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Bicarbonato de sodio versus solucion salina isotonica para la prevencion de la nefropatia inducida por medio de contraste: revision sistematica y meta-analisis.

Sodium bicarbonate versus isotonic saline for the prevention of contrast-induced nephropathy: Systematic review and meta-analysis

Introduccion

La nefropatia inducida por medio de contraste (NIC) es una forma de lesion renal aguda (LRA) usualmente reversible que se presenta despues de la administracion intra-arterial o intravenosa del medio de contraste; esta complicacion representa la tercera causa mas comun de LRA de novo en pacientes hospitalizados y se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones como: infarto agudo de miocardio, mayor estancia hospitalaria y mayores costos, especialmente cuando el manejo requiere la utilizacion de terapia de reemplazo renal (1,2).

La NIC se define por algunos de los siguientes criterios: a) incremento absoluto de la creatinina serica >0.5 mg/dL, b) incremento relativo >25% de la creatinina serica con respecto a la basal, o c) disminucion en 30-60 mL/min/1.73 en la tasa de filtracion glomerular estimada (TFG) calculada con cualquiera de las formulas autorizadas, en ausencia de otra causa que la explique, durante las primeras 24-72 h post-exposicion al medio de contraste (3,4). Otras definiciones publicadas en la literatura, incluyen un incremento de la creatinina serica >0.3 mg/dL o 1.5 veces la creatinina basal hasta 7 dias despues, o disminucion del volumen urinario <0.5 mL/kg/h por 6 h luego de la exposicion (5); sin embargo las primeras dos definiciones son en la actualidad las que mayor consenso presentan.

La patogenesis exacta de la NIC es incierta; se ha propuesto que juega un papel importante la injuria hipoxica y la generacion de radicales libres inducidos por la exposicion al contraste (6). En la actualidad las medidas de prevencion son la mejor opcion para los pacientes con factores de riesgo de desarrollar NIC y para ello se han propuesto diferentes estrategias; entre ellas la hidratacion con solucion salina (SSN) 0.9% peri-procedimiento (7,8) y la administracion de bicarbonato de sodio (BS) (9,10); terapias que al parecer tienen un efecto protector en la prevencion de NIC; sin embargo los resultados de multiples ensayos que han utilizado estas medidas han sido controversiales, y no es claro cual es la mejor estrategia de manejo (11); varias revisiones sistematicas y meta-analisis realizados al respecto, han mostrado que el BS fue beneficioso para evitar la NIC pero no mejoro otros resultados clinicos como muerte, falla cardiaca y necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR); ademas estos meta-analisis presentaron sesgos de publicacion y una heterogeneidad significativa (11,12). El objetivo del presente estudio fue determinar la efectividad del BS comparado con la SSN 0.9% en la prevencion de NIC en pacientes mayores de 18 anos expuestos a medio de contraste.

Materiales y Metodos

Protocolo

La realizacion de esta revision y meta-analisis se realizo de acuerdo a los criterios para la elaboracion de protocolos en revisiones sistematicas de la Colaboracion Cochrane (13) y Prisma (14).

Criterios de elegibilidad

Se incluyeron ensayos clinicos controlados en donde se comparo la infusion de BS vs SSN 0.9% como estrategias de prevencion de NIC en poblacion adulta mayor de 18 anos con factores de riesgo para enfermedad renal o enfermedad renal cronica diagnosticada, que fueron llevados a procedimientos de coronariografia, radiologia intervencionista o pruebas diagnosticas que requirieron medio de contraste. Se incluyeron estudios publicados en el idioma ingles o espanol y en bases de datos bibliograficas; no se hizo restriccion en el tiempo de publicacion.

Se definio NIC como una disminucion mayor al 25% en la tasa de filtracion glomerular calculada mediante la formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) o como un incremento de la creatinina serica con relacion a su basal, mayor a 0.5 mg/dL a las 48 h del procedimiento o un incremento absoluto del 25% con respecto a la basal (4,15). Adicionalmente se evaluaron algunos desenlaces secundarios como la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR), diferencia de cambio de creatinina serica basal y mortalidad.

Fuentes de informacion y estrategias de busqueda Se realizo una busqueda de los estudios registrados en el Grupo Renal de la Colaboracion Cochrane usando los terminos de nefropatia inducida por medio de contraste. Adicionalmente, se realizo una busqueda en el registro de la colaboracion Cochrane (CENTRAL) de todos los ensayos clinicos registrados usando los terminos: nefropatia, bicarbonato, solucion salina y medio de contraste. Tambien se consulto en varias bases de datos electronicas usando terminos con estrategias altamente sensibles para la identificacion de ensayos clinicos controlados. Para PUBMED se emplearon: "contrast nephropathy", "sodium bicarbonate", "sodium chloride" y "renal failure"; para EMBASE: "sodium chloride", "acute renal failure", "contrast nephropathy","sodium bicarbonate". Adicionalmente se realizo busqueda en la bases de datos latinoamericana LILACS y SCIELO usando los terminos "nefropatia inducida por medio de contraste", "bicarbonato de sodio", "solucion salina".

Seleccion de articulos

Dos autores de manera independiente (CAZ y DB) evaluaron los titulos y resumenes de los estudios identificados por las estrategias de busqueda y examinaron los estudios completos de cualquiera que potencialmente cumpliera con los criterios de elegibilidad. Cualquier desacuerdo entre ellos se resolvio por un tercer autor (LMS). Despues del analisis se decidio que estudio cumplio con los criterios de inclusion. El acuerdo entre los evaluadores se evaluo por medio de Kappa.

Extraccion de los datos.

Un autor (LMS) se designo para la elaboracion de un formato estandar electronico de recoleccion de datos. Los otros autores (CAZ y DB) evaluaron y aprobaron el formato, previo a la extraccion de los datos. Sin embargo la autora (LMS) realizo una doble entrada de los datos con el objetivo de corregir errores y datos faltantes.

La informacion extraida de cada estudio incluido fueron: edad, motivo de la exposicion al medio de contraste, diagnostico, antecedentes de enfermedad renal y/o diabetes, dosis y tipo de medio de contraste utilizado, tipo de intervencion realizada (dosis de BS, tiempos antes de la exposicion); del control (dosis, y duracion de la infusion); y tipos de desenlaces medidos (NIC, necesidad de TRR y muerte).

Analisis

Riesgo de sesgos. Se empleo el formato propuesto por la colaboracion Cochrane para la valoracion del riesgo de sesgos de los estudios primarios (13). Se determino en cada estudio la forma de aleatorizacion, el ocultamiento de la secuencia aleatoria, como y quienes en el estudio fueron cegados a la intervencion, recoleccion de los datos, proporcion de datos perdidos y como se manejaron, el tipo de analisis realizado, y si se genero sesgo de notificacion. Este analisis se realizo en forma separada por dos de los evaluadores (LMS y DB), cualquier desacuerdo entre los autores que evaluaron los estudios fue resuelto por consenso con un tercer evaluador (CAZ). Para determinar el consenso se utilizo Kappa.

Medidas de resumen y plan de analisis. Para cada desenlace y cada estudio se genero una tabla de 2x2 en la cual se resumio el numero de pacientes que presentaron el evento o desenlace en cada grupo de comparacion y el total de pacientes en cada grupo. Para todos los calculos estadisticos se empleo el programa Review Manager[R] version 5.3, excepto para los analisis de metarregresion en los cuales se uso el programa Comprehensive Meta-Analisis[R] 2.0. Se calculo el peso del tratamiento a traves de los estudios. Los resultados se presentan en forma de diferencia de riesgo (DR) con su intervalo de confianza (IC) del 95% para variables dicotomicas y diferencia de medias con su intervalo de confianza del 95% para las variables continuas. Se uso el metodo Dersimonian y Laird de efectos aleatorios para todos los desenlaces. Se escogio este metodo por generar estimadores e IC conservadores porque incluye la varianza intra y entre estudios. Para todos los resultados se muestran los valores de pde 2 colas, considerandose valores de p <0.05 como estadisticamente significativas.

Para identificar el riesgo potencial de heterogeneidad se empleo el test estadistico Tau2 considerandose un valor de p <0.1 estadisticamente significativa, y el test de I2 en la cual un valor mayor de 50% indica heterogeneidad.

Se realizo un analisis por subgrupos de acuerdo a la calidad metodologica de los estudios, tambien para el uso de N-Acetilcisteina (NAC) y el tipo de medio de contraste empleado (iso-osmolar o hipo-osmolar), dado que cada vez se argumenta que el riesgo de lesion renal es mayor cuando se emplea un medio de contraste hipo-osmolar en comparacion con los iso-osmolares. Adicionalmente se realizo una meta regresion evaluando si la presencia de diabetes o la cantidad del medio de contraste empleado podria tener alguna relacion con el desarrollo de NIC. Para estos analisis se reportan los valores de p de 2 colas, considerandose valores menores de 0.05 para la interaccion o el coeficiente de regresion, respectivamente como estadisticamente significativo.

[FIGURA 1 OMITIR]

Sesgos de publicacion a traves de los estudios

Se genero una figura de embudo para evaluar la presencia, entre otros, del sesgo de publicacion. Para este cometido se grafico el inverso de la varianza contra el logaritmo del RR. Se evaluo la presencia de asimetria, sin embargo la evaluacion puede ser subjetiva por lo que se realizo el test de Egger de regresion lineal ponderada evaluando la asociacion entre el tamano del estudio y efecto estimado del tratamiento. Se considera una p <0.05 como estadisticamente significativa para sesgo de publicacion.

Resultados

Seleccion de estudios

Se encontraron 548 reportes durante la busqueda inicial en las bases de datos bibliograficas EMBASE, PUbMeD, COCHRANE, SCIELO y LILACS. Despues de la valoracion inicial se excluyeron 327 publicaciones y quedaron 221 reportes, los cuales fueron analizados a traves del texto completo. De ellos, 199 estudios fueron excluidos debido a que tenian otro tipo de intervenciones, eran no aleatorizados y/o controlados o no median los desenlaces propuestos. Finalmente entraron para la revision 22 estudios clinicos aleatorizados, controlados en los cuales se pudo evaluar el desenlace principal de NIC, con un total de 5,686 pacientes (Fig. 1).

Metodologia

Los 22 estudios seleccionados para la revision fueron estudios clinicos controlados aleatorizados publicados en ingles. Sin embargo en solo ocho de los estudios (36%) se realizo ocultamiento de la secuencia aleatoria (Fig. 2).

Participantes

Los estudios incluidos aportaron en total 5,686 pacientes para el desenlace principal. En todos los estudios los pacientes tuvieron antecedentes de enfermedad renal o alto riesgo de desarrollarla. En muchas ocasiones este riesgo fue determinado por la medicion de creatinina basal o por la tasa de filtracion glomerular; en 12 estudios se definio como una creatinina mayor de 1.1 mg/dL a 1.5 mg/dL y en dos estudios con una TFG menor de 60 mL/min/1.73. En 13 estudios se utilizo medio de contraste de baja osmolaridad, ocho fueron iso-osmolar y en un estudio se utilizaron ambos medio de contraste.

Intervencion

En todos los estudios se describio como fue la administracion del BS; en 18 de ellos se diluyo con dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%), y en 4 no es claro cual fue el diluyente del bicarbonato (16-19), sin embargo la forma estable del bicarbonato solo se logra con dextrosa por lo que se puede asumir que asi se realizo. La cantidad de DAD 5% para diluir fue diferente; en 16 estudios se diluyeron 154 mL de bicarbonato (1,000 mEq/L) en 846 mL de DAD 5% (8,15,20-32,33); en los restantes se utilizaron diferentes mezclas entre bicarbonato y DAD 5%; la velocidad de infusion utilizada fue de 1 a 3 mL/k/h entre 1 a 12 h antes de la realizacion del procedimiento radiologico y luego entre 6 a 12 h post procedimiento (Tabla 1). En seis estudios (20,21,23,27,29,32) adicionalmente se utilizo NAC en conjunto con Bicarbonato de Sodio. La NAC siempre se administro entre 6 y 12 h antes de la intervencion. En todos los ensayos se incluyeron pacientes llevados a procedimientos coronarios, tipo angiografia coronaria o intervencion coronaria percutanea, y cuatro estudios incluyeron adicionalmente pacientes en quienes se realizo tomografia axial computarizada.

Control

En todos los estudios el control se realizo con SSN 0.9%, que se administro en su mayoria entre 6 y 12 h antes y despues del procedimiento. En seis ocasiones se adiciono NAC (20,23,27,29,32), la cual se administro entre 6 y 12 h antes de la intervencion.

Desenlaces primarios.

El desenlace principal evaluado en 13 estudios fue la presencia de NIC, definida como una elevacion de la creatinina serica en un 25% por encima de su estado basal o un aumento de 0.5 mg/ dL durante las primeras 48 h luego de la aplicacion del medio de contraste (8,15-17,19-22,27,29-32,); en siete estudios se utilizo la misma definicion, pero hasta el dia 5 post aplicacion (23,25,26,28,33-35); los otros dos estudios utilizaron como desenlace el aumento maximo de la creatinina serica (18,24).

Efectos secundarios

La necesidad de TRR fue evaluada en 15 estudios y fue definida en todos ellos como la necesidad de hemodialisis 48 a 72 h posterior a la exposicion del medio de contraste secundario a insuficiencia renal aguda (18-23,28,30-34); en un estudio se incluyo hasta el dia 3027. La mortalidad se definio como muerte por cualquier causa en los 28 dias posterior al procedimiento en 15 estudios (15,16-19,21-23,26-29,31,32,34). La diferencia de creatinina fue evaluada en 8 estudios, los cuales reportaron la diferencia entre medias de creatinina antes y despues de la exposicion del medio de contraste en ambos grupos. En la (Tabla 1) se presentan las caracteristicas de cada estudio individual incluidos en la revision sistematica.

Riesgos de sesgos de los estudios incluidos

Los detalles de la calidad metodologica de los estudios individuales se presentan en la (Fig. 2) Para la evaluacion de los riesgos de sesgos los autores tuvieron un acuerdo evaluado por Kappa de 0.67.

Aleatorizacion y ocultamiento.

La secuencia de asignacion aleatoria se juzgo como inapropiada en dos estudios (9.1%) (24,30) dado que no se especifico y por la lectura del mismo se puede inferir que no se realizo ningun sistema de aleatorizacion. En 6 estudios (27.3%), aunque se reporto que efectivamente se hizo aleatorizacion, no se logro especificar de que manera fue hecha (17,18,21,28,32,35); en los otros estudios se juzgo como adecuada la aleatorizacion. En cuanto al ocultamiento de la secuencia aleatoria, esta se juzgo como adecuada en 8 estudios (36.0%) (15,18,22-24,28,31,34); en 11 (50.0%) se califico como incierto dado que no se definioel tipo de ocultamiento y en tres (13.7%)no se realizo ocultamiento de la misma (8,29,30).

Cegamiento

En 5 estudios (9.1%) el cegamiento de los pacientes y de los medicos que realizaron la intervencion se califico como adecuada (22,24,28,31,34); en 12 (54.5%) no es claro como se realizo; y en 5 (22.7%) los participantes y los medicos conocian la asignacion de la intervencion (8,16,18,29,30); el cegamiento de quienes realizaron el analisis del estudio no fue especificado en todos los estudios, sin embargo el desenlace evaluado se califico como objetivo, por lo cual se considero que no aumento de manera importante el riesgo de sesgos.

Retiros y manejo de datos perdidos.

En 13 estudios (59.1%) se realizo el analisis de los datos con la totalidad de los pacientes aleatorizados, estos no hacen referencia a la manera en que se manejaron los datos perdidos; en 9 (40.9%) estudios el analisis de los datos se realizo excluyendo los datos perdidos (8,15,19,23,26,27,30,31,34) y en 3 (13.6%) se hizo analisis interino 8,1<5,17.

Efectos de la intervencion

Desenlace primario (NIC). La incidencia de NIC oscilo entre el 1.67% y el 17.06% en el brazo de BS y entre 1.12% y el 34.48% en el brazo de SSN 0.9%; al evaluar el porcentaje de pacientes con NIC de todos los estudios, esto ocurrio en 589 de los 5,686 pacientes evaluados (10.36%); en los pacientes que utilizaron BS fue de 9.03% (255/2,824) y en el grupo SSN 0.9% fue 11.67% (334/2,862). En total se analizaron 22 estudios (n = 5,686). Al evaluar el desenlace primario, el riesgo de presentar NIC fue menor en el grupo similar que recibio BS, sin embargo se observo una alta heterogeneidad para todos los estudios (DR = -0.03 IC 95% = -0.05-0.00, [I.sup.2] = 70%, p <0.001) (Fig. 3). No obstante en el analisis de subgrupo se encontro que en los estudios de buena calidad metodologica (generacion aleatoria de la secuencia, ocultamiento de la asignacion y cegamiento de los participantes y del personal), 82 de 794 pacientes presentaron NIC en el grupo de BS vs 83 de 810 pacientes en el grupo control (DR = 0.00 IC 95% = -0.02-0.03; p = 0.83 [I.sup.2] = 0%) (Fig. 4). Al evaluar los estudios con alto riesgo de sesgos, los resultados favorecen el uso de BS, sin embargo la heterogeneidad es alta (DR = -0.04, IC 95% = -0.08-0.00, [I.sup.2] = 77% p <0.001) (Fig. 4).

Analisis por subgrupo

Medio de contraste utilizado. Para el analisis de subgrupos segun el medio de contraste utilizado, en los estudios donde se utilizo medio de contraste hipo-osmolar, el grupo que recibio BS presento 120 eventos de 1,526 (7.86%) vs 166 eventos de 1,563 (10.62%) en el grupo de SSN 0.9% (DR = -0.03 IC 95% = -0.07-0.01, [I.sup.2] = 69% p <0.001) (Fig. 5); en los estudios donde se utilizo medio de contraste iso-osmolar se encontraron 117 eventos de 1,148 (10.2%) en el grupo BS vs 133 eventos de 1,149 (11.50%) en el grupo de SSN 0.9 % (DR = -0.01, IC 95% = -0.06 a 0.03; [I.sup.2] = 72%, p <0.001) (Fig. 5). Se excluye del analisis un estudio (26) debido a que no se especifica el tipo de medio de contraste utilizado.

Nefropatia indicuida por el contraste en pacientes en quienes se utilizo NAC. Al analizar como se comportaron los estudios que incluyeron intervencion con NAC, se encontro una DR para NIC de -0.05 con un IC 95% = -0.09-0.00, [I.sup.2] = 70%; p <0.001 (Fig. 6); en los estudios donde no se utilizo la NAC tampoco se encontro ninguna diferencia (DR = -0.02, IC 95% = -0.05-0.02 [I.sup.2] = 70% p <0.001) (Fig. 6). No se realizo el analisis en los estudios con bajo riesgo de sesgos ya que solo un estudio se podria incluir en el grupo de NAC.

Metaregresion

Se realizo analisis de metaregresion para evaluar si la cantidad del medio de contraste puede explicar el desarrollo de NIC a traves de los estudios primarios, se encontro que la variable volumen de contraste no tiene un efecto estadisticamente significativo sobre el riesgo de NIC (p = 0.59). Por el contrario, al evaluar si el antecedente de diabetes se relaciona con el riesgo de NIC, si se encontro una relacion estadisticamente significativa (p = 0.034). Dado que se requieren mas de 10 estudios para evaluar esta variable por metaregresion, no es posible hacerlo con los estudios con bajo riesgo de sesgos ya que solo fueron inlcuidos 6 estudios.

Desenlaces secundarios

Terapia de reemplazo renal (TRR). Diez y seis estudios reportaron dentro de sus resultados la necesidad de TRR posterior a la exposicion del medio de contraste. Sin embargo la cantidad de eventos fueron escasos en todos los estudios; se encontro una DR = 0.00, IC 95% = -0.00-0.00, I2 de 0%, p = 1 (Fig. 7); este resultado como ya se advirtio, fue esperado dado que en casi todos los estudios donde se evaluo este desenlace no se reportaron eventos. De manera similar se observo cuando se evaluo TRR en los estudios catalogados como de buena calidad metodologica, con una DR = 0.00 (IC 95% = -0001-0.01), I2 0%, p = 0.99 (Fig. 7).

Mortalidad. Diez y seis estudios reportaron mortalidad dentro de sus desenlaces. De manera similar al desenlace de TRR, este evento fue infrecuente en ambos grupos; con una DR = 0.00(IC 95% = -0.00-0.01, [I.sup.2] = 0%, p = 0.95). Cuando se evaluaron los estudios de buena calidad metodologica, tampoco se encontro una disminucion estadisticamente significativa del riesgo con una DR = -0.00 (IC 95% = -0.001-0.001, [I.sup.2] = 0%, p = 0.51) (Fig. 8).

Sesgos de publicacion

Al realizar la Figura de embudo se encontro poca asimetria entre los estudios (Fig. 9). El Test Egger de regresion genero una p = 0.69 (IC 95% = -2.11-1.44) la cual nos habla sobre el poco riesgos de sesgo de publicacion entre los estudios.

Discusion

El numero de procedimientos que requieren el suministro de medio de contraste se ha incrementado significativamente en la ultima decada. En Estados Unidos por ejemplo, mas de 10 millones de pacientes utilizan algun medio de contraste por ano (36). Por otro lado, cerca de 658,000 personas son llevadas a Intervencion Coronaria Percutanea anualmente, lo que equivale a un incremento del 32.6% entre 1987 y el ano 20045. Sin embargo el uso de medio de contraste no esta exento de riesgos y se han catalogado como sustancias nefrotoxicas.

La tasa mundial de NIC esta cercana a los 150,000 pacientes cada ano (4). Su incidencia oscila entre el 0.6 al 3.0% de la poblacion general (37) y hasta en el 25.0% en los pacientes de alto riesgo, como lo son los diabeticos, sujetos con historia de falla cardiaca congestiva, enfermedad renal cronica (38), edad avanzada, desnutricion o el uso concomitante de medicamentos nefrotoxicos (anti-inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor 1 de angiotensina II y aminoglucosidos) (1,38). Otros factores de riesgo reportados en la literatura son el volumen del medio de contraste y la via de administracion utilizada (arterial vs intravenosa) (1,39).

Aunque la NIC esta generalmente definida como un deterioro transitorio en la funcion renal despues de procedimientos con medio de contraste, no se puede considerar como una complicacion benigna, hasta 0.8% de los pacientes pueden necesitar dialisis temporal y un 13.0% de ellos requerir TRR permanente (17), ademas prolonga la estancia hospitalaria, incrementa los costos medicos y el riesgo de morbi-mortalidad a corto y a largo plazo (26,27). Por esta razon cada vez han adquirido mayor relevancia los esfuerzos enfocados al estudio de estrategias preventivas de las posibles complicaciones derivadas del uso de medios de contraste.

Varios mecanismos fisiopatologicos se han sugerido para explicar la NIC; en condiciones normales la medula renal recibe poco oxigeno a pesar de que tiene alta actividad metabolica por la reabsorcion de sustancias en el segmento S3 del tubulo contorneado proximal y la porcion ascendente gruesa del Asa de Henle; por este motivo se requieren mecanismos como la liberacion de prostaglandinas, oxido nitrico y adenosina, que regulan el flujo sanguineo renal y el transporte transtubular, para evitar hipoxia medular. El medio de contraste tiene efectos directos e indirectos sobre la fisiologia renal; inicialmente produce disrupcion de la microvasculatura y cambios hemodinamicos que conducen a vasoconstriccion intrarrenal prolongada, aumento de la resistencia vascular, disminucion del flujo sanguineo y diuresis osmotica, incrementando el consumo de oxigeno local y generando hipoxia medular. Este efecto induce la formacion de especies reactivas de oxigeno que disminuyen la cantidad de oxido nitrico, ademas, al mezclarse con el anion superoxido forman el mas poderoso oxidante: el peroxi-nitrito, causando mayor dano de las celulas endoteliales. Tambien se presenta una actividad incrementada de los vasoconstrictores renales (vasopresina, angiotensina II, dopamina, endotelina y adenosina) y una disminucion de la actividad de los vasodilatadores renales (oxido nitrico y prostaglandinas). Por otra parte, la inyeccion de medio de contraste tiene efectos citotoxicos directos sobre el endotelio y las celulas tubulares renales: contraccion celular, protrusion nuclear, fenestracion de la capa endotelial, formacion de microvellosidades en la membrana celular y apoptosis (3,5).

Las medidas de prevencion son la mejor opcion para todos los pacientes con factores de riesgo de desarrollar NIC. Se han propuesto diferentes estrategias que pueden interrumpir la fisiopatologia de la NIC como el uso de: 1) farmacos con propiedades antioxidantes (N-acecetilcisteina (NAC), acido ascorbico, vitamina E, estatinas, bicarbonato de sodio y teofilina), 2) vasodilatadores (prostaglandinas, dopamina y fenoldopam), 3) alcalinizantes (bicarbonato de sodio) y 4) la expansion del volumen intravascular con solucion salina (SSN) (5,18,40). La utilidad de la expansion del espacio intravascular con SSN 0.9% radica en que el volumen bloquea el efecto vasoconstrictor del medio de contraste en la medula renal al suprimir la secrecion de vasopresina, inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona e incrementa la sintesis de prostaglandinas; por otra parte, atenua los efectos toxicos directos del contraste sobre las celulas epiteliales tubulares gracias a la disminucion de la reabsorcion tubular de sal y agua, que permite la dilucion del liquido y menor viscosidad intratubular. El BS produce la alcalinizacion del liquido intratubular reduciendo la lesion por radicales hidroxilos, lo que supone un mayor beneficio que la SSN 0.9% (18).

[FIGURA 9 OMITIR]

Estudios pequenos aleatorizados han mostrado que la nefroproteccion con BS iniciada una hora antes de la administracion del medio de contraste, puede ser util para evitar la NIC41. Merten et al., fueron los primeros en reportar una importante reduccion en el riesgo de NIC en pacientes hidratados con BS (1.7% vs 13.6% p = 0.02), sin embargo, fue un estudio en un unico centro, con solo 119 pacientes y que se termino prematuramente sin justificacion clara (8). Otro estudio retrospectivo realizado en 7,977 pacientes expuestos a medio de contraste realizado en la clinica Mayo Rochester no pudo confirmar este hallazgo inicial del efecto protector encontrado por Merten et al., y por el contrario encontro un incremento de NIC en los pacientes en quienes se administro BS42. Varias revisiones sistematicas y meta-analisis realizados al respecto, han mostrado que el BS fue beneficioso para evitar la NIC; sin embargo estos meta-analisis presentaron sesgos de publicacion y una heterogeneidad significativa (11,12).

El principal resultado de nuestro meta-analisis donde se incluyeron 22 ensayos clinicos controlados, aleatorizados (n= 5,686 pacientes), es que la administracion de BS en pacientes de alto riesgo, que fueron expuestos a medios de contraste, comparada con el uso de SSN 0.9%, no redujo la incidencia de NIC, la necesidad de terapia de reemplazo renal, la tasa de muerte, ni se encontro diferencia en los cambios de creatinina serica luego de la aplicacion del medio de contraste.

Cuando se analizaron todos los estudios, se encontro un efecto resumen a favor del uso del BS para prevencion de NIC, hallazgo similar a lo reportado por otros metaanalisis (43-46), sin embargo muchos de estos estudios presentaron alto riesgo de sesgos; en muchos no se logro determinar la realizacion adecuada de la asignacion aleatoria y ocultamiento de la secuencia, lo que puede llevar a un error sistematico intra y entre los estudios; adicionalmente en gran parte de ellos no se realizo cegamiento de los pacientes, los medicos o en los que evaluaron los desenlaces. Por el contrario cuando se analizaron solo los estudios con bajo riesgo de sesgos, este efecto protector del BS desaparece al igual que la heterogeneidad (DR = 0.00 IC 95% = -0.02-0.03; p = 0.83, [I.sup.2] = 0%).

Otro de los objetivos de este estudio fue evaluar si el tipo de contraste utilizado podia influir en el efecto del bicarbonato sobre una potencial nefroproteccion; al hacer el analisis de subgrupo no se encontro diferencias significativas al utilizar medio de contraste hipo-osmolar (DR = -0.03, IC 95% = -0.07-0.01, [I.sup.2]= 69%, p = <0.001) vs iso-osmolar (DR = -0.01, IC 95% = -0.06-0.03; [I.sup.2] = 72%, p = <0.001); esto coincide con estudios recientes, que tambien han fallado en demostrar una diferencia estadistica en la incidencia de NIC despues de la administracion de medio iso-osmolar vs. medios de contraste de baja osmolaridad (38,47).

En el analisis de metaregresion se quiso evaluar si la cantidad de volumen de contraste usado tenia alguna relacion con el potencial efecto protector del bicarbonato para evitar el desarrollo de NIC. En los estudios que reportaron esta variable no se logro establecer una relacion directa cuando se administro BS, hallazgo diferente a lo reportado en la literatura donde se ha demostrado que el volumen del medio de contraste utilizado aumenta el riesgo de NIC48; sin embargo se debe hacer la salvedad que los estudios que soportan dicha evidencia no aportan la mejor calidad metodologica posible. Tambien se evaluo la asociacion entre el antecedente de Diabetes Mellitus y el riesgo de NIC, encontrandose este como un factor de riesgo, con una relacion estadisticamente significativa (p = 0.034).

En el presente estudio los desenlaces secundarios como muerte, requerimiento de TRR y cambios en el valor de creatinina, no tuvieron ninguna mejoria cuando se comparo el uso de BS vs SSN 0.9%; esto se puede deber al pequeno tamano de sujetos incluidos en los ensayos, a la metodologia empleada con un diseno y poder insuficientes para detectar estas diferencias y el seguimiento a corto plazo. Incluso al analizar los desenlaces de acuerdo a la calidad metodologica no se modifican los resultados.

Limitaciones del estudio

La principal limitacion encontrada en este meta analisis fue la pobre calidad metodologica de mucho de los estudios incluidos, esto por problemas en cuanto a la aleatorizacion, el ocultamiento y el cegamiento de los grupos, aspectos que influyeron de manera negativa cuando se genero un estimador del efecto de los diferentes desenlaces.

Con respecto a los criterios de inclusion, la definicion de enfermedad renal cronica fue muy heterogenea, ademas de solo estar basado en el valor de creatinina y/o tasa de filtracion glomerular, los puntos de corte para estas variables fueron muy amplios, sin tener en cuenta el genero, la edad y la masa corporal. La mayoria de los ensayos incluidos en nuestro estudio, utilizaron la elevacion de la creatinina dentro de las 48 h despues de la exposicion a medio de contraste como la definicion de NIC, sin tener presente que la elevacion de la creatinina serica se puede presentar despues de 4 a 5 dias de la exposicion y por tanto el efecto de los protocolos de hidratacion pueden no ser bien estimados.

Otra limitante importante es la falta de uniformidad en la dosis y duracion de las terapias con BS o SSN 0.9% entre los diferentes ensayos clinicos. De igual forma el volumen promedio de medio de contraste fue variable y en ninguno de los estudios se reporto el peso de los pacientes, para poder estimar la dosis por kilogramo de peso. Finalmente consideramos que estos resultados no pueden ser generalizables, por una parte se debe recordar que los pacientes incluidos en su mayoria eran pacientes llevados a procedimientos especificamente cardiacos y ademas el tamano de muestra no permite dar el suficiente poder y el tiempo de seguimiento en todos los estudios fue muy corto.

Conclusiones

El presente meta-analisis de ensayos clinicos demuestra que la administracion de BS no es superior al suministro de SSN 0.9%, solo o con el uso concomitante de NAC, en la prevencion de NIC en pacientes con factores de riesgo para ERC expuestos a medio de contraste. Tampoco se evidencia un mayor efecto benefico con ninguna de las dos intervenciones en terminos de la reduccion de mortalidad y el requerimiento de terapia de reemplazo renal. Estos resultados deben ser considerados en el contexto de la marcada heterogeneidad entre los diferentes ensayos. Se requiere por tanto la realizacion de nuevos estudios con mayor poder y protocolos mejor estandarizados, esto con el objetivo de realizar un meta-analisis con estudios con bajo riesgo de sesgos, lo cual permita determinar cual es la intervencion ideal para prevenir la nefropatia inducida por medio de contraste.

Historia:

Recibido: 08 abril 2015

Revisado: 24 junio 2015

Aceptado: 20 agosto 2015

Autor de correspondencia:

Lina Maria Serna Higuita. Nefrologa Pediatra, Hospital Pablo Tobon Uribe, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. E-mail: lm.serna@hotmail.com

Conflicto de interes:

Ninguno de los autores tiene una relacion comercial o de otro tipo que puedan suponer algun conflicto de intereses en la realizacion de este estudio o la publicacion de los resultados.

Agradecimientos:

Al Hospital Pablo Tobon Uribe por el apoyo para la realizacion de este estudio.

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Carlos Andres Zapata-Chica [1], Diana Bello Marquez [1], Lina Maria Serna-Higuita [2], John Fredy Nieto-Rios [3], Fabian David Casas- Arroyave [4], Jorge Hernando Donado-Gomez [5]

[1] Nefrologo Pediatra, Universidad de Antioquia, Medellin-Colombia.

[2] Nefrologa Pediatra, Hospital Pablo Tobon Uribe, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[3] Nefrologo, Hospital Pablo Tobon Uribe, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[4] Anestesiologo, Estudiante de Maestria en Ciencias Clinicas, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[5] Msc Epidemiologo Clinico, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin-Colombia.
Tabla 1. Estudios incluidos en el meta-analisis

Estudio                1 Edad (anos)           Creatinina
(referencia)                                  serica o TFG

Merten (8)                              >18
                          NaCl 69.2 (32-87)
                 NaHC[O.sub.3] 66.7 (37-88)    Cr>1.1 mg/dL

Masuda (36)                             >20    Cr>1.1mg/dL
                               NaCl 76 (11)    TFG<60mL/
                       NaHC[O.sub.3] 75 (8)    min/1.73

Briguori (37)                           >18    Cr> 2 mg/dL
                                NaCl 71 (9)    TFG<40 mL/
                       NaHC[O.sub.3] 70 (9)    min/1.73

Ozcan (38)                              >18
                            NaCl 70 (40-84)
                   NaHC[O.sub.3] 68 (46-86)    Cr> 1.2 mg/dL

Adolph (39)                             >18    Cr >1.2 mg/dL
                            NaCl 72.7 (6.5)    TFG <63mL/
                   NaHC[O.sub.3] 70.1 (8.4)    min/1.73

Maioli (40)                             >18
                            NaCl 74 (70-79)    Cr >1.5mg/dL
                   NaHC[O.sub.3] 74 (67-79)    TFG <60mL/
                                               min/1.73

Brar (41)                               >18
                            NaCl 71 (65-76)    TFG <60mL/
                   NaHC[O.sub.3] 71 (65-75)    min/1.73

Pakfetrat (42)                          >18
                           NaCl 58.4 (11.5)
                  NaHC[O.sub.3] 57.8 (11.2)    No dato

Cho (22)                                >18    Cr >1.1 mg/
                          NaCl 77.33 (9.39)    dL TFG <60
                 NaHC[O.sub.3] 78.47 (8.72)    mL/min/1.73

Castini (43)                            >18
                            NaCl 72.7 (8,2)
                     NaHC[O.sub.3] 70 (8,3)    Cr>1.2mg/dL

Lee (23)                                >18    Cr >1.1 mg/dL
                          NaCl 67.5 (62-72)    TFG <60mL/
                 NaHC[O.sub.3] 68.5 (63-73)    min/1.73

Maioli (24)                              18
                               NaCl 66 (12)
                      NaHC[O.sub.3] 65 (13)    No dato

Gomes (44)                              >18    Cr >1.2 mg/
                             NaCl 64.5 (12)    dL TFG <50
                    NaHC[O.sub.3] 64.1 (12)    mL/min/1.73

Klima (25)              >18 NaCl 75 (70-82)    Cr >1 mg/dL
                              NaHC[O.sub.3]    TFG <60 mL/
                                 78 (70-82)    min/1.73

Hafiz (45)                              >18    Cr >1.4mg/dL
                            NaCl 73 (63-80)    TFG <60mL/
                   NaHC[O.sub.3] 74 (65-80)    min/1.73

Koc (46)                                >18
                                NaCl 62 (9)
                       NaHC[O.sub.3] 62 (9)

Boucek (47)                             >18    Cr>1.1mg/dL
                               NaCl 67 (10)
                      NaHC[O.sub.3] 63 (11)

Kooiaman (48)                           >18    TFG <60mL/
                            NaCl 72.5 (9,5)    min/1.73
                   NaHC[O.sub.3] 71.6 (9,8)

Mahmoodi (49)                           >18
                          NaCl 64.4 (11.07)
                  NaHC[O.sub.3] 64.96(10.29)

Nieto-Rios (50)                         >18    Cr >1.2 mg/dL
                           NaCl 59.8 (17,2)
                  NaHC[O.sub.3] 60.7 (17,1)

Manari (51)                             >18    No date
                             NaCl 65 (12.4)
                  NaHC[O.sub.3] 63.9 (12.9)

Yang (52)                               >18    No date
                          NaCl 59.6 (11.08)
                 NaHC[O.sub.3] 58.71 (10.9)

Estudio            Diabetes N (%)     Procedimiento
(referencia)

                                         AC, TAC
Merten (8)
                     NaCl: 27 (46%)
                   NaHC[O.sub.3] 30
                              (50%)

Masuda (36)          NaCl: 10 (35%)       AC, ICP
                   NaHC[O.sub.3]: 8
                              (27%)

Briguori (37)                          AC, AP, ICP
                     NaCl: 61 (55%)
                  NaHC[O.sub.3]: 53
                              (49%)

Ozcan (38)                               AC, ICP
                        NaCl: 47.7%
                 NaHC[O.sub.3]: 42%

Adolph (39)        NaCl: 23 (28.3%)         AC
                  NaHC[O.sub.3]: 26
                            (36.6%)

Maioli (40)                              AC, ICP
                     NaCl: 59 (23%)
                  NaHC[O.sub.3]: 62
                              (25%)

Brar (41)          NaCl: 81 (45.5%)         AC
                  NaHC[O.sub.3]: 76
                            (43.4%)

Pakfetrat (42)                             AC
                   NaCl: 31 (32.3%)
                  NaHC[O.sub.3]: 26
                              (27%)

                                           AC
Cho (22)            NaCl: 8 (29.6%)
                   NaHC[O.sub.3]: 9
                            (42.8%)

Castini (43)                             AC, ICP
                     NaCl: 10 (20%)
                  NaHC[O.sub.3]: 18
                              (35%)

Lee (23)                                 AC, AP
                   NaCl: 189 (100%)
                 NaHC[O.sub.3]: 193
                             (100%)

                                           AC
Maioli (24)
                    NaCl:11 (20.7%)
                  NaHC[O.sub.3]: 31
                            (20.7%)

                                         AC, ICP
Gomes (44)         NaCl: 45 (29.8%)
                  NaHC[O.sub.3]: 43
                            (28.7%)

Klima (25)           NaCl: 30 (34%)      TAC, AC,
                  NaHC[O.sub.3]: 34       AP, ICP
                              (39%)

Hafiz (45)         NaCl: 73 (45.3%)         AC
                  NaHC[O.sub.3]: 78
                            (49.1%)

Koc (46)                 NaCl: 100%         AC
                NaHC[O.sub.3]: 100%

Boucek (47)         NaCl: 59 (100%)         AC
                  NaHC[O.sub.3]: 61
                             (100%)

Kooiaman (48)        NaCl: 76 (27%)       TAC, AC
                  NaHC[O.sub.3]: 71
                            (26.6%)

Mahmoodi (49)              No date         AC

Nieto-Rios (50)    NaCl: 39 (34.5%)      TAC, AC,
                  NaHC[O.sub.3]: 43         ICP
                            (40.2%)

Manari (51)        NaCl: 49 (16.7%)       AC, ICP
                  NaHC[O.sub.3]: 49
                            (16.4%)

Yang (52)          NaCl: 37 (22.9%)       AC, ICP
                  NaHC[O.sub.3]: 27
                            (16.9%)

Estudio                      Protocolo de manejo
(referencia)

                 NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154mL en 846 mL
Merten (8)       de DAD 5%, infusion de 3 mL/kg una hora
                 antes del MC, seguido por una infusion
                 de 1 mL/kg/h 6 h despues vs. NaCl 154
                 mEq/L DAD 5% 1 mL/kg 6 h antes MC, se-
                 guido de una infusion de 1 mL/kg/h por
                 12 h

Masuda (36)      NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 144 mL en 846 mL
                 de DAD 5% vs. NaCl 0.9%, 3 mL/kg una h
                 antes del MC, seguido por 1 mL/kg/h
                 durante 6 h mas.

Briguori (37)    NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 of DAD 5%, infusion de 3 mL/kg una hora
                 antes del MC, seguido por una infusion de
                 1 mL/kg/h por 6 h vs. NaCl 0.9% + NAC.
                 1 mL/kg/h por 12 h mas despues del MC.

Ozcan (38)       NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154mL en 846 mL
                 of DAD 5%, + NAC, en infusion de 1 mL/
                 kg por 6 horas antes y despues del MC
                 vs. NaCl 0,9%+NAC, 1mL/kg 6 h antes y
                 despues del MC.

Adolph (39)      NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 de DAD 5% vs. NaCl 154 mEq/L en DAD
                 5%, 2 mL/kg/h 2 h antes del MC y 1 mL/
                 kg/h 6 h despues.

Maioli (40)      NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 of DAD 5%, 3 mL/kg una hora antes del
                 MC, seguido de una infusion de 1 mL/kg/h
                 por 6 h vs. NaCl 0.9% + NAC 1 mL/kg por
                 12 h antes y despues del MC.

Brar (41)        NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 150 mL mas vs.
                 NaCl 0.9%, 3 mL/kg por 1 h antes del MC,
                 seguido de una infusion de 1 mL/kg/h por
                 4 h mas.

Pakfetrat (42)   NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 de DAD 5%, 3 mL/kg por 1 h antes del MC,
                 seguido por una infusion de 1 mL/kg/h
                 por 6 h vs. NaCl 0.9% 1 mL/kg por 6 h
                 antes y despues del MC.

                 NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
Cho (22)         of DAD 5%, infusion de 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion de
                 1 mL/kg/h por 6 h vs. NaCl 154 mEq/L. 3
                 mL/kg por 1 h antes del MC seguido de una
                 infusion de 1 mL/kg/h por 6 h mas.

Castini (43)     NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL mas 846
                 mL de Dad 5%, 3 mL/kg por 1 h antes del
                 MC, seguido por una infusion de 1 mL/
                 kg/h 6 h mas vs. NaCl 0,9% 1 mL/kg por
                 12 h antes y despues del MC.

Lee (23)         NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 of DAD 5%, infusion de 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion de
                 1 mL/kg/h por 6 h vs. NaCl 0.9% 1 mL/kg
                 12 h antes y despues del MC

                 NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
Maioli (24)      of DAD 5%, infusion de 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion
                 de 1 mL/kg/h 6 h mas, vs. NaCl 0.9%, 1
                 mL/kg 6 h antes del MC, seguido de una
                 infusion de 1 mL/kg/h por 12 h antes y
                 despues

                 NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
Gomes (44)       de DAD 5%, infusion de 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion de
                 1 mL/kg/h 6 h mas vs. NaCl 0.9% 3 mL/kg
                 1 h antes del MC, seguido de una infusion
                 de 1 mL/kg/h por 6 h mas

Klima (25)       NaHC[O.sub.3] 166 mEq/L, 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion de
                 1mL/kg/h por 6 h vs. NaCl 10.9% 1 mL/
                 kg 8 h antes MC, seguido de una infusion
                 de 1 mL/kg/h por 12 h mas

Hafiz (45)       NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 de DAD 5%, infusion de 3 mL/kg por 1 h
                 antes del MC, seguido por una infusion of
                 1 mL/kg/h por 6 h +NAC vs. NaCl 0.9%+
                 NAC 1 mL/kg por 12 h antes y despues del
                 MC.

Koc (46)         NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 of DAD 5%+NAC 3 mL/kg una hora antes
                 del MC, seguido por una infusion de 1 mL/
                 kg/h por 6 h mas vs. NaCl 0.9%+ NAC 1
                 mL/kg 12 h antes y despues del MC.

Boucek (47)      NaHC[O.sub.3] 154 mL of 1,000 mEq/L en 846
                 mL of DAD 5% vs. NaCl 5.85% 154 mL +
                 846 mL en DAD 5%, 3 mL/kg una hora
                 antes del MC, seguido por 1 mL/k/h por
                 6 h mas.

Kooiaman (48)    NaHC[O.sub.3] 1.4% 250 mL IV vs. NaCl 1,000
                 mL antes y despues del MC

Mahmoodi (49)    NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 154 mL en 846 mL
                 de DAD 5% + NAC vs. NaCl 0.9%+NAC, 3
                 mL/kg/h 6 h antes y despues del MC.

Nieto-Rios (50)  NaHC[O.sub.3] 1,000 mEq/L, 75 mL en 425 mL
                 de DAD 5%, 3 mL/kg una hora antes del
                 MC, seguido por una infusion de 1 mL/
                 kg/h por 6 h mas vs. NaCl 0.9% 1 mL/kg 6
                 h antes y despues del MC

Manari (51)      NaHC[O.sub.3] 77 mL en 433 mL de DAD 5%, 1
                 mL/kg 12 h antes MC, seguido por una
                 infusion of 1 mL/kg/h por 12 h mas vs.
                 NaCl 0.9% 1 mL/kg 12 h antes y despues
                 del MC.

Yang (52)        NaHC[O.sub.3] 450 mL, 433 mL en 1,050 mL de
                 DAD 5%, 1.5 mL/kg 6 h antes y despues
                 del MC, vs. NaCl 0.9% 1.5 mL/kg 6 h antes
                 y despues

Estudio          Dosis de medio de
(referencia)      contraste media
                    mL (72) (DE)

                    NaCl 134 mL (63)
Merten (8)         NaHC[O.sub.3] 130

Masuda (36)            NaCl 120 (61)
                   NaHC[O.sub.3] 112
                                (89)

Briguori (37)         NaCl 179 (102)
                   NaHC[O.sub.3] 169
                                (92)

Ozcan (38)        NaCl 110 (30-270))
                   NaHC[O.sub.3] 100
                            (50-300)

Adolph (39)            NaCl 138 (52)
                   NaHC[O.sub.3] 141
                                (50)

Maioli (40)
                       NaCl 167 (66)
                   NaHC[O.sub.3] 171
                                (69)

Brar (41)          NaCl 137 (89-247)
                   NaHC[O.sub.3] 126
                            (80-214)

Pakfetrat (42)        NaCl 67 (41,1)
                    NaHC[O.sub.3] 58
                              (32,7)

                         NaCl 122,59
Cho (22)               NaHC[O.sub.3]
                              136,31

Castini (43)      NaCl 196,4 (127,7)
                       NaHC[O.sub.3]
                       179,2 (125,1)

Lee (23)           NaCl 120 (79-223)
                   NaHC[O.sub.3] 113
                            (80-220)

                      NaCl 216 (101)
Maioli (24)        NaHC[O.sub.3] 208
                                (92)

                    NaCl 125 mL (87)
Gomes (44)         NaHC[O.sub.3] 124
                             mL (65)

Klima (25)               NaCl 100 mL
                         (80-163)Na-
                  HC[O.sub.3] 100 mL
                            (80-143)

Hafiz (45)         NaCl 100 (80-140)
                   NaHC[O.sub.3] 110
                            (75-155)

Koc (46)            NaHC[O.sub.3] 90
                            (90-100)
                    NaCl 90 (85-100)

Boucek (47)            NaCl 104 (32)
                   NaHC[O.sub.3] 115
                                (47)

Kooiaman (48)      NaCl 104,7 (21,6)
                       NaHC[O.sub.3]
                          105,7 (21)

Mahmoodi (49)                No date

Nieto-Rios (50)        NaCl 100,6 mL
                              (38,2)
                  NaHC[O.sub.3] 99,3
                              (43,9)

Manari (51)            NaCl 199 (77)
                   NaHC[O.sub.3] 194
                                (83)

Yang (52)            NaCl 124 (63,8)
                   NaHC[O.sub.3] 127
                             (48.09)

Cr: creatinina serica; NaCl: cloruro de sodio; NaHC[O.sub.3]:
bicarbonato de sodio; NAC: N-Acetilcisteina; AC: Angiograft'a
coronaria; ICP: intervencion coronaria percutanea, AP: angiografia
periferica, TFG: tasa de filtracion glomerular; TAC: tomograft'a
axial computarizada; MC: medio de contraste; DAD: Dextrosa.

Figura 2. Riesgos de sesgos en los estudios individuales. Resumen del
riesgo de sesgos de los estudios individuales, los cuales fueron
agrupados en siete dominios que evaluan las diferentes fuentes
potenciales de sesgos. La calificacion se realizo por medio de
colores, el color verde significa bajo riesgo de sesgo, el color
amarillo implica riesgo desconocido, y el color rojo indica alto
riesgo de sesgo.

                  Generacion de   Ocultamiento   Cesamiento de
                  la Secuencia       de la       Participantes
                    (sesgo de      Asignacion     y Personal
                   seleccion)      (sesgo de       (sesgo de
                                   seleccion)    realizacion)

Adolph (21)          (+)              (+)             (+)
Boucek (30)          (+)              (+)             (+)
Brar (34)            (+)              (+)             (+)
Briguori (19)        (+)              (?)             (?)
Castini (24)         (+)              (?)             (?)
Cho (16)             (?)              (?)             (?)
Comes (27)           (?)              (+)             (+)
Hafiz (28)           (+)              (-)             (-)
Klima (17)           (?)              (+)             (-)
Koc (29)             (-)              (-)             (-)
Kooiman (18)         (+)              (?)             (?)
Lee (26)             (+)              (?)             (+)
Mahmoodi (31)        (?)              (?)             (?)
Maioli (22)          (+)              (+)             (?)
Maioli (25)          (+)              (?)             (?)
Manari (33)          (+)              (?)             (?)
Masuda (15)          (+)              (?)             (-)
Merten (8)           (+)              (-)             (-)
Nieto Rios (32)      (+)              (+)             (?)
Ozcan (20)           (?)              (?)             (?)
Pakfetrat (23)       (-)              (-)             (-)
Yang (35)            (?)              (?)             (?)

                  Cegamiento     Datos de     Notificacion    Otros
                    de los       resultado    Selectiva de    Sesgos
                  Evaluadores   Incompletos    Resultados
                   (sesgo de     (sesgo de      (sesgo de
                  deteccion)     desgaste)    notificacion)

Adolph (21)          (+)            (+)           (?)           (+)
Boucek (30)          (+)            (-)           (+)           (+)
Brar (34)            (+)            (-)           (+)           (?)
Briguori (19)        (+)            (+)           (?)           (?)
Castini (24)         (+)            (+)           (+)           (?)
Cho (16)             (+)            (-)           (?)           (?)
Comes (27)           (+)            (+)           (+)           (?)
Hafiz (28)           (+)            (+)           (+)           (?)
Klima (17)           (+)            (?)           (?)           (?)
Koc (29)             (+)            (-)           (-)           (?)
Kooiman (18)         (+)            (-)           (+)           (?)
Lee (26)             (+)            (-)           (-)           (?)
Mahmoodi (31)        (+)            (+)           (+)           (-)
Maioli (22)          (+)            (+)           (+)           (?)
Maioli (25)          (+)            (+)           (+)           (?)
Manari (33)          (+)            (+)           (+)           (?)
Masuda (15)          (+)            (-)           (+)           (?)
Merten (8)           (+)            (-)           (+)           (?)
Nieto Rios (32)      (+)            (-)           (+)           (?)
Ozcan (20)           (+)            (+)           (+)           (?)
Pakfetrat (23)       (+)            (+)           (-)           (?)
Yang (35)            (+)            (?)           (?)           (?)

Figura 3. Analisis de los estudios que presentaron Nefropatia por
medio de contraste. Diagrama de bosque donde se observa el numero de
participantes y el numero total de eventos (nefropatia por medio de
contraste) tanto en el grupo intervencion como en el grupo control,
los estimadores puntuales evaluados por diferencia de riesgos, sus
intervalos de confianza y el meta-analisis realizado

Estudios            Bicarbonato       Solucion salina   Peso
                    Eventos   Total   Eventos   Total

Adolph (21)              3      71         2      74       5.4%
Boucek (30)              7      61         5      59       3.4%
Brar (34)               26     158        30     165       4.4%
Briguori (19)            2     108        12     111       5.2%
Castini (24)             7      52         7      51       2.7%
Cho (16)                 2      21         6      27       1.5%
Gomes (27)               9     150         9     151       5.7%
Hafiz (28)              14     159        19     161      5.1%
Klima(17)                8      87         1      89      5.2%
Koc (29)                15      94         6     101       4.2%
Kooiman(18)              8     264        14     274      6.6%
Lee (26)                17     188        10     187       5.7%
Mahmoodi (31)           12     175        34     175       4.9%
Maioli (22)             25     247        29     248      5.6%
Maioli (25)             18     150        34     150      4.3%
Manari (33)             51     299        56     293       5.3%
Masuda (15)              2      30        10      29      1.6%
Merten (8)               1      60         8      59      3.9%
Nieto Rios (32)         12     107         8     113      4.6%
Ozcan 2007 (20)          4      88        12      88      4.3%
Pakfetrat (23)           4      96        16      96       4.3%
Yang (35)                8     159         5     161      6.1%
Total (95% CI)                2824              2862     100.0%
Total de eventos       255               333

Estudios            Diferencia de riesgo
                    M-H, Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)             0.02 (-0.04, 0.07)
Boucek (30)             0.03 [-0.08, 0.14)
Brar (34)              -0.02 [-0.10, 0.07)
Briguori (19)         -0.09 [-0.15, -0.03)
Castini (24)           -0.00 [-0.14, 0.13)
Cho (16)               -0.13 (-0.33, 0.07)
Gomes (27)              0.00 [-0.05, 0.05)
Hafiz (28)             -0.03 [-0.10, 0.04)
Klima(17)                0.08 [0.02, 0.15)
Koc (29)                 0.10 [0.01, 0.19)
Kooiman(18)            -0.02 [-0.05, 0.01)
Lee (26)                0.04 [-0.02, 0.09)
Mahmoodi (31)         -0.13 [-0.20, -0.06)
Maioli (22)            -0.02 [-0.07, 0.04)
Maioli (25)           -0.11 [-0.19, -0.02)
Manari (33)            -0.02 [-0.08, 0.04]
Masuda (15)           -0.28 [-0.47, -0.08)
Merten (8)            -0.12 [-0.21, -0.03)
Nieto Rios (32)         0.04 [-0.03, 0.12)
Ozcan 2007 (20)       -0.09 [-0.17, -0.01)
Pakfetrat (23)        -0.13 (-0.21, -0.04)
Yang (35)               0.02 [-0.02, 0.06]
Total (95% CI)         -0.03 [-0.05, 0.00]
Total de eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] .69.81,
df=21 (p=0.00001); [I.sup.2] = 70%

Estadistico resumen: Z = 1.85 (p=0.06)

Figura 4. Nefropatia por medio de contraste agrupado segun el riesgo
de sesgos. Diagrama de bosque de los estudios agrupados segun el
riesgo de sesgos de los estudios, se consideraron estudios con bajo
riesgo de sesgos aquellos estudios en donde los dominios: generacion
de la secuencia aleatorizada, ocultacion de la asignacion y
cegamiento de los participantes y del personal fue calificada como
bajo riesgo o riesgo desconocido.

Estudios con bajo riesgo de sesgos

Estudios         Bicarbonato       Solucion salina
                 Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Adolph (21)           3      71         2      74     20.6%
Boucek (30)           7      61         5      59      6.4%
Brar (34)            26     158        30     165     10.7%
Gomes (27)            9     150         9     151     25.5%
Maioli (22)          25     247        29     248     24.3%
Nieto Rios (32)      12     107         8     113     12.6%
Total (95% CI)              794               810    100.0%
Total eventos        82                83

Estudios         Diferencia de riesgo
                 M-H, Aleatorio; IC 95%

Adolph (21)          0.02 [-0.04, 0.07)
Boucek (30)          0.03 [-0.08, 0.14]
Brar (34)           -0.02 [-0.10, 0.07]
Gomes (27)           0.00 [-0.05, 0.05)
Maioli (22)         -0.02 [-0.07, 0.04]
Nieto Rios (32)      0.04 (-0.03, 0.12)
Total (95% CI)       0.00 [-0.02, 0.03]
Total eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 2.12, df = 5
(p.083); [I.sup.2] = 0%

Efecto resumen: Z=0.35 (p=0.73)

Estudios con alto riesgo de sesgos

Estudios         Bicarbonato       Solucion salina
                 Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Briguori (19)          2     108        12     111     7.2%
Castini (24)           7      52         7      51    4.296
Cho (16)               2      21         6      27     2.5%
Hafiz (28)            14     159        19     161     7.1%
Klima (17)             8      87         1      89     7.2%
Koc (29)              15      94         6     101     6.1%
Kooiman (18)           8     264        14     274     8.5%
Lee (26)              17     188        10     187     7.8%
Mahmoodi (31)         12     175        34     175     6.9%
Maioli (25)           18     150        34     150     6.2%
Manari (33)           51     299        56     293     7.3%
Masuda (15)            2      30        10      29     2.6%
Merten (8)             1      60         8      59     5.8%
Ozcan (20)             4      88        12      88     6.2%
Pakfetrat (23)         4      96        16      96     6.2%
Yang (35)              8     159         5     161     8.2%
Total (95% CI)              2030              2052   100.0%
Total eventos        173               250

Estudios         Diferencia de riesgo
                 M-H, Aleatorio, IC95%

Briguori (19)     -0.09 [-0.15, -0.03]
Castini (24)      -0.00 [-0.14, 0.13]
Cho (16)          -0.13 [-0.33, 0.07]
Hafiz (28)        -0.03 [-0.10, 0.04]
Klima (17)         0.08 [0.02, 0.15]
Koc (29)           0.10 [0.01, 0.19]
Kooiman (18)      -0.02 [-0.05, 0.01]
Lee (26)           0.04 [-0.02, 0.09]
Mahmoodi (31)     -0.13 [-0.20, -0.06]
Maioli (25)       -0.11 [-0.19, -0.02]
Manari (33)       -0.02 [-0.08, 0.04]
Masuda (15)       -0.28 [-0.47, -0.08]
Merten (8)        -0.12 [-0.21, -0.03]
Ozcan (20)        -0.09 [-0.17, -0.01]
Pakfetrat (23)    -0.13 [-0.21, -0.04]
Yang (35)          0.02 [-0.02, 0.06]
Total (95% CI)    -0.04 [-0.08, -0.00]
Total eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 64.93, df = 15 (p =
0.00001): [I.sup.2] = 77%

Efecto resumen: Z = 2.21 (p = 0.03)

Figura 5. Nefropatia por medio de contraste de acuerdo al medio de
contraste utilizado. Diagrama de bosque agrupando los estudios segun
el medio de contraste utilizado (iso-osmolar, hipo-osmolar), los
resultados se expresan como diferencias de riesgos con sus
respectivos intervalos de confianza.

Medio de contraste hipo-osmolar

Estudios           Bicarbonato       Solucionsalina    Peso

                   Eventos   Total   Eventos   Total

Boucek (30)              7      61         5      59     6.1%
Brar (34)               26     158        30     165     7.8%
Cho (16)                 2      21         6      27     2.6%
Gomes (27)               9     150         9     151    10.1%
Hafiz (28)              14     159        19     161     9.0%
Koc (29)                15      94         6     101     7.4%
Kooiman (18)             8     264        14     274    11.6%
Mahmoodi (31)           12     175        34     175     8.8%
Masuda (15)              2      30        10      29     2.8%
Merten (8)               1      60         8      59     7.0%
Nieto Rios              12     107         8     113     8.2%
Ozcan (32)               4      88        12      88     7.7%
Yang (35)                8     159         5     161    10.9%
Total (95% CI)                1526              1563   100.0%
Total de eventos       120               166

Estudios           Diferencia deriesgo
                     M-H, Aleatorio,
                          IC 95%

Boucek (30)          0.03 [-0.08, 0.14]
Brar (34)           -0.02 [-0.10, 0.07]
Cho (16)            -0.13 [-0.33, 0.07]
Gomes (27)           0.00 [-0.05, 0.05]
Hafiz (28)          -0.03 [-0.10, 0.04]
Koc (29)             0.10 [0.01, 0.19]
Kooiman (18)        -0.02 [-0.05, 0.01]
Mahmoodi (31)       -0.13 [-0.20, -0.06]
Masuda (15)         -0.28 [-0.47, -0.08]
Merten (8)          -0.12 [-0.21, -0.03]
Nieto Rios           0.04 [-0.03, 0.12]
Ozcan (32)          -0.09 [-0.17, -0.01]
Yang (35)            0.02 [-0.02, 0.06]
Total (95% CI)      -0.03 [-0.07, 0.01]
Total de eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 39.06, df = 12 (p =
0.0001); [I.sup.2] = 69%

Efecto resumen: Z = 1.55 (p = 0.12)

Medio de contraste iso-osmolar

Estudios           Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Adolph (21)              3      71         2      74    13.7%
Briguori (19)            2     108        12     111    13.3%
Castini (24)             7      52         7      51     7.0%
Klima (17)               8      87         1      89    13.1%
Lee (26)                17     188        10     187    14.5%
Maioli (22)             25     247        29     248    14.2%
Manari (33)             51     299        56     293    13.4%
Pakfetrat (23)           4      96        16      96    10.9%
Total (95% CI)                1148              1149   100.0%
Eventos totales        117               133

Heterogeneidad: Tau = 0.00; Chi = 25.13, df = 7 (p = 0.0007); I = 72%

Efecto resumen: Z = 0.56 (p = 0.58)

Estudios           Diferencia de riesgo
                   M-H, Aleatorio,
                   IC 95%

Adolph (21)         0.02 [-0.04, 0.07]
Briguori (19)      -0.09 [-0.15, -0.03]
Castini (24)       -0.00 [-0.14, 0.13]
Klima (17)          0.08 [0.02, 0.15]
Lee (26)            0.04 [-0.02, 0.09]
Maioli (22)        -0.02 [-0.07, 0.04]
Manari (33)        -0.02 [-0.08, 0.04]
Pakfetrat (23)     -0.13 [-0.21, -0.04]
Total (95% CI)     -0.01 [-0.06, 0.03]
Eventos totales

Heterogeneidad: Tau = 0.00; Chi = 25.13, df = 7 (p = 0.0007); I = 72%

Efecto resumen: Z = 0.56 (p = 0.58)

Figura 6. Nefropatia inducida por medio de contraste en pacientes
agrupado por el uso o no de N acetil cisteina. Diagrama de bosque
agrupando los estudios segun el uso o no de N acetil-cisteina como
conintervencion adicional a la solucion salina o bicarbonato, los
resultados se expresan como diferencias de riesgos con sus
respectivos intervalos de confianza.

Estudios que utilizaron N acetilcisteina

                   Bicarbonato       Solucion salina
Estudios           Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Briguori (19)            2     108        12     111    15.6%
Castini (24)             7      52         7      51     8.1%
Hafiz (28)              14     159        19     161    15.1%
Lee (26)                17     188        10     187    17.0%
Mahmoodi (31)           12     175        35     175    14.6%
Maioli (22)             25     247        29     248    16.7%
Ozcan (20)               4      88        12      88    12.9%
Total (95% CI)                1017               021   100.0%
Total de eventos        81               124

                    Diferencia de riesgo
Estudios           M-H, Aleatorio, IC 95%

Briguori (19)        -0.09 [-0.15, -0.03]
Castini (24)          -0.00 [-0.14, 0.13]
Hafiz (28)            -0.03 [-0.10, 0.04]
Lee (26)               0.04 [-0.02, 0.09]
Mahmoodi (31)         -0.13 [-0.20, -0.06]
Maioli (22)           -0.02 [-0.07, 0.04]
Ozcan (20)            -0.09 [-0.17, -0.01]
Total (95% CI)        -0.05 [-0.09, 0.00]
Total de eventos

Heterogeneidad: Tau = 0.00; Chi = 19.89, df = 6 (p = 0.0003); I =70%
Efecto resumen; Z=1.89 (p = 0.06)

Estudios que no utilizaron N acetilcisteina

                   Bicarbonato       Solucion salina
Estudios           Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Adolph (21)              3      71         2      74     8.1%
Boucek (30)              7      61         5      59     5.2%
Brar (34)               26     158        30     165     6.6%
Cho (16)                 2      21         6      27     2.2%
Gomes (27)               9     150         9     151     8.5%
Klima (17)               8      87         1      89     7.8%
Koc (29)                15      94         6     101     6.3%
Kooiman (18)             8     264        14     274     9.8%
Maioli (22)             18     150        34     150     6.4%
Manari (33)             51     299        56     293     8.0%
Masuda (15)              2      30        10      29     2.4%
Merten (8)               1      60         8      59     5.9%
Nieto Rios (32)         12     107         8     113     7.0%
Pakfetrat (23)           4      96        16      96     6.5%
Yang (35)                8     159         5     161     9.2%
Total (95% CI)                1807              1841   100.0%
Total de eventos       174               210

                    Diferencia de riesgo
Estudios           M-H, Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)            0.02 [-0.04, 0.07]
Boucek (30)            0.03 [-0.08, 0.14]
Brar (34)             -0.02 [-0.10, 0.07]
Cho (16)              -0.13 [-0.33, 0.07]
Gomes (27)             0.00 [-0.05, 0.05]
Klima (17)             0.08 [0.02, 0.15]
Koc (29)               0.10 (0.01, 0.19]
Kooiman (18)          -0.02 [-0.05, 0.01]
Maioli (22)           -0.11 [-0.19, -0.02]
Manari (33)           -0.02 [-0.08, 0.04]
Masuda (15)           -0.28 [-0.47, -0.08]
Merten (8)            -0.12 [-0.21, -0.03)
Nieto Rios (32)        0.04 [-0.03, 0.12]
Pakfetrat (23)        -0.13 [-0.21, -0.04)
Yang (35)              0.02 [-0.02, 0.06]
Total (95% CI)        -0.02 [-0.05, 0.02]
Total de eventos

Heterogeneidad [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 46.59, df=14
(p=0.0001); [I.sup.2] = 70% Efecto resumen Z=0.94 (p=0.35)

Figura 7. Necesidad de Terapia de Reemplazo Renal encontrada en todos
los estudios y en aquellos con menor riesgo de sesgos. Diagrama de
bosque donde se evalua la necesidad de terapia de reemplazo renal
posterior a la administracion del medio de contraste, los resultados
se expresan como diferencias de riesgos con sus respectivos
intervalos de confianza.

Necesidad de terapia de reemplazo renal en todos lo estudios

Estudios           Bicarbonato       Solucion salina    Peso
                   Eventos   Total   Eventos   Total

Adolph (21)              0      71         0      74     1.8%
Boucek (30)              0      61         0      59     1.3%
Brar (34)                2     158         4     165     1.5%
Briguori (19)            1     108         1     111     2.0%
Gomes (27)               0     150         0     151     7.8%
Klima (17)               2      87         0      89     0.9%
Koc (29)                 0      94         0     101     3.3%
Kooiman (18)             0     264         0     274    24.6%
Lee (26)                 7     188         5     187     1.0%
Mahmoodi (31)            0     175         0     175    10.5%
Maioli (22)              1     247         1     248    10.4%
Maioli (25)              2     150         1     150     2.6%
Manarl (33)              0     299         0     293    29.8%
Masuda (15)              1      30         3      29     0.1%
Merten (8)               0      60         0      59     1.2%
Ozcan (20)               1      88         1      88     1.3%
Total (95% CI)                2230              2253   100.0%
Total de eventos        17                16

Estudios              Diferencia de
                       riesgo H-M,
                    Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)         0.00 [-0.03, 0.03]
Boucek (30)         0.00 [-0.03, 0.03]
Brar (34)          -0.01 [-0.04, 0.02]
Briguori (19)       0.00 [-0.02, 0.03]
Gomes (27)          0.00 [-0.01, 0.01]
Klima (17)          0.02 [-0.01, 0.06]
Koc (29)            0.00 [-0.02, 0.02]
Kooiman (18)        0.00 [-0.01, 0.01]
Lee (26)            0.01 [-0.03, 0.05]
Mahmoodi (31)       0.00 [-0.01, 0.01]
Maioli (22)         0.00 [-0.01, 0.01]
Maioli (25)         0.01 [-0.02, 0.03]
Manarl (33)         0.00 [-0.01, 0.01]
Masuda (15)        -0.07 [-0.20, 0.06]
Merten (8)          0.00 (-0.03, 0.03]
Ozcan (20)          0.00 [-0.03, 0.03]
Total (95% CI)      0.00 [-0.00, 0.00]
Total de eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = O.OO; [Chi.sup.2] = 3.83, df = 15 (p =
1.00): [I.sup.2] = 0%

Test for overall effect: Z = 0.14 (p = 0.89)

Necesidad de terapia de reemplazo renal en los estudios con
menor riesgo de sesgos

Estudios           Bicarbonato       Solucion salina
                   Eventos   Total   Eventos   Total   Peso

Adolph (21)              0      71         0      74     7.6%
Boucek (30)              0      61         0      59     5.2%
Brar (34)                1     158         2     165    12.4%
Gomes (27)               0     150         0     151    32.0%
Maioli (22)              1     247         1     248    42.8%
Total (95% CI)                 687               697   100.0%
Total de eventos         2                 3

Heterooeneldad: [Tau.sup.2] = 0.00: [Chi.sup.2] = 0.29, df = 4
(p = 0.99): [I.sup.2] = 0%

Efecto resumen : Z=0.19 (p= 0.85)

Estudios              Diferencia de
                       riesgo M-H,
                    Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)         0.00 [-0.03, 0.03]
Boucek (30)         0.00 [-0.03, 0.03]
Brar (34)          -0.01 [-0.03, 0.01]
Gomes (27)          0.00 [-0.01, 0.01]
Maioli (22)         0.00 [-0.01, 0.01]
Total (95% CI)     -0.00 [-0.01, 0.01]
Total de eventos

Heterooeneldad: [Tau.sup.2] = 0.00: [Chi.sup.2] = O.29, df = 4
(p = 0.99): [I.sup.2] = 0%

Efecto resumen : Z=0.19 (p= 0.85)

Figura 8. Mortalidad encontrada en todos los estudios y en aquellos
con menor riesgo de sesgos. Diagrama de bosque donde se evalua la
mortalidad encontrada en los primeros 28 dias posterior a la
administracion del medio de contraste, los resultados se expresan
como diferencias de riesgos con sus respectivos intervalos de
confianza.

Mortalidad en todos los estudios

Estudios          Bicarbonato       Solucion salina
                  Eventos   Total   Eventos   Total     Peso

Adolph (21)             1      71         0      74     1.5%
Boucek (30)             0      61         0      59     2.1%
Brar (34)               4     158         7     165     1.4%
Cho (16)                0      21         0      27     0.3%
Gomes (27)              6     150         7     151     1.0%
Hafiz (28)              0     159         0     161    14.5%
Klima (17)             21      87        18      89     0.1%
Koc (29)                0      94         0     101     5.4%
Kooiman (18)            0     264         0     274    40.8%
Lee (26)                6     188         2     187     2.5%
Mahmoodi (31)           0     175         0     175    17.4%
Maioli (22)             4     247         3     248     5.0%
Maioli (25)             3     150         5     150     1.6%
Masuda (15)             0      30         2      29     0.2%
Nieto-Rios (32)         3     107         1     113     1.7%
Ozcan (35)              0      88         0      88     4.5%
Total (95% CI)               2050              2091   100.0%
Eventos totales        48                AK

Estudios            Diferencia de riesgos
                    M-H, Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)             0.01 [-0.02, 0.05]
Boucek (30)             0.00 [-0.03, 0.03]
Brar (34)              -0.02 [-0.06, 0.02]
Cho (16)                0.00 [-0.08, 0.08]
Gomes (27)             -0.01 [-0.05, 0.04]
Hafiz (28)              0.00 [-0.01, 0.01]
Klima (17)              0.04 [-0.08, 0.16]
Koc (29)                0.00 [-0.02, 0.02]
Kooiman (18)            0.00 [-0.01, 0.01]
Lee (26)                0.02 [-0.01, 0.05]
Mahmoodi (31)           0.00 [-0.01, 0.01]
Maioli (22)             0.00 [-0.02, 0.02]
Maioli (25)            -0.01 [-0.05, 0.02]
Masuda (15)            -0.07 [-0.18, 0.04]
Nieto-Rios (32)         0.02 [-0.02, 0.05]
Ozcan (35)              0.00 [-0.02, 0.02]
Total (95% CI)          0.00 [-0.00, 0.01]
Eventos totales

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 7.25.
Df = 15 (p = 0.95); [I.sup.2] = 0%

Efecto resumen: Z = 0.29 (p = 0.77)

Mortalidad en los estudios con menor riesqo de sesqos

Estudios           Bicarbonato         Solucion salina
                   Eventos   Totales   Eventos   Totales     Peso

Adolph (21)              0        71         0        74    20.9%
Boucek (30)              0        61         0        59    14.4%
Brar (34)                2       158         7       165    11.8%
Gomes (27)               6       150         7       151     7.0%
Maioli (22)              4       247         3       248    34.2%
Nieto Rios (32)          3       107         1       113    11.6%
Total (95% CI)                   794                 810   100.0%
Total de eventos        15                  18

Estudios             Diferencia de riesgo
                    M-H, Aleatorio, IC 95%

Adolph (21)             0.00 [-0.03, 0.03]
Boucek (30)             0.00 [-0.03, 0.03]
Brar (34)              -0.03 [-0.07, 0.01]
Gomes (27)             -0.01 [-0.05, 0.04]
Maioli (22)             0.00 [-0.02, 0.02]
Nieto Rios (32)         0.02 [-0.02, 0.05]
Total (95% CI)         -0.00 [-0.01, 0.01]
Total de eventos

Heterogeneidad: [Tau.sup.2] = 0.00; [Chi.sup.2] = 4.28.
Df = 5 (p = 0.51); [I.sup.2] = 0%

Efecto resumen: Z = 0.06 (p = 0.96)
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Author:Zapata-Chica, Carlos Andres; Bello Marquez, Diana; Serna-Higuita, Lina Maria; Nieto-Rios, John Fredy
Publication:Colombia Medica
Date:Jul 1, 2015
Words:13384
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