Printer Friendly

Autoimmune blistering diseases of the pemphigus group/Enfermedades ampollosas autoinmunes del grupo de los penfigos.

CONTEXTO HISTORICO

En el transcurso de Ia historia de la humanidad se ha llamado penfigo a un sinnumero de enfermedades que presentan ampollas. Solo en 1868, Ferdinand von Hebra publico la definicion de una enfermedad ampollosa cronica y letal a la que llamo penfigo vulgar (PV) (1,2). Auspitz en 1881 describio un fenomeno histologico en el que se pierde la adherencia intercelular de los queratinocitos y lo llamo acantolisis (2-7). En 1964, Beutner y Jordan descubrieron la naturaleza de las enfermedades ampollosas autoinmunes (EAA) y demostraron que los pacientes con penfigo y penfigoides presentan autoanticuerpos, especialmente del tipo IgG, que se unen a las proteinas superficiales del queratinocito y generalmente activan el complemento (8). Estos autoanticuerpos son generalmente patogenicos, inducen perdida de la adherencia celular en la epidermis y llevan a acantolisis (8). Clinicamente las EAA se caracterizan por presentar ampollas y/o pustulas intraepidermicas, pero en algunas ocasiones solo se ve exfoliacion (3-7,9). Sin embargo, muchas enfermedades dermatologicas pueden presentar estas manifestaciones clinicas, por ejemplo: los eczemas por edema intercelular pueden tener separacion de las uniones entre las celulas y algunas infecciones virales y bacterianas (como el impetigo), asi como ciertas afecciones hereditarias, tienen ampollas con acantolisis franca (10). El diagnostico de los penfigos se hace por histologia usando la tincion de hematoxilinaeosina (HE), y por inmunofluorescencia directa (1FD) mediante la demostracion del deposito de autoanticuerpos contra las proteinas transmembrana de los espacios intercelulares. Otros metodos se usan para detectar anticuerpos contra las desmogleinas 1 y 3 (Dsgl, Dsg3), las plectinas y algunas lamininas; son las pruebas de inmunoblotting(IB) y de Elisa (1-14).

GRUPO DE LOS PENFIGOS

Existen varias clases de penfigos, entre ellas: el penfigo vulgar (PV), el penfigo foliaceo (PF), el penfigo inducido por drogas (P1D), el penfigo paraneoplasico (PPN), el penfigo IgA e IgE, el penfigo herpetiforme (PH) y los penfigos foliaceos endemicos (PFE). Los subtipos superficiales de penfigo estan asociados con la presencia de anticuerpos principalmente contra la desmogleina 1 (Dsgl), glicoproteina desmosomica transmembranal de 160 kilodaltons (feDa). El penfigo vulgar (PV) esta asociado con anticuerpos contra la desmogleina 3 (Dsg3). un componente desmosomico transmembranal de 130 feDa; un 50% de los sueros de pacientes con PV contienen tambien anticuerpos contra la Dsgl (13,14). Una forma menos comun de penfigo es el PPN, en el que los pacientes tienen anticuerpos que inmunoprecipitan Dsgl, Dsg3, antigeno de penfigoide ampolloso (PA230), las desmoplaquinas, envoplaquina y periplaquinas (13,14).

SEMIOLOGIA DE LOS PENFIGOS

Cuando se hacen presion y traccion sostenidas de la piel ya sea en la periferia de las ampollas o en la piel sana y esta se separa facilmente, se denomina signo de Nibolsfey (1-14), que raramente puede ocurrir tambien en el sindrome estafilococico de piel escaldada o en la necrolisis epidermica toxica (10). En estas enfermedades tambien se ha descrito el color amarillo de las unas.

PENFIGO VULGAR (PV)

Es la forma mas comun de penfigo en America del Norte, Japon y Europa, especialmente en poblacion judia asquenazi en la que hay mucha agregacion genetica intrafamiliar (15). Afecta a hombres y mujeres de edad media, con un pico de inicio en la cuarta y quinta decadas. En estudios de HLA existe fuerte concordancia con los haplotipos de la clase II como son HLA-II. DR4 y DRW6 (15,16). Se cree que, ademas de la base genetica, lo pueden desencadenar factores como el estres, la exposicion a pesticidas organo-fosforados o al sol, las quemaduras, las dietas ricas en ajo y ciertos medicamentos (17). Por lo general, las lesiones se ven inicialmente en las mucosas (oral, ocular, nasal, uretral, vaginal, anal), como unica manifestacion que puede preceder a las de la piel, pero en otros casos ocurren tanto en la piel como en las mucosas (18-20). Muchos estudios inmunologicos no han sido concluyentes sobre los antigenos que predominan en cada forma de presentacion. Ademas del signo de Nibolsfey se describio el de Asboe-Hansen (extension de la lesion al presionar la ampolla). En el PV las ampollas curan sin dejar cicatriz. Tambien pueden verse lesiones periungueales (paroniquia) y ungueales (onicolisis, hemorragias subungueales). En el PV, la respuesta inmune esta dirigida contra la Dsg 3, pero se han descrito tambien otros anticuerpos contra la Dsg1, Ia envoplaquina, Ia periplaquina e incluso las desmoplaquinas. Se especula que estos anticuerpos producen las lesiones clinicas mediante la ruptura de los desmosomas y la activacion del complemento (18-21). Aparecen ampollas flacidas y dolorosas que se rompen y dejan grandes areas denudadas. La caracteristica histopatologica del PV usando la tincion de HE es una ampolla con acantolisis suprabasal e infiltrado perivascular linfohistiocitario; la IFD muestra depositos intercelulares principalmente de IgG y complemento; ademas, mediante inmunofluorescencia indirecta se encuentran anticuerpos circulantes (13).

Se han descrito muchos modelos de PV en cultivos celulares, al igual que en animales; por transferencia pasiva o activa de Ac se producen ampollas en ratones recien nacidos de tipo Balb-C, por lo que se piensa que sean patogenicos (9,20-23).

PENFIGO VEGETANTE

Es una variedad rara del PV cuyas lesiones erosivas tienden a aparecer en los pliegues, la boca, la zona inframamaria, el ombligo y las areas en que una parte de la piel por sobrepeso reposa sobre otra; se forman placas vegetantes verrucosas y en general malolientes (24). Se distinguen dos variantes, a saber: 1) Neumann, en la que las lesiones erosivas comunes del PV posteriormente desarrollan vegetaciones, y 2) Hallopeau. de mejor pronostico, cuyas lesiones son vegetantes desde el comienzo de la enfermedad. Por tincion con HE se observan hiperplasia epidermica con papilomatosis, marcada espongiosis eosinofilica y ampollas suprabasales. Puede haber acumulacion de eosinofilos (24).

PENFIGO INDUCIDO POR DROGAS (PID)

Siempre que se evalue a un paciente con cualquier enfermedad ampollosa es importante interrogar por el consumo de medicamentos y/o de terapias herbales o de complementacion hormonal. Clinicamente, el PID es por lo general indistinguible del penfigo foliaceo (PF) y en algunas ocasiones puede ser similar al PV (25,26). Existen varios medicamentos con grupo sulfhidrilo que estan identificados como desencadenantes de penfigo: captopril, penicilamina y sales de oro (25-28). Tambien medicamentos del grupo fenol; heroina, acido acetil-salicilico y Ievodopa, y medicamentos no tiol-no fenol como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los canales del calcio y algunos antiinflamatorios no esteroides (25-28) (figura 1).

PENFIGO NEONATAL (PN)

Se produce por el paso transplacentario de anticuerpos maternos durante el embarazo y es autolimitado (29). La tincion con HE muestra una ampolla intraepidermica por acantolisis; las celulas basales se disponen perpendicularmente a la ampolla como "fila de lapidas" y en el techo de la misma descansa el resto de las capas epidermicas. En el interior de la ampolla a menudo se observan queratinocitos aislados (acantoliticos) y la IFD es similar a la de la madre (28).

PENFIGO PARANEOPLASICO (PPN)

Anhalt y colaboradores describieron el penfigo asociado a malignidad, hicieron en 1990 la descripcion molecular y acunaron el nombre, pero esta entidad habia sido descrita por muchos investigadores decadas atras (28,29). Se caracteriza clinicamente por erosiones orales persistentes, muy dolorosas y refractarias al tratamiento medico, acompanadas de multiples manifestaciones cutaneas y neoplasias internas (26). El cuadro clinico mas llamativo es la mucositis. El PPN difiere de los otros penfigos en que las ampollas acantoliticas se asocian con necrosis de queratinocitos. cambios vacuolares en la basal y en ocasiones infiltrado inflamatorio liquenoide (29-33). Se presenta mas a menudo en pacientes con enfermedades iinfoproliferativas, aunque puede aparecer en individuos con timoma o enfermedad de Castleman (29-33). Anhalt y colaboradores (32) determinaron los siguientes criterios para el diagnostico de la enfermedad: (1) presencia de ulceraciones dolorosas en las mucosas con lesiones cutaneas polimorfas en el contexto clinico de una neoplasia confirmada u oculta; (2) acantolisis, dermatitis de interfase o queratinocitos necroticos; (3) deposito intercelular y en la zona de la membrana basal (ZMB) de IgG y/o complemento, detectado mediante IFD, y deteccion de anticuerpos circulantes similares a los del penfigo; (4) presencia de complejos inmunes caracteristicos circulantes (29-33). Camisa y colaboradores (33) revisaron posteriormente estos criterios diagnosticos. La etiologia del PPN son los cambios inmunologicos celulares y humorales producidos por la presencia de un tumor (29-33). Esta enfermedad no solo afecta las mucosas y la piel, sino que puede afectar el pulmon y llevar a bronquiolitis obliterante: por tal motivo, se propuso el nombre de sindrome autoinmune multiorganico paraneoplasico (29-33). Su pronostico esta ligado al de la neoplasia de base.

PENFIGO FOLIACEO (PF)

Es el mas superficial de los penfigos y se produce la mayoria de las veces por anticuerpos de tipo IgG contra la Dsgl (34-40). El PF es una enfermedad ampollosa que puede presentarse en cualquier parte del mundo, pero es infrecuente especialmente en paises desarrollados.

Existen formas endemicas, una forma esporadica y otra que parece ser una mezcla entre penfigo y lupus: el sindrome de Senear-Usher o penfigo eritematoso o seborreico (34-40). La forma endemica del PF se llama asi (PFE) debido a los focos nativos de la misma en Tunez, Colombia, Brasil. Peru y Venezuela (35-40). El PF afecta mas las areas seborreicas: se caracteriza clinicamente por descamacion o costras melisericas; son raras las ampollas pues la piel se exfolia facilmente y se ve solo el eritema (35-41). Es raro que se afecten las mucosas, pero se lo ha descrito en los ojos y los genitales (41.42) asi como en la mucosa oral en forma subclinica. En la histologia se observan ampollas subcorneas con acantolisis. Con la IFD se observa un deposito de IgG intercelular en la epidermis, pero se pueden encontrar otras inmunoglobulinas y complemento. El PF y sus variantes se pueden exacerbar por el sol y el calor. En un tercio de los casos de penfigo eritematoso se pueden presentar anticuerpos antinucleares (ANAS). La tincion con HE en el penfigo seborreico muestra, ademas de la histologia tipica del penfigo foliaceo, ampollas acantoliticas que se localizan superficialmente, en el estrato granuloso, hiperqueratosis, papilomatosis y algunas lesiones psoriasiformes. La IFD muestra deposito de reactantes en la union dermoepidermica y en la sustancia intercelular.

PENFIGO FOLIACEO ENDEMICO (PFE)

Descrito en la selva tropical de Suramerica, principalmente en Brasil, Peru y Colombia, asi como en Tunez (35-40). Su caracteristica mas importante es la de ser la unica enfermedad autoinmune endemica que se presenta en una region geografica especifica; afecta en muchos casos a grupos familiares, especialmente de razas indigenas; predomina en zonas rurales, afecta a personas pobres en zonas de deforestacion y mineria y tiende a desaparecer cuando dichas zonas se convierten en ciudades mas pobladas (35-43). Los datos epidemiologicos estan a favor de que el PFE se desencadena por la exposicion de individuos geneticamente susceptibles a factores medioambientales (35-41). Por tal razon, esta enfermedad es un modelo ideal para estudiar las interacciones del medio ambiente, el sistema inmune y quiza los mecanismos geneticos. En Brasil el PFE se llama Fogo selvagem (FS) y se lo ha relacionado con la picadura del mosquito Simulium pruinosum asi como con infecciones por leishmanias y tripanosomas, pero ningun estudio ha sido concluyente (37). Las personas afectadas por FS generalmente tienen antigenos leucocitarios humanos (HLA) de los tipos DRB 1*-A24; DRB 1*-1406; DRB 1*-0404 y DRBl*-1402 (37-43). En Brasil ocurrieron mas de 15.000 casos principalmente en los estados de Goias, Parana, Mato Grosso do Sul, Sao Paulo y Minas Gerais, pero ya existen muy pocos (35,36). En Colombia se reportaron dos focos uno con las caracteristicas del sindorme de Senear-Usher en las zonas del Bajo Cauca y la Monona (38,42-44) y otro muy similar al FS en el sur del pais (45). Nuestro grupo ha liderado las investigaciones en el foco del bajo Cauca. El foco de PFE de El Bagre difiere del foco endemico de Tunez; en este ultimo pais el 70% de los casos ocurren en mujeres en edad reproductiva y amas de casa y no se han descrito casos familiares, a diferencia de los focos en Brasil y en Colombia. En contraste, en El Bagre 98% de los pacientes viven en el area rural y 93% son hombres mestizos entre 35 y 60 anos de edad. Solo se han afectado unas pocas mujeres posmenopausicas (5%) (42-44). Los pacientes en su mayoria son mineros que tambien practican la agricultura. Como en el FS, en el penfigo de El Bagre existen familiares afectados aproximadamente en un tercio de los casos, y a diferencia de los pacientes con FS que en su mayoria presentan autoanticuerpos contra las moleculas de la superficie de los queratinocitos, los del foco endemico tienen una inmunorreaccion similar a la del Senear-Usher (40-42) (figura 1). Por medio del inmunoblotting (IB) se detectaron anticuerpos en el suero de estos enfermos contra las Dsgl y Dsg3 y contra otras moleculas de la familia de las plectinas y antigenos del penfigoide ampolioso (13).

DERMATOSIS INTRACELULAR IgA (PENFIGO IgA)

La mayoria de los penfigos se presentan por depositos intercelulares de IgG; sin embargo, alrededor de 1982 se empezo a describir una serie de enfermedades como penfigos superficiales con depositos en su mayoria localizados entre la epidermis y la dermis con IgA (46-51). Se han informado algunas enfermedades ampollosas que cursan con depositos intercelulares de IgA. que se unen a componentes dentro y fuera del desmosoma (49-51). Clinicamente se dice que se asemejan a la presentacion del PE Histologicamente presentan ligera acantolisis y un gran infiltrado de polimorfonucleares neutrofilos en toda la extension de la epidermis (46-51). Datos recientes sugieren que los autoanticuerpos en la dermatosis pustular subcorneal son contra Ias desmocolinas 1 (Dscl) (45-47). El penfigo por IgA parece ser mas comun en mujeres en la sexta decada de la vida (50). Clinicamente se caracteriza por la aparicion de vesiculas y ampollas que se erosionan y dan la apariencia de pustulas o placas eritematosas (46-51). Segun la literatura mundial, la dermatosis intracelular IgA esta asociada con una gammapatia IgA aproximadamente en 20% de los casos y en menor proporcion con cancer pulmonar (46-51).

PENFIGO HERPETIFORME (PH)

Se caracteriza por manifestaciones clinicas cuya semiologia recuerda la dermatitis herpetiforme. incluyendo la morfologia, el prurito y la respuesta terapeutica adecuada a sulfonas. y por rasgos histopatologicos e inmunopatologicos del penfigo. Epidemiologicamente es una enfermedad rara. Aparece con mayor frecuencia entre los 30 y 80 anos y afecta a ambos sexos por igual. Clinicamente se manifiesta como una erupcion de lesiones cutaneas eritematosas, urticariformes, eritematovesiculosas. papulosas o ampollosas, con lesiones coalescentes de morfologia anular, con frecuencia de distribucion herpetiforme. y habitualmente pruriginosas. La afectacion mucosa puede ocurrir en algunos casos. Los diagnosticos diferenciales incluyen los penfigoides, la dermatitis herpetiforme. la dermatosis IgA lineal y, en ocasiones, el PF o fogo selvagem.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LOS PENFIGOS

Hay que tener en cuenta las enfermedades dermatologicas que producen ampollas, entre ellas, las de etiologia bacteriana como el impetigo (causado por Streptococcus pyogenes y/o Staphylococcus aureus) (3-6,10); el sindrome de piel escaldada por 5. aureus. que puede confundirse facilmente con una variedad de PE aunque estas infecciones son mas frecuentes en menores (3-6,10). Las erisipelas y las celulitis generalmente causan ampollas. La escabiosis, enfermedad parasitaria por Sarcoptes scabiei variedad hominis. tambien puede producir ampollas con eczema e intenso prurito. Enfermedades virales como la varicela y el herpes zoster producen ampollas sobre una base eritematosa, pero se diferencian de los penfigos porque las ampollas son tensas, ovaladas con pustulas y costras (3-6.10). La enfermedad mano-pie-boca causada por enterovirus Coxsackie A16 es causa comun de ampollas y erosiones en la boca de ninos pequenos (3-6,10). Tambien entran en el diagnostico diferencial de los penfigos el sindrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidermica toxica, que pueden ser producidos por Mycoplasma, infecciones virales y muchos medicamentos (3-6,10). Las reacciones a drogas tanto en su forma localizada (erupcion fija por drogas) como en las generalizadas son una de las causas mas comunes de ampollas (3-6,10). La enfermedad de Grover y el liquen plano ampoiloso incluyendo su variedad planopilaris son causantes de ampollas (3-6. 10). El liquen escleroso especialmente en el area vulvar puede presentar ampollas muchas veces asociadas al rascado. El lupus ampoiloso, especialmente la forma sistemica, y la porfiria cutanea tarda pueden producir pequenos quistes y ampollas y tambien son parte del diagnostico diferencial de los penfigos: en estas dos ultimas enfermedades hay fotosensibilidad (3-6,10). El pioderma gangrenoso y el sindrome de Sweet pueden producir ampollas (3-6,10).

FACTORES DESENCADENANTES

La luz ultravioleta, el calor, el estres. la radiacion. los insecticidas organo-fosforados, infecciones luego de picaduras de insectos del genero Simulium. la leishmaniasis, unturas ceremoniales (penfigo de Tunez), mercurio, niquel, cianuro y otros metales y metaloides (penfigo endemico de El Bagre), medicamentos, base genetica especialmente cuando hay muchos matrimonios entre los familiares (los penfigos endemicos).

MECANISMOS IMPLICADOS EN LA ACANTOUSIS

Los autoanticuerpos y la activacion del complemento, las proteasas y sus inhibidores, la inmunidad innata tipos B y T asi como otros mediadores inflamatorios y la presentacion antigenica continua por celulas profesionales (20-23).

GENERALIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL GRUPO PENFIGO

La piel y las mucosas son organos en constante renovacion, los mas pesados (de 3 a 4 kg) y mas amplios del cuerpo humano (de 1,5 a 2 [m.sup.2]). Entre sus propiedades basicas estan la impermeabilidad, la resistencia y la flexibilidad. La piel esta en permanente relacion con los demas organos y tiene varias funciones basicas como la proteccion (contra fuerzas mecanicas y agentes fisicos [radiacion ultravioleta], quimicos y microbianos); la transmision del dolor. la regulacion de la temperatura, el metabolismo de la vitamina D y la eliminacion de noxas mediante el sudor.

Debido a la perdida de la integridad de la barrera cutanea en el penfigo. al tratamiento inmunosupresor que requieren estos pacientes y a la naturaleza autoinmune de su enfermedad, la principal amenaza contra la vida son las sobreinfecciones y en nuestro medio ia uncinariasis En ios casos leves se debe evitar la exposicion innecesaria a infecciones procurando no tener ai paciente en albergues u hospitales. Lo anterior no es tan sencillo para los casos graves en los que se requiere hospitalizacion para controlar los trastornos hidroelectroliticos, administrar analgesia y brindar cuidados de la piel similares a los que reciben los pacientes quemados, lo que se puede hacer en una unidad de quemados o en su defecto en una unidad de cuidado intensivo. En estas unidades se hacen aislamiento de los pacientes y una higiene suave de la piel evitando los jabones; se aplican vendajes que mantengan la piel humeda, pero sin exceso; se evaluan el estado metabolico y el nutricional y se administra una dieta hiperproteica para suplir la gran demanda de proteinas de la piel para la repitelizacion (47).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS PENFIGOS

El objetivo del tratamiento de las enfermedades del grupo penfigo es lograr la induccion y el mantenimiento de la remision, aunque se permiten algunas ampollas ocasionales, con la menor dosis posible del medicamento y buscando el menor riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento. Debido a la posible gravedad de estas enfermedades, el tratamiento debe ser sistemico e iniciarse lo mas tempranamente que sea posible (52-55). Es importante destacar que no existen numerosos estudios que comparen las diferentes modalidades terapeuticas para estas enfermedades y que el numero de los pacientes participantes es limitado. Los corticosteroides sistemicos se usaron aproximadamente desde 1950 y hubo una gran disminucion de la altisima tasa de mortalidad del PV (56). En promedio se observa una rapida mejoria al utilizarlos con disminucion de la aparicion de nuevas ampollas en dos a tres semanas y cicatrizacion de las existentes en ocho semanas aproximadamente (53-55). Por tal motivo, se acepta que los esteroides son la piedra angular en el tratamiento de las enfermedades del grupo de los penfigos (53-55). Con dosis altas (mayores de 80 mg de prednisolona) se observan tasas mas altas de complicaciones que con dosis bajas. En algunos casos se ha demostrado un efecto benefico adicional con el uso de pulsos de metii-prednisolona por 1 a 5 dias, pero esta practica se reserva para los casos recalcitrantes por su alto indice de efectos secundarios (53-55). Es importante anotar que se han utilizado diferentes inmunosupresores junto con los corticosteroides sistemicos con el fin de potenciar el efecto clinico y disminuir la tasa de efectos secundarios de estos (55); con mucha frecuencia se usa la azatioprina. En diferentes ensayos clinicos se ha demostrado que permite mermar la dosis total de esteroides y prolonga el tiempo de remision, pero tambien aumenta los efectos secundarios especialmente las infecciones (55). Es importante recalcar que su accion no se observa hasta despues de seis semanas. Se debe ajustar la dosis, en los sitios donde este disponible la medicion del nivel serico de la enzima TMPT (Tiopurin-metiltransferasa). por lo general, entre 2,5 y 3 mg/feg/dia (54). Entre los principales efectos adversos estan los gastrointestinales, la mielosupresion y dolores articulares. No existen datos estadisticamente concluyentes que favorezcan el uso del mofetil-micofenolato sobre el de azatioprina (56). El mofetil-micofenolato es uno de los medicamentos de uso mas reciente para el tratamiento de las EAA y su perfil farmacologico lo nivela con los corticosteroides (54). Estudios recientes han demostrado que el uso del mofetil-micofenolato junto con esteroides sistemicos hace que se alcance mas rapido la remision de la enfermedad y sean menos frecuentes las recaidas, aunque tiene menor poder como ahorrador de esteroides comparado con la azatioprina (54,56). La dosis diaria recomendada es de 2 a 3 gramos (54). Se ha administrado ciclofosfamida por via oral diariamente o en pulsos intravenosos mensuales combinada siempre con esteroides sistemicos (50-52) y ha demostrado tener mas efecto ahorrador de esteroides que el mofetil-micofenolato, pero menor que la azatioprina (53-55). La dosis oral es de 2 a 2,5 mg/feg/dia y la dosis en pulsos es de 15 mg/feg/cada 4 semanas (57-59). Por sus muchos efectos secundarios como infertilidad, cancer e infecciones no es un tratamiento de primera linea, sino que se reserva para casos refractarios a la terapia convencional (57-59). Desde 1989 se usa la gammaglobulina intravenosa a altas dosis en pacientes con casos graves de penfigo junto con esteroides sistemicos y otros inmunosupresores (57-59). El uso de un ciclo unico no demostro eficacia ni modifico el curso de la enfermedad, pero su administracion mensual si indujo la remision y permitio mantenerla y disminuir los titulos de anticuerpos circulantes (54). La dosis propuesta es de 400 mg/feg/dia en 3 a 5 dias consecutivos cada mes (54). Los principales efectos adversos estan relacionados con la administracion del producto que contiene una alta carga proteica: fiebre, escalofrios, malestar general, hipotension y diversos sintomas gastrointestinales (51). El Rituximab[R] (anticuerpo anti-CD20) se ha usado en casos graves y refractarios de penfigo. Generalmente se administra junto con esteroides sistemicos y/o inmunosupresores adyuvantes. Se ha demostrado que ha inducido remision sostenida hasta por 12 meses (57-59). La plasmaferesis ha sido poco eficaz y debido a la hiperviscosidad que produce se reporto un aumento en la mortalidad por trombosis e infecciones (60).

PRONOSTICO

La tasa de mortalidad del PV se estima entre el 5% y el 10%; los casos de muerte se asocian principalmente a infecciones graves y a complicaciones del tratamiento inmunosupresor. Se cree que la tasa de mortalidad es menor en los pacientes con PE pero no se dispone de datos al respecto por la presencia de focos endemicos.

COMPLICACIONES

Existen dos tipos de complicaciones en este grupo de enfermedades: las propias de ellas y las inherentes al tratamiento. Entre las propias estan las infecciones cutaneas secundarias a la perdida de la funcion de barrera, que pueden ser localizadas o llevar a sepsis, deshidratacion grave, desnutricion por la perdida proteica, alteraciones hidroelectroliticas y de la temperatura corporal. En cuanto a los efectos asociados a la terapia inmunosupresora, los mas ampliamente descritos son los de los esteroides, como reactivacion de infecciones latentes (herpes y micobacterias), inmunosupresion, sangrado gastrointestinal, aumento de peso, redistribucion de la grasa corporal, osteoporosis, hiperglicemia. hipertricosis, catarata y muchos otros bien conocidos (56).

CONCLUSIONES

Las enfermedades del grupo penfigo son ampollosas, autoinmunes e intraepidermicas; se pueden presentar tambien erosiones y costras, afectar las mucosas y, por su gravedad, poner en peligro la vida de los individuos afectados. El diagnostico diferencial se basa en la clinica y en la confirmacion histologica del sitio de la acantolisis y del patron de IFD. Es llamativa la presencia de ciertos focos endemicos con caracteristicas peculiares de comportamiento clinico. Como todas las enfermedades ampollosas, el tratamiento se basa en los corticosteroides sistemicos y otros inmunosupresores que disminuyan la produccion de anticuerpos circulantes y favorezcan la repitelizacion, aunque estas terapias no estan exentas de riesgos y aumentan la incidencia de infecciones graves.

CONFLICTOS DE INTERES

Ninguno.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1.) Buzina DS, Marinovie B. From pemphix to desmogleins. Clin Dermatol. 2011: 29(4):355-9.

(2.) Auspitz H. System der Hautfcrankheiten. Wien: Wilhelm Braumullen 1881.

(3.) Megahed M. Intraepidermal blistering diseases. In: Megahed M. Histopathoiogy of blistering diseases: with clinical, electron microscopic, immunological and molecular biological correlations. Berlin: Springer-Verlag; 2004. p. 49-53.

(4.) McKee R Calonje J. Granter S. Acantholytic disorders. In: McKee R Calonje J, Granter S. Pathology of the skin with clinical correlations. Boston: Elsevier Mosby: 2005. p. 139-71.

(5.) Hong W, Brandling-Bennett HA. Harrist TJ. Noninfectious vesiculobullous and vesiculopustular disease. ln: Elder D, Elenitsas R, Jaworosky C, Johnson B, editors. Lever's histopathoiogy of the skin. 10th ed. Philadelphia: Lippencott-Raven: 2010. p. 246-67.

(6.) Ackerman AB, Chongchitnant N, Sanchez J, Guo Y, Bennin B, Reichel M. Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases: an algorithmic method based on pattern analysis. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.

(7.) Ratios J. Autoimmune blistering diseases: histologic meaning. Clin Dermatol.2011: 29(4):377-88.

(8.) Beutner EH, Jordon RE. Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris proteins by indirect immunofluorescent staining. Proc Soc Exp Biol Med 1964:117:505-10.

(9.) Anhalt GJ, Labib RS. Voorhees JJ, Beals TE Diaz LA. Induction of pemphigus in neonatal mice by passive transfer of IgG from patients with the disease. N Engl J Med. 1982:306(20): 1189-96.

(10.) Shear NH, Knowles S, Shapiro L. Cutaneous reactions to drugs. En: Wolff K, Goldsmith L. Katz S, Gilchrest BA, Paller AS, LeffelIDJ. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, McGraw Hill, 7 ed. McGraw Hill. 2007, 355-362.

(11.) Ruocco V Ruocco E, Lo Schiavo A, Brunetti G, Guerrera LR Wolf R. Pemphigus: etiology, pathogenesis, and inducing or triggering factors: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31(4):374-81.

(12.) Venugopal SS. Murrell DE Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. Immunol Allergy Clin North Am, 2012;32(2):233-43. v-vi,

(13.) Abreu-Velez AM, Beutner EH, Montoya F Bollag WB, Hashimoto T. Analyses of autoantigens in a new form of endemic pemphigus foliaceus in Colombia. J Am Acad Dermatol. 2003;49(4):609-14.

(14.) Abreu-Velez AM, Yepes MM. Patino PJ. Bollag WB. Montoya E A sensitive and restricted enzyme-linked immunosorbent assay for detecting a heterogeneous antibody population in serum from people suffering from a new variant of endemic pemphigus. Arch Dermatol Res. 2004:295(10):434-41.

(15.) Wilson C, Wojnarowska F Mehra NK. Pasricha JS. Pemphigus in Oxford, UK. and New Delhi, India: a comparative study of disease characteristics and HLA antigens. Dermatology. 1994 Jan;189 Suppi:108-10.

(16.) Ahmed AR, Yunis EJ, Khatri K, Wagner R, Notani G, Awdeh Z, et al. Major histocompatibility complex haplotype studies in Ashkenazi Jewish patients with pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA. 1990:87(19): 7658-62.

(17.) Chams-Davatchi C, Valikhani M, Daneshpazhooh M, Esmaili N, Balighi K. Hallaji Z, et al. Pemphigus: analysis of 1209 cases. Int J Dermatol. 2005;44(6):470-6.

(18.) Amagai M, Klaus-Kovtun V Stanley JR. Autoantibodies against a novel epithelial cadherin in pemphigus vulgaris, a disease of cell adhesion. Cell. 1991 ;67(5):869-77.

(19.) Meurer M. Millns JL. Rogers RS. Jordon RE. Oral pemphigus vulgaris. A report of ten cases. Arch Dermatol. 1977:113(11):1520-4.

(20.) Abreu-Velez AM, Yepes-Naranjo MM. Avila IC. Londono ML, Googe PB. Velasquez-Velez JE, et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase l, matrix metalloproteinase 9, alpha-1 antitrypsin, metallothionein and urokinase type plasminogen activator receptor in skin biopsies from patients affected by autoimmune blistering diseases. Our Dermatol Online. 2013: 4(3): 275-280.

(21.) Abreu-Velez AM, Calle Isaza J, Howard MS. Cyclooxygenase 2 is present in the majority of lesional skin from patients with autoimmune blistering diseases. Our Dermatol Online. 2013; 4(4):476-8.

(22.) Abreu-Velez AM. Roselino AM. Howard MS. Mast cells, Mast/Stem Cell Growth Factor receptor (c-kit/ cdl 17) and IgE may be integral to the pathogenesis of endemic pemphigus foliaceus. Our Dermatol Online. 2013; 4(Suppl.3): 596-600

(23.) Abreu-Velez AM, Googe PB, Howard MS. In situ immune response in skin biopsies from patients affected by autoimmune blistering diseases. Our Dermatol Online. 2013; 4(Suppl.3): 606-612.

(24.) Meziane M, Mernissi F [Pemphigus vegetans: a rare dermatosis of the folds]. PanAfrMedJ. 2013; 15:134.

(25.) Sirois DA, Fatahzadeh M. Roth R, Ettlin D. Diagnostic patterns and delays in pemphigus vulgaris: experience with 99 patients. Arch Dermatol. 2000; 136(12): 1569-70.

(26.) Brenner S. Goldberg I. Drug-induced pemphigus. Clin Dermatol. 29(4):455-7.

(27.) Ruocco V, De Angelis E, Lombardi ML. Drug-induced pemphigus. II. Pathomechanisms and experimental investigations. Clin Dermatol. 11(4):507-13.

(28.) Tarang G. Anupam V Incidence of vesicobullous and erosive disorders of neonates. J Dermatol Case Rep. 2011;5(4):58-63.

(29.) Sehgal VN. Srivastava G. Paraneoplastic pemphigus/ paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome. Int J Dermatol. 2009:48(2): 162-9.

(30.) Frew JW, Murrell DE Current management strategies in paraneoplastic pemphigus (paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome). Dermatol Clin. 2011;29(4):607-12.

(31.) Mahajan VK, Sharma V Chauhan PS. Mehta KS. Sharma AL. Abhinav C, et al. Paraneoplastic pemphigus: a paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome or autoimmune multiorganopathy? Case Rep Dermatol Med. 2012:2012:207126.

(32.) Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, Korman NJ, Jabs DA, Kory M, et al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med. 1990:323(25): 1729-35.

(33.) Camisa C, Helm TN. Liu YC, Valenzuela R, Allen C, Bona S, et al. Paraneoplastic pemphigus: a report of three cases including one long-term survivor. J Am Acad Dermatol. 1992;27(4):547-53.

(34.) James KA, Culton DA, Diaz LA. Diagnosis and clinical features of pemphigus foliaceus. Dermatol Clin. 2011:29(3):405-12. viii.

(35.) Steffen C, Thomas D. The men behind the eponym: Francis E. Senear. Barney Usher, and the Senear-Usher syndrome. Am J Dermatopathol. 2003;25(5):432-6.

(36.) Diaz LA, Sampaio SA, Rivitti EA, Martins CR, Cunha PR, Lombardi C, et al. Endemic pemphigus foliaceus (fogo selvagem). 1. Clinical features and immunopathology. J Am Acad Dermatol. 1989;20(4):657-69.

(37.) Hans-Filho G. dos Santos V Katayama JH, Aoki V Rivitti EA, Sampaio SA, et al. An active focus of high prevalence of fogo selvagem on an Amerindian reservation in Brazil. Cooperative Group on Fogo Selvagem Research. J Invest Dermatol. 1996:107(0:68-75.

(38.) Abreu-Velez AM, Hashimoto T, Bollag WB. Tobon Arroyave S, Abreu-Velez CE, Londono ML, et al. A unique form of endemic pemphigus in northern Colombia. J Am Acad Dermatol. 2003;49(4):599-608.

(39.) Ortega-Loayza AG. Ramos W, Gutierrez EL. Jimenez G, Rojas I, Galarza C. Endemic pemphigus foliaceus in the Peruvian Amazon. Clin Exp Dermatol. 2013;38(6):594-600

(40.) Toumi A. Saleh MA, Yamagami J, Abida O, Kallel M, Masmoudi A, et al. Autoimmune reactivity against precursor form of desmoglein l in healthy Tunisians in the area of endemic pemphigus foliaceus. J Dermatol Sci. 2013:70(0:19-25.

(41.) Abreu Velez AM, Yi H, Gao W Smoller BR, Grossniklaus HE, Howard MS. Antibodies to pilosebaceous units along their neurovascular supply routes in a new variant of endemic pemphigus foliaceus in Colombia, South America. Eur J Dermatol. 2001; 21 (3):371-5.

(42.) Abreu-Velez AM, Howard MS, Hashimoto T, Grossniklaus HE. Human eyelid meibomian glands and tarsal muscle are recognized by autoantibodies from patients affected by a new variant of endemic pemphigus foliaceus in El-Bagre, Colombia, South America. J Am Acad Dermatol. 2010;62(3):437-47.

(43.) Abreu-Velez AM, Robles EV Howard MS. A new variant of endemic pemphigus foliaceus in EI-Bagre, Colombia: the Hardy-Weinberg-Castle law and linked short tandem repeats. N Am J Med Sci. 2009; 1(4): 169-78.

(44.) Abreu-Velez AM, Javier Patino R Montoya F Bollag WB. The tryptic cleavage product of the mature form of the bovine desmoglein l ectodomain is one of the antigen moieties immunoprecipitated by all sera from symptomatic patients affected by a new variant of endemic pemphigus. Eur J Dermatol.2003: 13(4):359-66.

(45.) Rodriguez G, Sarmiento L, Silva A. Penfigo foliaceo en indigenas colombianos. Rev Soc Col Dermatol. 1993:2:91-4.

(46.) Beutner EH, Chorzelski TR Wilson RM, Kumar V Michel B, Helm E et al. IgA pemphigus foliaceus. Report of two cases and a review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1989:20(l):89-97.

(47.) Stolz W. Bieber T. Meurer M. Is the atypical neutrophilic dermatosis with subcorneal IgA deposits a variant of pemphigus foliaceus. Br J Dermatol. 1989; 121 (2):276-9.

(48.) Wallach D, Foldes C. Cottenot E [D. Wallach, C. Foldes, E Cottenot: "Subcorneal pustulosis, superficial acantholysis and monoclonal IgA". 1982J. Ann Dermatol Venereol. 2000:127(11): 1037-41.

(49.) Hashimoto T. Immunopathology of IgA pemphigus. Clin Dermatol. 19(6):683-9.

(50.) Hodak E. David M, Ingber A, Rotem A. Hazaz B. Shamai-Lubovitz O, et al. The clinical and histopathological spectrum of IgA-pemphigus-report of two cases. Clin Exp Dermatol. 1990:15(6):433-7.

(51.) Hashimoto T, Kiyokawa C, Mori O, Miyasato M, Chidgey MA. Garrod DR, et al. Human desmocollin 1 (Dscl) is an autoantigen for the subcorneal pustular dermatosis type of IgA pemphigus. J Invest Dermatol. 1997; 109(2): 127-31.

(52.) Abreu Velez AM. Smith JG, Howard MS. Subcorneal pustular dermatosis an immnohisto-pathological perspective. Int J Clin Exp Pathol. 2011:4(5):526-9.

(53.) Lehman JS, Murrell DE Camilleri MJ, Kalaaji AN. Infection and infection prevention in patients treated with immunosuppressive medications for autoimmune bullous disorders. Dermatol Clin. 2011 ;29(4)=591 -8.

(54.) Harman KE, Albert S. Black MM. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol. 2003; 149(5):926-37.

(55.) Jessop S, Khumalo NR Pemphigus; a treatment update. Am J Clin Dermatol. 2008;9(3): 147-54.

(56.) Lever WE Pemphigus and pemphigoid. A review of the advances made since 1964. J Am Acad Dermatol. 1979;1(1):2-31.

(57.) Beissert S, Mimouni D, Kanwar AJ. Solomons N, Kalia V, Anhalt GJ. Treating pemphigus vulgaris with prednisone and mycophenolate mofetil: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. J Invest Dermatol. 2010; 130(8):2041-8.

(58.) Dick SE, Werth VP Pemphigus: a treatment update. Autoimmunity. 2006;39(7):591-9.

(59.) Schmidt E. Herzog S, Brocker E-B, Zillikens D, Goebeler M. Long-standing remission of recalcitrant juvenile pemphigus vulgaris after adjuvant therapy with rituximab. Br J Dermatol. 2005; 153(2):449-51.

(60.) Guillaume JC, Roujeau JC, Morel R Doutre MS, Guillot B, Lambert D, et al. Controlled study of plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol. 1988:124(11): 1659-63.

Juliana Calle Isaza [1], Isabel Cristina Avila Gomez [2], Ana Maria Abreu Velez [3]

[1] Medica, Universidad CES; dermatologa, Universidad CES; dermatologa, Hospital General de Medellin y Sunimedical IPS, Comfama, Medellin, Colombia.

[2] Biologa, Magister en Ciencias Basicas, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellin.

[3] Medica dermatologa e inmunologa, Georgia Dermatopathology Associates, Atlanta GA, Estados Unidos. Profesora de Dermatologia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia,

Correspondencia: Juliana Calle Isaza; julycalle@gmaii.com

Recibido: julio 22 de 2013

Aceptado: febrero 17 de 2014
COPYRIGHT 2014 Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Isaza, Juliana Calle; Gomez, Isabel Cristina Avila; Velez, Ana Maria Abreu
Publication:Iatreia
Date:Jul 1, 2014
Words:5905
Previous Article:Formation and medicine: the transition from the French anatomical-clinical model to the American biomedical model in Colombia/Formacion y medicina:...
Next Article:Human peripheral blood mononuclear cells as an in vitro model for dengue virus infection/Descripcion de un modelo de infeccion in vitro con virus...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters