Printer Friendly

Botulinumtoxin in pain treatment/ Agrill durumlarda botulinum toksini.

Giris

Botulinum toksininin bas agrisinda etkin olabilecegine iliskin ilk gozlemler kirisikliklar nedeniyle kozmetik uygulama sirasinda bas agrilarinin kayboldugunu bildiren migrenli hastalara dayanmaktadir. Son 10 yili askin bir sure icinde de once epizodik migren (EM) ve kronik gerilim tipi bas agrilarinin (KGTB) tedavisinde denenmis, celiskili ve ikna edici olmayan sonuclarin ardindan daha sonra kronik gunluk bascagrisi (KGB) ve kronik migrende (KM) botulinum toksin tedavi calismalari bunlari izlemistir.

Bas agrilarinda botulinum toksininin (Botulinum Norotoksini, BoNT) farkli tum formulleri denenmistir. Botulinum toksini, Botulinum Norotoksin A (BoNTA) ve Botulinum Norotoksin B (BoNTB) olarak uygulamada kullanilmakta olup BoNTA hazirlanis ve formulasyon farklari icererek botulinum toksin A, OnabotulinumtoksinA Botox[R] adiyla, AbobotulinumtoksinA Dysport[R] adiyla ticari olarak bulunmakta, botulinum toksin B olan rimabotulinumtoksinB ise Myobloc[R] ve Neurobloc[R] olarak satistadir. Bas agrisi calismalari en cok Botox[R] ile yapilmis olup Dysport[R], Myobloc[R] ve Neurobloc[R] ile sinirli sayida calisma bulunmaktadir. Botulinum toksin uygulamasi, cok yeni olarak Amerika Birlesik Devletleri'nde (FDA) ve Ingiltere'de "Kronik Migren" icin onay almis bulunmaktadir, diger tur bas agrilari ve epizodik migren icin kullanim onayi bulunmamaktadir (1).

BoNT'nin noromuskuler kavsakta presinaptik akson terminallerine olan etkisi bas agrisina etkisini aciklamak icin yeterli degildir. BoNTA'nin duysal sinir terminallerinde glutamat [2] ve kalsitonin gen iliskili peptid (3) salinimini inhibe etmesi yoluyla inflamatuvar agrinin azalmasina ve santral sensitizasyonun indirek inhibisyonuna neden oluyor olabilir (4).

Doz ve Uygulama Yerleri

Bas agrisina karsi en sik BoNT injeksiyon yerleri frontal, temporal ve oksipital bolgeler ve daha seyrek olarak boyun bolgeleridir. Glabellar bolgeye injeksiyon yapilirken levator palpebraya yayilmamasina dikkat etmek gerekir. Keza, korrugator kaslara injeksiyon yapilirken de toksinin levator palpebraya yayilip blefaroptoz yapma riski vardir. Injeksiyon icin baslica iki yontem vardir: Sabit yer (Fixed site) ve Agriyan yer (Follow-the-pain). Pratikte bu yontemlerin kombinasyonu kullanilir, yani sabit olan yerler ve agrinin yerine gore secilmis olan yerler.

Bas agrisi icin uygulanan dozlar zaman icinde farklilik gostermistir. Ilk calismalarda Silberstein ve ark. epizodik migrende 25 U BoNTA dozunu etkili bulmustu (5). Daha sonraki calismalarda kronik gunluk bas agrisi olan migren hastalarinda 150 U ve 225 U arasi Botox[R] dozlari en uygun dozlar olarak gorunmektedir (6,7). Pratikte ise en cok kullanilan doz 100 U Botox[R] olup nadir olarak cok daha dusuk ve yuksek dozlar gerekir. Mathew ve ark.nin kronik gunluk bas agrili migrenlilerde yaptigi calismada kullanilmis ortalama BoNTA dozu 190 U (7) olup Silberstein ve ark. benzer bir hasta grubunda 150 U ve 225 U dozlari plasebodan ustun bulmustur (6). Dysport[R] calismalarinda gerilim tipi bas agrisi hastalarinda 200-500 U kullaniminin etkin oldugu gosterilmistir (8,9). Myobloc[R] ise transforme migren hastalarinda etkili olarak bildirilmistir (10). Tum bu toksin uygulamalarinda uygulama her 3 ayda bir yinelenmelidir.

Epizodik Migrende Kullanimi

Ilk calismalar epidozik migrende BoNTA etkinligini arastirmis olup calismalarda genellikle dusuk dozda BoNTA uygulanmistir. Silberstein ve ark. epidozik migrenli 123 hastada 25 U ve 75 U BoNTA uygulamislar, 25 U alanlar plaseboya gore anlamli iyilik gosterirken 75 U ile bu iyilik gozlenmemistir (5).

Baska bir cift kor, randomize, plasebo kontrollu calismada migrenli 30 kiside 50 U BoNTA uygulamasindan 3 ay sonra migren atak sikligi plaseboya gore anlamli olarak azalma gostermistir (11).

3 ay sureli baska bir calismada 60 migrenli hasta 3 gruba ayrildi: birinci grupta frontal ve boyun kaslarina plasebo injeksiyon; ikinci grupta frontal kaslara 16 U BoNTA ve boyna plasebo; ucuncu grupta ise frontal ve boyun kaslarina toplam 100 U BoNTA injeksiyonu yapilmis, migren sikliginda %50 veya daha fazla azalma BoNTA uygulanan gruplarda %30 hastada olurken plasebo grupta %25 hastada olmustur (12).

11 aylik bir calismada 75, 150 ve 225 U BoNTA ardisik uygulanmis, plasebo ve ilac uygulanan gruplarin tumunde iyilik gozlenirken BoNTA lehine bir fark gozlenmemistir (13).

Elkind ve ark. migrenli 418 hastada 3 ardisik calisma yurutmus, ilk calismada hastalar 7.5, 25 ve 50 U BoNTA veya plasebo almislar, bunu izleyen ikinci calismada ya ayni dozu almis veya 25 U veya 50 U doza randomize edilmisler, ucuncu calismada ise plasebo veya 25 ya da 50 U doz icin randomize edilmislerdir. Hem BoNTA hem de plasebo gruplar migren sikliginda belirgin azalma gostermis fakat gruplar arasi fark gozlenmemistir (14).

11 aylik baska bir calismada migrenli hastalar 30 gunluk plasebo baslangic donemi sonunda plaseboya yanitli veya plaseboya yanitsiz gruplarina ayrilmislar, sonrasinda her grupta 3 tedavi (110 U BoNTA, 260 U BoNTA veya plasebo) 90 gun araliklarla uygulanmis, plaseboya yanitsiz grupta 180'inci gunde gerek BoNTA gerekse plasebo alan hastalarda migren atak sikligi anlamli olarak azalmis, gruplar arasinda ise fark bulunmamistir. Altinci aydan dokuzuncu aya kadar tedavi gruplarinin tumunde hastalarin en az yarisi migren sikliginda %50 veya daha fazla azalma gostermistir (15).

Epizodik migrende BoNTA uygulamasi bu calismalarda migren sikligini azaltmada etkili gorunse de, plasebo alanlarin da benzer etkiye sahip olmalari, ya da belki de yuksek plasebo yanitliligi, BoNTA'nin basarisini golgelemektedir (1,13-15).

Kronik Gerilim Tipi Bas Agrisinda Kullanimi

Ilk calismalar epizodik migren hastalariyla birlikte kronik gerilim tipi bas agrili hastalarda da es zamanlarda yapilmis, fakat kas kasilmasinin da olusumunda rolu oldugu dusunulen ve BoNT tedavisinden belki de en buyuk yararin beklendigi gerilim tipi bas agrisi calismalari, epizodik migren calismalarindan da, celiskili sonuclariyla daha fazla umut kirici olmustur (16,17).

Frontal ve temporal kaslara 20 U BoNTA uygulanan KGTBA hastalari agri uzerinde hicbir birincil olcutte plaseboya ustunluk gostermemistir (17). Baska bir kontrollu calismada ise 100 U BoNTA uygulanan KGTBA hastalarinda plaseboya gore bas agrisiz gun sayisinda 3. ayda anlamli artis izlenmistir (16).

200 U BoNTA uygulanan KGTBA hastalarinda 3 aylik plasebo kontrollu, sonraki 3 ay ise acik etiketli capraz calisma duzeninde yapilan bir calismada iki kez BoNTA alan grupta bir kere alan gruba gore daha iyi bas agrisi sonuclari bulunmustur (18). En cok 100 U BoNTA uygulanmis, KGTBA hastalarinda yapilan bir kontrollu calismada ise plaseboya karsi anlamli iyilik gozlenmemistir (19).

Silberstein ve ark. ise 150 U doza kadar BoNTA'yi KGTBA hastalarinda plaseboya karsi denemis, hic bir grupta plaseboya ustunluk gozlenmemis, hatta 150 U grubuna karsi plasebo grubunda 2. ayda istatistik anlamli iyilik gozlenmistir (20).

Kronik Gunluk Bas Agrisinda ve Kronik Migrende Kullanimi

Kronik gunluk bas agrisi hic bir zaman bas agrisi siniflamasinda bir klinik tani olmamistir. Bu tani, gerilim tipi veya migren bas agrilarinin ister ilac asiri kullanimi olsun ister olmasin ayda 15 gun veya daha fazla bas agrisi ile birlikte oldugu durumlar icin kullanilmistir. Keza onceden "Kronik migren" tanisiyla da ayda 15 gun veya fazla bas agrisi olan migrenliler kastedilip, ilac asirimi kullanimi da beraberde bulunabilir veya bulunmayabilirdi. Dunya bas agrisi derneginin 2004 yilinda yayinladigi "Bas agrisi siniflamasi 2. edisyonunda" ilk kez "Kronik migren" tanisindan soz edilmis, fakat bu tani yalnizca "Ilac asiri kullanimi olmayan" ve ayda 15 ya da fazla agrili migrenlilerle sinirlanmistir. Bu nedenle, kronik gunluk bas agrisi ve kronik migren calismalari, uluslararasi bas agrisi siniflamasinda ifade edilenden farkli olarak, coklukla ilac asiri kullanimi olan olgu alt gruplarini da icermektedir.

Yakin zamanli yapilan kontrollu calismalara dek kronik gunluk bas agrisi ve kronik migrende BoNTA calismalari acik bir etkinlik ortaya koyamamistir.

Kronik migrenlilerden olusan kronik gunluk bas agrili hastalarda yapilan bir calismada BoNTA etkinligi arastirilmistir (7). Bu calismada calismanin baslangic doneminde once plaseboya yanitli veya yanitsiz hastalar belirlenmis, daha sonra plaseboya yanitsiz hastalarda medyan doz 200 U ollmak uzere BoNTA veya plasebo 3 ay ara ile 3 kez uygulanmistir. Gerek BoNTA alan grup, gerekse plasebo grubunda agri azalmis (BoNTA grubunda 6,7 gune karsin plasebo grubunda 5,2 gun) fakat aralarindaki 1,5 gunluk fark anlamli bulunmamistir (7). Bu calismanin bir devami olarak alt grup analizi yapilmis, profilaksi almayan hasta alt grubu incelendiginde 6. ayda BoNTA alan grupta bas agrisiz gun sayisi plaseboya gore anlamli olarak daha az bulunmustur (21).

Bir baska calismada 8. ayda 150 ve 225 U BoNTA alan hastalar plaseboya gore agri sikliginda anlamli azalma gosterirken 75 U alanlarda bu fark izlenmemistir (6).

Kronik Migrende BoNTA etkinligini gosteren bir calisma Conway ve ark.'nin olup migren tedavisinde etkili en az 3 profilaksi ilacina yanitsiz hastalarda BoNTA uygulamasi sonrasi agri sikliginda 30'uncu gunde belirgin azalma gozlenmistir (22). Freitag ve ark'nin calismasinda da ilac asiri kullanimi olmayan kronik migren hastalarinda BoNTA bas agris sikligi ve siddetini anlamli azalmistir (23).

Plasebo kontrollu iki buyuk bir BoNTA calismasinda da kronik migrende BoNTA etkinligi desteklenmistir (24,25).

Sonuc

Sonuc olarak kronik migrende artik Amerika Birlesik Devletleri ve Ingiltere tarafindan kullanimi onaylanmis bir botulinum norotoksininden soz etmekteyiz. Bas agrisinda uygulanan 100 U civarinda olan dozlarin guvenlik yonunden sorun olusturmayacagi aciktir. Diger taraftan calismalarin ezici cogunlugu Botox[R] ile yapilmis olup diger toksinlerin dozunu konusmak icin erkendir.

DOI: 10.4274/npa.y5927

Kaynaklar

1. Mauskop A. Botulinum neurotoxin in the treatment of headache disor-ders. Handb Clin Neurol 2010; 97:217-32. [Abstract]

2. Cui, M., et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004; 107:125-33. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

3. Jianghui Meng, Jiafu Wang, Gary Lawrence et al. Synaptobrevin l mediates exocytosis of CGRP from sensory neurons and inhibition by botulinumtoxins reflects their anti-nociceptive potential. J Cell Sci 2007; 120:2864-74. [Full Text] / [PDF]

4. Aoki KR. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. Neurotoxicology 2005; 26:785-93. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

5. Silberstein S, Mathew N, Saper J et al. Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache 2000; 40:445-50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM et al. Botulinum toxin type A for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, dou-bleblind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2005; 80:1126-37. [Abstract] / [Full Text]

7. Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M et al. Botulinum toxin type A (BOTOX) for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45:293-307. [Abstract]

8. Schulte-Mattler WJ, Krack P. Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin A: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Pain 2004; 109:110-4. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

9. Rollnik JD, Tanneberger O, Schubert M et al. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: a double-blind, placebo-con-trolled study. Headache 2000; 40:300-5. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

10. Opida, C.L., Open-label study of Myobloc (botulinum toxin type B) in the treatment of patients with transformed migraine headaches. Arch Pharmacol 2002. 365(Suppl. 2): p. R33 (Abstract 97).

11. Barrientos, N. and P. Chana, Botulinum toxin type A in prophylactic treatment of migraine headaches: a preliminary study. J Headache Pain, 2003(4): p. 146-151.

12. Evers, S., et al., Botulinum toxin A in the prophylactic treatment of migraine--a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia, 2004. 24(10): p. 838-43.

13. Relja, M., et al., A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia, 2007. 27(6): p. 492-503.

14. Elkind, A.H., et al., A series of three sequential, randomized, controlled studies of repeated treatments with botulinum toxin type A for migraine prophylaxis. J Pain, 2006. 7(10): p. 688-96.

15. Aurora, S.K., et al., Botulinum toxin type a prophylactic treatment of episodic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled exploratory study. Headache, 2007. 47(4): p. 486-99.

16. Johan AS, Malcolm KB, H. Magdalena S et al Prophylactic treatment of chronic tension-type headache using botulinum toxin type A. Eur J Neurol 1999. 6(Suppl 4):99-10. [

17. Schmitt WJ, Slowey E, Fravi N et al. Effect of botulinum toxin A injec-tions in the treatment of chronic tension-type headache: a double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2001; 41:658-64.

18. Ondo WG, Vuong KD, Derman HS. Botulinum toxin A for chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled, parallel design study. Cephalalgia 2004; 24:60-5. [Abstract]

19. Padberg M, de Bruijn SF, de Haan RJ et al. Treatment of chronic ten-siontype headache with botulinum toxin: a double-blind, placebo-con-trolled clinical trial. Cephalalgia 2004; 24:675-80. [Abstract]

20. SD Silberstein1, H Gobel, R Jensen Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalalgia 2006; 26:790-800. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

21. Dodick DW, Mauskop A, Elkind AH et al. Botulinum toxin type a for the prophylaxis of chronic daily headache: subgroup analysis of patients not receiving other prophylactic medications: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Headache 2005; 45:315-24. [Abstract] / [Full Text] /[PDF]

22. Conway S, Delplanche C, Crowder J et al. Botox therapy for refractory chronic migraine. Headache 2005; 45:355-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

23. Freitag FG, Diamond S, Diamond M et al. Botulinum Toxin Type A in the treatment of chronic migraine without medication overuse. Headache 2008; 48:201-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

24. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30:793-803. [Abstract]

25. HC Diener, DW Dodick, SK Aurora et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30:804-14. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

Yazisma Adresi/Addressfor Correspondence: Dr. Mustafa Ertas, Anadolu Saglik Merkezi Hastanesi Noroloji Klinigi, Cayirova, Kocaeli, Turkiye E-posta: mustafaertas@superonline.com

Mustafa ERTAS Anadolu Saglik Merkezi Hastanesi, Noroloji Klinigi, Cayirova, Kocaeli, Turkiye
COPYRIGHT 2010 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Ertas, Mustafa
Publication:Archives of Neuropsychiatry
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2010
Words:2163
Previous Article:Hypersecretory disorders and botulinum toxin/Hipersekretuvar bozukluklar ve botulinum toksini.
Next Article:Botulinum toxin treatment of blepharospasm and hemifacial spasm/ Blefarospazm ve hemifasiyal spazmda botulinum toksini tedavisi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters