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Biodentine: un nuevo material en terapia pulpar.

Biodentine: A New Material for Pulp Therapy

INTRODUCCION

El objetivo de la terapia pulpar vital para el tratamiento de las lesiones pulpares reversibles en los dientes permanentes y primarios es el mantenimiento de la vitalidad y la funcion de la pulpa (1). En denticion decidua es importante preservar el diente hasta que su tiempo de exfoliacion natural se complete para preservar asi la integridad del arco dental (2). El recubrimiento pulpar directo y la pulpotomia en los casos de exposicion pulpar es uno de los enfoques terapeuticos de la terapia pulpar vital. La pulpotomia continua siendo el tratamiento mas comun para las pulpas expuestas por caries en los molares deciduos. La Academia Estadounidense de Odontologia Pediatrica define la pulpotomia como la amputacion del tejido pulpar infectado o afectado en la que se deja un tejido residual vital para preservar la vitalidad y su funcion (3). La idea de la pulpotomia parte de la suposicion de que la inflamacion y la alteracion de la vascularizacion causada por la invasion bacteriana se limitan a la parte superficial de la pulpa coronal, mientras que la pulpa radicular estaria aun normal. La meta es conservar el diente en un estado funcional en cuanto a masticacion, fonacion, deglucion y estetica (4).

En el caso de exposicion pulpar, la pulpa amputada se puede reparar por si misma o despues de la aplicacion de materiales de recubrimiento (1,5-7). La exposicion de la pulpa causada por la caries muestra un potencial muy limitado para la recuperacion como resultado de la infeccion bacteriana durante un periodo sustancial, lo que afecta la reaccion de defensa (1). Durante la reparacion del tejido pulpar, el potencial dentinogenico de las celulas pulpares se puede expresar a traves de los procesos de proliferacion, migracion y diferenciacion de las celulas progenitoras, dando a lugar a una nueva generacion de celulas reparadoras (similares a los odontoblasto) (8,9).

Las caracteristicas ideales de un medicamento para la pulpotomia incluyen tener propiedades bactericidas, ser biocompatible, promover de la cicatrizacion de la pulpa radicular, ayudar a la regeneracion del complejo dentinopulpar y no interferir en los procesos fisiologicos de la reabsorcion radicular (10). Entre los mecanismos de accion de estos medicamentos se encuentran desvitalizacion, preservacion y regeneracion (11). Respecto de este ultimo, los medicamentos deben tener la propiedad de inducir la diferenciacion de nuevos odontoblastos y, por ende, la funcion de la formacion de dentina reparativa en la union dentinopulpar (1,12,13). Este nuevo tejido tiene caracteristicas diferentes, pero aun asi bloquea el estimulo externo previniendo la contaminacion de la pulpa con microrganismos orales y manteniendo la vitalidad y funcion pulpar (13).

Los avances en la investigacion biomedica han generado nuevos materiales para su uso en tratamientos, con miras a la regeneracion del complejo dentinopulpar. Comprender los mecanismos moleculares y celulares que regulan la dentinogenesis durante la reparacion de tejido dental y su potencial para la explotacion clinica ha permitido tener nuevos enfoques (1).

Trabajos recientes han demostrado que cuando la dentina se ha expuesto, hay solubilizacion de proteinas, como el factor de crecimiento tumoral beta 1 (TGF-[[beta].sub.1]), el cual puede inducir la modulacion de las celulas del linaje odontoblastico y generar la dentinogenesis reparativa (14-16) o la estimulacion directa de los odontoblastos para producir matriz extracelular y el deposito de nuevo mineral a traves de una dentinogenesis reaccionaria (13,14).

La creciente y reciente investigacion sobre los materiales endodonticos esta encaminada a desarrollar biomateriales que estimulen la regeneracion/ formacion de dentina y hueso (17). Las consideraciones actuales no solo se encaminan a entender la interaccion entre el material y el tejido dental en terminos de biocompatibilidad, sino principalmente a entender el potencial del material para modular el respuesta del tejido intervenido (4,18). Los estudios muestran que muchos factores influyen en esta interaccion, al incluir la quimica de los materiales, la degradacion de los productos y la manera como el tejido responde a estos agentes terapeuticos. Pocos materiales son realmente inertes y su uso en el medio ambiente dinamico del complejo dentinopulpar puede generar un amplio espectro de efectos fisicomecanicos y biologicos (14). En el grupo de los medicamentos regenerativos para pulpotomia se encuentran los que tienen como base el calcio en forma de hidroxido de calcio (19), como son la mezcla enriquecida de calcio, el cemento Portland, el mineral trioxido agregado (MTA), el Biodentine[R] (Septodont Ltd., Saint Maur des Frausses, Francia) y el Bioagregado[R]. Otro grupo esta conformado por los materiales que pueden ser inductivos, como vidrio bioactivo, proteinas morfogeneticas oseas, solucion de colageno enriquecido, matriz derivada de esmalte, acido hialuronico, yodoformo y hueso liofilizado (20). Se destaca el desarrollo del MTA (ProRoot MTA, Dentsply, Tusa, OK, EE. UU.), elaborado por Torabinejad y colaboradores. Se ha recomendado para recubrimiento pulpar tanto para dientes permanentes como para dientes deciduos (21,22), pulpotomias (23), selle de perforaciones (20) y apexificacion en dientes permanentes (21). Tambien se usa para preservar la salud pulpar y promover la cicatrizacion con la regeneracion de la pulpa (1,24,25).

Al tomar como referencia las propiedades del MTA y el cemento Portland, se desarrollo un material basado en silicato de calcio bajo el nombre de Biodentine[R] (sustituto bioactivo de dentina) en el laboratorio de la Universidad del Mediterraneo en Marsella, Francia (26,27). Entre sus componentes se encuentra una fase en polvo de silicato tricalcico con adicion de carbonato de calcio como relleno y oxido de zirconio como elemento de radiopacidad (28). Tiene tambien una fase liquida de cloruro de calcio, agua y un agente reductor (21,29,30). Se caracteriza por ser inorganico y no metalico (28). Las principales propiedades del material se relacionan con mejores propiedades fisicas y biologicas como mejor manipulacion, tiempo de fraguado rapido, resistencia a la compresion mayor, densidad incrementada, porosidad disminuida y sintesis temprana de dentina reparativa, cuando se ha comparado con el MTA (21,26,27,31-33). La accion antibacteriana del Biodentine[R] esta determinada por los componentes de calcio, los cuales se convierten en soluciones acuosas de hidroxido de calcio. La disociacion de los iones de calcio e hidroxilo aumenta el pH de la solucion (34). Ademas, promueve un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano (35). Estudios como el de Bhavana y colaboradores (36) muestran mayores zonas de inhibicion para microrganismos como Streptococcus mutans, Candida, Escherichia coli y Enterococcus faecalis. Ademas, el incremento del pH y la concentracion del ion de calcio mejoran su biocompatibilidad (37). Otras pruebas biologicas de este nuevo material no han reportado citotoxicidad, genotoxicidad o mutagenicidad, lo cual es de particular importancia clinica, pues indica que el material se puede colocar directamente en el tejido, donde la capa de odontoblastos ha sido destruida parcialmente, sin ningun efecto adverso sobre el proceso de la cicatrizacion pulpar. De hecho, por sus propiedades bioactivas, el Biodentine[R] podria promover la cicatrizacion y reparacion pulpar (29,38). En estudios in vivo se ha observado que este material puede estimular la dentina reparadora y completar la formacion de un puente sin signos de inflamacion despues del recubrimiento pulpar en los dientes estudiados (29).

A la fecha, no hay estudios que comparen el Biodentine [R] con otros materiales cuando es usado clinicamente en terapia pulpar. Los estudios publicados son principalmente reportes de casos, series de casos, estudios in vitro y ensayos en animales para comprobar las propiedades fisicas, mecanicas y biologicas del material (18). Existen estudios en los cuales el Biodentine [R] se usa como material restaurativo. Koubi y colaboradores (39), en el 2007, publicaron un estudio de 6 meses de seguimiento del RD 94 (nombre inicial del Biodentine[R]) en 19 restauraciones posteriores clase I y II, el cual mostro una excelente adaptacion marginal y ausencia de dolor y sensibilidad en los pacientes. Igualmente, Koubi y colaboradores (32) realizaron un estudio prospectivo a 3 anos, multicentrico, aleatorizado en 146 restauraciones clase I y II y 24 casos de recubrimiento pulpar directo que no presentaron complicaciones clinicas despues de 6 meses. A los 3 anos, las restauraciones mostraron un deterioro en la forma anatomica, en la adaptacion marginal y en el contacto interproximal; pero todos los dientes mantuvieron su vitalidad. Estos resultados indican que el Biodentine[R] puede usarse como sustituto de dentina.

Se ha observado que el Biodentine[R] favorece la cicatrizacion cuando se aplica directamente sobre el tejido pulpar, pues aumenta la proliferacion, la migracion y la adhesion de las celulas pulpares madre, lo que confirma sus caracteristicas bioactivas y de biocompatibilidad (40). La investigacion publicada por Tran y colaboradores (41), en el 2012, documenta la induccion efectiva de dentina reparativa al utilizar el material de modo directo sobre el tejido pulpar expuesto mecanicamente en ratas. En dicho estudio se encontro que la formacion del puente dentinal inducido por Biodentine[R] presento caracteristicas bien definidas en el sitio del dano. Asimismo, la calidad de la dentina formada presento tubulos dentinales claramente visibles. Por su parte, Shayegan y colaboradores (22) evaluaron la respuesta pulpar de un diente deciduo de un cerdo en el que se utilizo Biodentine[R] como material para pulpotomia con controles a los 7, 28 y 90 dias. Los resultados mostraron que a los 90 dias el tejido pulpar estaba sano, libre de inflamacion y evidenciaba un tejido calcificado bajo el sitio de la pulpotomia. Estos investigadores concluyen que el Biodentine[R] tiene propiedades bioactivas, fomenta la regeneracion de tejidos duros y no hay respuesta de inflamacion pulpar. Otro, el estudio realizado por Kusum y colaboradores (42), del 2015, compara la respuesta clinica y radiografica del MTA, Biodentine [R] y propolis (HI-Tech Natural Products Ltd., New Delhi, India) como medicamentos para pulpotomias en dientes primarios. Dicho estudio encontro que a los 9 meses de seguimiento los dientes tratados con MTA y Biodentine[R] mostraron mayor exito clinico y radiografico que el medicamento de propolis.

Entre los reportes de casos esta el trabajo de Goupy (43), del 2012, el cual expone acerca de la utilizacion de Biodentine[R] como material de pulpotomia en un primer molar superior derecho deciduo con un seguimiento de 3 meses y muestra ausencia de lesion de furca. Otro caso es el de Villat y colaboradores (44), del 2013, para el cual los autores practicaron una pulpotomia parcial en el segundo premolar derecho con apice inmaduro, al cual se le realizo seguimiento por 6 meses. Los hallazgos radiograficos mostraron la formacion de un puente dentinal y la continuidad en el desarrollo de la raiz en un corto lapso. Por ultimo, esta el estudio de Borkar y Ataide (45), del 2015, que reporto la utilizacion de Biodentine[R] como material de pulpotomia en dientes permanentes con apice cerrado despues de sufrir trauma dentoalveolar. Los autores del estudio realizaron seguimiento durante 18 meses y encontraron normalidad clinica y radiografica, por lo cual concluyeron que el Biodentine[R] se puede recomendar como medicamento para pulpotomia en dientes con trauma dentoalveolar.

El caso clinico que se presenta en este articulo describe la tecnica de pulpotomia con Biodentine[R] en pulpa expuesta por lesion de caries en un molar deciduo con un seguimiento clinico y radiografico de 6, 12 y 18 meses.

REPORTE DE CASO

A la clinica de posgrado de odontologia pediatrica de la Universidad El Bosque en Bogota, Colombia, llego para valoracion una nina de 3 anos de edad acompanada por su madre. Durante el interrogatorio clinico, la madre refirio que la nina no tenia antecedentes medicos familiares ni personales de relevancia.

En el examen extraoral se evidenciaron tejidos faciales dentro de los parametros de normalidad. El examen clinico intraoral mostraba caries oclusal extensa (ICDAS 6) en el primer molar superior izquierdo (figura 1).

En el examen radiografico se observo una imagen radiolucida en la corona que se extendia hasta el tercio interno de la dentina y que era compatible con lesion de caries (figura 2).

Se diagnostico como pulpitis reversible asintomatica del primer molar superior izquierdo y se decidio realizar una pulpotomia con Biodentine[R], el cual habia sido donado por una casa comercial estadounidense. Se explico a la madre de la nina sobre el procedimiento que se ejecutaria y ella firmo el consentimiento informado. Durante el procedimiento se aplico anestesico topico durante 1 min y luego anestesia local infiltrativa (diente dependiente) en la zona del molar. Se aislo absolutamente con tela de caucho, se desfocalizo la caries con pieza de alta velocidad y fresa redonda # 3 para producir exposicion pulpar. Se realizo una apertura cameral y amputacion pulpar con una cucharilla esteril. Durante 5 min se llevo a cabo hemostasia con torundas de algodon esteriles y humedecidas con solucion fisiologica. Se preparo el medicamento Biodentine[R] como recomienda la casa comercial: la capsula donde viene el polvo se agito contra una superficie dura y luego se agregaron 5 gotas de liquido; la capsula se coloco en un mezclador durante 30 s, utilizando la espatula proporcionada por la casa comercial para colocarlo dentro del compulo de aplicacion y llevarlo a la camara pulpar; se realizo compresion con condensador (figura 3); se esperaron 5 min a que fraguara para colocar ionomero de vidrio restaurativo (Fuji [R]); y se tomo una radiografia de control (figura 4).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

[FIGURA 8 OMITIR]

El diente se restauro con corona de acero. Se realizo control clinico y radiografico a los 6, 12 y 18 meses, en los que se evaluaron signos y sintomas como respuesta a la percusion y palpacion, presencia de fistula o inflamacion de los tejidos, presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal, reabsorcion radicular patologica y perdida osea intrarradicular (figuras 5 a 8).

RESULTADOS

La paciente a cuyo molar deciduo se le realizo la pulpotomia con Biodentine[R] no ha desarrollado dolor u otra sintomatologia durante el seguimiento de los 18 meses. En las evaluaciones clinicas a los 6, 12 y 18 meses no ha presentado fistulas ni inflamacion de los tejidos, tampoco dolor a la percusion o a la palpacion. Radiograficamente, no se ha evidenciado ensanchamiento del ligamento periodontal, perdida osea intrarradicular o reabsorcion radicular patologica, pero si se evidencio la formacion de un puente dentinal.

DISCUSION

La escogencia de un medicamento para los procedimientos de pulpotomia en dientes primarios se debe basar en factores como el potencial de reparacion del tejido pulpar, sus propiedades antibacterianas y mecanicas, biocompatibilidad, citotoxicidad, estabilidad, manipulacion, etc. (46). El Biodentine[R] es un material bioactivo con propiedades similares a la dentina que ha presentado un potencial de reparacion en el tejido pulpar y no ha mostrado efectos citotoxicos sobre las celulas pulpares y del ligamento periodontal (31). Se considera que su mecanismo de accion es la estimulacion del TGF-[sz], el cual es uno de los elementos esenciales para la diferenciacion de odontoblastos y es responsable de la dentinogenesis reparativa (42). Debido a esto, el Biodentine[R] se ha propuesto para recubrimientos pulpares y pulpotomias (47). Fue el material escogido para este caso.

La investigacion realizada por Tran y colaboradores (41) muestra una induccion efectiva de dentina reparativa al utilizar el material directamente sobre el tejido pulpar expuesto mecanicamente en ratas. En este estudio se encontro que la formacion del puente dentinal inducido por el Biodentine[R] presento caracteristicas bien definidas en el sitio del dano. Igualmente, en cuanto a la calidad de la dentina formada, se presentaron tubulos dentinales claramente visibles.

En este reporte de caso se informa de la observacion de la aparicion de puente dentinal. Este hallazgo tambien fue reportado por Villat y colaboradores (44), quienes incluyen vitalidad pulpar y ausencia de sintomatologia clinica y radiografica, al igual que Borkar y Ataide (45) y Goupy (43).

En 2012, Shayegan y colaboradores (21) publicaron un estudio sobre la respuesta celular inflamatoria y la formacion de tejido calcificado despues de una pulpotomia con Biodentine[R] en un diente primario de un cerdo. Despues de 90 dias, los investigadores encontraron un tejido pulpar normal sin signos de inflamacion y 9 de 10 dientes mostraron un tejido calcificado debajo del sitio de la pulpotomia. Este grupo de autores concluye que Biodentine[R] presenta propiedades bioactivas, fomenta la regeneracion del tejido calificado, y no presenta signos de inflamacion pulpar (21,48). Este reporte de caso presenta, despues de 18 meses de seguimiento, un diente vital sin sintomatologia clinica y radiografica, lo cual confirma la ausencia de signos de inflamacion pulpar y una respuesta similar a lo expuesto por Shayegan y colaboradores. Igualmente, el reporte de 4 casos de Borkar y Ataide (45), del 2015, en dientes permanentes maduros con trauma dentoalveolar mostro exito clinico y radiografico, respecto de la vitalidad pulpar. Por su parte, el estudio de Goupy (43), en el que se realizo una pulpotomia en un diente deciduo por exposicion pulpar por caries, mostro la ausencia de sintomatologia clinica y radiografica. Los hallazgos de este reporte son compatibles con los de estas publicaciones. La revision de literatura realizada por Allazzam y colaboradores (48), y publicada en el 2015, indica que hay reportes de casos clinicos no publicados y ensayos clinicos en curso que incluyen el uso de Biodentine[R] como medicamento para pulpotomias. En general, el medicamento es favorable y prometedor para tratar la pulpa vital.

CONCLUSIONES

En este reporte de caso se muestra la preservacion de la vitalidad pulpar y ausencia de sintomatologia clinica y radiografica despues de un seguimiento de 18 meses en un diente temporal tratado con Biodentine [R]. El material Biodentine[R] podria considerarse un medicamento prometedor para el tratamiento de pulpotomias en denticion primaria.

RECOMENDACIONES

Se sugiere realizar mas estudios clinicos prospectivos y controlados aleatorizados para obtener evidencia mas solida con respecto al medicamento Biodentine [R] y que pueda ser considerado un material efectivo en la terapia pulpar de la denticion primaria.

doi:10.11144/Javeriana.uo34-73.bmtp

Recibido para publicacion: 30/04/2015

Aceptado para publicacion: 17/12/2015

Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/universitasodontologica

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CORRESPONDENCIA

Sandra Hincapie Narvaez

hincapiesandra@gmail.com

Andreina Lis Valerio Rodriguez

andreinavalerio@hotmail.com

Sandra Hincapie Narvaez Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. Especialista en Odontologia Pediatrica, especialista en Docencia Universitaria, especialista en Epidemiologia Clinica, docente de pregrado y posgrado, Universidad El Bosque, Bogota, Colombia.

Andreina Lis Valerio Rodriguez Odontologa, Universidad Nacional Experimental de los Llanos Romulo Gallegos, San Juan de Los Moros, Venezuela. Especialista en Odontologia Pediatrica, Universidad El Bosque, Bogota, Colombia. Practica privada.
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Title Annotation:DOSSIER ENDODONCIA, TERAPIA PULPAR MODERNA Y REVOLUCIONARIA
Author:Hincapie Narvaez, Sandra; Valerio Rodriguez, Andreina Lis
Publication:Universitas Odontologica
Date:Jul 1, 2015
Words:4756
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