Printer Friendly

Bilateral temporal arachnoid cysts and glutaric aciduria type 1/iki tarafli temporal araknoid kistler ve glutarik asiduri tip 1.

Giris

Glutarik asiduri tip1 (GA1), 1975 yilinda Godman (1) tarafindan tanimlanan, glutaril koenzim A dehidrogenaz (GKAD) enziminin eksikligine bagli olarak gelisen, otozomal cekinik (resesif) kalitim ozelligi gosteren, dogumsal metabolizma hastaligidir. Gorulme sikligi 100 000 canli dogumda bir olarak bildirilmistir (2). Enzim eksikligi sonucu lizin, hidroksilizin ve triptofan amino asitlerinin metabolizmasinda bozulma oldugu, glutarik asit artisi ve glutarik asit yikim urunleri olan glutarat, 3-hidroksiglutarat, glutakonatin dokularda, kan, beyin omurilik sivisi ve idrarda biriktigi gosterilmistir (1,3). Vucut sivilarinda biriken 3-hidroksiglutarik asit, norotoksik etkisiyle klinik tablonun olusmasina neden olmaktadir. Dogumdan itibaren varolan makrosefali, psikomotor gelisimde duraklama ya da gerileme ve ilerleyici hareket bozuklugu (distonik-diskinetik) olabilecegi gibi (4,5); daha siklikla 3-18 ay arasi cocuklar, akut atesli bir hastalik veya asilamanin arkasindan, kusma, konvulziyon ve ansefalopati tablosu ile acil servise basvurduklarinda; makrosefalileri farkedilir; fokal striyatal nekroz gelisimine bagli olarak, distoni, diskinezinin varligi ile tani konulur (6-8). Alti ayli k erkek bebek, viral gastroenteriti takiben gelisen ansefalit tablosu nedeniyle izlenirken, beynin goruntulemesinde iki tarasi temporal araknoid kistleri saptanmis ve laboratuvar incelemeleri ile glutarik asiduri tip 1 tanisi almistir.

Olgu Sunumu

Alti aylik erkek hasta, dort gun once baslayan ishali takiben, once huzursuzluk daha sonra uyku hali ve basini tutamama, cevreyle ilgisinin azalmasi, fokal ve yaygin nobetleri nedeniyle getirildi. Saglikli bir gebeligi takiben, gununde, vajinal yolla, 2 500 gr olarak dogdugu, dogumu takiben bir sorun yasanmadigi ogrenildi. Anne ve baba arasinda akrabali k, ailede epilepsi ve benzer hastalik oykusu yoktu. Fizik muayenesinde; bilinci acik ancak cevreyle ilgisizdi, isik ve cisim takibi yoktu, agrili uyariya yuzunu burusturarak, kol veya bacagini cekerek yanit veriyordu. Yasamsal bulgulari normal sinirlardaydi. Bas cevresi 47 cm (+2 SD uzerinde), vucut agirligi 7 400 gr (%25- 50), boyu 65 cm (%25-50) belirlendi, dismorfik bulgulari yoktu. Bas kontrolu iyi olmayan hastanin, sag ust ve alt extremite distallerinde kuvvet kaybi olmakla birlikte, kol ve bacaklarda derin tendon reseksleri normal olarak degerlendirildi, asil klonusu ve babinski yaniti yoktu. Diger sistem bulgulari normal sinirlarda degerlendirildi. Klinik bulgularin esliginde ansefalit on tanisi ile yatirilarak, fenobarbital ve asiklovir tedavisi baslandi.

Hemogram, biyokimyasal testleri ve beyin omurilik sivisinin (BOS) incelemesi normal sinirlarda degerlendirildi. Ansefalopati yapan diger nedenlerin ayirici tanisina yonelik olarak yapilan idrar ve kan aminoasitleri ve "tandem mass" taramalari normal sinirlarda iken; idrar organik asit incelemesinde glutarik asit ve 3-OH glutarik asit atilimi artmis (4180 mmol/mol kreatin glutarik asit, x standart kadar (=130 mmol/mol kreatin) 3-OH glutarik asit, x standart yarisi kadar 3-OH 3-metil glutarik asit ve metil malonik asit, 170 mmol/mol kreatin purivik asit, 70 mmol/mol kreatin 3-OH butirik asit, 120 mmol/mol kreatin adipik asit) olarak bildirildi. Elektroansefalografi incelemesinde zemin ritmi normal sinirlarda degerlendirildi epileptik aktiviteye rastlanmadi. Beynin manyetik rezonans goruntulemesinde (MRG) her iki Silvian yarikta, subaraknoid BOS mesafesinde genisleme, her iki temporal bolgede araknoid kist saptandi (Resim 1). Bu bulgular ile hastaya glutarik asiduri tip 1 tanisi kondu. Asiklovir tedavisi kesildi, karnitin takviyesi ile birlikte, lizin ve triptofandan kisitli diyet baslandi.

[FIGURE 1 OMITTED]

Tartisma

Glutaril koenzim A dehidrogenaz, mitokondri matriks enzimidir ve geni 19p13,2 olarak belirlenmistir (9). Eksikliginde vucut sivilarinda ve dokularinda biriken glutarik asit ve metabolitlerinin toksik etkisi sonucu glutarik asidemi tip 1 olusur. Belirtilerin ortaya cikmasindan onceki donemde en erken bulgu, dogumdan itibaren varolan, makrosefalidir (4). Makrosefali intrauterin hayatta da belirgin olabilir (10). Diger klinik bulgular siklikla 3-18. aylar arasinda ortaya cikar. Asilama veya bir enfeksiyonu takiben ansefalopati tablosunun gelismesi, psikomotor gelisimin duraklamasi ve gerilemesine ek olarak ilerleyici hareket bozuklugu (distonik-diskinetik) tipik klinik ozellikleridir (5,7). Hastaliga eslik eden diger bulgular; hipotoni, koreatetoik hareketler, rijidite ve opistotonus durusudur (3). Klinik bulgulara ek olarak idrarda glutarik asit ve 3-hidroksiglutarik asit atiliminin artmasi tani koydurucudur (5). Diger organik asidemiler icin tipik olan metabolik ketoasidoz, hipoglisemi, hiperamonyemi ve serum transaminazlarinda artisa rastlanmamaktadir (5,7).

Hastanin klinik tablosundan, merkezi sinir sistemi enfeksiyonunun sorumlu olmadigi yapilan laboratuvar incelemeleri ile gosterilmistir. Akut ansefalopati tablosuna eslik eden makrosefalinin varligi GA1 dusundurmekle birlikte, makrosefalinin eslik ettigi diger metabolik durumlar; Canavan hastaligi, Alexander hastaligi, GM1 ve GM2 gangliyosidozlar ve mukopolisakkaridozlar (3), idrar organik asit taramasi ve beyin MRG bulgulari ile dislanmistir (11,12).

Silvian yariklarin, bazal sisternalar ve temporal loblarin on bolgelerinde beyin omurilik sivisi mesafelerinin genislemesi hastalikta en sik tanimlanan goruntuleme bulgularindandir. Beyin MRG'de en sik bildirilen bulgular, frontotemporal atrofi veya hipoplazi, bazal gangliyon hasari, subdural sivi toplanmasi ve beyaz cevher tutulumudur (4,5,13). Beyin omurilik sivisinin mesafelerindeki bu genislemeler belirtilerin baslamasindan onceki donemde yapilan kraniyal ultrasonografi ve MRG ile gosterilebilmektedir (4). Hastani n beyin MRG incelemesinde Silvian yariklarda ve her iki temporal loblarin on bolgesinde subaraknoid mesafelerde genislemenin varligi gorulmus, striyatal nekroz belirlenmemistir. Distoni ve diskineziden sorumlu olan akut striyatal nekroz hastalarin %64 unde gosterilebilmistir (13). Her iki temporal lob on kisminda araknoid kistler belirlenmistir. Dogustan araknoid kistler, benin gelisimsel bosluklardi r ve genelde tek tarasidir (14). Iki tarasi araknoid kistler cok ender gorulurler. Araknoid kist belirlenen 147 hastanin, sekiz tanesinde iki tarasi kistler belirlenmis ve bunlarin iki tanesine GA1 tanisi konulmustur (15). Makrosefali ile birlikte temporal bolgede kistik degisikliklerin olmasi, glutarik asiduri tip 1 icin tipiktir, ancak ozgul degildir (4). Iki tarafli frontotemporal kistler, metilmalonik asidemi ve ketotik olmayan hiperglisinemide gorulebilirse de her iki durumda da bas cevresi normaldir ve dogumu takiben ilk haftalarda ortaya cikan metabolik asidoz ve direncli nobetlerin varligi tanidan uzaklastirmistir (3).

Glutarik asiduri tip1'in en son onerilen tedavi rehberinde, yasa gore ayarlanmis lizin ve triptofandan kisitli diyet ayarlanmasina ilaveten, karnitin (50-100 mg/kg/24 saat) takviyesi onerilmektedir. Ribosavin desteginin ise sadece ribosavin yanitliliginin oldugu durumlarda verilmesi gerektigi bildirilmistir (16). Pozitif aile oykusu varliginda amniyotik sivida glutarik asit duzeyinde artis ve koriyon villus biyopsisinde enzim tayini ile dogum oncesi tani (17) veya dogum oncesi donemde belirlenen makrosefali ve yenidogan doneminde "tandem mass" taramalari ile erken tani konularak tedavi baslanmasinin ansefalopati krizlerinin ve norolojik hasarin onlenmesinde yararli olabilecegi bildirilmektedir (10,18). Tedaviye yanit belirgin olmakla birlikte; erken tani ve yogun tedaviye ragmen hastalarin 1/3 unde kalici norolojik hasar gelismektedir (3).

Sonuc olarak, alti aylik hastamizda, gastroenteriti takiben ortaya cikan metabolik ansefalopati tablosu ve bunu izleyen motor ve bilissel kazanimlarin kaybedilmesi; makrosefali ve beyin MRG incelemesinde her iki frontal-temporal bolgede araknoid kistlerin varligi ile GA1 tanisi dusunulmus; idrarinda yuksek oranda glutarik asit atiliminin varligi gosterilerek GA1 tanisi konulmustur.

Kaynaklar

(1.) Goodman SI, Markey SP, Moe PG, et al. Glutaric aciduria: a "new" disorder of aminoacid metabolism. Biochem Med 1975; 12: 12-21.

(2.) Lindner M, Kolkers S, Schulze A, et al. Neonatal screening for glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency. J inherit Metab Dis 2004; 27: 851-9.

(3.) Enns GM, Cowan TM, Klein O, et al. Aminoacidemias and organic acidemias: Glutaric aciduria type 1. Chapter 23. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, (eds). Pediatric Neurology, Principles & Practice. 4th ed. Philadelphia, USA: Mosby Elsevier, 2006: 567-602.

(4.) Forstner R, Hoffmann GF, Gassner I, et al. Glutaric aciduria type I: ultrasonographic demonstration of early signs. Pediatr Radiol 1999; 29: 138-43.

(5.) Renner C, Razeghi S, Uberall MA, et al. Clinically asymptomatic glutaric aciduria type I in a 4 5/12-year-old girl with bilateral temporal arachnoid cysts. J Inher Metab Dis 1997; 20: 840-1.

(6.) Morton DH, Bennet MJ, Seargeant LE, et al. Glutaric aciduria type 1: a common cause of episodic encephalopathy and spastic paralysis in the Amish of Lancaster County, Pennsylvania. Am J Med Genet 1991; 41: 89-95.

(7.) Straus KA, Puffenberger EG, Robinson DI, et al. Type 1 glutaric aciduria, part 1; Natural history of 77 patients. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003; 121: 38-52.

(8.) Ozand PT, Gascon GG. Organic acidurias. J Child Neurol 1991; 6: 196-219.

(9.) Greenberg CR, Duncan AM, Gregory CA, et al. Assignment of human glutaryl-CoA dehydrogenase gene (GCDH) to the short arm of chromosome 19 (19p13.2) by in situ hybridization and somatic cell hybrid analysis. Genomics 1994; 21: 289-90.

(10.) Mahfoud A, Dominguez CL, Rizzo C, et al. In utero macrocephaly as clinical manifestation of glutaric aciduria type I. Report of a novel mutation. Rev Neurol 2004; 939-42.

(11.) Gordon N. Canavan disease: a review of recent developments. Eur J Paediatr Neurol 2001; 5: 65- 9.

(12.) Di Rocco M, Biancheri R, Rossi A, et al. Genetic disorders affecting white matter in pediatric age. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2004; 15: 85-93.

(13.) Twomey EL, Naughten ER, Donoghue VB, et al. Neuroimaging findings in glutaric aciduria type 1. Pediatr Radiol 2003; 33: 823- 30.

(14.) Hald JK, Nakstad PH, Skjeldal OH, et al. Bilateral arachnoid cysts of the temporal fossa in four children with glutaric aciduria type I. AJNR Am J Neuroradiol 1991; 12: 407-9.

(15.) Lutcherath V, Waaler PE, Jellum E, et al. Children with bilateral temporal arachnoid cysts may have glutaric aciduria type 1 (GAT1); operation without knowing that may be harmful. Acta Neurochir 2000; 142: 1025-30.

(16.) Kolker S, Christensen E, Leonard JV, et al. Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency glutaric aciduria type I). J Inherit Metab Dis 2007; 30: 5-22.

(17.) Amir N, Elpeleg ON, Shalev RS, et al. Glutaric aciduria type 1: enzymatic and neuroradiologic investigations of two kindreds. J Pediatr 1989; 114: 983-9.

(18.) Superti-Furga A. Glutaric aciduria type 1 and neonatal screening: time to proceed with caution. Eur J Pediatr 2003; 162: 17- 20.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Deniz Yuksel, Eryaman 2. Etap, Demirer Bloklari A2/2 No:50, Ankara, Turkiye Tel.: 0312 305 62 45 Fax: 0312 317 03 53 E-posta: drdeniz_yuksel@yahoo.com.tr Gelis tarihi: 03.05.2008 Kabul tarihi: 24.10.2008

Deniz Yuksel, Murat Sahin, Y. K. Yavuz Gurer Dr. Sami Ulus Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Ankara, Turkiye
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report / Olgu Sunumu
Author:Yuksel, Deniz; Sahin, Murat; Gurer, Y.K. Yavuz
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Case study
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2008
Words:1581
Next Article:Fourteen year-old girl with abdominal pain and vomiting history for the last two and the half years/ iki bucuk yillik karin agrisi ve kusma oykusu...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters