Printer Friendly

Bronquiectasias diseminada en un adulto con inmunodeficiencia comun variable.

Disseminated bronchiectasis in an adult with common variable immunodeficiency

Introduccion

La Inmunodeficiencia Comun variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria predominantemente de anticuerpos, en la cual la respuesta inmune humoral esta alterada (1,2). El espectro clinico de esta enfermedad va desde infecciones a repeticion, con secuelas como la aparicion de bronquiectasias, hasta el desarrollo de malignidad o autoinmunidad. A pesar de ser un trastorno genetico, los adultos son los mas afectados, por lo cual debe hacerse un esfuerzo en educar a la comunidad medica en general (2,3). A continuacion presentamos el caso de un varon de 37 anos con infecciones sinopulmonares a repeticion y bronquiectasias generalizadas, en el cual se demostro una hipogamaglobulinemia severa con un cuadro compatible con Inmunodeficiencia Comun variable.

Caso clinico

Hombre de 37 anos de edad que se presento al servicio de urgencias de un Hospital nivel III de la ciudad de Cali por dificultad respiratoria, fiebre y tos con expectoracion verdosa de aproximadamente una semana de evolucion, con empeoramiento de la disnea en las ultimas 48 horas, hasta ser incapaz de realizar esfuerzos minimos. Al ingreso hipotenso (78/36), taquicardico (126 latidos/min), polipneico (38 respiraciones/min) con Saturacion de [O.sub.2] del 76% ([O.sub.2] ambiente), la auscultacion pulmonar revelo multiples sobre agregados y disminucion global del murmullo vesicular. El paciente manifesto tener una inmunodeficiencia de anticuerpos y pocos minutos despues del ingreso presenta falla ventilatoria, requiriendo intubacion orotraqueal y soporte con ventilacion mecanica y vasoactivos, se considero choque septico por lo cual se inicio cubrimiento antibiotico con vancomicina y cefepime previa toma de hemocultivos.

El paciente es originario y procedente de Cali (Valle), como antecedentes relevantes refiere neumonias, sinusitis y otitis a repeticion desde los 18 anos de edad, los episodios son innumerables (entre 6 y 10 por ano) requiriendo largos cursos de antibioticos orales o endovenosos asi como multiples hospitalizaciones. Desde el 2002 se habian documentado bronquiectasias cilindricas y quisticas en los cuatro cuadrantes (Fig. 1), se realizaron estudios para fibrosis quistica y autoinmunidad los cuales fueron negativos. En 2006 recibio 6 meses de tratamiento acortado supervisado por tuberculosis pulmonar diagnosticada por cultivo de esputo positivo a las 12 semanas (baciloscopias seriadas negativas) con curacion microbiologica. Habia consultado en incontables oportunidades por diferentes especialidades y subespecialidades de medicina interna y a pesar de tener documentados titulos muy bajos de inmunoglobulinas sericas totales (al menos 5 anos antes de esta hospitalizacion) no recibia terapia de reemplazo por razones poco claras, se le realizaron pruebas de anticuerpos para VIH en mas de 7 oportunidades con resultados negativos.

[FIGURA 1 OMITIR]

Los paraclinicos de ingreso mostraron Leucocitosis (17,820/[mm.sup.3]) a expensas de neutrofilia (79%), bandemia importante (11%), sin anemia (Hb 13.8 g/dL), plaquetas normales (281.000/[mm.sup.3]), los reactantes de fase aguda estaban elevados (proteina C reactiva de 94 mg/L). La funcion renal fue normal, no habia proteinuria, sin embargo el paciente presento una marcada hipoproteinemia a expensas de las globulinas (proteinas totales 4.8 g/dL, albumina 3.6 g/dL, globulinas 1.2 g/dL). La cuantificacion de inmunoglobulinas sericas totales realizada por nefelometria mostro una hipogammaglobulinemia en rango severo (IgG total <140 mg/dL, IgA total 2.9 mg/dL, IgM total <5 mg/dL), con una electroforesis de proteinas compatible con agamaglobulinemia. El mismo dia del ingreso se inicio con inmunoglobulina humana endovenosa (IGIV) a razon de 800 mg/kg de peso. Requirio ventilacion mecanica por 5 dias, no se documento ningun patogeno en los cultivos (el paciente recibio antibioticos orales ambulatoriamente) por lo cual completo 14 dias de la antibioticoterapia empirica.

Fue valorado por el servicio de Inmunologia previo al inicio de IGIV, encontrando que tanto la respuesta a antigenos de vacunas como a patogenos infecciosos estaba ausente, se determinaron anticuerpos anti-Core y anticuerpos contra el antigeno de superficie del virus de la Hepatitis B (Anti core-VHB, Anti-AgS VHB), ELISA de 4ta generacion para VIH, anticuerpos totales contra el virus de la Hepatitis C (VHC), IgM e IgG contra citomegalovirus (CMV), IgG para virus herpes simple 1-2 (VHS), anticuerpos IgG contra tetanos y rubeola) estos hallazgos demuestran no solo la deficiencia cuantitativa si no tambien funcional (especifica) de la respuesta inmune humoral. La evaluacion de las subpoblaciones linfocitarias en sangre periferica evidencio un conteo absoluto de linfocitos B de 420 celulas/[micron]L normal (100-500) (Fig. 2C), acompanado de la inversion de la relacion linfocitos T [CD4.sup.+]/ [CD8.sup.+] a expensas de la disminucion de los linfocitos T CD4+ a 190 celulas/[micron]L, (300-1400) (Fig. 2B).

En la actualidad el paciente recibe IGIV al 10% a una dosis de 800 mg/Kg cada 4 semanas, recibe profilaxis con TMP/SX 160/800 mg interdiario, completo un ciclo de 22 sesiones de rehabilitacion pulmonar y es manej ado en conjunto por Inmunologia, Neumologia y Medicina Interna. La evolucion ha sido satisfactoria, durante el ultimo ano posterior al inicio de terapia de sustitucion con IGIV, el paciente ha presentado solo un episodio de neumonia que recibio un ciclo corto de Levofloxacina con excelente respuesta, su capacidad pulmonar sin embargo esta muy limitada y es oxigeno requiriente. El cuadro clinico del paciente, los hallazgos serologicos, los bajos titulos de inmunoglobulinas sericas y la presencia de linfocitos B ([CD19.sup.+]/[CD20.sup.+]) en sangre periferica configuran el diagnostico de IDCV.

[FIGURA 2 OMITIR]

Discusion

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son patologias consideradas raras (prevalencias 1:25,000 a 1:50,000), lo cual se traduce en un retraso significativo en el diagnostico que conlleva al empobrecimiento del pronostico, aumento de las comorbilidades y empeoramiento clinico, y al aumento de costos al sistema de salud por no ser identificadas a tiempo (4). Tradicionalmente se acepta que las IDP son patologias de la ninez por lo cual la medicina interna pocas veces se ocupa de estas, lo cual contribuye a que los medicos de adultos no esten familiarizados con esta condicion (5).

La IDCV es la IDP de relevancia clinica mas frecuente en la edad adulta (6,7). Tradicionalmente se acepta que esta patologia tiene dos picos de incidencia, uno en la ninez y el otro entre las segunda y tercera decadas de la vida como es el caso de nuestro paciente. El retraso en el diagnostico es frecuente, ocurriendo a los 2, 15 o inclusive hasta 20 anos despues de la aparicion de los sintomas (7).

La IDCV es una enfermedad muy heterogenea en la cual se han identificado una gran cantidad de mutaciones en genes relacionados con la maduracion o activacion de los linfocitos B, lo cual finalmente se traducen en una incapacidad tanto cuantitativa como cualitativa para la produccion de inmunoglobulinas. En la actualidad se reconocen fundamentalmente dos espectros clinicos: IDCV sin complicaciones que hace referencia al paciente "clasico" con infecciones a repeticion sinopulmonares o gastrointestinales y IDCV con complicaciones en el cual se presentan infecciones recurrentes, hay presencia de visceromegalias (hepato/ esplenomegalia), adenopatias, autoinmunidad (usualmente citopenias) y malignidad tipo linfomas (3). La presencia de bronquiectasias generalizadas como es el caso de nuestro paciente, obliga a buscar de forma activa y descartar la presencia de inmunodeficiencias primarias, pues se ha demostrado que hasta el 10% de los pacientes con Bronquiectasias (no fibrosis quistica) corresponden a deficiencias de anticuerpos especialmente IDCV (8,9).

Los criterios diagnosticos de IDCV fueron establecidos por las sociedades Europea y Panamericana de inmunodeficiencias (ESID/ PAGID) en 1999 y siguen vigentes hasta el momento, incluyen: Disminucion marcada (al menos 2 desviaciones estandar por debajo del promedio para la edad) de IgG, IgA y/o IgM en suero; ser-mayor de cuatro anos, ser negativo para isohemaglutininas y/o tener una pobre respuesta a vacunas, ademas que se hayan excluido otras causas de hipogammaglobulinemia. El cumplimiento de todos los anteriores criterios, es fundamental para el diagnostico, previo al inicio de la terapia de sustitucion con IGIV debido a que esta terapia modifica los parametros serologicos hasta seis meses despues de su ultima aplicacion (10).

La presencia de linfopenia a expensas de linfocitos T [CD4.sup.+] puede ser un factor confusor importante, puesto que la mayoria de los medicos tratantes asocian este hallazgo con la infeccion por VIH/ SIDA, como ocurrio en este caso. Es importante resaltar que hasta el 25% de los pacientes con IDCV cursan con conteos de LT [CD4.sup.+] bajos, sin tener un compromiso de la inmunidad celular.

El objetivo del tratamiento es la sustitucion de la respuesta humoral con la administracion de Inmunoglobulina humana, con el proposito de disminuir las complicaciones infecciosas, autoinmunes y la aparicion de granulomas o malignidad (11). En Colombia estan disponibles y autorizados por el INVIMA diferentes presentaciones de inmunoglobulina humana para uso en pacientes con deficiencias de anticuerpos; la IGIV que se debe administrar a una dosis entre 400-800 mg/kg cada 3 a 4 semanas dependiendo de los niveles valle y respuesta clinica del paciente, y ademas contamos con inmunoglobulina humana subcutanea (SubQ) para aplicacion semanal entre 100-200 mg/Kg dosis. El uso de profilaxis antibiotica no esta claramente establecido, sin embargo se recomienda el uso de macrolidos, quinolonas y para los casos que cursan con conteos de los linfocitos T [CD4.sup.+] bajos se recomienda una profilaxis con Trimetoprim/sulfametoxazol (12,13).

Las IDP en adultos deber ser una posibilidad diagnostica y en Colombia existen las tecnologias y metodologias para confirmar su diagnostico (14). El presente reporte de caso pretende llamar la atencion sobre una patologia que requiere un alto indice de sospecha y la baja prevalencia reportada posiblemente obedece a un subregistro y subdiagnostico lo cual tiene un impacto en el pronostico de la enfermedad.

Historia

Recibido: 30 octubre 2014

Revisado: 4 marzo 2015

Aceptado: 25 marzo 2015

Conflicto de intereses:

Los autores declaran que no tienen ningun conflicto de interes con este trabajo

Financiacion:

No se tuvo ninguna fuente de financiacion

Referencias

(1.) Salzer U, Warnatz K, Hartmut PH. Common variable immunodeficiency--an update. Arthritis Res Ther. 2012; 14(5): 223-34.

(2.) Rosel AL, Scheibenbogen C, Schliesser U, Sollwedel A, Hoffmeister B, Hanitsch L, et al. Classification of common variable immunodeficiencies using flow cytometry and a memory B-cell functionality assay. J Allergy Clin Immunol. 2014; 135(1): 197-208.

(3.) Cunningham-Rundles C. The many faces of common variable immunodeficiency. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012: 301-5.

(4.) Modell V, Gee B, Lewis DB, Orange JS, Roifman CM, Routes JM, et al. Global study of primary immunodeficiency diseases (PI)--diagnosis, treatment, and economic impact: an updated report from the Jeffrey Modell Foundation. Immunol Res. 2011; 51(1): 61-70.

(5.) Riminton DS, Limaye S. Primary immunodeficiency diseases in adulthood. Intern Med J. 2004; 34(6): 348-54.

(6.) Kumar Y, Bhatia A. Comment on Common variable immunodeficiency in adults: current diagnostic protocol and laboratory measures. Expert Rev Clin Immunol. 2013; 10(2): 187-8

(7.) Fernandez Romero DS, Juri MC, Paolini MV, Malbran A. Common variable immunodeficiency: Epidemiology and clinical manifestations in 69 patients. Med (B Aires). 2013; 73(4): 315-23.

(8.) Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiology in adult patients with bronchiectasis. Respir Med. 2007; 101(6): 1163-70.

(9.) Metersky ML. The initial evaluation of adults with bronchiectasis. Clin Chest Med. 2012; 33(2): 219-31.

(10.) Webster AD. Clinical and Immunological Spectrum of Common Variable Immunodeficiency (CVID). Iran J Allergy Asthma Immunol. 2004; 3(3): 103-13.

(11.) Cunningham-Rundles C. Key aspects for successful immunoglobulin therapy of primary immunodeficiencies. Clin Exp Immunol. 2011; 164(2): 16-9.

(12.) Cunningham-Rundles C. How I treat common variable immune deficiency. Blood. 2010; 116(1): 7-15.

(13.) Gathmann B, Mahlaoui N, CEREDIH, Gerard L, Oksenhendler E, Warnatz K, et al. Clinical picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(1): 116-26.

(14.) Montoya CJ, Henao J, Salgado H, Olivares MM, Lopez JA, Rugeles C, et al. Diagnostico fenotipico de las inmunodeficiencias primarias en Antioquia. Biomedica. 2002; 22: 510-8.

Andres Felipe Zea-Vera [1-2], Olga Lucia Agudelo-Rojas [2]

[1] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali, Colombia

[2] Grupo de Investigacion VIREM, Escuela de Ciencias Basicas, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

Autor de correspondencia:

Andres Felipe Zea, Departamento de Medicina interna, Universidad del Valle, Calle 5 # 3600, 2nd floor, Cali, Colombia. Tel: +57 2 557 24 54; fax: +57 2 556 92 15. Correo electronico: andreszea1982@gmail.com.
COPYRIGHT 2015 Facultad de Salud-Universidad de Valle
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Felipe Zea-Vera, Andres; Lucia Agudelo-Rojas, Olga
Publication:Colombia Medica
Date:Jan 1, 2015
Words:2224
Previous Article:Interneuronas de la lamina II en las areas prefrontales 46, 10 y 24 del humano.
Next Article:Identificacion de enfermedad cardiaca coronaria en individuos asintomaticos con diabetes mellitus: tamizar o no tamizar.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters