Printer Friendly

Bilateral anterior serebral arter infarktina bagli akinetik mutizm olgusu/Akinetic mutism cases due to bilateral anterior cerebral artery infarct.

OZ

Akinetik mutizm, nukleus caudatus veya anterior singulat girusun bilateral lezyonlarindan kaynaklanan klinik bir tablodur. Istemli hareket, konusma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmis olmasina ragmen hastanin gozleri acik ve uyanik gorunumdedir. Elli dort yasinda erkek hasta acil servise konusamama, yuruyememe, anlamsiz bakma sikayetleriyle kabul edilmistir. Norolojik muayenesinde hasta uyanik gorunmesine ragmen iletisim kurulamamistir. Sol ust ve alt ekstremitelerde daha belirgin dort ekstremitede tonus artisi izlenmistir. Takipte hastanin agiz cevresinde istemsiz hareketleri gozlenmistir. Difuzyon agirlikli kraniyal manyetik rezonans goruntulemede her iki anterior serebral arter (ACA) sulama alaninda parasagittalde giral tarzda akut infarkt ile uyumlu gorunum izlenmistir. Klinik pratikte psikiyatrik tablolarla ayirici tanida olabilecek bu olgu nadir gorulen bilateral ACA infarktina bagli akinetik mutizm olarak sunulmaya deger gorulmustur.

Anahtar kelimeler: Akinetik mutism, bilateral anterior serebral arter infakt, nobet

ABSTRACT

Akinetic mutism is a clinical status from the bilateral lesion of nucleus caudatus or anterior cingulate gyrus. Although voluntary motions, speech, and emotional responses are completely gone, the patient may be awake with eyes opened. A 54-year-old man was brought to the emergency clinic with complaints of meaningless stares and inability to speak and walk. On neurological examination, the patient was unresponsive, although he looked awake. The tonus was increased on all extremities, especially on the left arm and leg. On his follow-up, involuntary tiny motions around his mouth were observed. Bilateral anterior cerebral artery infarct was observed on diffusion-weighted magnetic resonance imaging. This case, which may be distinguished from psychiatric charts in clinical practice, is considered to be presented as akinetic mutism due to a rare bilateral ACA infarct.

Keywords: Akinetic mutism, bilateral anterior cerebral artery territory infarct, epileptic seizure

GIRIS

Anterior serebral arter (ACA) bolge inmeleri butun iskemik inmelerin %0,5-3'unu olusturur (1). Bilateral ACA iskemisi daha da nadir bir durumdur. En yaygin semptomu genellikle alt ekstremitede dominant olan kontralateral hemiparezi veya monoparezidir. Bunun yaninda akinetik mutizm, yabanci el (alien hand), yakalama refleksi, inkontinans, tonus artisi, transkortikal afazi diger nadir semptomlardir (2). Bu yazida, farkli klinik yonu ile dikkat ceken bir bilateral ACA enfarkti olgusu tartisilacaktir.

OLGU SUNUMU

Elli dort yasinda, sag elli erkek hasta bes saattir devam eden yuruyememe konusamama, anlamsiz bakma sikayetleri ile acil servise basvurdu. Hastanin norolojik muayenesinde uyanik goruntusune ragmen herhangi bir iletisim kurulamiyordu. Ense sertligi ve meningeal irritasyon bulgulari yoktu. Konusmayi baslatmada sorun yasadigi izlendi. Hastanin kas gucu muayenesinde sol alt ve sol ust ekstremitesinde daha belirgin dort ekstremitede tonus artisi dikkat cekiciydi. Sol ust ekstremitesinde fleksiyon posturu, alt ekstremitede ekstansiyon posturu mevcuttu. Derin tendon refleksleri total hipoaktif alindi. Taban cildi yaniti bilateral ekstansor saptandi. Ayrica bilateral yakalama refleksinin var oldugu gozlendi. Servise yatirilan hastanin ikinci gun agiz cevresinde ozellikle sag ust dudak kosesinde cekme seklinde ritmik hareketleri fark edildi. Diger norolojik muayene bulgulari normal sinirlardaydi.

Cekilen difuzyon agirlikli manyetik rezonans goruntulemede (MRG) her iki ACA sulama alaninda parasagittal bolgede giral tarzda akut enfarkt ile uyumlu gorunum izlendi. Kontrastli serilerde orta hatta ve falksta patolojik opaklasma gozlendi. Hemodinamik enfarkti dusunduren solda kortekse daha yakin lakuner enfarkt alanlarida izlendi (Resim 1, 2). Karotis ve vertebral arter renkli doppler ultrasonografi sonucu normal sinirlarda idi. Yapilan manyetik rezonans anjiyografi (MRA) tetkikinde Sag ACA'nin normalden daha kalin oldugu; ancak sol ACA distal dallanmalarinin secilemedigi goruntulendi. Hastaya antiagregan ve antispazmotik (lioresal; Novartis, Istanbul, Turkiye ve rivotril; F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Isvicre) tedavi baslandi.

Hasta yakinlarindan bilgi paylasimi ile ilgili bilgilendirilmis onam formlari sonrasinda yapilan invazif cift tarafli selektif karotid anjiografi de sol arteria karotis interna enjeksiyonu sonrasi intrakranial kesimde sol ACA'nin dolmadigi saptandi (Resim 3). intrakranial kesimde sag ACA kalibrasyonu artkin olup her iki frontal loba dallar verdigi izlendi (azygos anterior serebral arter) Yine sag ACA'da %70 civarinda darlik mevcuttu.

Hastanin yapilan transtorasik ekokardiyografisinde(EKO) sol ventrikul segmenter hareket bozuklugu ile beraber sol ventrikul sistolik disfonksiyonu saptandi. Ejeksiyon fraksiyonu(EF) %48 olarak belirlendi.

Agiz cevresindeki istemsiz hareketlerinin nobet aktivitesi kaynakli olabilecegi dusunulerek elektroenselografi (EEG) cekildi. EEG de; sol hemisferde ozellikle de sol parietotemporal bolgede epileptiform paroksizmler goruldu (Resim 4). Klinik ve EEG bulgulari esliginde fokal epileptik nobet tanisi konuldu ve antiepileptik tedavi (Tegretol; Novartis, istanbul, Turkiye (800 mg/g)) baslandi. Hastanin nobetleri tamamen kaybolmasa da oldukca azaldi.

Ileri incelemelerde Metilentetrahidrofolat a 1298 c(MTFRH A 1298c) geninde homozigot mutasyon saptandi. Akut donem sonrasi antikoagulan tedavi planlandi. Oral alimi yetersiz olan hastanin beslenmesi parenteral ve nazogastrik sonda ile takviye edildi.

Klinik takiplerinde aspirasyon pnomonisi gelisen hastanin takibine yogun bakimda devam edildi. 1 ay sonra servise alinan hastanin mutizm tablosunda duzelme gozlenmedi. Bir aylik hospitalizasyon sonrasi hasta evde bakilmak uzere taburcu edildi, ancak taburculuktan 1 ay sonra yeniden aspirasyon pnomonisi gelistigi ve kaybedildigi ogrenildi.

TARTISMA

Anterior serebral arter serebral hemisferlerin medial yuzunu besler. A1, A2, A3 segmenti olarak isimlendirilen bolumlere ayrilir. En sik gorulen varyasyonlar, tek tarafli A1 segmenti hipoplazisidir (2). A2 segmentinin 3 tip varyasyonu vardir; aksesuar ACA, bihemisferik ACA ve azygos (eslesmemis) ACA seklinde isimlendirilirler (3). Bilateral ACA iskemisinin nadir gorulmesinin sebebi anterior kommunikan arterlerle kollateral dolasimin saglanmasi ve iskeminin onlenmesidir (1).

Bogousslavsky ve Regli (4) oldukca genis serilerinde ACA enfarkti oranini %1,8 olarak bildirmis ve bu olgularin %63'unun kardiyojenik veya arteryel emboli kaynakli oldugunu belirtmislerdir. Hastamizda EKO'da trombus izlenmemistir ancak sol ventrikul segmenter hareket bozuklugu, EF %48 ve sol ventrikul sistolik disfonksiyonu varligi kardiak emboli acisindan risk olusturmaktadir. Diger yonden MTFRH de homozigot mutasyonu da etyolojide yer almis olabilir.

Akinetik mutizm ilk olarak 1941'de Cairns ve ark. (5) tarafindan uyanik durumdaki hastada ses ve goruntuye dikkatin goreceli olarak korundugu, istemli hareket ve konusmanin bozulmasiyla karakterize noropsikiyatrik bir sendrom olarak tanimlanmistir. Ani gelisen tablo siklikla depresyon oykusu olan hastalarda konversiyon bozuklugu ile, yasli hastalarda ise deliryum ile karisabilmektedir (6). Hastamizda akut gelisen akinetik mutizm bulgusu ilk etapta psikiyatrik bir tablo olarak degerlendirilebilecekken eslik eden perioral istemsiz hareketler ve solda daha belirgin tonus artisi olmasi (lateralizasyon) intrakranial organik patolojileri dusundurmustur. Fokal epileptik nobetlerin, EEG lokalizasyonu yardimi ile kortikal infarkt kaynakli oldugu dusunuldu.

Akinetik mutizm mekanizmasinda noronal dopaminerjik yolakta hasar oldugu gorusu ile tedavide genellikle dopa agonisti ve levodopa kullanilmaktadir. Yang ve ark. (7) akinetik mutizmli hastalarda bu iliskiyi aciklamak icin presinaptik dopamin reseptorlerini goruntulemek amaciyla single photon emission tomography (SPECT) kullanmis ve semptomatik hastalarda dopamin reseptorlerinde hasar oldugunu asemptomatik hastalarda reseptorlerde iyilesme oldugunu gostermislerdir. Takip ettigimiz olguda dopaminerjik tedavi uygulanmadigindan bu konuda bir bilgi vermek mumkun degildir.

Nagaratnam ve ark. (6) akinetik mutizmi lezyon lokalizasyonuna bagli olarak iki alt tipe ayirmislar. En genel alt tipi mesensephalic, diensephalic alanin etkilendigi apatik akinetik mutizm digeri bitisik frontal loblarin ve anterior singulat girusun etkilendigi hiperpatik akinetik mutizm. Bizim olgumuzda bitisik frontal loblarin etkilendigi hiperpatik akinetik mutizm tablosu mevcuttu.

SONUC

Bilateral ACA enfarklarinin klinik tanisi zor olabilir. Ilk bulgusu bilinc bozuklugu olabilir. Bilateral ACA enfarki sonrasi 4 hafta (Lipschutz et al., 1991) 1 ay (Oomman and Madhusudhanan, 1999) arasi hastanin komada kaldigi olgular vardir (8). Bu tip durumlarda ancak norolojik muayene bulgulari ve goruntuleme yontemleri esliginde taniya ulasmak mumkun olabilir. Acil servislere konusmama, etrafa anlamsiz bakma sikayetleri ile gelen bir hastada norologlar acisindan kranial infarkt ayirici tanida akla gelen bir durum olsa da, acil servislerin yogunlugunda psikiyatrik veya metabolik sebepler oncelikli olarak dusunulebilir. Bu acidan gozden kacabilecek bilateral ACA infarktlari, acil servis calisanlari ve genc norologlarin bilmesi gereken bir tablodur.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu calismaya katilan hastadan alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis Bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - G.C., F.D.; Tasarim - G.C., F.D.; Denetleme - G.C., F.D.; Kaynaklar - G.C., F.D.; Malzemeler - G.C., F.D.; Veri Toplanmasi ve/veya Islemesi - G.C., F.D.; Analiz ve/veya Yorum - G.C., F.D.; Literatur Taramasi - G.C., F.D.; Yaziyi Yazan - G.C., F.D.; Elestirel inceleme - G.C., F.D.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patient who participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author contributions: Concept - G.C., F.D.; Design - G.C., F.D.; Supervision - G.C., F.D.; Resource - G.C., F.D.; Materials - G.C., F.D.; Data Collection and/or Processing - G.C., F.D.; Analysis and/or Interpretation - G.C., F.D.; Literature Search - G.C., F.D.; Writing - G.C., F.D.; Critical Reviews - G.C., F.D.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

KAYNAKLAR

(1.) Gacs G, Fox AJ, Barnett HJM, Vinuela F. Occurrence and mechanisms of occlusion of the anterior cerebral artery. Stroke 1983; 14: 952-9. [CrossRef]

(2.) Toyoda K. Anterior cerebral artery and Heubner's artery territory infarction. Front Neurol Neurosci 2012; 30: 120-2. [CrossRef]

(3.) Uchino A, Nomiyama K, Takase Y, and Kudo S. Anterior cerebral artery variations detected by MR angiography. Neuroradiology 2006; 48: 647-52. [CrossRef]

(4.) Bogousslavsky J, Regli F. Anterior cerebral artery territory infarction in the Lausanne Stroke Registry Clinical and etiologic patterns. Arch Neurol 1990; 47: 144-50. [CrossRef]

(5.) Cairns H, Oldfield RC, Pennybacker JB, Whitteridge D. Akinetic mutism with an epidermoid cyst of the 3rd ventricle. Brain 1941; 64: 273-90. [CrossRef]

(6.) Nagaratnam N, Nagaratnam K, Ng K, Diu P. Akinetic mutism following stroke. J Clin Neurosci 2004; 11: 25-30. [CrossRef]

(7.) Yang CP, Huang WS, Shih HT, Lin CY, Lu MK, Kao CH, et al. Diminution of basal ganglia dopaminergic function may play an important role in the generation of akinetic mutism in a patient with anterior cerebral arterial infarct. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 602-6. [CrossRef]

(8.) Nicolai J, van Putten MJ, Tavy DL. BIPLEDs in akinetic mutism caused by bilateral anterior cerebral artery infarction. Clinical Neurophysiology 2001; 112: 1726-8. [CrossRef]

Gulsum Comruk (1), Fatih Demir (2), Aylin Akcali (1)

(1) Gaziantep Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Gaziantep, Turkiye

(2) Sehitkamil Devlet Hastanesi Noroloji Klinigi, Gaziantep, Turkiye

Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Gulsum Comruk E-posta/E-mail: gulsumcomruk@gmail.com

Gelis Tarihi/Received: 06.01.2016 * Kabul Tarihi/Accepted: 22.07.2016

How to cite:

Comruk G, Demir F, Akcali A. Akinetic mutism cases due to bilateral anterior cerebral artery infarct. Eur J Ther 2017; 23(2): 83-6.
COPYRIGHT 2017 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Comruk, Gulsum; Demir, Fatih; Akcali, Aylin
Publication:European Journal of Therapeutics
Article Type:Case study
Date:Jun 1, 2017
Words:1797
Previous Article:Turkiye'de lise ogrencilerinin saglikli yasam bicimi davranislarini etkileyen faktorler: Sistematik derleme/Factors that affect healthy lifestyle...
Next Article:Motor polyneuropathy might be the presenting feature of acute intermittent porphyria/Akut intermittent porfiri motor polinoropati klinigi ile...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters