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Avaliacao da capacidade de governo de uma secretaria estadual de saude para o monitoramento e avaliacao da Atencao Basica: licoes relevantes.

Evaluation of the capacity for governance of a State Health Department in monitoring and evaluation of basic health care provision -- lessons learned

Introducao

Dentre as diretrizes estruturantes do Sistema Unico de Saude (SUS), a descentralizacao da atencao visa a redistribuicao de poder e responsabilidades entre as tres esferas de governo (1). Ela concretiza-se com a municipalizacao, buscando organizar a rede de saude, a partir da capacidade de gestao de cada uma das esferas de governo (2).

Com a ampliacao das responsabilidades dos municipios, os estados tem que assumir novas funcoes e competencias, deixando de atuar na gestao dos servicos, principalmente da Atencao Basica (AB). Alem da prestacao de servicos de saude, foram municipalizados equipamentos, estruturas fisicas e recursos financeiros. Este quadro interfere diretamente na capacidade de governo das secretarias estaduais de saude (SES), que, alem de uma redefinicao de funcoes, se veem diante de um esvaziamento de recursos humanos e financeiros (3).

Neste cenario, verifica-se a necessidade de redefinicao e fortalecimento do papel da gestao estadual no processo de descentralizacao. De acordo com pactuacoes realizadas no Conselho Nacional de Secretarios Estaduais de Saude (4), as principais responsabilidades da esfera estadual do SUS sao: formulacao de politica, cooperacao tecnica, planejamento e programacao, cofinanciamento, desenvolvimento de recursos humanos e, por fim, avaliacao e monitoramento (M&A).

Esse dificil processo e estruturante do modelo proposto, portanto sua viabilizacao tem sido uma prioridade para o governo federal, nos ultimos anos. Estados e municipios ainda apresentam dificuldades em assumir os novos papeis e funcoes e nem sempre tem sido possivel descentralizar poderes e pactuar corresponsabilidades (4).

Um exemplo do investimento empregado para fortalecer o processo de municipalizacao, consolidar AB em ambito municipal e envolver o estado na gestao da AB, tem sido o Programa de Expansao e Consolidacao da Saude da Familia (Proesf), do Ministerio da Saude, apoiado pelo Banco Mundial (Bird) (5). Este programa e dividido em tres componentes, sendo o terceiro destinado ao fortalecimento das funcoes dos gestores estaduais em relacao ao M&A da AB. O intento maior e priorizar as atribuicoes de formulacao, planejamento, coordenacao, controle e avaliacao da gestao estadual como importante estrategia para o aprimoramento do SUS, tendo por suposto seus principios e diretrizes (5).

A relevancia desta iniciativa se da na medida em que a area de avaliacao em saude no Brasil se encontra em estagio incipiente (6,7), com pouco interesse dos gestores em saber os efeitos e impactos produzidos por suas politicas e projetos; e pouco conhecimento dos profissionais sobre metodos avaliativos.

O monitoramento e a avaliacao sao importantes ferramentas de planejamento e formulacao de politicas e programas (8,9), oferecendo ao gestor subsidios para uma visao critica da realidade e para a tomada de decisao baseada em evidencias (10).

A avaliacao, como julgamento de valor, e o monitoramento, como ferramenta de gestao, sao de suma importancia para a tomada de decisoes e/ou o planejamento de acoes, programas e projetos, com vistas ao desenvolvimento de atividades compativeis com a realidade, que garantam a qualidade dos servicos (11,12).

Neste sentido, pesquisas tem sido financiadas para a avaliacao dessas secretarias, buscando evidenciar suas capacidades e dificuldades em assumir tais funcoes (5). Este artigo e produto de uma dessas pesquisas que avaliou a capacidade de governo de uma SES para o M&A da AB. Ele permite, assim, elucidar questoes que muitas vezes passam despercebidas pelos atores que estao envolvidos com o cotidiano das secretarias de saude. Ao mesmo tempo, busca-se, a partir de uma experiencia local, apontar entraves e estrategias do processo de fortalecimento da capacidade das SES, que vem orientando diversas acoes e programas no pais.

Metodologia

Para a avaliacao, proposta foi utilizado como aporte teorico o Triangulo de Governo de Matus (13), considerando suas tres categorias de analise: projeto de governo, governabilidade e capacidade de governo.

O projeto de governo compreende principalmente o planejamento de acoes com os objetivos de definir e direcionar prioridades. A governabilidade refere-se a capacidade do gestor de controlar as variaveis intervenientes, articulando o apoio e legitimidade politica obtida. Por fim, a capacidade de governo e entendida como o conjunto de tecnicas, metodos, destrezas e habilidades de um gestor e de sua equipe para atingir os objetivos declarados (14).

No estudo em questao, sera focado o vertice do triangulo matusiano: capacidade de governo. Compreende-se, entretanto, que este so pode ser considerado em articulacao com os vertices: governabilidade e projeto de governo, que, desta forma, tambem serao considerados no presente artigo.

Ao mesmo tempo, serao utilizadas as contribuicoes de Freese et al. (15) para a instrumentalizacao das categorias do Triangulo de Governo ao contexto do SUS. Para a analise da categoria Capacidade de Governo, os autores propoem identificar: (1) o perfil do gestor; (2) as caracteristicas da gestao (se centralizada ou descentralizada); e (3) as caracteristicas do grupo de apoio. Para tanto, deve-se enfocar: (1) formacao profissional (evidenciando a existencia de especialistas em saude publica, o numero de profissionais envolvidos na equipe de governo e a capacitacao e o treinamento da equipe de governo e demais profissionais de saude); (2) a dinamica do controle social; e (3) o nivel do controle do secretario sobre o Fundo Estadual de Saude.

Para dar conta da analise proposta, foi realizado, durante 2006, um estudo analitico transversal, com abordagem qualitativa. O estudo caracteriza-se ainda por ser de caso unico, na medida em que esteve atrelado aos trabalhos de um centro colaborador (CC) no Plano de Institucionalizacao do M&A da AB de uma SES, a partir do Proesf-componente III, sendo o referido estudo um dos principais produtos desta colaboracao tecnica.

Acompanhando as atividades do Proesf, o estudo em questao foi desenvolvido ao longo do ano de 2006, com profissionais da SES responsaveis pelo Proesf e/ou pelo M&A da AB, com coletas de dados tanto na sede da SES quanto nos Nucleos Regionais de Saude (NRS), distribuidos ao longo do territorio estadual. Assim, apesar de apresentar a experiencia de apenas uma unica SES no processo de institucionalizacao do M&A da AB, o presente estudo permite o acompanhamento longitudinal de um processo que representou um dos principais investimentos do Ministerio da Saude no referido ano.

A SES em estudo situa-se num estado do Nordeste brasileiro, contando, atualmente com 1.213 equipes de Saude da Familia e/ou de agentes comunitarios de saude, alem de 1.018 equipes de Saude Bucal. Estes programas cobrem 100% do territorio, oferecendo 80,99% de cobertura populacional. Ou seja, apesar de esses programas abrangerem todos os municipios do estado, nem toda a populacao e assistida por eles. No tocante aos recursos financeiros, o total do tesouro estadual de saude no ano de 2004 foi de R$ 122.500.000,00. Destes, foram destinados R$ 2.293.000,00 para a Atencao Basica, o que representa 2,39%, nao estando definidos recursos especificos para monitoramento e avaliacao.

Outras informacoes relevantes sobre a SES em estudo serao apresentadas ao longo do artigo contextualizando os dados encontrados.

A natureza dialetica e processual da teoria de base deste estudo (Triangulo de Governo) sugeriu, ainda, uma triangulacao metodologica (16,17), a qual multiplica as tentativas de abordagem, consolidando varias fontes de informacoes. Assim, foram utilizados os seguintes metodos:

1. Entrevistas semiestruturadas -- aplicadas a uma amostra composta por conveniencia pelos atores que apresentam funcao estrategica dentro da SES, em relacao ao processo de fortalecimento do M&A: a secretaria executiva de saude, a coordenadora estadual da AB, o coordenador do Proesf, um representante de quatro dos doze nucleos regionais de saude (NRS) e a coordenadora da vigilancia epidemiologica (membro atuante no grupo coordenador do M&A da AB na SES). As entrevistas versaram sobre os seguintes temas: grau de conhecimento acerca de M&A dos tecnicos da SES responsaveis pela institucionalizacao do M&A da AB; grau de comprometimento desses gestores com o M&A da AB; dificuldades politicas e de gestao identificadas para o M&A da AB; grau de autonomia desses gestores; participacao do controle social no processo de institucionalizacao do M&A da AB e nivel de priori zacao do M&A da AB na SES.

2. Analise documental--foram analisados: (a) o organograma da SES; (b) o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saude (CNES); (c) o Sistema de Controle (Sisco), o Plano Orcamentario Anual (POA), o Quadro de Detalhamento de Despesas (QDD), atas de reunioes do Grupo Coordenador e relatorios do Centro Colaborador. Estes documentos sao importantes fontes de informacoes acerca da organizacao da SES e do seu grau de

priorizacao do M&A da AB. A partir deles, buscou-se identificar: as funcoes e atribuicoes dos diversos setores da secretaria; os recursos financeiros investidos ou previstos para institucionalizacao do M&A da AB e a existencia de politicas e/ou programas de institucionalizacao do M&A da AB na SES.

3. Observacao participativa--realizada nas atividades do Centro Colaborador (CC) do Plano de Institucionalizacao do M&A da AB na SES, contratado a partir do incentivo do Proesf. Os pesquisadores do presente estudo fizeram parte de todo o processo de trabalho e intervencao do CC na SES. Participaram, assim, de oficinas, reunioes, visitas, eventos e foruns regionais. As observacoes foram registradas num "diario de campo" (17) e depois sistematizadas, a partir dos objetivos do estudo.

A analise dos dados foi baseada no metodo de analise de conteudo (18), a partir de um conjunto de tecnicas que visa a descricao do conteudo das mensagens, apresentando os seguintes passos: ordenacao dos dados, classificacao dos dados e analise final, com interpretacao das categorias de analises.

Este estudo foi aprovado por um Comite de Etica em Pesquisa (CEP), e os sujeitos envolvidos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para garantir o enquadramento etico, neste artigo nao sera identificada a SES avaliada. Buscou-se, com isto, evitar conflitos de interesses que expusessem os gestores locais, o que poderia ter repercussoes sobre suas atuacoes institucionais. Acredita-se, ainda, que tal identificacao e dispensavel, ja que o artigo fornece apenas um exemplo que permita oferecer licoes importantes, a partir da reflexao sobre as dificuldades e potencialidades das SES no processo de institucionalizacao do M&A da AB.

Resultados e discussao

Como proposta de sistematizacao e apresentacao dos principais resultados encontrados, temse o esquema da Figura 1, buscando articular os criterios de avaliacao proposto por Freese et al. (15) para a "capacidade de governo", com o contexto da SES e os principais efeitos dai decorrentes. Acreditando que um estudo de caso pode trazer licoes relevantes para outras experiencias, foram ainda identificadas algumas questoes a serem consideradas por qualquer gestor que se ocupe dessa problematica.

Para discussao dos resultados, eles serao apresentados a partir das categorias construidas na analise de conteudo realizada. As categorias foram definidas de acordo com os diferentes grupos/atores estrategicos para o M&A da AB. Para cada grupo/categoria pode ser identificado um conjunto de problemas enfrentados, que tem impactos diretos na capacidade de governo para o M&A da AB.

O perfil do secretario de saude e a dinamica do nivel central da SES

Nos ultimos quatro anos, a gestao da SES foi marcada por mudancas de secretarios, que apesar de nao representarem para os entrevistados uma descontinuidade de trabalho, parecem ter corroborado a inexistencia de um plano de governo oficial que oriente as acoes desenvolvidas pela secretaria, mais especificamente pela coordenacao da AB. As frequentes mudancas da direcao de uma organizacao interferem negativamente na sua conducao (19), e consequentemente na capacidade de governo da gestao, pois enfraquecem o grupo de apoio, uma vez que repercutem nao apenas na sua lideranca, mas tambem na definicao dos perfis e da quantidade de profissionais que a organizacao necessita, prejudicando, assim, a politica de gestao de pessoas.

Outro fato relevante e que o organograma oficial encontra-se desatualizado, nao correspondendo a pratica desenvolvida. Nele, nao ha um setor especifico para a gerencia da AB, nem para a coordenacao de vigilancia ambiental ou para o planejamento, sendo este ultimo inserido na unidade setorial de administracao. Na pratica, a coordenacao de AB e uma assessoria de gabinete do secretario, apesar de funcionar como uma das coordenacoes estrategicas da SES.

Essa coordenacao e ligada diretamente ao gabinete, ela tem status de coordenacao sem estar na estrutura organizacional. A gente espera que a proxima gestao comece a ver a AB como estruturante para a saude (Ent. 1).

Considerando as contribuicoes de Matus (20), os tres vertices do Triangulo de Governo -- governabilidade, capacidade de governo e projeto de governo -- se condicionam mutuamente. Desta forma, pode-se compreender que a ausencia do projeto de governo da secretaria tem repercussoes diretas na sua capacidade de governar. A indefinicao da missao organizacional, segundo Rivera (21), implica a impossibilidade de definir as funcoes internas, o que fragiliza a capacidade de governo da gestao.

Considerando o contexto nacional de redefinicao das funcoes das SES, e importante considerar que a fragilidade nos planos estaduais de saude pode ser reflexo das dificuldades enfrentadas pelas SES, porem parece agravar ainda mais o atual cenario. Torna-se relevante, assim, criar estrategias para a reconstrucao e/ou apropriacao dos planos estaduais de saude como instrumentos norteadores das acoes das SES, definindo as necessidades para uma politica de desenvolvimento institucional.

Buscando identificar o perfil do gestor, um dos criterios de analise da capacidade de governo (19), e importante salientar que o atual secretario da SES em foco e avaliado positivamente pelos atores entrevistados. Esta avaliacao e justificada pelo fato de ele garantir espacos de escuta e pactuacao, tanto com seu grupo gestor, composto pelas principais coordenacoes da secretaria, quanto com os superintendentes e gestores de hospitais, acreditando serem estes os atores mais estrategicos para o fortalecimento das acoes da SES. Esta escuta e avaliada pelos entrevistados como reflexo de uma gestao mais democratizada, o que lhe garante legitimidade diante do grupo, com fortalecimento da base de apoio, ampliando, consequentemente, sua governabilidade.

[FIGURA 1 OMITIR]

A mesma conducao que ele esta dando aqui no nivel central, com outros coordenadores do grupo gestor, ele esta procurando ter a mesma relacao de entendimento, de resolucao do problema, de ouvir, de atender aos superintendentes e gestores de hospital (Ent. 3).

Segundo Rivera (22), a governabilidade pode ser expressa atraves da distribuicao do poder administrativo e das funcoes nos diversos niveis organizativos. Entretanto, observa-se que os atores priorizados nesses espacos de escuta nao sao, necessariamente, os responsaveis pela Atencao Basica, o que parece evidenciar que ela nao e alvo de tal proposta de democratizacao dos espacos de debate.

Ao mesmo tempo, promover espacos de escuta dos diversos atores nao garante que o poder decisorio seja compartilhado, o que segundo Araujo e Maciel (23) caracterizaria uma forma de tomada de decisao pluralista; e que de acordo como Freese et al. (15), correspondendo ao carater mais ou menos democratico de uma gestao, e um importante criterio de capacidade de governo.

Vale destacar que os espacos de escuta e dialogo nao tem possibilitado a construcao coletiva de um projeto de governo, com a formulacao de politicas estrategicamente planejadas. Ao contrario, as acoes sao desenvolvidas de acordo com as necessidades que surgem, o que parece marcar um perfil incrementalista das politicas publicas (24).

Ainda como caracteristica de uma gestao elitista (24), marcado pela centralizacao do poder decisorio a uma elite restrita de atores, o que repercute negativamente na capacidade de governo, evidencia-se que a gestao nao investe na pactuacao com outros atores representantes das esferas de controle social e/ou os demais profissionais de saude. Segundo Freese et al. (15), a participacao do controle social na gestao e um importante criterio de avaliacao da capacidade de governo, demonstrando seu perfil mais ou menos democratico. Neste aspecto, a coordenadora da AB julga que o Conselho Estadual de Saude nao exerce sua funcao de maneira adequada, afirmando que numerosas tentativas de reunioes foram realizadas e fracassadas por falta de quorum. Esta fragilidade do controle social repercute na proposta metodologica da SES para a institucionalizacao do M&A da AB, que ja no final de sua execucao ainda nao havia sido aprovada pelo referido conselho.

A proposta metodologica, aqui, do nosso plano, ja foi adiada, nao sei quantas vezes, porque nao tem quorum ... Ninguem nunca vem aqui saber o que aconteceu com o Proesf, o porque desse dinheiro (Ent. 1).

A centralizacao do poder dentro da organizacao tem repercussoes diretas na sua capacidade de governo. Este fato pode ser ilustrado com a centralizacao, na secretaria da administracao do governo do estado, dos processos de compras e licitacoes, o que, ao burocratizar a aquisicao dos equipamentos e insumos, dificulta a operacionalizacao do Proesf, segundo seu coordenador. Para Araujo e Maciel (23), essa centralizacao e caracterizada como tomada de decisao elitista, em que apenas um grupo e responsavel pela decisao e controle da politica.

Neste ponto e possivel fazer uma avaliacao dos resultados do Proesf, uma vez que a intervencao do centro colaborador (CC) viabilizou espacos de construcao coletiva, possibilitando, segundo os entrevistados, uma inusitada experiencia de planejamento estrategico (25). Foi possivel definir acoes estrategicas para o M&A da AB, identificar sua relevancia para os diferentes atores e delimitar responsaveis para sua execucao. Segundo Kopf e Hortale (26), para a adequacao das organizacoes e necessario que elas tornem-se mais flexiveis e descentralizem seu poder decisorio, democratizando-o a partir da participacao efetiva de profissionais e usuarios na sua conducao. Vale lembrar que a descentralizacao da gestao e um dos criterios para avaliacao da capacidade de governo proposto por Freese et al. (15).

O perfil do grupo coordenador

Com o objetivo de dar respaldo politico ao projeto de institucionalizacao do M&A da AB, o Proesf previu a constituicao de um grupo coordenador (GC) dentro da SES, com carater tecnico-consultivo (5). No caso em estudo, o GC foi constituido pelas chefias dos seguintes setores: Secretaria Executiva da Saude, Coordenacao de AB, Coordenacao de Vigilancia Epidemiologica, Coordenacao de Promocao da Saude da Mulher, da Crianca e Adolescente, Coordenacao de Planejamento, Coordenacao de Vigilancia Ambiental, Coordenacao de Controle e Avaliacao, Coordenacao de Assistencia a Saude.

Quanto ao perfil profissional desta equipe, criterio de avaliacao da capacidade de governo (15), deve-se destacar que entre seus oito membros ha seis medicos, uma psicologa e um odontologo; dos quais seis tem pos-graduacao (cinco em Saude Coletiva e areas afins). Percebe-se, assim, que o referido grupo tem qualificacao diversa, o que permite ampliar seu campo de atuacao (capacidade de governo), oferecendo maior poder de controle diante das variaveis intervenientes (governabilidade), com vistas a fortalecer o Plano de Institucionalizacao do M&A da AB -- Proesf (projeto de governo).

Mas para compreender melhor a capacidade de governo deste grupo, deve ser ressaltado que ele sofreu dificuldades para sua operacionalizacao. Segundo as entrevistas e observacoes, o referido grupo nao conseguiu garantir sistematizacao de reunioes, com representatividade dos diversos setores. A conducao do M&A da AB ficou restrita basicamente a tres representacoes: secretaria executiva, coordenacao de AB e coordenacao de vigilancia epidemiologica, estando os demais setores numa posicao periferica no processo. Por conseguinte, o gerente do Proesf passou a executar acoes que, a priori, deveriam ser pactuadas dentro do grupo, tornando-se responsavel pela elaboracao do Plano Operativo Anual (POA) do Plano de Institucionalizacao do M&A da AB e por sua apresentacao na Comissao Intergestora Bipartite (CIB), sob supervisao da coordenadora da AB.

Determinadas coisas que vem para eu decidir era para estar sendo decididas por esse grupo. E a proposta metodologica passa na CIB. Quem deve estar apresentando a proposta era para ser uma pessoa do nucleo coordenador, mas quem vai apresentar sou eu (Ent. 2).

O pouco comprometimento de alguns membros do grupo coordenador foi justificado pela baixa valorizacao dada ao Plano de Institucionalizacao do M&A da AB por parte dos diversos setores da secretaria. Este e visto como uma responsabilidade da Coordenacao da AB, o que marca a desarticulacao das acoes e dos projetos na SES.

Este quadro contribuiu para o enfraquecimento da capacidade gerencial do grupo, pois, segundo Rivera et al. (27), a articulacao entre os diversos atores possibilita a ampliacao das competencias disponiveis, facilitando a conducao do projeto de governo, o que tem diretas consequencias na capacidade de governo da gestao.

Mesmo com tais dificuldades, a conformacao do GC permitiu articulacoes entre algumas coordenacoes da secretaria, que apesar de pontuais e restritas a implantacao do plano de M&A da AB sao avaliadas como um avanco para a dinamica da secretaria. Este dado vem mais uma vez demonstrar a relevancia do Proesf na proposicao de novas praticas gerenciais na SES.

Ainda com referencia ao perfil dos gestores, e evidente que, em relacao ao M&A, a pessoa reconhecida na SES por ter maior poder decisorio e a coordenadora da AB, vista como a principal responsavel pelo Plano de Institucionalizacao. Essa legitimacao politica e justificada por sua capacidade de conducao do processo, resultante de sua experiencia profissional em gestao estadual e municipal, e da propria exigencia de sua funcao ante a Coordenacao da AB. Percebe-se, mais uma vez, a compreensao do Plano de Institucionalizacao como uma proposta exclusiva da coordenacao da AB e nao como um projeto de governo, priorizado por toda a gestao. Este fato deve servir de alerta aos gestores em saude, na medida em que evidencia que quando um projeto nao e tomado como uma prioridade da gestao, por mais recursos que disponibilize, podera ter seu sucesso comprometido.

Observa-se, assim, que a priori o grupo coordenador e dotado de capacidade de governo. Entretanto, considerando a inter-relacao dos vertices do Triangulo de Governo (13), a capacidade de governo pode ser comprometida pela fragilidade na governabilidade do grupo ou pela ausencia de um plano de governo. O que cabe salientar e que muitas vezes uma SES dispoe de uma equipe tecnica capacitada, entretanto, fragilmente organizada e articulada. Dessa forma, deve-se considerar que nem sempre a solucao de entraves encontra-se em processos de capacitacao de pessoal, mas sim em processos de planejamentos estrategicos (28) que possam trabalhar os tres vertices do triangulo matusiano.

O perfil da equipe tecnica da coordenacao da AB

A coordenacao da AB e constituida pela coordenadora, quatro monitoras das macrorregionais, um assessor de informacao, dois monitores de saude bucal, quatro tecnicos das areas tematicas e o coordenador do Proesf. No cotidiano das relacoes institucionais, os doze monitores da AB dos NRS nao sao identificados como pertencentes a equipe da coordenacao da AB da SES, apesar de serem os atores que operacionalizam as acoes da coordenacao junto aos municipios. Esta diferenciacao parece lhes resguardar uma posicao hierarquica inferior em relacao aos tecnicos lotados no nivel central da SES. Pode-se supor que esta hierarquizacao tende a fragmentar o grupo, acirrando as rivalidades internas, dificultando as relacoes de trabalho e, consequentemente, a capacidade operativa do grupo.

A fragmentacao do grupo reflete, assim, os processos de trabalho instituidos. Nao foi possivel evidenciar um plano de acao da coordenacao que permitisse a integracao das acoes desenvolvidas. Cada profissional desenvolve suas proprias atividades de maneira desarticulada, o que tem direta repercussao na capacidade de governo da gestao. As acoes desarticuladas reforcam processos de trabalho fragmentados, com baixa capacidade resolutiva (20).

Ao mesmo tempo, a promocao de processos de planejamento estrategico possibilita maior descentralizacao do poder decisorio, permitindo que cada nivel organizacional se ocupe de problemas adequados ao seu poder resolutivo (28). Quanto menos hierarquizada a gestao, maior sera a integracao entre as pessoas envolvidas e, consequentemente, maior sera a capacidade de resolucao das variaveis intervenientes (27). Percebese aqui, mais uma vez, a relevancia da descentralizacao de responsabilidades e a adequacao das competencias aos diferentes niveis organizacionais para a resolucao de problemas, fortalecendo a governabilidade dos diversos atores (23).

Quanto ao perfil do grupo de apoio da coordenacao (19), deve ser destacado que, segundo a coordenadora da AB, cerca de 70% do grupo tem formacao sanitarista. Entretanto, considerando as fichas de inscricao do Curso de Aperfeicoamento em M&A da AB, oferecido pelo CC, observa-se que os tecnicos da AB da SES tem formacao nas areas de saude, administracao e licenciatura em historia; mas apenas aproximadamente 20% deles referem ter pos-graduacao em Saude Publica, nao sendo possivel garantir a existencia de especializacao dos demais tecnicos. Ainda de acordo com a coordenadora da AB, 90% do grupo ja exercia suas atividades antes dessa gestao.

Ao assumir seu cargo, a coordenadora inseriu outros tecnicos, com experiencias acumuladas, no grupo. Entretanto, os novos atores foram aceitos com resistencia, o que gerou rivalidade entre os membros da equipe. A chegada da propria coordenadora foi permeada por dificuldades.

Ai quando eu vi ela, disse: "Meu Jesus, e agora? Essa mulher!" Eu tinha uma imagem horrivel ... Mas foi outro nivel de trabalho (Ent. 4).

A confianca foi conquistada a partir da proposicao de novas formas de trabalho, com ampliacao dos espacos de discussao entre os tecnicos e a coordenacao. Atualmente, a coordenadora dispoe nao apenas do apoio e colaboracao de todos como tambem da credibilidade e da legitimidade em relacao aos nucleos.

Esses dados evidenciam que a capacidade de lideranca e uma prerrogativa de extrema relevancia para coordenar um grupo com efetividade (28). Ao mesmo tempo, o fomento de espacos de discussao e pactuacao fortaleceu o respaldo politico da coordenadora dentro da SES, em especial com os tecnicos de sua equipe e dos NRS. O perfil da gestora favoreceu a organizacao da equipe, o gerenciamento das acoes e consequentemente a ampliacao da capacidade de acao do grupo, evidenciando a relevancia do perfil dos gestores para a ampliacao da capacidade de governo (20).

Por fim, deve-se compreender que a capacidade de uma gestao pode ser comprometida pelas condicoes de trabalho em que os atores estao inseridos. Neste sentido, e relevante considerar quais as estruturas disponiveis para que sejam desenvolvidas as habilidades desejadas.

Na observacao participante, puderam ser identificadas as precarias condicoes da estrutura fisica em que se encontrava a coordenacao da AB do nivel central da Secretaria Estadual de Saude pesquisada, no inicio da implantacao do Proesf. Os tecnicos estavam alojados numa sala com paredes mofadas e com infiltracoes, havia carencia de equipamentos de informatica, de acesso a Internet e de insumos em geral. Considerando as contribuicoes de Freese et al. (15), compreende-se que sem estrutura fisica e equipamentos adequados a gestao tem sua capacidade de governo enfraquecida, na medida em que tais condicoes interferem na capacidade produtiva do grupo.

Nos nao tinhamos nenhum equipamento de apoio, audiovisual, retroprojetor, nem projetor de slide, muito menos datashow. Os computadores estavam sucateados, estrutura digna realmente de voce dizer assim: "Nao tenho ambiente saudavel de trabalho" (Ent. 1).

Com recursos do Proesf, a coordenacao da AB reformou sua estrutura fisica e adquiriu equipamentos, o que segundo a equipe viabilizou acoes ate entao nao desenvolvidas por falta de condicoes materiais existentes. Este fato evidencia, mais uma vez, a relevancia do Proesf para a ampliacao da capacidade de governo da SES.

Vale salientar que, segundo o coordenador do Proesf, o unico recurso financeiro disponibilizado para o incremento da AB e o recurso do Proesf, estimado em cerca de R$ 1.368.000 (um milhao e trezentos e sessenta e oito mil reais) para dois anos. E relevante ainda registrar que nao ha investimentos do tesouro estadual de saude para fortalecer a institucionalizacao do M&A da AB, nem mesmo para a ampliacao da capacidade de governo dos NRS e/ou dos municipios, seja com incremento da estrutura fisica, seja com desenvolvimento dos recursos humanos. Este e um resultado preocupante, pois evidencia o fragil comprometimento do gestor estadual com o M&A da AB, estando o aporte financeiro sob responsabilidade exclusiva da esfera federal. Isto interfere negativamente nos resultados do programa, alem de nao lhe garantir sustentabilidade.

O perfil dos tecnicos e as dinamicas dos NRS

Dentre os entraves identificados na capacidade de governo dos NRS, deve-se apontar o acumulo de trabalho para poucos tecnicos disponiveis. O estado possui mais de duzentos municipios, dos quais 64% tem menos de dez mil habitantes. Desta forma, deve-se considerar que a maioria dos municipios e de pequeno porte, o que parece demandar maior apoio da esfera estadual. Ou seja, alem do grande volume de municipios, estes ainda sao extremamente demandantes das funcoes atualmente propostas para a gestao estadual (4), em especial de apoio tecnico e monitoramento e avaliacao.

Por sua vez, a SES em questao -- organizada a partir do Plano Diretor de Regionalizacao (PDR) e da Norma Operacional de Assistencia a Saude (Noas 01/02) (29) -- tem seus NRS com distribuicao desigual de municipios, o que permite que um NRS seja responsavel por sete municipios, enquanto outro e responsavel por 42. Esta distribuicao diferenciada dificulta o processo de trabalho, sobrecarregando alguns tecnicos, o que tem direta repercussao na qualidade de suas producoes e na capacidade de governo da SES.

Um segundo entrave diz respeito a organizacao do processo de trabalho, a habilidade tecnica dos profissionais e a cultura organizacional instituida. Neste sentido, deve ser pontuada a necessidade de melhor adequacao dos profissionais as suas reais capacidades tecnicas, redefinindo funcoes (27). A fragilidade na implantacao de processos de trabalho estrategicamente planejados e coletivamente operacionalizados transforma-se num entrave para a institucionalizacao do M&A da AB na SES, na medida em que, como afirma Toni (30), A grande questao consiste em saber se somos arrastados pelo ritmo dos acontecimentos do dia a dia, como a forca da correnteza de um rio, ou se sabemos aonde chegar e concentramos nossas forcas em uma direcao definida.

Finalmente, como terceiro entrave podem ser apontadas as relacoes de poder instituidas dentro da secretaria. Compreende-se, aqui, o poder como inerente a todo e qualquer tido de relacao interpessoal e, consequentemente, institucional. Para Bourdieu (31), o poder se estrutura dentro de campos de forcas, ou seja, espacos onde sao travados jogos de poder entre agentes -- sujeitos e instituicoes. Estes possuem capitais (economicos, sociais e simbolicos) diferentes e lutam para amplia-los ou mante-los.

As relacoes de poder interferem, assim, na capacidade de governo de uma gestao, na medida em que modulam as capacidades de acao dos diferentes atores. Na secretaria em foco, observa-se que a diferenciacao entre os membros da equipe da AB reflete-se na incipiente autonomia dos monitores da AB dos NRS para a aquisicao de insumos necessarios para viabilizar, satisfatoriamente, seus processos de trabalho. Por falta de recursos, os monitores que tem como principal atividade o acompanhamento e a cooperacao tecnica junto aos municipios, funcoes estrategias da SES na Atencao Basica4, nao conseguem se deslocar ate eles. Assim, suas atividades ficam restritas ao repasse de informacoes e de documentos.

Tem a questao da autoestima que cai muito, porque nao tem um ambiente de trabalho muito bom. Ate a gente nao da credibilidade (Ent. 8).

Apesar de as fragilidades dos NRS serem reconhecidas, com o recurso do Proesf apenas um NRS foi reestruturado. Em contrapartida, a gestao estadual passou a garantir o repasse de recurso mensal que, apesar de nao estar destinado especificamente para o M&A da AB, possibilita o pagamento de despesas com diarias dos NRS. Ainda com os recursos do Proesf esta prevista a compra de um computador com impressora para cada NRS, mas estes ainda nao foram adquiridos, e a coordenadora da AB receia que eles, depois de comprados, nao sejam direcionados aos NRS. Este resultado evidencia o pouco poder institucional dos NRS, bem como o baixo comprometimento dos gestores desta secretaria com o M&A da AB, parecendo ser apenas receptiveis ao Proesf e seus recursos.

Por sua vez, a atuacao do CC favoreceu a problematizacao da funcao tecnica dos gerentes da AB. O grupo passou a questionar seu papel de gestor publico, identificando como funcoes da esfera estadual: cooperacao tecnica aos municipios, planejamento, monitoramento e avaliacao. Com a redefinicao desses papeis, os atores puderam assumir novos processos de trabalho, ampliando sua capacidade de intervencao em problemas de maior complexidade. Segundo Matus (25), a descentralizacao do poder decisorio permite que cada nivel gerencial se ocupe dos problemas que lhes parecem com maior valor. Isto torna a gestao menos hierarquizada, possibilitando maior engajamento dos atores, refletindo na criatividade e capacidade resolutiva deles.

Quando eu cheguei, encontrei pessoas de nivel superior capacitadas, com especializacao, que eram como telefonistas. Eu chamava de telegirls porque estavam mais tempo dando informacoes por telefone do que mesmo contribuindo na gestao estadual (Ent. 1).

Os espacos de discussao instituidos na coordenacao da AB favoreceram a descentralizacao de responsabilidades e a redefinicao das funcoes dos tecnicos, em especial dos NRS, promovendo o empoderamento desses atores. Aponta-se como licao desta experiencia que, assumindo de forma autonoma e critica suas funcoes, os tecnicos da coordenacao da AB e dos NRS perceberam-se como atores estrategicos e implicados na institucionalizacao do M&A da AB, tornando-se proativos no desempenho de suas atividades, o que e fundamental para a consolidacao de uma gestao estrategicamente planejada (20). Ao mesmo tempo, a participacao dos diversos atores permite que o projeto de governo ganhe legitimidade politica, descentraliza-o dos poderes decisorios e amplia a base de apoio (13).

Seguindo a avaliacao da capacidade de governo, no que se refere ao perfil da equipe de apoio ao gestor (19), deve-se salientar que alguns possuem pos-graduacao e a grande maioria tem experiencia anterior em gestao publica. Entretanto, a analise de um teste realizado no Curso de Aperfeicoamento em M&A da AB, oferecido pelo CC, aponta que os tecnicos da AB da SES tem dificuldade em trabalhar com sistemas de informacao e planejamento, alem de desconhecerem a importancia do M&A para a AB e do papel da SES ante a AB. Ao mesmo tempo, tais profissionais tem dificuldades de trabalhar com sistemas de informacao e com o proprio computador, o que foi identificado pelos entrevistados como uma grande dificuldade para o desempenho de suas atividades.

Observa-se que a fragilidade no conhecimento tecnico acerca dessas atividades tem potencializado os trabalhos burocraticos e o repasse de documentos, impossibilitado os monitores dos NRS de desempenharem suas atividades de gestao estadual, tais como: planejamento, monitoramento, avaliacao e cooperacao tecnica junto aos municipios. Desta forma, pode-se concluir que, de fato, a fragilidade tecnica dos profissionais dos NRS e um fator de grande relevancia para a capacidade de governo, na medida em que inviabiliza o desenvolvimento das funcoes especificas da instituicao.

Mais uma vez, pode-se apontar a relevancia do Proesf para a institucionalizacao do M&A da AB na SES, na medida em que viabilizou o Curso de Aperfeicoamento em M&A da AB, oferecido a cinquenta tecnicos da SES, em especial a equipe da coordenacao da AB do nivel central e dos NRS, alem de membros do GC e tecnicos da vigilancia em saude. Segundo os relatorios do CC, as avaliacoes do referido curso foram positivas, sendo salientada a relevancia dos temas trabalhados e o aprendizado resultante.

Em contrapartida, observa-se neste caso em estudo um problema tambem identificado em outras secretarias de saude, estaduais e municipais do pais (32), sendo percebida a necessidade de implantacao de uma politica de gestao de pessoas que possibilite: (1) a contratacao de novos quadros profissionais, diminuindo a sobrecarga de trabalho da equipe existente; (2) readequacao dos profissionais existentes em funcoes compativeis com sua capacidade tecnica e perfil profissional; (3) promocao do permanente aperfeicoamento tecnico dos profissionais, organizando/racionalizando as ofertas de cursos e treinamentos.

Observa-se assim que e preciso construir uma politica de desenvolvimento de pessoal, que viabilize o permanente aperfeicoamento tecnico, via cursos presenciais ou a distancia, com "aprendizagem significativa", produzida a partir dos problemas enfrentados no cotidiano, considerando as experiencias e saberes dos diversos atores (33).

O perfil das secretarias municipais de saude

Os municipios sao estrategicos para o M&A, pois sao os reais implementadores da AB. Sao eles que produzem todos os dados da saude que devem ser monitorados (2). Entretanto, observa-se no caso em estudo que os municipios, em especial os de pequeno porte, apresentam uma serie de dificuldades para o M&A da AB. Uma dessas dificuldades diz respeito a falta de pessoal especializado, alem do acumulo de varias funcoes dos atores disponiveis. Em alguns casos, a ausencia de pessoal qualificado faz com que gestores municipais paguem consultores para realizarem tarefas que deveriam estar institucionalizadas, como, por exemplo, avaliacao de indicadores, ou mesmo a construcao de projetos institucionais.

Os dados coletados ainda evidenciam que, no ambito das secretarias municipais, ha fragilidade na analise dos dados epidemiologicos/gerenciais, dificultando que a informacao seja instrumento de auxilio para a tomada de decisao em saude. Os tecnicos dos municipios, em sua grande maioria, segundo os monitores da AB dos NRS, limitamse ao repasse e armazenamento de dados, sem transforma-los em informacao.

Segundo Branco (34), o uso dos sistemas de informacao em saude para a construcao de indicadores de avaliacao, planejamento e acompanhamento pode ser considerado insuficiente devido a varios fatores, dentre eles: o incipiente conhecimento dos gestores e profissionais de saude; a relevancia que lhes e atribuida na tomada de decisao; e a carencia de infraestrutura tecnologica e de capacitacao de recursos humanos.

E ainda apontada a dificuldade de os municipios formarem um corpo tecnico qualificado, devido ao incipiente incentivo a interiorizacao de profissionais para executar o M&A da AB, tanto no nivel dos NRS quanto no dos municipios.

Nao existe assim uma politica direcionada aos recursos humanos que incentive mais, que atraia o profissional para o interior do Estado (Ent. 3).

Esse conjunto de dificuldades enfrentadas pelos municipios para a institucionalizacao do M&A da AB reforca a relevancia da esfera estadual na construcao de politicas publicas que possibilitem o fortalecimento das SMS. Com o processo de descentralizacao do SUS, e dever do gestor estadual zelar para que os municipios em seu territorio possam assumir suas funcoes, com eficiencia, com vistas ao fortalecimento do sistema de saude e ampliacao da qualidade de vida das pessoas (2).

Neste sentido, e importante que a SES, considerando seu atual papel no SUS, possa oferecer as SMS formulacao politica, cooperacao tecnica, planejamento e programacao, cofinanciamento, desenvolvimento de recursos humanos e monitoramento e avaliacao (4). Para tanto, e preciso que o gestor estadual esteja atento as variaveis apontadas por Matus (13) para o bom gerenciamento: o projeto de governo, a governabilidade e a capacidade de governo de sua gestao.

Consideracoes finais

Com base no conteudo discorrido neste artigo, pode-se concluir que a SES estudada encontra-se em um periodo de reorganizacao institucional, buscando se adequar as exigencias do SUS, em especial ao processo de descentralizacao e redefinicao das funcoes da esfera estadual.

Neste processo de reestruturacao, a secretaria estadual de saude tem enfrentado uma serie de dificuldades relativas tanto a ausencia de um projeto de governo, o que tem direta repercussao na direcionalidade da gestao, quanto a problemas de disponibilidade de recursos humanos e sua qualificacao.

Com o componente III do Proesf (5) foi possivel problematizar junto com a SES em questao a necessidade de readequacao tecnica de seu quadro profissional. Da mesma forma, percebe-se a necessidade de projetos que trabalhem a gestao em Saude Publica, permitindo as secretarias estaduais de saude o melhor desempenho de suas novas responsabilidades ante o SUS. Neste sentido, deve ser salientada a relevancia do Proesf para a construcao de novos processos de trabalho e ampliacao dos espacos de construcao coletiva, com responsabilizacao de atores estrategicos.

Por fim, compreende-se que toda mudanca e processual e continua, e que para a efetivacao da ampliacao da capacidade de governo sao necessarias a identificacao dos problemas existentes e a implementacao de estrategias. Neste sentido, o presente artigo busca contribuir para este processo de mudanca, apontando algumas dificuldades e, a partir delas, algumas recomendacoes:

1. Ampliacao das capacitacoes tecnicas dos profissionais, habilitando-os para suas funcoes, em especial em sistemas de informacao e analise de indicadores de saude;

2. Institucionalizacao de processos de planejamento estrategico;

3. Ampliacao da capacidade tecnica dos profissionais no uso "cotidiano" das ferramentas de avaliacao;

4. Fortalecimento do Grupo Coordenador, incentivando o maior comprometimento dos atores envolvidos;

5. Continuacao no Plano de Institucionalizacao do M&A da AB -- Proesf.

O presente artigo fornece, assim, subsidios para a avaliacao da gestao estadual, o que em ultima instancia possibilita a tomada de decisao do gestor no planejamento e implementacao de medidas que contribuam para o fortalecimento do papel das SES, buscando contribuir, desta forma, para a institucionalizacao do M&A da AB e o fortalecimento do SUS.

Colaboradores

J Sampaio, EMF Carvalho, GFC Pereira e FMB Mello participaram integralmente da pesquisa que deu origem ao presente artigo e de todas as etapas de sua elaboracao.

Artigo apresentado em 10/08/2007

Aprovado em 20/12/2007

Versao final apresentada em 03/06/2009

Referencias

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Juliana Sampaio [1]

Eduardo Maia Freese de Carvalho [2]

Gladys Fernanda Coelho Pereira [3]

Fernanda Maria Bezerra de Mello [4]

[1] Universidade Federal de Campina Grande. Rua Juvencio Arruda 795, Bodocongo. 58407-495 Campina Grande PB. julianasmp@hotmail.com

[2] Centro de Pesquisas Aggeu Magalhaes, Fundacao Oswaldo Cruz.

[3] Secretaria Municipal de Saude de Recife.

[4] Secretaria Municipal de Saude de Caruaru.
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Title Annotation:TEMAS LIVRES; Texto en Portuguese
Author:Sampaio, Juliana; Freese de Carvalho, Eduardo Maia; Coelho Pereira, Gladys Fernanda; Bezerra de Mell
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Jan 1, 2011
Words:8785
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