Printer Friendly

Bilateral pubic ramus insufficiency fracture in patient with diagnosed polymyalgia rheumatica/Polimiyalji romatika tartili hastada bilateral pubik ramus yetersizlik kirigi.

Summary

Pubic ramus insufficiency fractures, which are often overlooked and difficult to diagnose, are usually seen in postmenopausal elderly women. While treatment with conservative methods is possible, delays in diagnosis for patients with waist, hip and groin pain complaints may result in unnecessary invasive procedures. Bone scintigraphy and computer tomography are very sensitive diagnostic tools that can be used for this purpose. Elderly patients with osteoporosis and who use corticosteroids have higher risk factors for the occurence of such fractures. Therefore, in these patients, clinical suspicion is important for accurate diagnosis and treatment of pubic ramus insufficiency fractures. Consequently, along with the literature, we present a case of diagnosis and treatment of pubic ramus insufficiency fractures development in an elderly woman with osteoporosis who uses corticosteroids due to polymyalgia rheumatica. (Turkish Journal of Osteoporosis 2012;18:24-6)

Key words: Polymyalgia Rheumatica, Pubic Ramus Insufficiency Fracture, Conservative Treatment

Ozet

Siklikla gozden kacabilen ve tani konulmasi zor olan pubik ramus yetersizlik kiriklari genellikle postmenopozal yasli kadinlarda gorulmektedir. Bel, kalca ve kasik agrisi sikayetleri ile basvuran hastalarda taninin gecikmesi, konservatif tedavisi mumkunken gereksiz invazif girisimler yapilmasina neden olmaktadir. Bu amacla kullanilabilecek kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi incelemeleri oldukca duyarli tani araclaridir. Osteoporoz, kortikosteroid kullanimi gibi kirik olusumu acisindan risk faktorlerine sahip yasli hastalarda, pubik yetersizlik kiriklarinin dogru tani ve tedavisi icin klinik suphe onem tasimaktadir. Biz de bu acidan polimiyalji romatikaya bagli kortikosteroid kullanan, osteoporozlu yasli bir kadin hastada gelisen bilateral pubik ramus yetersizlik kiriginin tani ve tedavisini literatur esliginde sunuyoruz. (Turk Osteoporoz Dergisi 2012;18:24-6)

Anahtar kelimeler: Polimiyalji Romatika, Pubik Ramus Yetersizlik Kirigi, Konservatif Tedavi

Giris

Stres kiriklari siklikla yasli postmenopozal kadinlarda, elastik direnci azalmis anormal kemige normal veya dusuk enerjili fizyolojik bir stres uygulandiginda olusur. Pelvik yetersizlik kiriklari en sik pubik ramusta ardindan sakrumda ve daha az siklikta asetabulumda gorulur. (1) Tani konulmasi zor olan, siklikla gozden kacabilen, ozellikle bel, kalca ve kasik agrisiyla basvuran yasli kadin hastalarda, pubik yetersizlik kiriklarinin dogru tani ve tedavisi icin klinik suphe onem tasimaktadir. Biz de bu dusunceyle polimiyalji romatika (PMR) tanisiyla kortikosteroid kullanan ve osteoporozu olan pubik ramus yetersizlik kirigi tanisi koydugumuz yasli postmenopozal kadin hastamizin klinik ve radyolojik bulgularini, tani ve tedavi yontemlerini sunmayi amacladik.

Olgu

80 yasinda kadin hasta, 2 ay once oturdugu yerden ayaga kalkarken kalca uzerine dusme sonrasi gelisen bel, kalca ve kasik agrilari nedeniyle poliklinigimize basvurdu. 1 yildir romatoloji kliniginde polimiyalji romatika tanisiyla sistemik kortikosteroid tedavisi aliyormus. Bu sikayetlerle basvurdugu merkezlerde PMR'ye bagli kalca agrilari olarak degerlendirilmis ve kortikosteroid dozu artirilmis. Hastanin agrilarinin daha da artmasi uzerine tarafimiza basvurusunda yapilan muayenesinde, bilateral kalca hareketleri kisitli ve agrili, FABERE, FADIR testleri pozitif bulundu. Basmakla simfizis pubis cevresinde belirgin hassasiyet vardi. Hasta zorlukla, topallayarak ve yakinlarinin destegi ile yuruyebiliyordu. Kalca ve kasik agrisinin ayirici tanisinda inflamatuar eklem hastaliklari, septik artrit, kalca ekleminin osteonekrozu, primer veya metastatik tumorleri ekarte edebilmek acisindan yapilan laboratuar degerlendirmesinde tam kan sayimi, RF ve protein elektroforezi normal sinirlardaydi. Biyokimyasal incelemede serumda kalsiyum (Ca): 9,75 (N: 8,4-10,5 mg/dl), fosfor (P): 3,9 (N: 2,34,7 mg/dl), 25-OH vit D: 25,7 (N: 20 >[micro]g/l), PTH: 70 (12-72 pg/mL), ALP: 115 (N: 40-150 u/l), TSH: 3,46 (N: 0,44,2 mlU/l), sT4: 0,87 (N: 0,7-1,9 ng/dl), Sedimentasyon: 50 mm/saat, CRP: 3.28 mg/l (N: <5 mg/l) olarak olculdu. Kemik mineral yogunlugu olcumu (DEXA) ise T skoru; Femur boynu:-3,1, Femur total:-2,7, L1-L4:-3,5 olarak tespit edildi. PMR tanili, 1 yildir sistemik kortikosteroid kullanimi olan ve osteoporoz tespit edilen yasli bir kadin hasta olmasi sebebiyle kalcada kirik olabilecegi suphesiyle pelvis anteroposterior (A/P) grafi cektirildi. Grafi sonucunda, bilateral superior ve inferior pubik ramusda kirik hatti ve skleroze duzensiz alanlar goruldu (Resim 1). Bunun uzerine daha ayrintili, net goruntu elde edebilmek ve varsa sakrum kirigini da gorebilmek icin uc boyutlu pelvis bilgisayarli tomografisi (BT) cektirildi. BT sonucunda pelviste inferior ve superior pubik ramusun posteriorlarinda bilateral yetmezlik kiriklari ve protruzyo asetabuli tespit edildi (Resim 2). Tedavide steroid olmayan analjezikler ve osteoporoz icin nazal kalsitonin, kalsiyum ve D vitamini baslandi. PMR icin kullanilan kortikosteroid tedavisi doz azaltilarak kesildi. Yatak istirahati, yurutec ve bastonla yuk vermenin azaltilmasi onerildi. Hastanin agrilari azaldiktan sonra tedaviye, hafif duzeyde eklem hareket acikligi ve izometrik kuvvetlendirme egzersizleri eklendi. Hastanin 1 yillik takibi surecinde 4 kez yapilan kontrolleri sonucunda, bel, kalca ve kasiklardaki agrilarinin gectigi ve kalca hareketlerindeki kisitliligin azaldigi tespit edildi. Hastamiz yurutec veya baston kullanmadan yardimsiz yuruyebilir ve evde gunluk yasam aktivitelerini bagimsiz yapabilir hale geldi.

Tartisma ve Sonuc

Stres kiriklari dayaniksizlik ve yetersizlik kiriklari olarak iki gruptur. Dayaniksizlik kiriklari normal kemige yuksek siddette stres uygulandiginda, yetersizlik kiriklari ise elastik direnci azalmis anormal kemige normal veya dusuk enerjili fizyolojik bir stres uygulandiginda olusur (1). Yetersizlik kiriklari siklikla yasli postmenopozal kadinlarda gorulmektedir (2). Baslica risk faktorleri; osteoporoz, osteomalazi, hiperparatiroidizm, pelvik radyasyon uygulamasi, kortikosteroid tedavisi, flor tedavisi, diabetes mellitus, Paget hastaligi gibi durumlardir (2-6). Soubrier ve ark. (7) yetersizlik kirigi olan 60 hastanin yarisinda osteoporoz, altisinda flor tedavisi, besinde kortikosteroid tedavisi, diger bes hastada romatoid artrit ve dort hastada osteomalazi vardi. Bizim hastamiz ise PMR tanisiyla 1 yildir kortikosteroid tedavisini alan osteoporozlu yasli bir kadin hastaydi. Yetersizlik kirigi icin olasi diger risk faktorleri ise mevcut degildi. Bu hastalarda genellikle kirik oncesinde basit bir dusme oykusu vardir (8). Taillandier ve ark. (9) pelvik yetersizlik kirigi olan 60 olgu ile yaptiklari calismada hastalarin %86,6'sinda kucuk bir dusme oykusu bulmuslardir. Bizim olgumuzda da oncesinde kucuk bir dusme oykusu vardi. Yetersizlik kirigi insidansinin %1-5 arasinda degistigi tahmin edilmektedir (1). Pubik kemigin (parasimfizyal ve pubik ramus) kiriklari ile sakrum kiriklari arasinda guclu bir iliski mevcuttur (5,10). Soubrier ve ark. (7) yetersizlik kirigi olan 60 hastanin 91 kiriginin %30,7'sini (28/91) pelvik kusakta, %29,6'sini (27/91) sakrumda, %16,5'i (15/91) tibiada ve %9,9'u (9/91) femur boynunda bulmuslardir. 8 hastada ise pelvik kusak kiriklari ile sakrum kiriklarini iliskili bulmuslardir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Pubik ramusta yetersizlik kirigi olan hastalar bel, kalca ve kasiklarda mekanik karakterli agri sikayetleri ile basvurabilirler (2). Muayenede kasikta hassasiyet ve kalca hareketlerinde agri ve kisitlilik bulunur. Fakat fizik muayene bulgulari genellikle tani koydurucu degildir (3). Tanida direkt radyografiler ilk basvurulan yontemdir. Yetersizlik kiriklarinin tanisinda direkt radyografilerin degerlendirilmesi osteoporoz ve gaz golgesi gibi nedenlere bagli olarak her zaman mumkun olmayabilir. (2,7,10). Direkt grafiler, bu hastalarin tanisinda dusuk duyarliliga sahip oldugundan tani konulamayan durumlarda kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi oldukca duyarli tani araclaridir (1). Bilgisayarli tomografide pubik yetersizlik kiriklari genellikle etrafinda kallus dokusunun eslik ettigi lineer kirik hatti seklinde gorulur (1). Yetersizlik kiriklari icin yapilan bir calismada hastalann %65'inde direkt radyografilerde, %87,5'inde sintigrafide, %98,1'inde ise bilgisayarli tomografide kink hatti goriilmustur (7). Bizim olgumuzda ise pelvis grafisinde bilateral superior ve inferior pubik ramusda kink hatti gorulmekle birlikte daha net gdruntu elde edebilmek ve varsa sakrum kingini da gdrebilmek acjsmdan uc boyutlu pelvis tomografisi cektirildi. BT'de pelviste inferior ve superior pubik ramusun posteriorlan nda bilateral yetersizlik kinklan ve protruzyo asetabuli goriildu, sakrum kingi ise tespit edilmedi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Pubis yetersizlik kinklan yaslilarda ve yukanda saydigimiz risk grubundaki kalca ve kasik agnsi ile basvuran hastalarda tedavi edilebilir bir durum olmasi nedeniyle onemlidir. Bu hastalarin erken tanisi ve dogru tedavi edilebilmesi icin klinik suphe onem kazanmaktadir (2). Pubik yetersizlik kinklan tanisi zor konan ve siklikla gozden kacabilen bir durum oldugundan yanlis ve gecikmeli tanilara rastlanmaktadir. Bu da yanlis tedavilere ve invazif girisimlere neden olabilmektedir. Hastamizda da buna benzer bir durum yasanmis, mekanik karakterli kalca ve kasik agrilarimn PMR'ye bagh oldugu dusunulerek yanlis tani konulmus ve tedavinin gecikmesine, hatali yapilmasina neden olmustur. Yetersizlik kinklannin tedavisi agn kontrolunun saglanmasi, yatak istirahati, yuk vermenin azaltilmasi, agrilar azaldiktan sonra ise yardimci cihazlarla yurume ve kuwetlendirme egzersizlerini iceren konservatif tedavi yontemlerinin uygulanmasi ve osteomalazi, osteoporoz gibi risk faktdrlerinin tedavisidir (2). Bizim hastamizda da osteoporoz icin kaisitonin, kalsiyum, D vitamini replasmani baslandi. Kortikosteroid tedavisi doz azaltilarak sonlandinldi. Agri tedavisi icin basit analjezikler, steroid olmayan analjezikler ve zayif opioidler kullanilabilir. Fizik tedavi yontemleri de agri kontrolunde etkili olabilir (3). Kaisitonin kullanimi osteoporozu olan hastalarda analjezik etkisi nedeni ile tercih edilebilir. Sakral yetersizlik kirigi olan bir hastada subkutan 100 IU/gun dozunda kaisitonin kullanimi sonrasi agrida azalma saglamis ve erken mobilizasyona olumlu katkisi oldugu bildirilmistir (11). Pubik yetersizlik kirigi olan hastalarda fonksiyonel durumun iyilestirilmesi icin erken donemde rehabilitasyona baslanmasi, yurutec, baston gibi yardimci yurume cihazlannin kullanilmasi ve bu tedavilerin turn asamalannda hastanin yakin gdzlem ve takip altinda tutulmasi dnem tasimaktadir (3). Hastanin agrilari azaldiginda yardimci yurume cihazlan ile erken donemde yurutulmeye baslanmasi ve hafif agirliklarla kuvvetlendirme egzersizlerine gecilmesi rehabilitasyonun onemli bir parcasini olusturmaktadir (1,3). Olgumuzda ilk etapta yuk vermenin azaltilmasi ve istirahat uygulamasi sonrasi agrilarin azalmasi ile birlikte yurume ve hafif kuwetlendirme egzersizlerini iceren rehabilitasyon programma devam edildi.

Osteoporozla iliskisi olan proksimal femur kinklan sonrasi eskiden kendi kendine yeten hastalann %25-75'inde kendine yeterlilik kaybi olmaktadir. Aksine, pelvik kinklar genelde iyi huylu kabul edilir ve bu hastalarda yaklasik 4 ile 6 aylik bir surede klinik iyilesme saglanmaktadir (1,9). Morbidite riski dusuk olmakla birlikte belirgin fonksiyonel yetersizlige neden olabildigi bildirilmektedir (9). Bu acidan cesitli calismalarda yeterli analjezik tedavi ve erken donemde rehabilitasyonun baslanmasi nin onemine dikkat cekilmektedir (9,12). Bizim hastamizda da analjezik tedavi ve erken donemde baslanan rehabilitasyon programi ile yaklasik 6 ay sonra kendi kendine yeterlilik duzeyini tekrar kazandi ve gunluk yasam aktivitelerini yapabilir hale geldi.

Sonuc: Pubik yetersizlik kinklan, bel, kalca ve kasiklarda agri, yurumede zorluk sikayeti ile basvuran; osteoporoz ve kortikosteroid kullanimi gibi risk faktorleri bulunan ve dusme oykusu olan postmenopozal, yasli kadinlarda akla getirilmelidir. Gozden kacabilen pubik yetersizlik kinklannin basanli tedavisi icin klinik suphe ve dogru tani araclanni kullanmak onem tasimaktadir. Bu amacla kullanilabilecek kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi oldukca duyarli ydntemlerdir. Tedavide analjezik ilaclar, osteoporoz tedavisi, yatak istirahati ve yuk vermenin azaltilmasi temel yaklasimlardir.

DOI: 10.4274/tod.38257

Gelis Tarihi/Received: 16.01.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 07.06.2012

Kaynaklar

(1.) Naar B, Cakit BD, Koc; B, Saracoglu M, Erdem HR. Osteomalazili bir hastada superior ve inferior pubik ramusun yetersizlik kingi: Olgu sunumu. Osteoporoz Dunyasi 2010;16:44-8.

(2.) Peh WC. Clinics in diagnostic imaging (60). Singapore Med J 2001;42:183-6.

(3.) Balaban B, Yasar E, Tan AK, Kalyon TA. Sakral yetersizlik kingi: Olgu sunumu ve literatur derlemesi. Romatizma 2005;20:33-37.

(4.) Lourie H. Spontaneous osteoporotic fracture of the sacrum. An unrecognized syndrome of the elderly. JAMA 1982;248:715-7.

(5.) Cooper KL, Beabout JW, Swee RG. Insufficiency fractures of the sacrum. Radiology 1985;156:15-20.

(6.) Daffner RH, Pavlov H. Stress fractures: current concepts. Am J Roentgenol 1992;159:245-52.

(7.) Soubrier M, Dubost J-J, Boisgard S, Sauverzie B, Gaillard P, Michel JL, et al. Insufficiency fracture. A survey of 60 cases and review of the literature. Joint Bone Spine 2003;70:209-18.

(8.) Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, Brocq O, et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an underestimated severity. Survey of 60 cases. Joint Bone Spine 2008;75:585-8.

(9.) Taillandier J, Langue f; Alemanni M, Taillandier-Heriche E. Mortality and functional outcomes of pelvic insufficiency fractures in older patients. Joint Bone Spine 2003;70:287-9.

(10.) White JH, Hague C, Nicolaou S, Gee R, Marchinkow LO, Munk PL. Imaging of sacral fractures. Clinical Radiology 2003;58:914-21.

(11.) Paker M, Tekdos. Sacral Insufficiency Fracture: Case Report. Turk Fiz Tip Rehab Derg 2006;52:129-31.

(12.) Hussain A, Paris HJ, Choukairi F Lewis MW. Insufficiency fracture of the pubic ramus: An isolated injury? Injury Extra 2007;38:241-1

Hamza Sucuoglu, Hidayet Sari, Kerem Gun, Murat Uludag, Hasan Battal, Halil Koyuncu

Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hamza Sucuoglu, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Oali, Istanbul, Tijrkiye Gsm:+90 505 629 76 88 E-posta: hamzasuajogluigmynetcom.tr
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Sucuoglu, Hamza; Sari, Hidayet; Gun, Kerem; Uludag, Murat; Battal, Hasan; Koyuncu, Halil
Publication:Turkish Journal of Osteoporosis
Article Type:Case study
Date:Apr 1, 2012
Words:1956
Previous Article:Benefits of aquatic exercises in patients with osteoporosis/Osteoporozlu hastalarda su ici egzersizlerin yararlari.
Next Article:Editorial/Editorden.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters