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Bioconectores: ?Son realmente eficaces en la reduccion de las bacteriemias relacionadas con el cateter permanente para hemodialisis?

Bioconnectors: Are they really effective in reducing bacteraemia related to permanent catheters for haemodialysis?

Introduccion

Es de sobra conocido por los profesionales de la nefrologia, que la fistula arterio-venosa (FAVI) autologa es la primera y mejor opcion de acceso vascular (AV) para realizar hemodialisis (HD), por ofrecer mejores resultados y menor numero de complicaciones que otro tipo de AV como es el cateter venoso central tunelizado (CVCT) (1). A pesar de ello, el numero de dichos cateteres esta aumentando casi de manera exponencial llegando, en algunos casos, a alcanzar cifras cercanas al 50% de todos los accesos vasculares de las unidades de HD. Esto se debe a varias razones, entre las cuales podriamos destacar el hecho de poder utilizarlos de forma inmediata (2); la avanzada edad de los pacientes que hacen su entrada en HD que, a su vez, implica una mayor dificultad en la realizacion y desarrollo de una FAVI; pacientes en los que por su patologia se preve una supervivencia no muy larga; propia eleccion del paciente, etc.

A pesar de todos los avances realizados en los ultimos anos en cuanto a biocompatibilidad, diseno, obtencion de flujos adecuados, etc, los cateteres aun distan notablemente de estar exentos de mayor numero de complicaciones que el resto de accesos vasculares. Generan una mayor morbi-mortalidad debido a trombosis, estenosis de grandes vasos y, sobre todo, debido a las infecciones (1,2) por la gravedad y los costes que ellas se derivan. Hay que tener en cuenta que estas son la segunda causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal cronica (ERC), por detras de las enfermedades cardiovasculares (3). De ahi la importancia de su prevencion.

El papel de enfermeria en la prevencion de bacteriemias relacionadas con el cateter (BRC) es fundamental. Las medidas universales de asepsia para cualquier maniobra sobre el cateter como la conexion y desconexion al circuito de HD o la inversion de lineas, deben ser el eje primordial de nuestros cuidados para mantener y prolongar su supervivencia (2). Otros factores que pueden contribuir a disminuir el numero de infecciones como personal entrenado, controles analiticos seriados, utilizacion de determinados dispositivos, etc. deberian ser tenidos en cuenta en todas las unidades de HD.

Debido a que en nuestra unidad el numero de CVCT es bastante elevado, nos planteamos realizar un analisis de la situacion en base a los siguientes objetivos:

Estudiar el indice de bacteriemia relacionada con el cateter (BRC), en pacientes portadores del mismo para HD, durante un periodo de 800 dias. Durante los 400 primeros hemos aplicado los protocolos de la Unidad y en los 400 ultimos, ademas aplicar el protocolo, hemos utilizado unos conectores cerrados especialmente disenados para HD.

* Comparar estos indices para valorar la eficacia de dichos conectores en cuanto a la prevencion de las infecciones del cateter.

* Analizar la incidencia de Staphylococcus aureus en las BRC e identificar los germenes que las producen con mayor frecuencia

Material y metodo

En nuestra Unidad la tasa de CVCT como acceso vascular para HD durante este estudio es de aproximadamente el 45%. Desde hace unos catorce meses aproximadamente (400 dias), comenzamos a utilizar unos conectores cerrados para HD (TEGO[R]), solamente en pacientes portadores de dichos cateteres en programa de HD cronica y en los nuevos que entraban en el programa portando ya un cateter tunelizado. Hemos hecho un estudio retrospectivo, comparativo y transversal del indice de bacteriemias durante el periodo en el que hemos utilizado estos conectores comparandolo con el de los 400 dias previos, en los que la unica diferencia era la ausencia de dichos conectores. Hemos estudiado el mismo numero de dias en ambos periodos para evitar sesgos y poder objetivar mejor la eficacia de dichos dispositivos en cuanto a evitar que los germenes hagan una colonizacion intraluminal del cateter. Tambien hemos analizado los tipos de germen que, con mayor frecuencia, causan las bacteriemias en nuestra unidad y la incidencia de Staphylococcus aureus.

Durante los primeros 400 dias de estudio hemos aplicado el protocolo que seguimos en la unidad que consta de:

* Manipulacion del cateter siguiendo las medidas universales de asepsia (mascarillas para paciente y el personal que interviene, campo, guantes, jeringas, gasas esteriles, etc. y como desinfectante solucion de clorhexidina acuosa al 2%) tanto para la conexion y desconexion del cateter al circuito de HD como para cualquier otra intervencion sobre el mismo.

* Conexion al monitor de HD entre dos personas y la desconexion una sola.

* Realizacion de frotis nasal a los pacientes cada seis meses y mas frecuentemente si fuera necesario, es decir, en caso que se detectara algun portador de Staphylococcus aureus.

Los siguientes 400 dias hemos aplicado el protocolo de la Unidad anteriormente citado (asepsia mas frotis nasales) al que hemos anadido la utilizacion de unos conectores cerrados especialmente disenados para HD.

Consideramos BRC la aparicion de hemocultivos positivos en ausencia de otro foco de infeccion. En el caso de BRC, nuestro protocolo contempla la realizacion de hemocultivos y aplicacion de tratamiento antibiotico de forma empirica, en primera instancia y si persiste la fiebre 48-72 horas, se retira el cateter, se inserta otro, si es posible (no siempre lo es) en un lugar distinto y se cultiva la punta del mismo.

Queremos senalar tambien que a nuestros pacientes no se les aplica antibioterapia profilactica previa a la insercion del cateter y que el sellado del mismo se realiza con sustancias anticoagulantes (heparina, urokinasa, citrato, etc.). En ningun caso, a priori, con antibioticos.

Los nuevos conectores que se acoplan a los cateteres se han recambiado al comenzar la primera sesion de HD de la semana, una vez por semana.

Hemos incluido a todos aquellos pacientes que durante los periodos de tiempo estudiados eran portadores de CVCT para HD, excluyendo del mismo a los portadores de cateteres temporales o no contabilizando los dias del cateter temporal, cuando este era previo a la colocacion del tunelizado. Todos los cateteres eran de tipo palindromico, con un diametro de 14,5 French y diferentes longitudes segun la altura del paciente y el lugar de insercion.

Durante los 800 dias se estudiaron 24 pacientes (n = 24) en el primer periodo, de los cuales se excluyeron 5 en el segundo porque utilizaron una FAVI como acceso vascular. Los 19 restantes se estudiaron tambien en el segundo, a los que se anadieron 6 nuevos pacientes que comenzaron en el programa de HD de la unidad, lo que supone una muestra en este segundo periodo de 25 pacientes (n = 25)

Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron informados del mismo, aceptando su realizacion.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

El analisis estadistico de los datos se realizo con el programa SPSS 15.0 para Windows expresandose como la media junto con la desviacion estandar para las edades y como la mediana con el rango intercuartilico para el tiempo de permanencia en HD. La comparacion entre los resultados se realizo con el programa EPIDAT 3.0, siendo p estadisticamente significativa cuando p < 0,05.

Resultados

Durante el primer periodo, de los 24 pacientes, 10 son mujeres y 14 son hombres; la media de edad es de 68,79 [+ o -] 15,14 anos, siendo la mediana de permanencia en HD de 44,5 meses (28,75-67,25).

De los cateteres, 19 estaban insertados en vena yugular derecha, 4 en vena yugular izquierda y 1 en vena femoral izquierda.

Se contabilizaron un total de 7.062 dias de cateter.

Se detectaron 4 infecciones con hemocultivos positivos causadas: una por un germen tipo Streptococcus Gram + (Kokuria kristinae); otras dos en una misma paciente, causadas por un Streptococcus sanguinii y por un Gemella morbillorum; otra por Staphylococcus coagulasa negativo.

Se detectaron en los frotis nasales seis portadores de Staphylococcus aureus que fueron tratados con mupirocina topica, revirtiendo dicha condicion de portador nasal, pese a la cual no se produjo infeccion alguna del cateter por dicho germen. En ningun caso tampoco hubo que retirar ningun cateter.

El indice de BRC en este primer periodo es de 0,56/1000 dias de cateter. (Fig.1)

Durante el segundo periodo estudiamos un total de 25 pacientes. De ellos, 10 son mujeres y 15 hombres. La media de edad es de 70,44 [+ o -] 14,27 anos. La mediana de permanencia en HD es de 29 meses (17-67); los lugares de insercion de los cateteres son: 18 en vena yugular derecha, 4 en yugular izquierda, 2 en femoral derecha y 1 en vena femoral izquierda.

Contabilizamos un total de 8622 dias de cateter.

Aparecieron 2 infecciones con hemocultivos positivos, en un caso por una enterobacteria (E. Coli) y en el otro por un Staphylococcus Coagulasa negativo.

Aparecieron 2 frotis nasales positivos para Staphylococcus aureus, que revirtieron con tratamiento topico. No se produjo ninguna infeccion por dicho germen ni hubo que cambiar cateter alguno por infeccion a lo largo de este segundo periodo.

El indice de BRC es de 0,23/1000 dias de cateter. (Fig. 2)

Discusion

En el hecho de tener una tasa de BRC tan baja (< 1/1000 dias-cateter: excelente) (4) influye, sin duda, la revision y cumplimiento de los protocolos de la Unidad, en los que de manera sistematica se incluyen los frotis nasales ademas de realizar la conexion siempre entre dos personas (una enfermera/o y un tecnico en cuidados auxiliares de enfermeria).

Sabemos que las conexiones del cateter son el punto mas frecuente de entrada de los germenes y que las muchas manipulaciones del personal de enfermeria sobre ellas pueden incidir directamente sobre las infecciones; de ahi la importancia de que, como senala Albalate M. et al., este personal de enfermeria este debidamente preparado y que disponga del tiempo necesario adecuando la ratio paciente/enfermera. (5)

El uso de estos conectores especialmente disenados para los cateteres de HD (TEGO[R]) (6), a priori, nos debe hacer pensar que disminuiria la cantidad de infecciones, puesto que se reduce notablemente el numero de exposiciones de la luz del cateter al exterior. La posibilidad de utilizarlos nos parecio un paso mas a la hora de mejorar nuestros indices de BRC. Por supuesto que lo principal a tener en cuenta, tal como concluyen en su estudio Martinez Aranda M.A. et al., son las medidas universales de asepsia (7). En este estudio no encontraron unas diferencias significativas entre utilizar o no los conectores. Parten de una muy baja tasa de BRC, lo que unido al hecho de que el tiempo estudiado no es muy largo, el factor tiempo influye en la tasa de BRCpueden justificar que no encontraran diferencias. Cobo J.L. et al. en un estudio comparativo entre la conexion directa y la conexion con bioconectores partian de tasas de BRC mucho mas elevadas y consiguieron disminuirlas considerablemente al utilizar estos ultimos (8). Buenos resultados obtuvieron tambien McAfee N. et al. en un estudio realizado en pacientes pediatricos, en el que demostraron reducir su tasa de BRC a la mitad con el uso de estos conectores (9).

Sabemos que existen autores que abogan por la profilaxis antibiotica previa a la insercion de un CVCT para HD, asi como el sellado del mismo con antibiotico y anticoagulante. En nuestra Unidad ninguna de las dos medidas se realiza, salvo casos extremos, como la existencia de infecciones recurrentes y la ausencia de otros vasos permeables donde alojar el cateter. En estos casos, hemos sellado el cateter con antibiotico ademas de anticoagulante durante un tiempo mas o menos largo. No hemos tenido ningun caso de este tipo durante la realizacion del estudio.

Al partir de una tasa tan baja de BRC pensabamos que el empleo de estos conectores apenas la disminuiria. Aun asi, la hemos reducido mas de un 50%, por lo que creemos que cualquier dispositivo que pueda ayudar a que exista un menor numero de infecciones debe ser bien recibido.

Conclusiones

En nuestra Unidad, hemos conseguido una tasa de BRC muy baja (<1/1000 dias de cateter), lo que permite incluirnos dentro del rango de la excelencia (Tabla 1). Esto es debido, sin duda, a la aplicacion de las medidas universales de asepsia, avaladas por el hecho de que la manipulacion de los cateteres se realiza por personal debidamente entrenado y por la deteccion y reversion de los portadores de Staphylococcus aureus, gracias a la realizacion de los frotis nasales.

La utilizacion de los conectores ha reducido alrededor de un 60% (p estadisticamente muy significativa, p < 0,0001) la ya baja tasa de bacteriemia que teniamos, ya que el uso de los mismos disminuye considerablemente la exposicion de la luz de los cateteres al exterior y la manipulacion de los mismos, por lo que consideramos que suponen una gran ayuda para disminuir la tasa de BRC. (Fig. 3)

En ambos casos, debemos destacar el papel de enfermeria en la obtencion de estas tasas, por su implicacion en la elaboracion, cumplimiento y actualizacion de los protocolos de cuidados del cateter.

Por otro lado, podemos decir que, al menos durante los periodos estudiados, hemos conseguido eliminar el Staphylococcus aureus como causante de BRC en nuestra unidad, siendo el germen mas frecuente el Staphylococcus Coagulasa negativo.

Recibido: 12 Septiembre 2013

Revisado: 30 Octubre 2013

Modificado: 10 Noviembre 2013

Aceptado: 15 Noviembre 2013

Bibliografia

(1.) Rodriguez Hernandez J.A., Gonzalez Parra E., Gutierrez Julian J.M., Segarra Medrano A., Almirante B., Martinez M.a T., et al. Cateteres venosos centrales. Guias de acceso vascular en hemodialisis. Nefrologia 2005; 25 Supl.(1): 64-92

(2.) National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48 (supl 1): S1-S322.

(3.) Registro Espanol de Enfermos Renales. Informe 2006 de dialisis y trasplante renal en Espana. Ne frologia 2009 (29): 525-533.

(4.) [Beathard GA, Urbanes A. Infection associated with tunneled hemodialysis catheter. Semin Dial 2008; 21 (6): 528-538. [Pubmed]

(5.) Albalate M, Perez Garcia R, De Sequera P, Alcazar R, Puerta M, Ortega M, Mosse A, Crespo E. ?Hemos olvidado lo mas importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de cateteres para hemodialisis? Nefrologia 2010. 30 (5): 573-577.

(6.) http://www.victus.com/esp/products/conector-tego/ medical-coector-tego.html Consultado. Abril 2012

(7.) Martinez Aranda MA, Arribas Cobo P, Ruiz Alvarez A, Rodriguez Estaire J, Callejo Cano I, Diaz de Argote P, Saenz Santolaya A, Cerrajero Calero R, Liebana Pamos B, Guimera Ferrer-Sama MA, Larico Cuno M, Quesada Armentero MT, Herrera Martin E, Vinagre Rea G, Garcia Estevez S. Eficacia del uso de bioconectores para los cateteres centrales de hemodialisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (2): 106/111.

(8.) Cobo Sanchez JL, Sainz Alonso RA, Vicente Jimenez MY, Cepa Garcia H, Pelayo Alonso R, Menezo Viadero R, Ibarguren Rodriguez E, Perez Garmilla AI, Rojo Tordable M, Begines Ramirez A, Sola Garcia MT, Alonso Nates R. Estudio comparativo de incidencia de bacteriemias relacionadas con el cateter de hemodialisis: bioconectores frente a conexion directa. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (4): 230-235.

(9.) McAfee N, Seidel K, Watkins S, Flynn JT. A continuous quality improvement project to decrease hemodialysis catheter infections in pediatric patients: use of a closed luer-lock access cap. Nephrol Nurs J. 2010; 37(5): 541-544.

(10.) Crehuet Rodriguez I, Mendez Briso-Montiano P. Supervivencia de un cateter: un reto y un logro de enfermeria. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (3): 189-194.

Isabel Crehuet Rodriguez, Maria Albina Bernardez Lemus, Marta Ramirez Crehuet, Pilar Mendez BrisoMontiano, Carlos Ruiz-Zorrilla Lopez *

Diplomados Universitarios en Enfermeria, * Facultativo Especialista en Nefrologia. Unidad de Dialisis. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid

Correspondencia

Isabel Crehuet Rodriguez

Unidad de Dialisis

Hospital Universitario Rio Hortega C/ Dulzaina, 2. 47012 Valladolid

E-mail: crebel@hotmail.com
Tabla 1.

TABLE I Judging CRB rates

< 1/1000 catheter days--Excellent
1-2/1000 catheter days--Good
3-5/1000 catheter days--Fair
6-7/1000 catheter days--Poor
> 7/ 1000 catheter days--Really bad

CRB, catheter-related bacteremia

Fig. 1

Resultados 1 periodo

NO. INFECCIONES   DIAS DE CATETER

4                 7062

INDICE DE BRC/1000 DIAS DE CATETER

0,56/1000

Fig. 2

Resultados 1 periodo

NO. INFECCIONES   DIAS DE CATETER

2                 8622

INDICE DE BRC/1000 DIAS DE CATETER

0,56/1000

Fig. 3

COMPARATIVA INDICES DE BRC

INDICE BRC/1000 DIAS CATETER

1   0,56
2   0,23

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Author:Crehuet Rodriguez, Isabel; Bernardez Lemus, Maria Albina; Ramirez Crehuet, Marta; Briso-Montiano, Pi
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Oct 1, 2013
Words:2962
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