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Between health and education: a clinic for youngsters and children's mental health/Entre saude e educacao: sobre um ambulatorio de saude mental infantojuvenil/Entre la salud y la educacion: sobre un ambulatorio de salud mental infanto- juvenil.

Introducao

O artigo insere-se na logica que busca o reordenamento das politicas publicas de saude, que vem se dando nos ultimos anos em nosso pais, primando pela integracao entre o campo da saude mental e aquele da atencao primaria (1). Essa transformacao incide diretamente sobre a atuacao das equipes que compoem a rede de assistencia em saude, na medida em que estas sao convocadas a tarefa de construcao de uma rede de servicos articulada que extrapola o paradigma tradicional da pratica clinica. No que tange ao trabalho do psicologo nesse campo, tambem as praticas psicoterapicas restritas ao atendimento ambulatorial, nos moldes dos consultorios particulares, precisam ser revistas e ampliadas.

Essa mudanca deve ser compreendida a luz da Reforma Psiquiatrica, processo politico e social presente em diversos paises que objetiva, em ultima instancia, reformar o modelo de assistencia em saude mental (2). Constituindo-se como politica publica no Brasil, tal orientacao endereca criticas contundentes ao modelo hospitalocentrico que embasou historicamente as politicas de assistencia em saude mental em nosso pais (3,4). Expressivas conquistas do movimento da Reforma ocorreram no ambito legislativo, entre as quais e possivel citar a promulgacao da Lei Federal 10.216, em 2001 (5).

Esse importante passo na historia do processo brasileiro de desinstitucionalizacao tornou necessario fomentar, organizar e implantar servicos que pudessem operar de acordo com uma nova logica de funcionamento, visando acolher os egressos de internacoes psiquiatricas, sobretudo os de longa permanencia. Alem disso, preconizou a urgencia da oferta de servicos em saude mental afinados a construcao de uma rede comunitaria de cuidados. Sendo assim, vimos delinear a rede de atencao em saude mental, da qual fazem parte os Centros de Atencao Psicossocial em suas diferentes modalidades (CAPS, CAPSi, CAPSad); os Servicos Residenciais Terapeuticos (SRT), como indicam Ribeiro (6) e Furtado (7), respectivamente; assim como os leitos de saude mental em hospitais gerais e, no quesito da chamada baixa complexidade, os ambulatorios de saude mental (8).

Tradicionalmente, os CAPS foram privilegiados entre os servicos substitutivos de saude mental na reorganizacao da assistencia, em funcao de possuirem um papel preponderante na articulacao da rede de servicos e nos encaminhamentos dados aos casos considerados graves, de modo que seus usuarios recebem assistencia intensiva e de alta complexidade. Segundo Tenorio (9), eles surgem como uma forma de repudio ao hospital psiquiatrico e, no que diz respeito ao tema do presente artigo, em resposta a insuficiencia dos ambulatorios caracterizados por consultas espacadas e curtas; a repeticao burocratica de prescricoes medicamentosas; aos procedimentos igualmente burocraticos de admissao e de desligamento do tratamento; e, por fim, a pouca resolutividade e flexibilidade para o acompanhamento de casos mais graves (9).

Entretanto, apesar de serem os CAPS imprescindiveis para o processo da Reforma Psiquiatrica brasileira--na medida em que acompanham e assistem aos sujeitos com grave sofrimento psiquico--, eles deixam de atender um grande contingente de sujeitos acometidos por sofrimentos considerados pela politica publica de saude como sendo de baixa complexidade e que necessitam de acompanhamento menos intensivo. Estimativas do Ministerio da Saude e da Organizacao Mundial de Saude apontam que 3% da populacao necessita de cuidados continuos de saude mental por sofrer de transtornos mentais graves, severos e persistentes--aos quais seriam reservados os CAPS--e outros 9% precisariam de atendimento eventual, ja que seu sofrimento seria menos grave (10).

Vale ressaltar que, no campo da saude mental, a medida entre a alta e a baixa complexidade dos casos deve ser relativizada, uma vez que os quadros clinicos nao sao lineares em sua apresentacao nem seguem um prognostico claramente estabelecido. Verificamos na pratica clinica que as equipes deste campo devem lidar com diferentes nuances e situacoes que nao podem ser previamente identificadas. Dessa maneira, propomos que a dualidade alta e baixa complexidade seja abordada pelo vies da necessidade de tratamento de maior ou menor intensividade.

Esta visada prima pela ideia de que os CAPS devem entrar em acao toda vez que determinado caso demandar uma atencao mais intensiva, permanecendo os ambulatorios dedicados aqueles atendimentos onde for necessaria uma menor intensividade de tratamento. A titulo de esclarecimento, chamamos de intensivas as acoes que extrapolam o contexto dos atendimentos ambulatoriais, mesmo os ampliados, quais sejam, aquelas que envolvem atendimentos de diferentes profissionais da equipe; e tambem os realizados no territorio e na comunidade.

A problematica da divisao entre alta e baixa complexidade ainda guarda mais um impasse. Alem de nao manter o que denominamos acima de linearidade ou estabilizacao continua dos casos, com prognostico claramente estabelecido, tambem o proprio publico atendido em ambos os servicos (ambulatorio e CAPS, em suas diversas modalidades) deve ser relativizado. O CAPS, assumindo seu lugar de ordenador da rede, pode entrar em acao nao somente para realizar o atendimento stricto sensu, mas tambem pode oferecer suporte clinico, com o fim de que uma equipe ambulatorial sustente, ela propria, suas acoes com determinado paciente. Esse trabalho se aproximaria de nosso tema, a saber, o apoio matricial. Nessa concepcao, os casos de saude mental, todos eles, ganham um carater de alta complexidade, podendo envolver o atendimento de um unico servico ou de varios outros, de acordo com o quadro apresentado por determinado sujeito. Entao, a complexidade a que nos referimos e justificada por demandar uma escuta atenta e uma acao singular para cada caso.

Alem disso, ainda que tenham sido realizados muitos avancos no que diz respeito a assistencia em saude mental dispensada a populacao adulta--a despeito dos obstaculos enfrentados no processo da Reforma Psiquiatrica--, o mesmo nao pode ser afirmado no que diz respeito a clientela infantojuvenil. Como aponta Couto (11), criancas e adolescentes com um padrao de saude tido como desviante continuam, em grande escala, relegados ao limbo de instituicoes basilares a margem do sistema formal de saude mental, sob a justificativa de necessitarem de "protecao" e de "cuidado".

Em paralelo, quando o quadro nao chega ao extremo da institucionalizacao, podem ainda ser observadas outras medidas consideradas protetivas que acabam por desconsiderar o fato de criancas e adolescentes serem sujeitos singulares que podem (e devem) falar por si, inclusive a respeito de seu sofrimento. Nessa segunda tendencia, destaca-se o que se chama de medicalizacao da vida (12)--como um movimento que reduz analises que conciliariam inumeros fatores e disciplinas com a logica medico-patologizante--e, mais especificamente no caso de criancas e de adolescentes, de medicalizacao da educacao (13). Assim, fenomenos anteriormente tomados como inerentes ao processo ensino-aprendizagem sao elencados como indices de patologias que demandam, quase sempre, uma intervencao medicamentosa, concorrendo para o incremento dos encaminhamentos enderecados a rede de assistencia em saude mental.

Esses dados falam a favor da construcao de dispositivos de assistencia em saude mental, no estabelecimento de redes de atendimento, que sigam as diretrizes e a logica da Reforma Psiquiatrica e do SUS, sobretudo no que diz respeito a criancas e adolescentes. A partir desse referencial, convidamos o leitor a discussao sobre o caso especifico do ambulatorio de saude mental infantojuvenil do municipio de Nova Iguacu, que se propos a funcionar conforme a logica apresentada de 2007 a 2013: usando a estrategia do matriciamento como forma de intervencao com a rede municipal de ensino desse municipio, uma experiencia que pode servir de referencia para os demais profissionais que atuam no campo da saude.

Apresentamos a aposta, neste artigo, no lugar privilegiado dos ambulatorios de saude mental no processo de integracao da saude mental a chamada atencao primaria ou basica por meio da proposta de uma experiencia de matriciamento, constituindo o desdobramento de discussoes apresentadas previamente (14). Para isso, detalhamos a seguir o funcionamento do ambulatorio em saude mental infantojuvenil, assim como a metodologia do apoio matricial e, finalmente, o caso especifico da tentativa de matriciamento realizada por esse ambulatorio junto com os Agentes Pedagogicos de Educacao Especial (APEDES) da Secretaria Municipal de Educacao do referido municipio.

A assistencia em saude mental de Nova Iguacu: implantacao do ambulatorio infantojuvenil

O municipio de Nova Iguacu esta localizado na baixada fluminense, regiao metropolitana do estado do Rio de Janeiro, com uma populacao de aproximadamente 800 mil habitantes (15). Ate o ano de 2000, Nova Iguacu ocupava o segundo lugar no Estado do Rio de Janeiro em internacoes psiquiatricas de adultos. Segundo o relatorio do Forum Interinstitucional para o Atendimento em Saude Mental de Criancas e Adolescentes no Estado do Rio de Janeiro, em 2001, o municipio tambem ocupava a mesma colocacao no ranking de internacoes de criancas e adolescentes no Hospital Isabela Martins (Antigo Hospital Vicente Resende), unidade do Instituto Municipal Nise da Silveira.

Conforme antecipado, o ambulatorio de saude mental infantojuvenil de Nova Iguacu foi instaurado em fevereiro de 2007 como produto de uma proposta de descentralizacao e regionalizacao dos atendimentos em saude mental do municipio. O objetivo era promover maior acessibilidade a rede de saude mental, evitando as frequentes filas que se formavam na frente do servico, local em que ocorria a distribuicao de senhas, fazendo com que muitos usuarios chegassem as cinco horas da manha para garantir seus atendimentos. Acrescida a essa situacao, tambem a direcao dos tratamentos nao era claramente definida, resumindo-se, em geral, a repeticao da prescricao medicamentosa.

Quando iniciou seus atendimentos, o ambulatorio funcionava no centro da cidade, exatamente no mesmo endereco do ambulatorio de saude mental destinado a adultos, da emergencia psiquiatrica e do CAPS II municipal. Dentro do projeto de reestruturacao da assistencia em saude mental, seguindo, portanto, as logicas da clinica ampliada e da descentralizacao (16), os servicos foram transferidos para outros bairros e unidades basicas de saude (UBS) de todo o municipio. O ambulatorio infantojuvenil foi, entao, instalado em duas UBS distintas, cuja interlocucao foi favorecida pela realizacao de reunioes de equipe e de supervisao clinico-institucional, espacos dos quais participavam as equipes de ambas as unidades.

O servico em questao foi projetado para oferecer atendimento diario, com uma equipe que objetivava trabalhar pela concepcao da transdisciplinaridade (17), tendo como principal referencial a concepcao de clinica ampliada e compartilhada (18). Esta preve que os sujeitos devem ser considerados para alem da visao organicista oferecida tradicionalmente pelo modelo biomedico. Nessa perspectiva, destacamos a seguir algumas particularidades do ambulatorio quanto ao seu funcionamento e a sua estrutura.

A primeira se refere a equipe e a sua hierarquia. Diferentemente da hierarquia encontrada nos hospitais ou ambulatorios tradicionais, nessa proposta, todos os profissionais assumem a mesma posicao, de forma que nenhum dos saberes seja sobreposto pelos demais. Em segundo lugar, cabe mencionar caracteristicas inerentes ao funcionamento do ambulatorio. Como mencionamos, o referencial adotado pelo ambulatorio era o da clinica ampliada e compartilhada. A equipe teve, por isso, reunioes semanais e supervisao clinico-institucional que buscavam fomentar as discussoes e o processo de construcao dos casos acolhidos e atendidos pelo servico. Adicionalmente, os profissionais da equipe tinham parte da sua agenda de atendimento dedicado ao trabalho com a rede assistencial.

Vale tambem demarcar o processo de construcao dos casos clinicos. Com essa expressao, enfatizamos a consideracao pelos diferentes saberes que integram a equipe, posicionamento que extrapola a hegemonia dos modelos diagnosticos propostos pelos manuais de classificacao psiquiatrica. No lugar de reduzir os sujeitos em sofrimento aos processos psicopatologicos que dele fazem parte, propomos um diagnostico tambem ampliado, em consonancia com a logica da clinica supracitada, que leva em consideracao a comunidade da qual o paciente faz parte e o modo como este se relaciona com aquela, com sua familia e com sua propria doenca. Nessa visada, nao ha um saber previamente determinado que oriente a conduta do quadro clinico, mas a escuta das particularidades de cada caso que prima por sua constante construcao. Como consequencia, a medicacao deixa de ser a principal ferramenta de acao, de modo que o trabalho de escuta ganha novo valor a partir do encontro entre a clinica ampliada e a Reforma Psiquiatrica. Em outros termos: as possibilidades desse encontro fazem surgir uma perspectiva de trabalho na qual as particularidades de cada sujeito atendido sao escutadas e valorizadas e, a partir disso, novas possibilidades de manejo clinico podem ser desenvolvidas e aplicadas.

A ultima caracteristica diz respeito ao percurso dos pacientes em atendimento. Os sujeitos assistidos pelo ambulatorio passavam por tres momentos: acolhimento, recepcao e atendimento. No primeiro momento, todos eram acolhidos por qualquer tecnico do ambulatorio, sem precisar de encaminhamento ou hora marcada. O tecnico devia avaliar a gravidade do caso, se havia demanda de atendimento naquele exato momento ou se era possivel aguardar o agendamento de uma entrevista de recepcao. No momento da recepcao, o profissional acolhia a demanda, escutando-a e se responsabilizando pelo seu destino, seja direcionando o caso para outro servico, indicando um trabalho especifico com a rede, ou encaminhando para o atendimento ambulatorial (19). Ressaltamos que tal proposta e diversa do funcionamento dos ambulatorios tradicionais, nos quais e frequente encontrarmos longas listas de fila de espera e datas de recepcao que muitas vezes sao abertas apenas mensalmente.

Feita essa breve apresentacao a respeito das caracteristicas do ambulatorio em questao, e possivel passar a discussao da metodologia do matriciamento, responsavel por orientar a interlocucao realizada a epoca primeiramente com a rede de saude e, posteriormente, com a rede de Educacao, como demonstraremos na proxima secao.

A proposta de matriciamento da rede de saude em Nova Iguacu

De acordo com Chiaverini (20), o matriciamento "e um novo modo de produzir saude em que duas ou mais equipes, num processo de construcao compartilhada, criam uma proposta de intervencao pedagogico-terapeutica" (p. 13). Trata-se de modelo idealizado por Campos (21) que tem direcionado os sistemas de saude no intuito de reformular a logica classica predominantemente hierarquica que embasava, por exemplo, os encaminhamentos de casos. Tradicionalmente, o ato de encaminhar um caso era correlato a transferencia de sua responsabilidade, o que gerava efeitos de burocratizacao e de pouca resolutividade no tocante aos tratamentos dispensados.

Para melhor entender os referidos dispositivos, cumpre destacar que a politica nacional de saude mental esta inserida no sistema unico de saude (SUS), no qual a Atencao Basica a Saude (ABS) vem ocupando lugar de grande destaque no fomento e execucao das politicas de saude. Sua rede de assistencia e formada por centros ou unidades de saude, pelo Programa de Agentes Comunitarios de Saude (PACS) e pela Estrategia Saude da Familia (ESF), que devem funcionar como porta de entrada do usuario a rede de assistencia e desenvolver acoes preventivas e de promocao a saude (22). Nesse ambito, a logica do matriciamento e integrada pelas equipes do Nucleo de Apoio a Saude da Familia (NASF), disposto pela Portaria GM no 154, de 24 de janeiro de 2008 (23).

A aproximacao com os profissionais da rede basica tem como objetivo facilitar a articulacao entre os servicos, nao so no que se refere aos atendimentos, mas tambem para ampliar sua acao na expectativa de promover, por meio do suporte, a discussao de casos clinicos e a problematizacao da abordagem tradicional de atendimento, comumente marcada pelo reducionismo biologico. Essa logica acaba por concorrer para a fragmentacao no modo como o sujeito e considerado, contradizendo o principio da integralidade na atencao em saude.

Nesse sentido, o Ministerio da Saude lembra que a proposta da clinica ampliada nao se restringe ao combate as doencas, mas se destina a possibilidade de transformacao, "de forma que a doenca, mesmo sendo um limite, nao a impeca [a pessoa] de viver outras coisas na sua vida" (24) (p. 22). Portanto, a clinica nessa perspectiva tem como base o deslocamento do eixo tradicional saude/ doenca para a consideracao da existencia de um sofrimento subjetivo associado a todo o processo de adoecimento. Como resultado, os profissionais tomam como exigencia etica de sua atuacao aquela de lidar com os pacientes tambem em sua dimensao social, cultural, economica e subjetiva, e nao somente biologica. Para isso, mais recursos terapeuticos se fazem prementes, indicando a necessidade de um trabalho que congregue efetivamente varios saberes.

Os ambulatorios que funcionam na logica da clinica ampliada nao se restringem a realizar atendimentos em consultorios isolados, sem conexao com o lugar e com a comunidade em que estao inseridos, muito menos sem considerar as diretrizes da Politica Publica de Saude Mental e do SUS. Trata-se de um grande desafio, pois a propria estrutura dos servicos ambulatoriais e seu modo de organizacao direcionam seus profissionais para um atendimento individualizado e precipitam um funcionamento voltado exclusivamente para a demanda, que, em curto espaco de tempo, acaba por ocupar toda a agenda dos tecnicos, que sao, assim, impedidos de executar outras acoes. Dessa maneira, crescem as filas de espera e o contato com os outros profissionais e servicos da rede acaba sendo impossibilitado.

Acreditamos que as acoes de um ambulatorio considerado ampliado devem objetivar algo alem do atendimento automatico a demanda. Essa acao devera ser direcionada a um momento anterior a chegada dos pacientes ao ambulatorio. Faz-se necessario tambem um trabalho capaz de envolver as equipes que falam em nome do sujeito que podera ser atendido, de modo a viabilizar que os tecnicos, servicos e instituicoes que encaminham pacientes para atendimento na saude mental possam tambem se responsabilizar por seus encaminhamentos.

A logica de um encaminhamento implicado parece ainda mais importante quando se trata da rede de educacao, tendo em vista a necessidade de o sujeito que encaminha tomar sua posicao na queixa escolar que constroi. Conforme Souza (25), e fundamental que a queixa escolar seja apreendida como fragmento de uma complexa rede de relacoes, contemplando as mais diversas forcas, entre as quais encontra-se a crianca, a familia, a escola, o sistema educacional e assim sucessivamente. Assim, uma das contribuicoes oferecidas pelos tecnicos da saude mental e cuidar para que o paciente nao seja reduzido a doenca ou a queixa que apresenta, mas que se considere "que, em concreto, nao ha problema de saude ou doenca sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas" (18) (p. 852).

Quando esse trabalho e possivel, o sujeito, que ja possui um destino tracado por um diagnostico e fica sob a responsabilidade de um unico dispositivo, retorna para a rede, e essa responsabilidade passa a ser das equipes que a integram. Para que o trabalho entre equipes de diferentes dispositivos e areas distintas possa funcionar, e preciso que a rede se torne publica para si propria, ou seja, que a logica e o funcionamento de cada dispositivo seja de conhecimento das equipes envolvidas. Para tal, e preciso conhecer e ser conhecido por esses dispositivos.

No que tange a experiencia que teve lugar no municipio de Nova Iguacu, o matriciamento foi pensado tambem em relacao ao trabalho com a rede de educacao. A proposta de trabalho com o matriciamento por parte das equipes ambulatoriais de saude mental foi oficializada no Plano Municipal de Saude da cidade, aprovado no ano de 2008. O documento considerava que o modo de assistencia prevalente ate aquele momento estava centrado no supracitado modelo reducionista, isto e, com efetiva saturacao do servico pela demanda que chegava a ele, alem de uma consideravel demanda reprimida. De acordo com esse cenario, o plano propunha a mudanca da logica do servico ambulatorial para outra orientada pela clinica ampliada e compartilhada, que se fundamentaria nos seguintes preceitos: uma pratica clinica que abordasse o sujeito em sua complexidade, considerando os fatores de seu cotidiano (social, familiar, economico, etc.); o atendimento realizado por equipes interdisciplinares; um trabalho que primasse e desse a devida relevancia para a atuacao no territorio; a garantia de uma constante reavaliacao dos servicos por meio da supervisao clinico-institucional; e o principio da tomada de responsabilidade.

Nessa perspectiva, foi proposta a divisao dos ambulatorios em uma modalidade de atendimento para adultos e outra especificamente voltada para o publico infantojuvenil. Esses servicos ambulatoriais deveriam funcionar em espacos distintos, com equipes e supervisoes tambem distintas.

Como previsto, demos inicio ao processo de descentralizacao do servico ambulatorial para as Unidades Basicas de Saude do municipio, objetivando a integracao com a atencao basica e a utilizacao desta como potente dispositivo para ampliacao da rede de saude mental. Uma das prioridades seria favorecer o acesso do usuario aos servicos e aumentar a capacidade de atendimento destes, assim como a sua resolutividade. Considerando que essa implantacao deveria ser progressiva, em virtude da necessidade de tempo para que Saude Mental e Atencao Basica pudessem assumir o desafio de utilizar a rede basica como um dispositivo dentro da politica de saude mental, o projeto foi dividido em quatro fases distintas.

Na primeira etapa, haveria a descentralizacao do ambulatorio de saude mental, com alocacao de equipe de saude mental em Unidades Basicas, operando na nova logica e contando com acoes de acolhimento, atendimento psicoterapico e psiquiatrico individual; na fase seguinte, ocorreria a incorporacao da equipe de saude mental as Unidades Basicas de Saude, com as acoes ja descritas. Ocorreria ainda a realizacao de atendimentos em grupo, cujo objetivo era o reconhecimento de casos de alta hospitalar de pacientes cronicos estabilizados e de pacientes em uso abusivo de benzodiazepinicos com necessidade de desmedicalizacao; em um terceiro momento, haveria o encaminhamento dos casos citados na segunda fase (com necessidade de manutencao de acompanhamento) para as equipes da Atencao Basica (medicos, clinicos, enfermeiros). Nesse momento, entraria em pauta o trabalho de matriciamento da equipe de saude mental do territorio correspondente e, assim, iniciariamos a quarta fase. Esta previa a manutencao do matriciamento para os casos citados e para os novos casos que nao necessitassem de acompanhamento constante por servico especializado. Nesse momento, a equipe vinculada a UBS manteria um trabalho muito proximo a proposta do NASF (23), cuja publicacao da portaria ministerial e contemporanea a nossa proposta.

E digno de nota que os ambulatorios nao tenham conseguido aderir a proposta apresentada a rede de Atencao Basica. Um dos fatores que pode ter contribuido para esse quadro foi a constante mudanca dos cargos de gestao do municipio. Sabemos que o apoio da gestao e imprescindivel para o trabalho com as resistencias dos profissionais, ate entao habituados ao antigo modelo de trabalho. Alem disso, havia uma consideravel fragilidade dos vinculos empregaticios, que foi responsavel por frequentes mudancas dos integrantes de ambas as equipes.

No entanto, no que se refere ao trabalho com criancas e adolescentes, verificamos que a maior fonte de encaminhamentos para tratamentos nao provinha da propria rede de saude, mas sim da rede publica de educacao. Vale ressaltar que, ate aquele momento, a educacao realizava seus encaminhamentos a partir de uma lista mensal a uma unica fonoaudiologa. Essa profissional era responsavel pelos tratamentos infantojuvenis, mas sem a realizacao de nenhuma conversa ou discussao de caso entre os profissionais envolvidos. Alem de prioritariamente fonoaudiologico, tambem observamos que, no caso de atendimento psicoterapico, as intervencoes constantemente se resumiam a orientacao aos pais. Essa conjuntura permitiu a adequacao da proposta original a efetiva demanda do municipio, dando inicio a tentativa de matriciamento com a rede publica de educacao.

A proposta de matriciamento da rede publica de educacao de Nova Iguacu

Antes de apresentarmos com mais detalhes nossa experiencia, cabe esclarecermos que a proposta de matriciamento com a rede de educacao guarda um carater de originalidade, tendo em vista que, em sua origem, o apoio matricial constitui-se como uma acao dentro da propria rede de saude. Alem disso, em pesquisa bibliografica sobre o tema, verificamos uma escassez de publicacoes de relatos dessa natureza.

No caso especifico que estamos discutindo, a saber, aquele do ambulatorio infantojuvenil de Nova Iguacu, eram inumeros os encaminhamentos feitos pela rede municipal de educacao. Com o tempo, foi possivel perceber que o ambulatorio recebia pacientes de diferentes formas, para alem dos encaminhamentos das professoras itinerantes. Estas envolviam demandas tambem enderecadas pelas professoras regulares, pelos orientadores pedagogicos e pelos diretores. Entretanto, independente de quem os enderecava, havia uma caracteristica comum: a rede parecia nao ver necessidade de fazer contato com o ambulatorio, seja para discutir o encaminhamento ou para comunicar a sua realizacao. De maneira analoga, o sujeito que enunciava a queixa escolar nao se via implicado na construcao dessa demanda.

Esse modo de realizar os encaminhamentos e a dificuldade para absorver tamanha demanda acabaram contribuindo para que as APEDES solicitassem formalmente dez vagas semanais para atendimento, que seriam exclusivas para os alunos encaminhados ao servico de saude mental. Esse panorama fala a favor de um raciocinio reduzido a numeros burocraticos, furtando-se a discussao mais ampla sobre as situacoes que os preconizavam.

A partir disso, iniciamos o dialogo com essas profissionais no sentido de acolher e debater seus encaminhamentos a partir das premissas que norteavam o funcionamento do ambulatorio, sejam as da Reforma Psiquiatrica ou as da clinica ampliada, ate que pudemos fazer um calendario mensal de reunioes entre o ambulatorio e as APEDES, encontros nos quais a experiencia de matriciamento ocorreu.

Cabe uma pequena digressao para salientar que a equipe do ambulatorio destacava a forma como os encaminhamentos eram feitos como um dos pontos privilegiados para as discussoes a serem travadas no trabalho com a educacao. Por exemplo, verificamos que muitos pacientes que chegavam ao servico a partir dessas demandas nao sabiam ao menos as razoes que os levavam ate aquele espaco, alegando apenas cumprirem uma exigencia colocada pela escola. Percebemos, assim, que havia uma clara distancia entre a queixa da escola e uma possivel demanda de atendimento. Esse hiato fazia com que a equipe nao tivesse acesso a historia da crianca encaminhada e ao trabalho que ja havia sido feito com ela e com seus familiares.

Vale mencionar que os primeiros encontros da equipe do ambulatorio com a da educacao especial (APEDES) foram marcados por impasses e serias dificuldades: a equipe de educacao queixava-se de se sentir avaliada por nossa equipe, como se nosso fim fosse questionar seu trabalho e competencia. Por outro lado, para a equipe da saude, era um grande complicador compreender a natureza, a quantidade e os motivos dos encaminhamentos. Esses impasses geraram conflitos internos na propria equipe de saude mental, que diversas vezes pleiteou recuar e desistir do trabalho com a educacao. No entanto, nosso objetivo era avesso as primeiras interpretacoes das APEDES, pois almejavamos a corresponsabilidade dos casos (20). Ademais, percebermos que, para alem dos impasses e das queixas de ambas as equipes, as reunioes se mantinham com a presenca de todos os atores envolvidos e os casos eram levados para discussao, fator que motivou a continuidade do trabalho.

As APEDES circulavam em todas as escolas da rede municipal de Nova Iguacu, o que as tornava uma importante ferramenta ao acesso desse publico a rede de servicos. Fazia parte de suas funcoes receber as queixas das escolas e, apos triagem, realizar o encaminhamento para o local que julgavam adequado, sem se apropriarem do "tratamento".

A aproximacao entre as equipes foi importante para que entendessemos a logica de funcionamento das APEDES e apresentassemos a nossa forma de trabalho, propondo, entao, uma parceria. O objetivo nao era extinguir as diferencas nas duas formas de trabalhar, mas sim compreender que o numero excessivo de encaminhamentos poderia ser acolhido como pedido para um trabalho em conjunto. Dessa forma, foi possivel incluir essas duas acoes na rede de assistencia da infancia e da adolescencia.

Na epoca, a equipe das APEDES tinha integrado o Forum Municipal da Infancia e da Adolescencia, atualmente extinto. A construcao do Forum foi um importante passo na construcao da rede, uma vez que aquele buscava fortalecer os diversos servicos que compoem a rede a partir de debates coletivos que primam pela inclusao social. Sendo assim, constituia um espaco de interlocucao privilegiado para que a rede se tornasse publica para si mesma. Alem disso, mantivemos reunioes mensais com a equipe da educacao, com uma mudanca em relacao as primeiras conversas. Agora, era a equipe de saude mental que se deslocava para se reunir com as agentes pedagogicas, no dia estipulado por elas. O que aparenta ser uma modificacao de cunho burocratico apresentou-se como uma importante ferramenta que proporcionou uma decisiva modificacao na relacao estabelecida entre as equipes. A equipe do ambulatorio pode se familiarizar com o estatuto especifico da educacao e com o funcionamento e organizacao da rede municipal de educacao, favorecendo a melhor formulacao das propostas da saude mental para que, assim, possam ser mais bem acolhidas e aceitas.

Como resultado, tivemos a reducao do numero de encaminhamentos realizados pelas APEDES ao ambulatorio, algo em torno de 70%. Essa reducao, por si so, nao fala a favor da consecucao de nosso objetivo inicial, uma vez que poderia ter sido ocasionado justamente pela falta de articulacao e de compreensao de nossa proposta de matriciamento. Para toma-la como um indice de uma experiencia bem-sucedida, e preciso ainda atentar para outra mudanca.

Alem desse decrescimo, foi possivel perceber duas outras diferencas no que entendemos como a qualidade desses encaminhamentos, produzindo um melhor uso do nosso dispositivo. Os casos ja nao eram mais encaminhados em um papel com dados/diagnosticos pre-definidos, nos quais havia um espaco somente para escrever o nome da crianca e o que ela "era" ("dificuldade de aprendizagem", "disturbio de comportamento" ou "agressividade"). Ao contrario, foi possivel encontrar relatos de criancas com trajetorias singulares, cujas situacoes podem ser abordadas de maneira mais ampliada, que extrapola a vertente de reeducacao pedagogica e, por conseguinte, de uma expectativa de adequacao social. A outra diferenca verificada ja nas ultimas reunioes foi que as APEDES nao tinham mais a intencao exclusiva de encaminhar alguns alunos para atendimento ambulatorial, mas pensalos e discuti-los buscando estrategias de manejo dessas situacoes no ambito escolar. Essa sim pareceu constituir uma grande mudanca que vem complementar a primeira mencionada, a saber, a reducao do numero de encaminhamentos, de modo que ambas estiveram intimamente relacionadas.

Consideracoes finais

A despeito do que consideramos como um ganho no sentido da construcao compartilhada da rede, salientamos que outros passos seriam necessarios ao efetivo trabalho de apoio matricial. No caso apresentado, foi possivel transmitir outra forma de abordagem dos pacientes, mas o acompanhamento e o suporte a equipe da educacao, tambem em se tratando dos casos que nao eram eleitos para atendimento na saude mental, ainda deixavam a desejar. Chegamos a ter noticias desses casos por meio dos encaminhamentos feitos diretamente pelas escolas, que escapavam a avaliacao das APEDES, indicando que estas nao conseguiam regular o fluxo de encaminhamentos.

Cabe considerar que, por se tratar de uma proposta pedagogica ainda muito nova na epoca do desenvolvimento deste trabalho, o matriciamento era uma proposta nova tambem para a equipe do ambulatorio de saude mental e, por isso, a sua execucao (especialmente a transmissao de uma forma de fazer especifica a sua funcao) representou uma dificuldade para todos os tecnicos do ambulatorio (26). Entretanto, acompanhar os resultados dos encontros e as mudancas iniciais da forma como os encaminhamentos passaram a ser realizados; participar da discussao e da construcao dos casos; e perceber a apropriacao por ambas as equipes de conceitos de seu interlocutor garantiram tanto na equipe de saude mental quanto na equipe das APEDES--a forca motriz para continuar com as reunioes.

Entendemos, baseados na propria definicao de matriciamento (20), que, ao longo daqueles encontros, uma proposta pedagogica esteve em curso, na qual os principios do SUS e da Reforma Psiquiatrica eram transmitidos e na qual os casos que eram ali apresentados e discutidos eram tomados por ambas as equipes como sendo de sua responsabilidade.

Infelizmente, a proposta de construcao dessa rede compartilhada foi interrompida pela suspensao da implantacao dessa logica nas atividades do ambulatorio, em 2013, bem como, conforme anteriormente explicitado, do Forum da Infancia e da Adolescencia do municipio de Nova Iguacu. Com a sua interrupcao, tambem o matriciamento das APEDES da Secretaria Municipal de Educacao deixou de ocorrer.

De acordo com a nossa concepcao, esses fatos podem ser interpretados a luz de dois comentarios principais: em primeiro lugar, indicam um verdadeiro retrocesso na possibilidade de articular saude e educacao em acoes que primem pela integralidade no cuidado e que se contraponham a logica medicalizante que faz recair sobre criancas e adolescentes o predicado da exclusividade do "cuidado" a partir de terapias medicamentosas.

Em segundo lugar, partindo da ideia de que a Reforma Psiquiatrica e um processo social e politico, convem destacar a exigencia de vontade politica para que seja efetivamente implantada, o que exige um reposicionamento da gestao (27), ressignificando a logica que tradicionalmente esteve atrelada a pessoas com sofrimento psiquico, sejam criancas, adolescentes ou adultos.

DOI: 10.1590/1807-57622016.0313

Colaboradores

Todos os autores participaram ativamente da discussao dos resultados, da revisao e da aprovacao da versao final do trabalho.

Referencias

(1) Ministerio da Saude (BR). Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de acoes programaticas estrategicas. Saude mental no SUS: os centros de atencao psicossocial. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2004.

(2) Organizacao Mundial da Saude. Relatorio mundial da saude--saude mental: nova concepcao, nova esperanca [Internet]. Genebra: OMS; 2002 [citado 02 Maio 2012]. Disponivel em: www.who.int/en.

(3) Amarante PDC, organizador. Psiquiatria social e reforma psiquiatrica. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1994.

(4) Tenorio F A psicanalise e a clinica da reforma psiquiatrica. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos; 2001.

(5) Presidencia da Republica (BR). Lei 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispoe sobre a protecao e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saude mental. Diario Oficial da Uniao. 9 Abr 2001.

(6) Ribeiro AM. Uma reflexao psicanalitica acerca dos CAPS: alguns aspectos eticos, tecnicos e politicos. Psicol USP 2005; 16(4):33-56.

(7) Furtado JP Avaliacao da situacao atual dos servicos residenciais terapeuticos do SUS. Cienc Saude Colet. 2006; 11(3):785-95.

(8) Ministerio da Saude (BR). Conselho Nacional de Saude. Relatorio Final da 3a Conferencia Nacional de saude Mental. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2002.

(9) Tenorio F. Questoes para uma atualizacao da agenda da reforma psiquiatrica. In: Couto MCV Martinez RG, organizadores. Saude mental e saude publica: questoes para a agenda da reforma psiquiatrica. Rio de Janeiro: NUPPSAM/IPUB/UFRJ; 2007. p. 13-27.

(10) Ministerio da Saude (BR). Secretaria-Executiva. Nucleo Tecnico da Politica Nacional de Humanizacao. Humaniza SUS: a clinica ampliada. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2004.

(11) Couto MCV Por uma politica de saude mental para criancas e adolescentes. In: Ferreira T, organizador. A crianca e a saude mental: enlaces entre a clinica e a politica. Belo Horizonte: Autentica/FHC-FUMEC; 2004. p. 61-74.

(12) Illich I. A expropriacao da saude: nemeses da medicina. Rio de Janeiro: Forense; 1982.

(13) Guarido RA. A medicalizacao do sofrimento psiquico: consideracoes sobre o discurso psiquiatricos seus efeitos na Educacao. Educ Pesqui. 2007; 33(1):151-61.

(14) Brandao PMC Jr, Ramos PL, Valente VA, Barbosa M, Pimentel A. Psicologia e educacao: uma experiencia de clinica ampliada no ambulatorio infanto-juvenil. In: Anais do 6[degrees] Congresso Norte Nordeste de Psicologia; 06 a 09 de maio de 2009; Belem, PA.

(15) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Censo demografico 2010 [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2011 [citado 03 Maio 2012]. Disponivel em: www.censo2010.ibge.gov.br.

(16) Tenorio F A reforma psiquiatrica brasileira, da decada de 1980 aos dias atuais: historias e conceitos. Hist Cienc Saude-Manguinhos. 2002; 9(1):25-59.

(17) Ribarry IN. Aproximacoes sobre a transdisciplinaridade: algumas linhas historicas, fundamentos e principios aplicados ao trabalho de equipe. Psicol Reflex Crit. 2003; 16(3):483-90.

(18) Campos GWS, Amaral MA. A clinica ampliada e compartilhada, a gestao democratica e redes de atencao como referenciais teorico-operacionais para a reforma do hospital. Cienc Saude Colet. 2007; 12(4):849-59.

(19) Ministerio da Saude (BR). Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. Caminhos para uma politica de saude mental infanto-juvenil. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2005.

(20) Chiaverini DH, organizadora. Guia pratico de matriciamento em saude mental. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2011.

(21) Campos GWS. Equipes de referencia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizacao do trabalho em saude. Cienc Saude Colet. 1999; 4(2):393-403.

(22) Ministerio da Saude (BR). Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Atencao Basica. Politica Nacional de Atencao Basica. Brasilia, DF: MS; 2006.

(23) Ministerio da Saude (BR).Portaria GM n. 154, de 24 de Janeiro de 2008. Cria os nucleos de apoio a Saude da Familia--Nasf. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2008.

(24) Ministerio da Saude (BR). Clinica ampliada e compartilhada. Brasilia, DF: Ministerio da Saude; 2009. (Serie B. Textos Basicos de Saude).

(25) Freller CC, Souza SP Angelucci CB, Bonadio AN, Dias AC, Lins FRS, et al. Orientacao a queixa escolar. Psicol Estud. 2001; 6(2):129-34.

(26) Costa FRM, Lima VV, Silva RF, Fioroni LN. Desafios do apoio matricial como pratica educacional: a saude mental na atencao basica. Interface (Botucatu). 2015; 19(54):491-502. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622013.0816. 27

(27) Righi LB. Apoio matricial e institucional em saude: entrevista com Gastao Wagner de Sousa Campos. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1145-50.

Pedro Moacyr Chagas Brandao Junior (a)

Fernanda Canavez (b)

Patricio Lemos Ramos (c)

(a) Uniabeu Centro Universitario. Rua Itaiara, 301, Belford Roxo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 26113-400. pedromoacyr@ uol.com.br

(b) Departamento de Psicologia, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. fernandacanavez@ gmail.com

(c) Prefeitura Municipal de Muqui. Muqui, ES, Brasil. patricio.patricioramos@ gmail.com
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Brandao, Pedro Moacyr Chagas, Jr.; Canavez, Fernanda; Ramos, Patricio Lemos
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Jul 1, 2017
Words:6121
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