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Biological evidences of the stress management training in patients with hypertension/Evidencias biologicas do treino de controle do stress em pacientes com hipertensao.

A hipertensao arterial sistemica (HAS) e uma patologia com imensas repercussoes sociais devido a sua morbidade e mortalidade, alem de representar um fator de risco para doenca cardiovascular (Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensao, & Sociedade Brasileira de Nefrologia [SBC, SBH, & SBN], 2007). Ao mesmo tempo, vivemos em uma sociedade onde o stress se perpetua devido a estressores de todo o tipo, principalmente sociais (Dressler & Santos, 2000; Lipp, 2005). Embora exista alguma evidencia, nao ha uma comprovacao efetiva de uma relacao direta entre stress e hipertensao. As bases celulares e moleculares, tanto do stress como da hipertensao, so agora comecam a ser investigadas em profundidade. Dentre as vias fisiopatologicas que, ao nivel celular, participam da genese e manutencao da hipertensao, destaca-se a via L-arginina-oxido nitrico (NO) (Moss et al., 2004).

A hipertensao arterial e uma enfermidade de etiologia multifatorial e mecanismos fisiopatologicos diversos. Os principais fatores de risco sao a idade, o sexo, a etnia, os fatores socioeconomicos, o sal, a obesidade, o alcool e o sedentarismo (Carrol, Ring, Hunt, Ford, & Macintyre, 2003; Dressler & Santos, 2000; Harmann, Dias-da-Costa, Olinto, Pattussi, & Tramontini, 2007). Convem ressaltar, que as V Diretrizes Brasileiras da Hipertensao Arterial (SBC, SBH, & SBN, 2007) tambem fazem referencia ao fator stress psicoemocional como responsavel por elevacao transitoria da pressao arterial, assim como o stress mental. Mencionam estudos que evidenciam a influencia do stress psicoemocional na reatividade cardiovascular e na pressao arterial assim como defendem a ideia de que a abordagem de aspectos psicoemocionais e psicossociais pode ser util na melhora da adesao ao tratamento.

No Brasil, a hipertensao arterial e a doenca mais frequente na populacao adulta e que mais ocorre nos servicos de emergencia. De acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensao Arterial (SBC, SBH, & SBN, 2007), no Brasil, estudos realizados em algumas cidades indicam prevalencia de 22,30% a 43,9% da doenca.

Fatores psicossociais como stress cronico, status socioeconomico, personalidade, depressao e suporte social estao relacionados com a ocorrencia de elevacao de pressao (Carrol et al., 2003; Dressler, & Santos, 2000; Kivimaki et al., 2004; Straub, 2005). Esta associacao esta relacionada ao estilo de vida indicando que se deva investir em programas que alterem favoravelmente estes fatores (Strike & Steptoe, 2004).

Stress pode ser definido como sendo:

uma reacao do organismo, com componentes fisicos e/ ou psicologicos, causada pelas alteracoes psicofisiologicas que ocorrem quando a pessoa se confronta com uma situacao que, de um modo ou de outro, a irrite, amedronte, excite ou confunda, ou mesmo que a faca imensamente feliz. (Lipp & Malagris, 2001, p. 477).

A reacao de stress envolve processos bioquimicos responsaveis por uma serie de sintomas e sinais como, taquicardia, sudorese excessiva, hipervigilancia, boca seca e tensao muscular. Tais sintomas tipicos do inicio do processo de stress sao semelhantes nas pessoas em geral. No entanto, a medida que o processo avanca, sinais e sintomas especificos diferenciam-se, de acordo com a heranca genetica e possiveis vulnerabilidades desenvolvidas ao longo da vida de cada um (Lipp & Malagris, 1995, 2001; Straub, 2005).

O processo do stress, de acordo com Selye (1965) ocorre em tres fases: alarme ou alerta, resistencia e exaustao, cada uma delas relacionada a reacoes especificas. Estudos recentes levaram ao conceito de uma nova fase do stress, entre a fase de resistencia e a de exaustao, a quase-exaustao (Lipp, 2000, 2003a, 2004). A fase de quase-exaustao localizase ao final da fase de resistencia de Selye, e propicia o desenvolvimento de patologias precedentes a exaustao (Lipp, 2003a, 2004; Malagris & Fiorito, 2006).

A primeira fase do stress, a fase de alerta, esta relacionada ao contato inicial do individuo com o estressor. A fase de resistencia e a fase intermediaria onde o organismo tenta restabelecer o equilibrio interno, utilizando os mecanismos de adaptacao, o que pode ser conseguido ou nao. Quando o organismo nao consegue voltar a homeostase, geralmente pela persistente presenca do estressor, pode-se chegar a terceira (quase-exaustao) e a quarta fases (exaustao) do stress. E na fase de exaustao que costumam surgir as alteracoes patologicas associadas ao stress (Lipp, 2004; Lipp & Malagris, 2001; Malagris, 2005). A reacao de stress envolve um ou mais dos tres eixos psicossomaticos: o neural, o neuroendocrino e o endocrino (Almeida, 2003; Everly, 1989; Leonard, 2005).

As alteracoes fisiopatologicas ocorridas em situacoes de stress excessivo envolvem, alem de ativacao neuro-hormonal, fenomenos inflamatorios na parede vascular, reatividade vascular aumentada, lesao vascular, ativacao da cascata da coagulacao e da trombogenese (Moreno, Melo, & Rocha, 2003). A reatividade hipertensiva pode ser provocada tanto pelo stress mental (Pickering & Gerin, 1990) como social (Stansfeld & Marmot, 2002). O stress social relacionado a hipertensao ocorre na "hipertensao do jaleco branco" (Dean, Celis, Vandenhoven, O'Brien, & Staessen, 2003; Lantelme & Milon, 2000). Tal termo se refere ao fato de que alguns individuos tem sua pressao aumentada quando estao frente ao medico que vai aferi-la. Estudo realizado por Lipp, Pereira, Justo e Matos (2006) demonstrou que role-play de interacoes de conflito social pode estar associado a elevacao de pressao. Tal estudo enfatiza que o conteudo relacionado as situacoes de interacoes conflituosas experimentadas durante o role-play determina a magnitude da resposta.

A descoberta do oxido nitrico (NO), ha mais de duas decadas, revolucionou o entendimento de importantes processos fisiologicos como a regulacao do tonus vascular, da funcao plaquetaria e do sistema imune (Moncada & Higgs, 2006a). O NO e sintetizado a partir do aminoacido cationico L-arginina por uma familia de enzimas, as oxido nitrico sintases (NOS). Seu principal mecanismo de acao e atraves da ativacao da guanilato ciclase que leva a um aumento da producao do GMPc intracelular (Moncada & Higgs, 2006a). Varios estudos comprovam que a sintese de NO e dependente do transporte de L-arginina em celulas como endotelio, leucocitos e plaquetas (Brunini, Mendes-Ribeiro, Ellory, & Mann, 2007) Em eritrocitos, foram descritos os sistemas [y.sup.+] e [y.sup.+]L (Deves & Boyd, 1998; Verrey et al., 2004). A liberacao inapropriada deste mediador ou uma reduzida disponibilidade de L-arginina tem sido associada com o stress e a patogenese de varias doencas, como a hipertensao arterial (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003; Moss et al., 2004; SBC, SBH, & SBN, 2007). O completo entendimento e adequado tratamento destes estados patologicos permanece sendo um desafio.

Em pacientes hipertensos os resultados sao controversos, mas a maior parte dos estudos indica que ha uma diminuicao na producao ou acao de NO na vasculatura (Cardillo & Panza, 1998; Holm, Aukrust, & Aagaard, 2002). Em contraste, outros estudos demonstraram que os niveis plasmaticos de nitritos e nitratos, metabolitos do NO, estao aumentados tanto em animais como em pacientes hipertensos (Dubei, Boegehold, Gillespie, Rosseli, & Campase, 1996; Lauer, Kleinbongard, & Kelm, 2002; Meireles et al., 2007; Vaziri, Ni, & Oveisi, 1998).

Existe uma clara associacao entre a sintese de NO e stress (Esch, Stefano, Fricchione, & Benson, 2002; Eskiocak et al., 2006). A liberacao de NO pelo hipotalamo modula o aumento da frequencia cardiaca e pressao arterial mediados pela noradrenalina em resposta ao stress (De Wardener, 2001; Hashiguchi, Ross-Cisneros, & Alexander, 1997; Uji, Yoshida, Shintani-Ishida, & Morimoto, 2007). Os niveis de metabolitos de NO aumentam no hipotalamo apos a administracao intra-peritoneal de citoquinas (Ishizuka et al., 2000). Como a resposta ao stress inclui um aumento na expressao de sistemas de transporte de L-arginina (Kakuda, Finley, Maruyama, & MacLeod, 1998) que sao tambem induzidos por citoquinas (Simmons, Closs, Cunningham, Smith, & Kelly, 1996), e possivel que a resposta ao stress envolva citoquinas, aumento de transporte de L-arginina e producao de NO em celulas chaves (Gulati, Ray, Masood, & Vijayan, 2006; Moncada & Higgs, 2006b) Uma alteracao na disponibilidade intracelular de L-arginina pode ser o mecanismo comum entre as alteracoes da via L-arginina-NO provocadas tanto pelo stress como pela hipertensao.

O NO modula a liberacao dos hormonios do stress (ACTH e corticosterona), agindo como um facilitador da atividade ou liberacao de neurotransmissores e mediando respostas imunes (Givalois, Li, & Pelletier, 2002). Em ratos jovens, mas nao idosos, o stress provocado por imobilizacao reduz os niveis plasmaticos de L-arginina. E possivel que alteracoes nos niveis de L-arginina plasmatica, durante ou apos situacoes de stress, participem no desenvolvimento de patologias ou imunocompetencia (Milakofsky, Harris, & Vogel, 2000; Popovic, Zeh, & Ochoa, 2007).

Ate o momento, nao existem relatos de estudos de transporte de L-arginina em hipertensao na presenca de stress. Alem disso, nao se sabe os efeitos do treino de controle do stress sobre o transporte de L-arginina. O que parece claro e que o stress social leva a uma reatividade excessiva na pessoa hipertensa (Lipp et al., 2006) a qual pode ser reduzida com o tratamento do stress (Lipp, Bignotto, & Alcino, 1997). O presente estudo teve como objetivo investigar aspectos relacionados a hipertensao essencial que ainda nao foram propriamente esclarecidos: o papel da via L-arginina-NO, especificamente alteracoes na disponibilidade de L-arginina, e a contribuicao do stress e do controle do stress nesta patologia.

Metodo

Participantes

O estudo envolveu 69 voluntarias do sexo feminino, 25 normotensas e 44 pacientes hipertensas nos estagios 1 e 2. O grupo investigado foi constituido de pacientes e funcionarias normotensas do Hospital Universitario Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). O estudo teve aprovacao do Comite de Etica e Pesquisa do Hospital Universitario Pedro Ernesto (processo 450-CEP/HUPE) e o consentimento por escrito de todos os participantes.

Foram criterios de inclusao/exclusao: ter a idade entre 30-65 anos, nao usar drogas psicotropicas, apresentar niveis glicemicos normais, nao ser portador de cardiopatia isquemica, nao ter sofrido acidente vascular cerebral, nao sofrer de doenca renal cronica ou doenca mental grave e nao ter sido transfundido nos ultimos tres meses.

Instrumentos

Foram utilizados como instrumentos, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o Inventario de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) (Lipp, 2000), uma entrevista semi-estruturada, o Manual do Treino de Controle do Stress de Lipp (TCS) (Lipp, 1991), assim como os materiais laboratoriais necessarios para investigacao do transporte de L-arginina em hemaceas.

Procedimento

Os participantes, normotensos e hipertensos, foram voluntarios que, apos receberem informacoes sobre o estudo e assinarem o TCLE, foram submetidos a entrevista psicologica visando obtencao de dados pessoais e de aspectos relacionados a hipertensao e verificacao dos criterios de inclusao/exclusao. Nesse momento, foi avaliada presenca e fase de stress, assim como sintomas (fisicos e psicologicos) atraves do ISSL. A seguir, foi coletado sangue de todos aqueles que concordaram em participar do estudo, para que fosse possivel encaminhar material para analise do transporte de L-arginina. Esse ultimo foi realizado no Laboratorio de Transporte de Membrana vinculado ao Departamento de Farmacologia e Psicobiologia do Centro Biomedico da UERJ.

Os pacientes e controles foram subdivididos em quatro grupos: normotensas estressadas, normotensas nao-estressadas, pacientes hipertensas (estagios 1 e 2) estressadas e nao-estressadas. Foi oferecida a possibilidade de participacao no TCS para as hipertensas estressadas, no entanto, destas, apenas 14 se prontificaram a comparecer as 12 sessoes que compoem o treino. Este subgrupo de pacientes hipertensas estressadas participou do TCS de Lipp e as demais, no momento da entrevista, receberam orientacoes resumidas de como lidar com o stress e de locais onde buscar atendimento psicologico gratuito. Foram consideradas para pareamento estatistico as seguintes variaveis: nivel de pressao arterial, idade, indice de massa corporal e presenca ou nao de stress.

O Treino de Controle do Stress (TCS) de Lipp

O TCS se constitui em um protocolo de tratamento do stress de base cognitivo-comportamental desenvolvido por Lipp que se constitui em 12 sessoes voltadas para atuacao em quatro areas buscando mudanca de estilo de vida e, consequentemente, controle do stress apresentado. As areas citadas se constituem em orientacao nutricional anti-stress, orientacao sobre atividade fisica, treino de tecnicas de relaxamento e respiracao profunda e intervencao frente a aspectos psicologicos que podem se constituir em fontes internas de stress (Lipp, 2003b; Lipp & Malagris, 1995, 2001).

Coleta de Sangue e Transporte de L-Arginina em Eritrocitos

Foram coletados 10 ml sangue de controles e pacientes hipertensos atraves de venopuncao, usando-se heparina como anticoagulante.

Os influxos de L-arginina foram realizados de acordo com um protocolo estabelecido ha 10 anos (Mendes Ribeiro et al., 1997). Os eritrocitos sao isolados por centrifugacao. N-etil-maleimida (NEM) e usada para isolamento dos sistemas de transporte [y.sup.+] e [y.sup.+]L. A seguir, L-arginina tritiada (5-500 [micro]M) e adicionada a suspensao de eritrocitos, incubada a 37[degrees]C. O sangue e entao resfriado e lavado com MgCl., as celulas lisadas e as proteinas precipitadas com TCA. Apos centrifugacao, o sobrenadante e retirado, liquido cintilante adicionado e a radioativida de contada. Todos os produtos quimicos foram adquiridos dos fabrican-tes Sigma, Poole, Dorset, UK.

Analise Estatistica

Os dados encontrados no ISSL foram analisados atraves de estatistica descritiva utilizando-se calculo de porcentagens. A significancia estatistica foi considerada quando p<0.05 e o calculo de medias incluiu erro padrao (EP). O [V.sub.max] e [K.sub.m] dos sistemas de transporte, bem como a difusao, foram determinados atraves da equacao Michaelis-Menten, utilizando o programa Enzfitter (Elsevier). Os dados experimentais foram analisados pelo teste nao parametrico Mann-Whitney (prova U) para comparar grupos dois a dois e teste t de Student pareado para comparar o mesmo grupo antes e depois do TCS. Os calculos estatisticos e o preparo das figuras foram realizados atraves do programa de computador GraphPad Prism 3.0.

Resultados

Considerando o nivel de stress, os resultados mostraram que do total de 69 participantes do estudo, dentre as 25 normotensas, 12 (48%) estavam estressadas, enquanto entre as 44 pacientes hipertensas, 32 (72.7%) estavam estressadas e 12 (27.3%) nao-estressadas. As pacientes hipertensas eram mais estressadas que as normotensas (p<0.05) (Tabela 1). Quanto as medias de idade, verificouse que entre as normotensas estressadas foi de 43 [+ or -] 3, entre as normotensas nao estressadas foi de 46 [+ or -] 2, nas hipertensas estressadas foi 52 [+ or -] 1 e nas hipertensas nao estressadas 58 [+ or -] 1. A media de idade entre as 14 hipertensas que participaram do TCS foi de 53 [+ or -] 1.

O ISSL revelou que 10 (83.3%) das normotensas estressadas se encontravam na fase de resistencia do stress, uma participante na fase de quase-exaustao e uma na fase de exaustao. Nenhuma participante estava na fase do alerta. Dentre as que se encontravam em fase de resistencia, 90% apresentaram mais sintomas psicologicos como manifestacao do stress. Da mesma forma, as normotensas que se encontravam na fase de quase-exaustao (1) e de exaustao (1) apresentaram tambem mais sintomas psicologicos.

Quanto as hipertensas, 21 (65.6%) pacientes estavam na fase de resistencia do stress, oito (25%) na fase de quase-exaustao, duas na fase de exaustao e uma na fase do alerta. Dentre as pacientes hipertensas que estavam na fase de resistencia, 13 (61.9%) apresentaram mais sintomas psicologicos na manifestacao do stress, cinco (23%) apresentaram mais sintomas fisicos e tres (14.3%) os dois tipos de sintoma concomitantemente. A unica paciente na fase de alerta tambem teve predominancia de sintomas psicologicos. Oito (25%) pacientes hipertensas estavam na fase de quase-exaustao. Dessas, quatro (50%) apresentavam mais sintomas psicologicos, tres (37.5%) mais sintomas fisicos e uma paciente os dois tipos concomitantemente. As duas pacientes em exaustao revelaram mais sintomas psicologicos.

A Tabela 2 descreve as fases do stress das 14 pacientes que constituiram o grupo de hipertensas que participou do TCS. Antes do TCS, 10 (71.4%) estavam na fase de resistencia, tres (21.4%) na fase de quase-exaustao, uma em exaustao e nenhuma em alerta. Apos o TCS das 14 estressadas, apenas quatro (28.5%), previamente na fase de resistencia, se mantiveram estressadas no mesmo nivel de stress. Em relacao aos sintomas associados ao stress, antes do TCS, entre as 10 pacientes hipertensas que estavam na fase de resistencia, sete (70%) apresentaram mais sintomas psicologicos como manifestacao do stress. Entre as tres pacientes hipertensas que estavam na quase-exaustao duas tinham mais sintomas fisicos e a paciente que estava na exaustao tinha mais sintomas psicologicos. Apos o TCS, as quatro pacientes hipertensas que continuaram estressadas na fase de resistencia, apresentaram mais sintomas psicologicos. De forma interessante, as pacientes hipertensas que estavam em fase de quase-exaustao (3) e exaustao (1) nao apresentaram stress apos o TCS (Tabela 2).

Quanto aos resultados referentes ao transporte de L-arginina, considerando o fator stress, o transporte de L-arginina pelos sistemas [y.sup.+] e [y.sup.+] L em eritrocitos estava significativamente reduzido em pacientes hipertensas estressadas comparado com normotensas estressadas conforme mostra as Figuras 1 e 2.

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

[FIGURE 3 OMITTED]

O transporte de L-arginina, atraves do sistema [y.sup.+] no subgrupo de hipertensas estressadas que participaram do TCS aumentou apos o treino de controle de stress. Em contraste, o sistema [y.sup.+] L nao foi afetado pela intervencao como pode ser visto na Figura 3.

Discussao

Os dados encontrados no presente estudo indicaram que o Treino de Controle do Stress de Lipp (Lipp, 1991), protocolo de tratamento baseado na abordagem psicoterapeutica intitulada cognitivo-comportamental, foi efetivo no que se refere a produzir alteracoes biologicos favoraveis ao nivel de transporte celular do aminoacido L-arginina. Observou-se que o tratamento psicologico aplicado ao grupo de 14 hipertensas estressadas gerou aumento no transporte do aminoacido L-arginina, precursor do NO, em eritrocitos. Se esta ativacao do transporte de L-arginina relatada neste estudo for um fenomeno universal, outras celulas como endotelio e leucocitos, podem estar associadas com a producao aumentada de NO apos o Treino de Controle do Stress de Lipp.

Considerando a importancia desse aminoacido para a producao do NO, gas vasodilatador e anti-agregante plaquetario que se mostra reduzido em sua biodisponibilidade em hipertensos (Cardillo & Panza, 1998; Holm et al., 2002; Meireles et al., 2007), pode-se concluir que o TCS se constitui em um importante tratamento coadjuvante ao tratamento medicamentoso para hipertensos.

Os resultados encontrados tambem no presente estudo quanto a reducao do transporte do aminoacido Larginina pelos dois sistemas de transporte ([y.sup.+] e [y.sup.+]L) em hipertensas estressadas quando comparadas com normotensas estressadas, ja estariam indicando a importancia do stress na reducao do transporte pelo sistema [y.sup.+]. Isto porque estudo anterior (Moss et al., 2004) ja havia indicado a reducao do transporte em hipertensos apenas pelo sistema [y.sup.+]L e nao pelo [y.sup.+]. Ou seja, se na hipertensao encontrou-se reducao do transporte de L-arginina pelo sistema [y.sup.+]L e quando se introduz o stress como variavel se encontra reducao pelos dois sistemas, parece coerente pensar-se no stress como interferindo, especialmente, no transporte pelo sistema y+.

Observa-se que, tanto quando se considera apenas a hipertensao como quando se considera hipertensao e stress concomitantemente, encontrou-se reducao do transporte, mas parece que cada variavel e responsavel por tal reducao atraves de um sistema.

Resumindo, estudo anterior acima citado concluiu que e possivel que a diminuicao da atividade de transporte de L-arginina atraves do sistema [y.sup.+]L, se for um fenomeno universal, seja responsavel pela reducao da concentracao da L-arginina intracelular limitando a producao de NO em hipertensao. O presente estudo, que introduziu a variavel stress, concluiu que quando o stress esta presente em hipertensos, esse transporte se reduz ainda mais, o que, possivelmente, gera diminuicao ainda maior na producao de NO, trazendo prejuizos ainda maiores para os hipertensos.

Embora, estudos anteriores ja comprovassem que o stress afeta a via L-arginina-NO (De Wardener, 2001; Esch et al., 2002; Eskiocak et al., 2006; Givalois et al., 2002; Hashiguchi et al., 1997; Ishizuka et al., 2000; Kakuda et al., 1998; Milakofsky et al., 2000; Uji et al., 2007), o presente estudo associa hipertensao, stress, treino de controle do stress e alteracoes de transporte de L-arginina, nao havendo relatos, ate o momento, de estudos considerando todas essas variaveis concomitantemente.

Os resultados encontrados no presente estudo parecem constituir-se importante contribuicao no estudo da hipertensao, ja que embora esta patologia venha sendo investigada intensamente, ainda paira sob a mesma questionamentos quanto a sua genese e os exatos mecanismos envolvidos. O fato de ser uma sindrome clinica multifatorial exige que pesquisas sejam realizadas buscando investigar a forma de influencia dos diversos fatores envolvidos na doenca, e a via L-arginina-NO se constitui em um desses fatores. Isto porque o NO regula o fluxo sanguineo renal e o volume plasmatico, funcao cardiaca e o tonus vascular (Esch et al., 2002; Rudd, Trolliet, & Loscalzo, 2000) e a sua inibicao pelo L-NAME pode levar a hipertensao (Holm et al., 2002; Klahr, 2001; Moncada & Higgs, 2006a; Rudd et al., 2000; Taddei et al., 1996).

Outro fator envolvido na hipertensao e o stress, o qual vem sendo cada vez mais foco de estudos detalhados visando entender essa associacao (Dean et al., 2003; Lantelme & Milon, 2000; Lipp et al., 2006; Moreno et al., 2003; Pickering & Gerin, 1990; Stansfeld & Marmot, 2002). O fato de se concluir sobre alteracoes no transporte celular de L-arginina no stress e em seu tratamento psicologico, alem de ser um aprofundamento no estudo da relacao do stress com a via L-arginina-NO, tambem, se constitui em um avanco no entendimento da associacao entre stress e hipertensao. O presente estudo demonstra que o stress e a hipertensao estao interligados atraves dessa via.

Relevante se torna questionar ate que ponto fatores psicossociais podem levar a alteracoes celulares em pacientes hipertensos. A resposta obvia e que, se estes fatores sao capazes de induzir, manter e agravar a hipertensao, assim o fazem modulando estruturas celulares e moleculares.

Pode-se, entao, estabelecer um conjunto de fatores interligados que poderiam aumentar o risco de uma pessoa tornar-se hipertensa. A lista destes fatores de risco inclui elementos biologicos, geneticos, nutricionais, psicologicos e sociais.

A importancia de elementos psicologicos no desenvolvimento e manutencao da hipertensao arterial ja e um fato aceito. Os resultados aqui obtidos quanto a avaliacao do stress nas participantes do estudo revelaram que haviam mais hipertensas estressadas do que normotensas, o que confirma a relacao do stress com a hipertensao. Observase que o stress participa na fisiopatologia da hipertensao e, possivelmente, esta ira agravar o proprio stress, ja que se desenvolve um circulo vicioso. Assim, preocupacoes com as consequencias da doenca, com a medicacao, o desconforto, o medo da morte, podem tornar a vida do hipertenso mais estressante. Tal fato pode ser confirmado atraves do dado aqui encontrado quanto a manifestacao sintomatologica do stress predominante entre as participantes, que foi psicologica e nao fisica.

A fase do stress predominante encontrada entre as participantes estressadas foi a de resistencia, tanto nas normotensas como nas hipertensas, o que sugere que estavam estressadas ja ha algum tempo e que ja estaria havendo um comprometimento dos sistemas neural, neuro-endocrino e endocrino (Everly, 1989).

Como visto anteriormente, na primeira fase do stress (alerta), embora ja haja uma quebra na homeostase do organismo, o desgaste ainda nao e muito acentuado, enquanto a fase de resistencia envolve uma tentativa do organismo de recuperar seu equilibrio (Everly, 1989; Lipp & Malagris, 2001). A fase de alerta esta associada a ativacao do sistema nervoso autonomo e da medula da supra-renal gerando a reacao de "luta ou fuga" (Selye, 1965). Ja a fase de resistencia esta associada ao inicio do processo de "carga alostatica" que se refere a falha do organismo em manter a homeostase (McEwen, 2003), envolvendo o cortex da supra-renal e a producao de corticosteroides, como anteriormente descrito. O processo de resistencia quando nao resolvido com sucesso leva ao desgaste de multiplos sistemas fisiologicos, contribuindo para o desenvolvimento de patologias comuns na terceira (quase-exaustao) e na quarta fase (exaustao) do stress. Dentre tais patologias, encontra-se a hipertensao.

A partir da compreensao do processo do stress atraves das fases, torna-se mais facil entender as alteracoes fisiologicas diversas da fase de resistencia, o que, aqui, se mostrou atraves da alteracao na via L-arginina-NO.

Importante tambem se faz refletir sobre a avaliacao do stress apos a participacao no TCS a qual revelou que das 14 pacientes hipertensas estressadas, 71.4% deixaram de apresentar stress e 28.5% continuaram estressadas permanecendo na mesma fase do stress (resistencia). As pacientes que deixaram de apresentar stress apos o TCS, antes do mesmo estavam: seis na fase de resistencia, tres em quaseexaustao e uma em exaustao. Convem ressaltar, que algumas participantes foram mais disciplinadas na frequencia as sessoes e na realizacao das tarefas solicitadas, o que pode explicar o resultado encontrado. As estrategias ensinadas visam mudanca no estilo de vida e, sendo introduzidas pelo hipertenso, podem ser importantes no controle da doenca. Dentre estas se incluem tecnicas de respiracao profunda e relaxamento, alem de estrategias cognitivas que procuram gerar uma forma realista e adaptativa de interpretar e lidar com os eventos do dia-a-dia. Dessa forma, procura-se uma reducao no numero e intensidade de estressores e uma consequente desativacao fisiologica comum em situacoes de stress e na hipertensao.

Concluindo, em pacientes hipertensas estressadas, o transporte de L-arginina pelos sistemas [y.sup.+] e [y.sup.+]L em eritrocitos estava significativamente reduzido. Apos o treino de controle do stress, o qual reduziu o numero de pacientes hipertensas estressadas significativamente, o transporte de L-arginina atraves do sistema de alta capacidade [y.sup.+], e nao pelo [y.sup.+] L, foi aumentado a valores semelhantes aos obtidos com as pacientes inicialmente nao-estressadas da amostra. Os resultados obtidos mostram que o stress reduziu o transporte de L-arginina em eritrocitos das hipertensas estressadas do presente estudo e que o TCS de Lipp recuperou esse transporte aos niveis semelhantes aos das hipertensas nao estressadas. Tais conclusoes podem levar a reflexao de que, a partir da restauracao do transporte de L-arginina, possa ocorrer um aumento da producao do NO nesses pacientes, o que pode contribuir para o controle da pressao arterial em conjunto com o tratamento medicamentoso.

Recebido: 10/10/2007

1a revisao: 10/12/2007

Aceite final: 21/08/2008

Referencias

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Lucia Emmanoel Novaes Malagris *, (a), Tatiana Marlowe Cunha Brunini (b), Monique Bandeira Moss (b), Pedro Jose Araujo Silva (b), Bruna Renha Esposito (a) & Antonio Claudio Mendes Ribeiro (b)

(a) Universidade Federal do Rio de Janeiro & (b) Universidade do Estado do Rio de Janeiro

* Endereco para correspondencia: Av. Pasteur, 250, Praia Vermelha, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP 22290-240. E-mail: lucianovaes@terra.com.br
Tabela 1
Presenca de Stress nas Participantes Normotensas e Hipertensas

                    Normotensas       Hipertensas           Total

Stress            Frequencia  %    Frequencia  %       Frequencia  %

Estressadas       12          48   32          72.7 *  44          63.7
Nao-estressadas   13          52   12          27.3    25          36.3

Total             25          100  44          100     69          100

Nota. * p<0.05.

Tabela 2
Fases de Stress em Hipertensas Estressadas Antes e
Depois do Treino de Controle do Stress (TCS)

Fases                 Pre - TCS            Pos - TCS

                 Frequencia   %       Frequencia   %

Alerta               --        --         --        --
Resistencia          10       71.4%       42       8.5%
Quase-Exaustao       3        21.4%       --        --
Exaustao             1        7.2%        --        --

Total                14       100%        4        28.5%
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Title Annotation:Text in Portuguese
Author:Malagris, Lucia Emmanoel Novaes; Brunini, Tatiana Marlowe Cunha; Moss, Monique Bandeira; Silva, Pedr
Publication:Psicologia: Reflexao & Critica
Geographic Code:3BRAZ
Date:Mar 1, 2009
Words:6022
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