Printer Friendly

Bloqueo de fascia de rectos abdominales guiado por ultrasonido. Revision narrativa.

Ultrasound Guided Rectus Sheath Block. Narrative Review

Introduccion

El bloqueo de fascia de rectos abdominales es una tecnica popular, utilizada con creciente frecuencia en cirugias que requieren una incision de la pared abdominal anterior en la linea media, con el objetivo de mejorar condiciones anestesicas en el intraoperatorio o mejorar la calidad de la analgesia en el postoperatorio [1,2]. El bloqueo fue descrito inicialmente por Schleich, en 1899, para mejorar la relajacion de los musculos de la pared abdominal anterior en cirugia de adultos [2], y fue sugerido como manejo analgesico para reparacion de hernias umbilicales en pediatria, por primera vez en 1996, por Ferguson [3]. Esta tecnica de anestesia regional es muy popular en la reparacion de hernias umbilicales y epigastricas (frecuentes en edad pediatrica) [1,2,4]; sin embargo, se ha descrito para cirugia laparoscopica en ginecologia de adultos [5] y piloromiotomia [6].

Las tecnicas de anestesia regional guiadas por ultrasonido han demostrado mejorar la calidad de los bloqueos y son recomendadas para disminuir la cantidad de efectos adversos asociados [6,7,8].

Los casos relacionados con complicaciones serias de bloqueo de fascia de rectos en pediatria (punciones peritoneales, vasculares o hematomas retroperitoneales) son reportados durante tecnicas guiadas por reparos anatomicos [2,9]. Un estudio multicentrico que midio la frecuencia de uso y el numero de complicaciones asociadas al uso de anestesia regional en pediatria (Pediatric Regional Anesthesia Network) desde abril de 2007 a marzo de 2010 en Estados Unidos, demostro la frecuente utilizacion de bloqueos perifericos desde la introduccion de la ultrasonografia en dicho contexto, con adecuada seguridad, y reporto complicaciones similares a otros estudios multiinstitucionales europeos y sin complicaciones fatales o que duraran mas de tres meses en alrededor de 15.000 bloqueos [7].

La importancia del adecuado control del dolor agudo postoperatorio y su impacto en desenlaces clinicos, funcionales, emocionales, de calidad de vida y socioeconomicos, ponen las tecnicas de analgesia multimodal basadas en anestesia regional en un lugar privilegiado para impactar positivamente los resultados quirurgicos, por la baja frecuencia de complicaciones asociadas a su adecuado uso [6,8].

Este articulo es una revision narrativa que pretende describir las caracteristicas anatomicas y sonoanatomicas de la pared abdominal anterior, relevantes para el bloqueo de fascia de rectos; la tecnica guiada por ultrasonido, y los detalles tecnicos asociados para mejorar la efectividad clinica y mejorar la seguridad de la tecnica.

Anatomia y sonoanatomia

La inervacion del musculo recto abdominal, fascia de los rectos, tejido celular subcutaneo y piel en la region umbilical, periumbilical y en la linea media abdominal esta dada por los nervios intercostales de T9-T10 y T11 que son divisiones del ramo anterior de la raiz nerviosa de dichos niveles toracicos. Estos nervios transcurren por debajo del reborde costal inferior hasta llegar al plano entre el musculo transverso abdominal y la fascia del oblicuo interno hacia la linea media. En el borde lateral del musculo recto abdominal (linea semilunar), las fascias de los musculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso se unen y medialmente se dividen en la hoja anterior y posterior de la fascia del musculo recto abdominal que, finalmente, se unen en la linea alba (linea media) [6,10].

El nervio intercostal perfora la fascia del musculo recto anterior y trascurre entre su hoja posterior y el musculo, lo que una rama sensitiva cutanea que pasa a traves del grosor del musculo para hacerse superficial e inervar la piel periumbilical (T10). Esta rama sensitiva cutanea puede dividirse antes de que el nervio intercostal perfore la fascia de los rectos y trascurrir por encima de la hoja anterior de dicha fascia hasta en un 30 % de las personas [4,11]. Es poco frecuente obtener imagenes sonoanatomicas de los nervios por su variabilidad anatomica y tamano [2,12].

Ramas de la arteria epigastrica inferior (que trascurre caudocefalico en el plano entre la hoja posterior de la fascia y el musculo recto abdominal) perforan e irrigan el musculo recto y pueden verse con las aplicaciones Doppler color y Power Doppler [4,11]. La variabilidad anatomica de las arterias epigastricas y sus ramas musculares hacen aconsejable el uso de ultrasonido para su identificacion y consecuente disminucion de la frecuencia de hematomas asociados al bloqueo [2].

El paciente debe estar en posicion supina con la pared abdominal anterior descubierta. La piel, el transductor y los equipos deben ser preparados de forma esteril. Se debe usar un transductor lineal de alta frecuencia para obtener un corte transversal (alternativamente sagital) del musculo recto abdominal a nivel del ombligo (lateral a este) y mejorar las caracteristicas para obtener la mejor imagen posible (frecuencia, profundidad, foco y ganancia) (figura 1). Se aconseja utilizar las aplicaciones Doppler para identificar los vasos epigastricos (figura 2) y evitarlos en la trayectoria planeada de la aguja e identificar el peritoneo la grasa peritoneal y las visceras debajo del peritoneo (movimientos peristalticos) para evitar punciones peritoneales [13,14]. Los nervios intercostales y sus ramas terminales no son facilmente identificables, por lo que no son el objetivo primario de la infiltracion.

Se debe realizar una puncion en plano, de medial a lateral (alternativamente cefalo-caudal, cuando se usa el corte sagital), en tiempo real, pasando piel, tejido celular subcutaneo, perforando la hoja anterior de la fascia de los rectos, pasando a traves del musculo recto hasta llegar al plano superior a la hoja posterior de la fascia (entre el musculo recto y la hoja posterior de la fascia) [15,16]. Se deben evitar inyecciones intramusculares o peritoneales ubicando exactamente la punta de la aguja en el plano objetivo [16]. Previa aspiracion negativa se debe infiltrar anestesico local (frecuentemente de larga accion y asociado a vasoconstrictor para aumentar el tiempo de accion) de forma fraccionada y en tiempo real. Se recomiendan volumenes de 10 mililitros de anestesico local por lado en adultos y 0,1 mililitros por kilogramo de peso por lado en ninos [2,16] (figura 3).

Discusion

El uso de ultrasonido para guiar el bloqueo de fascia de rectos ha demostrado una gran efectividad, medida en condiciones quirurgicas y variabilidad de parametros hemodinamicos en el intraoperatorio [2,6]; intensidad de dolor y requerimiento de medicacion analgesica en el postoperatorio durante las primeras horas y la facilidad de manejo de dolor en casa, reportada por los cuidadores en reparacion de hernia umbilical en el contexto pediatrico [2]. No hay reportes de complicaciones asociadas al bloqueo de fascia de rectos guiado por ultrasonido, a diferencia de las complicaciones reportadas cuando se guia por reparos anatomicos [7,9]. La guia ultrasonografica permite no solamente identificar las estructuras objetivo del bloqueo, sino tambien evitar posibles fuentes de complicaciones, como estructuras vasculares y peritoneo, lo que sugiere mejor seguridad para los pacientes [8,13].

No existe una correlacion adecuada entre la distancia hasta la hoja posterior de la fascia del musculo recto anterior y otros parametros antropometricos como peso, altura o area de superficie corporal en anestesia pediatrica [2].

La precision para identificar el plano objetivo del bloqueo de fascia de rectos en adultos, guiado por reparos anatomicos, usando la perdida de resistencia, por anestesiologos entrenados, fue tan solo del 45 %. El 34 % y 21 % de las punciones fueron superficiales o profundas al plano objetivo, respectivamente. La efectividad en la localizacion de la aguja es inversamente proporcional al indice de masa corporal [13].

Se recomienda el abordaje en plano de la aguja con respecto al transductor para visualizar en tiempo real tanto el cuerpo como la punta de la aguja [4]. Sin embargo, en pacientes con abundante paniculo adiposo, en los que la profundidad del plano objetivo puede hacer disminuir el angulo de la aguja con respecto al del haz de sonido y su visualizacion durante el bloqueo, se sugiere usar agujas especialmente disenadas (ecogenicas), aumentar dicho angulo (idealmente 90 grados) con maniobras como tecnica heel-toe y usar recursos como steer image. Si estos recursos no solucionan el problema de la visualizacion de la aguja, se puede considerar el abordaje fuera de plano [2,8].

La variabilidad en la inervacion de la region periumbilical, ejemplificada con la division de la rama cutanea sensitiva del nervio intercostal previo al ingreso del nervio al compartimento de la fascia de los rectos en el 30 % de las personas, ha propiciado objetivos de bloqueo alternativos como el propuesto por Belen de Jose Maria y colaboradores [4]. Este abordaje sugiere bloquear el nervio intercostal previo a su ingreso a la fascia de los rectos, justo lateral a la linea semilunar en el plano entre el musculo oblicuo interno y el musculo transverso abdominal, en un abordaje mas lateral e ingreso de la aguja en plano de lateral a medial [4,11]. Los objetivos teoricos son evitar los vasos epigastricos y sus ramas (en el musculo recto abdominal) y bloquear el nervio en una posicion mas proximal, lo que aumentaria la efectividad obviando la variabilidad anatomica en las divisiones distales del nervio [11] (figura 4).

Referencias

[1.] Isaac LA, McEwen J, Hayes JA, Crawford MW. A pilot study of the rectus sheath block for pain control after umbilical hernia repair. Paediatr Anaesth. 2006;16(4):406-9.

[2.] Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, Johnston S, Kettner SC, Wanzel O, et al. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia--a new approach to an old technique. Br J Anaesth. 2006;97(2):244-9.

[3.] Ferguson S, dornas V, Lewis I. The rectus sheath block in paediatric anaesthesia: New indications for an old technique? Paediatr Anaesth. 1996;6(6):463-6.

[4.] de Jose Maria B, Gotzens V, Mabrok M. Ultrasound-guided umbilical nerve block in children: a brief description of a new approach. Paediatr Anaesth. 2007;17(1):44-50.

[5.] Smith BE, Suchak M, Siggins D, Challands J. Rectus sheath block for diagnostic laparoscopy. Anaesthesia. 1988;43(11):947-8.

[6.] Abrahams MS, Horn JL, Noles LM, Aziz MF. Evidence-based medicine: ultrasound guidance for truncal blocks. Reg Anaesth Pain Med. 2010;35(2 Suppl):S36-42.

[7.] Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg A, Krane EJ, Suresh S, et al. Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): A multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg. 2012;115(6):1353-64.

[8.] Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth. 2005;94(1):7-17.

[9.] Yuen PM, Ng PS. Retroperitoneal hematoma after a rectus sheath block. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(4):448.

[10.] Husain NK, Ravalia A. Ultrasound-guided ilio-inguinal and rectus sheath nerve blocks. Anaesthesia. 2006;61(11):1126.

[11.] Courreges P, Poddevin F, Lecoutre D. Para-umbilical block: a new concept for regional anaesthesia in children. Paediatr Anaesth. 1997;7(3):211-4.

[12.] Courreges P, Poddevin F. Rectus sheath block in infants: what suitability? Paediatr Anaesth. 1998;8(2):181-2.

[13.] Dolan J, Lucie P, Geary T, Smith M, Kenny GN. The rectus sheath block: accuracy of local anesthetic placement by trainee anesthesiologists using loss of resistance or ultrasound guidance. Reg Anaesth Pain Med. 2009;34(3):247-50.

[14.] Dolan J, Smith M. Visualization of bowel adherent to the peritoneum before rectus sheath block: Another indication for the use of ultrasound in regional anesthesia. Reg Anaesth Pain Med. 2009;34(3):280-1.

[15.] Sandeman DJ, Dilley AV. Ultrasound-guided rectus sheath block and catheter placement. ANZ J Surg. 2008;78(7):621-3.

[16.] Phua DS, Phoo JW, Koay CK. The ultrasound-guided rectus sheath block as ananaesthetic in adult paraumbilical hernia repair. Anaesth Intensive Care. 2009;37(3):499-500.

CC BY

Diego Alberto Moreno Martinez

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Hospital Universitario San Ignacio, Colombia

diegomoreno@javeriana.edu.co

DOI: https://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-2.brau

Redalyc: http://www.redalyc.org/articulo.oa?

id=231053764008

Recepcion: 31/03/2016

Aprobacion: 09/11/2016

Leyenda: FIGURA 1 Corte transverso del musculo recto abdominal (MRA)

Leyenda: FIGURA 2 Doppler color

Leyenda: FIGURA 3 Trayectoria de la aguja y objetivo

Leyenda: FIGURA 4 Convergencia de fascias de oblicuo externo (OE), oblicuo interno (OI) y transverso T) en el borde lateral del recto abdominal (linea semilunar)
COPYRIGHT 2017 Pontificia Universidad Javeriana
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Moreno Martinez, Diego Alberto
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Apr 1, 2017
Words:1992
Previous Article:Enfermedades reumaticas en Colombia: quince anos de investigaciones psicologicas.
Next Article:Pautas para el examen oftalmologico. Enfoque para el estudiante de medicina y el medico general.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |