hemocultivos por puncion de una vena periferica y a traves de las luces del CVC, o un par de hemocultivos de sangre periferica en dos localizaciones diferentes o de dos muestras separadas por 10-15 min.

El diagnostico definitivo de la bacteriemia precisa uno de los siguientes criterios:

* Hemocultivos positivos con el mismo microorganismo en las muestras perifericas y del CVC, con un recuento de colonias 3:1 veces superior en el CVC o un tiempo diferencial de crecimiento mayor a 120 min.

* Cultivo del mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y en al menos un cultivo de sangre periferica.

* Cultivos del mismo microorganismo de dos muestras sanguineas perifericas y ausencia de otro foco de infeccion.

En la poblacion de pacientes en HD, los criterios diagnosticos de BRC estan limitados por diversos motivos. En mas del 40% de los pacientes, no es posible obtener muestras sanguineas para cultivo, ya sea debido a la dificultad de acceso a las venas perifericas o por la necesidad de preservarlas para la creacion de una FAVn o una FAVp (833,844,875). Asimismo, el tratamiento dialitico se efectua de forma ambulatoria y, en este contexto, es mas dificil conseguir que no existan variaciones significativas en los tiempos de transporte o de temperatura de las muestras sanguineas hasta su incubacion en el laboratorio de microbiologia (844). En muchas ocasiones, los sintomas o signos de BRC ocurren durante la sesion de HD, cuando la sangre del paciente ya ha circulado a traves de las lineas del circuito extracorporeo y de las luces del CVC. En este escenario, es muy probable que no se mantenga el diferencial cuantitativo de colonias entre las muestras obtenidas mediante puncion de una vena periferica y las muestras extraidas del CVC o de la linea del circuito extracorporeo. Por tanto, la interrupcion de la sesion de HD, con las maniobras de desconexion de lineas para la obtencion de hemocultivos a traves del CVC, podria no estar justificada debido a los riesgos de manipulacion y de coagulacion del circuito de dialisis, ademas de la probable perdida del diferencial del numero de colonias en relacion con la sangre periferica que nos indicaba si el origen de la bacteriemia es el CVC (938).

El protocolo recomendado para la obtencion de muestras de hemocultivos en los pacientes de HD portadores de CVC se aplicara cuando la sospecha aparezca en el periodo interdialisis, mientras que cuando ocurra durante la sesion de HD, dada la dificultad de la extraccion de muestras, el GEMAV considera aceptable la extraccion de dos muestras sanguineas, separadas entre si por 10-15 min, a traves de la linea arterial del circuito extracorporeo sin necesidad de interrumpir la sesion de dialisis. En estos casos y en los que no sea posible obtener hemocultivos por puncion de vena periferica, el diagnostico de BRC se considerara cuando los hemocultivos sean positivos, en pacientes sintomaticos y sin evidencia de un foco alternativo de infeccion.
Tabla 28. Complicaciones inmediatas tras implantacion de un cateter
venoso central.

Frecuentes

* Mal posicionamiento
* Neumotorax/neumomediastino
* Embolia aerea
* Puncion arterial
* Sepsis relacionada con el procedimiento
* Infeccion de la herida quirurgica
* Hematoma en el punto de puncion venoso
* Hemorragia por herida quirurgica
* Arritmias cardiacas
* Paralisis transitoria del nervio recurrente laringeo
* Rotura/perforacion del cateter
* Reacciones a la anestesia local
* Reacciones vagales

Excepcionales

* Perforacion cardiaca o de los grandes vasos
* Taponamiento cardiaco
* Rotura cardiaca
* Hematoma retroperitoneal
* Paralisis permanente del nervio recurrente laringeo

Tabla 29. Tipo de disfuncion del cateter venoso central y
complicaciones derivadas.

Tipo                      Hallazgos

"Flap" o cola de fibrina  La fibrina se extiende desde el extremo del
                          cateter actuando a modo de valvula
Vaina de fibrina          La fibrina se adhiere a toda la longitud y
                          superficie externa del cateter. Esto permite
                          la presencia de trombo entre la vaina y la
                          punta
Trombo mural              La fibrina procedente de la pared vascular
                          danada se une a la fibrina que recubre el
                          cateter, lo que aumenta el riesgo de
                          trombosis venosa
Trombo intraluminal       La vaina de fibrina se forma dentro de la
                          luz del cateter, lo que causa oclusion
                          parcial o total

Tipo                      Sintomas

"Flap" o cola de fibrina  Posibilidad de influndir, pero no de retirar
                          sangre
Vaina de fibrina          Imposibilidad para influn-dir y/o retirar
                          sangre
Trombo mural              Salida del liquido inyectado por el punto de
                          insercion del cateter, edema, dolor,
                          dilatacion vascular
Trombo intraluminal       Imposibilidad para influn-dir y/o retirar
                          sangre

Tabla 30. Soluciones de sellado descritas en la bibliografia y con
potencial uso en la practica clinica.

Microorganismo             Antimicrobiano            Concentracion

Estaflococos (a)           Daptomicina                5 mg/ml
                           Vancomicina                2-5 mg/ml
                           Teicoplanina              10 mg/ml
Enterococos (b)            Vancomicina +             Ambos a 2 mg/ml
                                                     gentamicina
Bacilos gramnegativos (c)  Levofoxacino              5 mg/ml
                           Amikacina.                10 mg/ml
                           Piperacilina-tazobactan   10 mg/ml
Candida spp. (d)           Equinocandina              5 mg/ml
                           Anfotericina B liposomal   1-5 mg/ml
Otros                      Etanol                    70%

Microorganismo             Observaciones

Estaflococos (a)           Diluir en Ringer lactato (calcio)
                           Incompatible con heparina a concen-traciones
                           >5 mg/ml
Enterococos (b)
Bacilos gramnegativos (c)  Precipita con heparina

Candida spp. (d)

Otros

Esta tabla no pretende ser un compendio exhaustivo y tampoco hay
ensayos clinicos que proporcionen nivel de evidencia a su uso, por lo
que unicamente refeja la opinion de expertos. El sellado antibiotico
del cateter es parte necesaria pero no suficiente en el tratamiento.
Toda pauta de sellado antibiotico debe ir acompanada de un tratamiento
antibiotico sistemico que se prolongara en el tiempo dependiendo del
patogeno implicado.

(a) Solo esta recomendado hacer tratamiento conservador en el caso de
estafilococos coagulasa negativos. En el caso de bacteriemia asociada
a cateter por Staphylococcus aureus, se recomienda la retirada del
cateter.

(B) No hay experiencia suficiente para recomendar tratamiento
conservador. Sin embargo, si el paciente esta estable y la bacteriemia
es no complicada, se puede valorar un tratamiento conservador.
(C) En el caso de Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos
no fermentadores (Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., etc.), no
hay una recomendacion clara para realizar tratamiento conservador.
(D) En el caso de candidemia asociada a cateter se recomienda retirar
el cateter. En caso de que no pueda retirarse o la retirada se
posponga, se puede realizar sellado antifungico de este.

Tabla 31. Recomendaciones para el tratamiento antibiotico etiologico
de la infeccion relacionada con el cateter (simultaneo al tratamiento
de sellado si se mantiene el cateter venoso central).

                          Pauta de eleccion

Tratamiento empirico

Grampositivos             Vancomicina
Gramnegativos             Gentamicina o cefa
                          losporina de tercera
                          generacion

Tratamiento antibiotico
etiologico.

Staphylococcus aureus     Cloxacilina o cefazolina
sensible a meticilina

Staphylococcus aureus     Vancomicina si CMI
resistente a meticilina   <1,5

Staphylococcus coagulasa
negativo sensible a       Cloxacilina o cefazolina
meticilina

Staphylococcus coagu
                          Vancomicina si CMI
lasa negativo resistente  <1,5
a meticilina

Enterobacterias           Ceftriaxona o levofoxa
                          cino

Pseudomonas aeruginosa    Carbapenem o pipe
                          racilina-tazobactam o
                          cefepime [+ or -]
                          gentamicina
Candida spp               Equinocandina hasta conocer la especie
                          Desescalar a fuconazol si Candida albicans o
                          Candida parapsilosis

                          Pauta alternativa

Tratamiento empirico

Grampositivos             Daptomcina si: shock septico; complicaciones
                          metastasicas; protesis; SAMR previo con CMI
                          para
                          vancomicina [greater than or equal to]1,5;
                          enterococo previo resistente a
                          vancomicina
Gramnegativos             Si alergia o segun gravedad: piperacilina
                          tazobactam/carbapenem

Tratamiento antibiotico
etiologico.

Staphylococcus aureus     Daptomicina
sensible a meticilina

Staphylococcus aureus     Daptomicina: SARM previo con CMI para
resistente a meticilina   vancomicina [greater than or equal to]1,5;
                          enterococo previo resistente
                          a vancomicina; shock septico; complicaciones
                          metastasicas; dispositivos endovasculares

Staphylococcus coagulasa
negativo sensible a       Daptomicina
meticilina

Staphylococcus coagulasa  Daptomicina: SARM previo con CMI para
                          vancomicina [greater than or equal to]1,5;
                          enterococo previo resistente
negativo resistente       a vancomicina; shock septico; complicaciones
a meticilina              metastasicas; dispositivos endovasculares

Enterobacterias           Si alergia o gravedad: aminoglucosido
                          /piperacilinatazobactam/carbapenem

Pseudomonas aeruginosa    Ceftazidima o levofoxacino + gentamicina
Candida spp               Anfotericina B liposomal o voriconazol

                          Comentarios

Tratamiento empirico

Grampositivos             Valorar retirar el
                          cateter
Gramnegativos

Tratamiento antibiotico
etiologico.

Staphylococcus aureus     Duracion: 3 semanas,
sensible a meticilina     6-8 semanas si compli
                          caciones metastasicas.
Staphylococcus aureus     Recomendable retirar
resistente a meticilina   cateter

                          Duracion: 4 semanas,
                          6-8 semanas si compli
                          caciones metastasicas
Staphylococcus coagu-      Duracion: 3-5 dias si paciente estable y se

lasa negativo sensible a  retira el cateter, 10-14
meticilina                dias si se mantiene el cateter

Staphylococcus coagu-     Duracion: 3-5 dias si
                          paciente estable y se
lasa negativo resistente  retira el cateter, 10-14
a meticilina              dias si se mantiene el
                          cateter
Enterobacterias           Duracion: 4 semanas,
                          6-8 semanas si compli
                          caciones metastasicas
Pseudomonas aeruginosa    Recomendable retirar
                          cateter
                          Duracion: 4-6 se
                          manas, 6-8 semanas
                          si complicaciones
                          metastasicas
Candida spp               Recomendable retirar cateter Duracion: 2
                          semanas despues de hemocul-tivos negativos,
                          6-8 semanas si complica-ciones metastasicas

CMI: concentracion minima inhibitoria; SARM: Staphylococcus aureus
resistente a meticilina.
En caso de Staphylococcus lugdunensis habria que actuar igual que en
el caso de S. aureus.
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Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jul 15, 2018
Words:32327
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