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Auto-eficacia para abstinencia e tentacao para uso de drogas ilicitas: uma revisao sistematica.

Self-efficacy for Abstinence and Temptation to Use Illicit Drugs: A Systematic Review

E crescente o desenvolvimento e a aplicacao de instrumentos que avaliam os diversos aspectos da motivacao para mudanca de comportamento. Por ser multidimensional, a motivacao nao e um dominio unico que possa ser medido por um so instrumento (Donovan & Marlatt, 2005). O Modelo Transteorico (MTT) propoe a combinacao de diferentes mecanismos em um referencial integrativo para o entendimento do processo dinamico e complexo que envolve a intencao, a conquista e a manutencao das mudancas (Carbonari & DiClemente, 2000; Prochaska & DiClemente, 1982). Nos comportamentos aditivos, o modelo sistematiza a mudanca intencional de comportamento pela combinacao de fatores como: prontidao; estagios motivacionais; processos experienciais e comportamentais; tomada de decisao; auto-eficacia; alianca terapeutica; entre outros (DiClemente, Schlundt & Gemmell, 2004; Oliveira, Calheiros & Andretta, 2006; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Sutton, 2001).

A recaida, como parte do processo de mudanca, vem recebendo especial atencao atraves de duas abordagens principais. Uma classifica diferentes situacoes de risco para recaida e a outra avalia expectativas de eficacia nas situacoes de recaida (Velicer, DiClemente, Rossi & Prochaska, 1990). A relevancia da avaliacao da auto-eficacia (AE) no entendimento das adicoes se destaca em diversas publicacoes (DiClemente, 1986; DiClemente et al., 2001; DiClemente, Fairhurst & Piotrowski, 1995; Marlatt, Baer & Quigley, 1995). Em 1977, com a publicacao de Self-efficacy: towards a unifying theory of behavior change, Bandura complementa as teorias da epoca com um elemento que vem ganhando importancia ate a atualidade. A auto-eficacia foi conceituada ao incluir a ideia de que os individuos criam e desenvolvem percepcoes sobre si mesmo. Ditas percepcoes sao utilizadas como instrumentos para os objetivos que se persegue e como meio de controle sobre o proprio ambiente. Desde entao, ampliou-se a centralidade do papel que a cognicao desempenha na capacidade das pessoas de construir a realidade, auto-regularem-se, codificar informacoes e executar comportamentos. A AE foi integrada a Teoria Social Cognitiva (Bandura, 1999), que e fundamentada na agencia para o autodesenvolvimento, a adaptacao e a mudanca (Bandura, 2001; Bandura et al., 2008). Isso significa agenciar intencionalmente o proprio funcionamento e as circunstancias de vida. Esta auto-regulacao e composta de processos que atuam como determinantes reciprocos do comportamento e desempenham significativo papel na percepcao e formacao das proprias influencias ambientais. O desenvolvimento e o exercicio da agencia pessoal fazem uso das experiencias de dominio como principal veiculo de mudanca (Bandura, 1989).

As pessoas sao motivadas e orientadas pela previsao de metas. Parte do seu funcionamento sofre influencias da antecipacao, ou seja, da expectativa de resultado. Esse fator pessoal ativamente interfere no meio de forma direta e indireta. A maneira como a pessoa interpreta os resultados de seu proprio comportamento altera seus ambientes e suas interpretacoes, que, por sua vez, modifica seus comportamentos futuros. Determinismo reciproco estabelece as inter-relacoes entre fatores pessoais (cognicoes, afetos e eventos biologicos), ambientais e comportamentais (Bandura et al., 2008). AE, entendida como parte dos fatores pessoais, e a expectativa no proprio desempenho para alcancar um resultado esperado (Bandura, 1989; Bandura, 1999). Em geral, sao usados diferentes termos para referir o mesmo construto: AE, confianca, autoconfianca, crencas de eficacia, expectativa de eficacia, percepcao de eficacia ou simplesmente eficacia.

O papel da AE no abuso e dependencia de substancias psicoativas (SPA) e multifacetado. DiClemente et al. (1995) definem diferentes tipos de AE que merecem ser citados:

--AE para o enfrentamento (copping self-efficacy) refere-se a capacidade de lidar com situacoes especificas, como ser assertivo com amigos ou buscar ajuda quando estiver ansioso, ao inves de usar drogas;

--AE para o tratamento (treatment behavior self-efficacy) envolve a capacidade de desempenhar comportamentos relacionados ao tratamento, como controle de estimulos, registro de pensamentos, etc;

--AE para recuperacao (recovery self-efficacy) e a habilidade da pessoa de recuperar-se de um lapso ou de uma recaida;

--AE para controle (control self-efficacy) refere-se a confianca em ser capaz de manter o comportamento aditivo sob controle, como beber moderadamente e resistir a um episodio de uso nocivo;

--AE para abstinencia (abstinence self-efficacy) e a expectativa de ser capaz de abster-se do comportamento aditivo.

Em qualquer aplicacao, e necessaria a especificacao de qual tipo de AE se esta avaliando (Bogenschutz, Tonigan & Miller, 2006). No presente estudo, apenas a AE para abstinencia foi investigada.

Auto-eficacia e reconhecida, desde sua conceituacao, como um mediador do desempenho em tarefas futuras. Ou seja, maior auto-eficacia resulta em melhor desempenho, e vice versa. Mudancas no nivel de auto-eficacia podem predizer mudancas duradouras no comportamento, se houver habilidades e incentivos adequados (Velicer et al., 1990). Assim, a avaliacao deste elemento como mecanismo de mudanca tem sido explorada nos mais diversos comportamentos (Bogenschutz et al., 2006; Dolan, Martin & Rohsenow, 2008; Demmel & Rist, 2005; Murphy, Bentall, Ryley & Ralley, 2003; Goldbeck, Myatt & Aitchison, 1997; Demmel, Nicolai & Jenko, 2006; Hodgins, Peden, & Makarchuk, 2004).

Medidas de auto-eficacia variam para diferentes areas de problemas, mas sao tipicamente pontuadas como uma unica soma dos escores indicados em cada situacao (Velicer et al., 1990). Annis e Graham (1988) destacam que a expectativa de eficacia esta condicionada a contextos especificos, e por isso deve ser investigada em diferentes circunstancias.

O presente estudo verificou a bibliografia cientifica dos ultimos 20 anos para identificar publicacoes que acessaram a AE para abstinencia e a tentacao para o uso de drogas ilicitas.

Metodo

Foi conduzida uma busca de referencias bibliograficas em tres bases de dados computadorizadas: PubMed (MEDLINE), PsycInfo e LILACS, acessadas em maio de 2009, utilizando os termos: abstinence, self-efficacy, temptation e scale. Foram incluidos artigos originais publicados nos ultimos 20 anos (entre janeiro de 1989 e maio de 2009), com resumos disponiveis em lingua inglesa, portuguesa e espanhola, que relacionassem os descritores ao uso de substancias psicoativas diferentes de alcool e tabaco.

Os estudos selecionados avaliavam a auto-eficacia referente a abstinencia de drogas, o que levou a exclusao de auto-eficacia para: uso controlado, tratamento, pratica de atividade fisica, controle de peso ou controle alimentar. Tambem nao foram selecionados artigos envolvendo outras adicoes, como jogo patologico, comportamentos alimentares e sexuais. Igualmente foram excluidas questoes outras que avaliavam auto-eficacia e tentacao, como comportamentos dependentes, disruptivos, crencas religiosas, entre outros.

Os criterios de selecao incluiram artigos empiricos, publicados em periodicos cientificos, nos quais os construtos de AE para abstinencia e tentacao foram aferidos em relacao ao uso de drogas ilicitas. Estudos com alcool, tabaco e medicamentos, que nao abordassem pelo menos uma substancia ilicita nao foram incluidos, bem como estudos teoricos, teses, e producoes nao disponibilizadas na lingua inglesa, portuguesa ou espanhola.

Para esta revisao foram identificados os 13 artigos cientificos que avaliaram empiricamente a AE para abstinencia de drogas e a tentacao para o uso de pelo menos uma droga ilicita. Revisando os textos de cada um dos artigos, os dados pertinentes foram extraidos e estao apresentados na Tabela 1.

Resultados e Discussao

A Tabela 2 apresenta o resultado da busca nas bases de dados.

Do total ilustrado na Tabela 2, foram excluidos estudos que nao abordavam adicoes. Essa primeira triagem atentou para pesquisas que aferissem os construtos da AE e tentacao relacionando ao uso de qualquer substancia. Nos 107 estudos pre-selecionados, foi aplicado o criterio relativo as drogas ilicitas. Assim, foram descartados os que se referiam especificamente a: tabaco (43 estudos); alcool (40 estudos); tabaco e alcool (3 estudos); e outras drogas como anfetaminas, opioides e derivados (6 estudos). Dois artigos nao puderam ser localizados na lingua inglesa, espanhola ou portuguesa. Restaram 13 pesquisas que atendiam a especificidade desta revisao: 10 referentes a alcool e drogas; 2, a maconha; e 1 sobre dependentes de cocaina.

Grande parte dos estudos e americana, exceto um do Canada e um do Mexico, unico disponibilizado em espanhol. Dos 13 encontrados, 10 artigos investigavam homens e mulheres, dois apenas homens, e a amostra de um deles era formada somente por mulheres, sendo o unico que caracteriza uma etnia--indias americanas. Apenas uma pesquisa nao utiliza amostra clinica e entrevistou adolescentes estudantes do ensino medio quanto a frequencia de uso de alcool e maconha.

Nao foram encontradas publicacoes entre os anos de 1989 a 1997; e entre 2000 a 2005, que atendessem aos criterios desta revisao. Entre 1997 e 2000, foram selecionados tres artigos, sendo que a producao se concentrou a partir de 2005, conforme os dados apresentados na Tabela 1. Ainda que o construto da AE date de 1977 (Bandura, 1977), e sua aplicacao na area das adicoes desde 1979 (Marlatt & Gordon, 2009), grande parte dos estudos da epoca abordavam alcool e tabaco. A partir dos resultados positivos encontrados com estas substancias, e do aumento da expressividade de outras drogas, fez-se necessaria a ampliacao do foco para as multiplas adicoes.

As 13 producoes selecionadas foram agrupadas por semelhancas de metodo e dos objetivos propostos, formando tres categorias: (a) 4 estudos de seguimento, que buscaram o poder preditivo do construto de AE para abstinencia; (b) 5 estudos de correlacao, que investigaram associacoes entre AE para abstinencia e/ou tentacao para o uso com outras variaveis; (c) 4 estudos instrumentais, que apresentaram propriedades psicometricas de medidas que acessaram estes dois construtos.

Estudos de Seguimento

A capacidade preditiva da medida de AE no resultado de tratamentos e investigada em estudos prospectivos, de corte e ensaios clinicos com diversas populacoes. Foram triados, nesta revisao, os que buscaram a AE para abstinencia de SPA ilicitas.

Chong e Lopez (2008) observaram os preditores de uso de drogas e alcool em 346 mulheres indias americanas apos internacao para tratamento da dependencia. Utilizaram a AASE (Alcohol Abstinence Self-efficacy Scale--DiClemente, Carbonari, Montgomery & Hughes, 1994) e DASE (Drug Abstinence Self-efficacy Scale--DiClemente et al., 1994) para acessar, respectivamente, AE para abstinencia de alcool e drogas em geral, sem especificar a SPA. Ainda que na descricao dos instrumentos haja refencia ao uso das escalas de tentacao correspondentes, apenas os resultados de AE foram apresentados, sendo omitidos os referentes a tentacao. No seguimento de seis meses, altos escores de AE para abstinencia estavam associados a menor probabilidade de uso de drogas (OR = 0,53; p = 0,05). Da mesma forma, no follow up de 12 meses, altos escores de AE para abstinencia estavam associados a menor probabilidade de uso de drogas (OR = 0,49; p < 0,01). Aspecto interessante do estudo de Chong e Lopez (2008), com indias americanas, e a especificidade da amostra, que reconhece a necessidade de caracterizar o segmento cultural respeitando-se diferencas e particularidades. Quanto a forma de acessar a AE para abstinencia, o uso da AASE e DASE possibilitou a distincao entre alcool e drogas. A aplicacao da DASE para drogas em geral dificulta que se identifique se a substancia para a qual foi respondido o instrumento esta relacionada ou nao a posterior abstinencia. Assim, altos escores de AE para abstinencia de crack podem nao ser relacionados a posterior abstinencia de maconha, por exemplo.

Outro estudo de seguimento de 12 meses foi conduzido em 170 casas Oxford House (3), nas cinco regioes dos EUA, e entrevistou 897 residentes com dependencia ou abuso de alcool e drogas. Os instrumentos usados tambem foram AASE e DASE. As escalas de tentacao correspondentes nao estao citadas e possivelmente nao foram utilizadas. Tambem neste estudo, a DASE foi aplicada sem especificar a qual droga referia-se, o que implica na mesma limitacao verificada no estudo de Chong e Lopez (2008). Com o uso de regressao logistica, a AE para abstinencia foi identificada como fator preditivo de abstinencia tanto de alcool quanto de drogas. Constataram que a permanencia de moradia na OH, por seis meses pelo menos, esteve relacionada a maior AE e manutencao da abstinencia (Jason, Davis & Ferrari, 2007).

Um ensaio clinico randomizado, com seguimento de 16 meses, avaliou 291 usuarios de maconha em atendimento ambulatorial. Foram examinadas influencias de duas variaveis nos resultados do tratamento: (a) metas pessoais para o tratamento (abstinencia versus uso moderado); e (b) AE para atingir essa meta. A afericao da AE contou com regua de um unico item, na qual foi graduada a confianca na capacidade de manter abstinencia ou na capacidade de usar maconha moderadamente, dependendo do que havia sido previamente escolhido como meta. Ainda que pouco sensivel, essa medida de AE para abstinencia de maconha foi preditiva de resultado tanto no grupo dos que selecionaram como meta a abstinencia, como para os que optaram pela meta do uso moderado (Lozano, Stephens & Roffman, 2006).

Outro ensaio clinico randomizado com follow up de 14 meses acompanhou 240 adultos em tratamento para dependencia de maconha. Duas abordagens foram testadas separadamente e em conjunto: TCC e Manejo de Contingencias. Nessa pesquisa, a AE foi avaliada com a adaptacao de um questionario de Stephens, Wertz e Roffman (1995) composto por 20 itens respondidos em escala Likert de sete pontos. Resultados positivos em ambas as modalidades de intervencao resultaram em mudancas na AE para a abstinencia durante o tratamento. O preditor de abstinencia mais significativo (p < 0,001), ao longo dos periodos de seguimento, foi a AE medida pre e pos intervencao, quando comparado com outros fatores como prontidao para mudanca e estrategias de enfrentamento. Com o objetivo de explorar o efeito desses fatores no sucesso dos tratamentos, a amostra foi restrita a dependencia de maconha, aspecto que incrementa sua validade interna e reforca a necessidade de pesquisar cada SPA separadamente na investigacao de mecanismos de mudanca como a AE para abstinencia (Litt, Kadden, Kabela-Cormier & Petry, 2008).

Jason et al. (2007) aplicaram a AASE para alcool e a DASE para drogas em geral, e nao fizeram uso das escalas de tentacao correspondentes. Chong e Lopez (2008) utilizaram a DASE e a TUD tambem para drogas em geral, e nao apresentaram os resultados de tentacao, priorizando a investigacao apenas da AE. Ambos os estudos buscaram o valor preditivo da AE para abstinencia de drogas, sem evidenciar a SPA a que se referiam. E incontestavel que essas escalas se comportam de maneira distinta de acordo com a droga para a qual sao respondidas (DiClemente et al, 1995). Outros dois artigos (Lozano et al., 2006; Litt et al., 2008) mostraram formas diferentes de acessar o mesmo construto de AE para abstinencia de maconha. Usaram instrumentos diferentes e apresentaram importantes caracteristicas dos mecanismos de mudanca no consumo de cannabis, que certamente difere do crack, do alcool, etc. A definicao clara deste foco garante que a expectativa de eficacia observada referia-se a capacidade de abster-se de maconha, o que viabiliza especificamente o entendimento desta adicao.

Apesar dos distintos delineamentos, e possivel observar que, nas quatro producoes agrupadas nesta categoria, em todas as amostras a AE foi preditiva de abstinencia. Litt et al. (2008) concluem que tanto a AE quanto a abstinencia devem ser focadas no tratamento, pois mudancas em uma leva a mudancas na outra.

Estudos de Correlacao

Pesquisa com residentes de Oxford House, em recuperacao de alcool e drogas, comparou 10 surdos e 10 nao-surdos pareados por idade, educacao, etnia e tempo de moradia na OH. A comparacao dos grupos nao mostrou diferencas em nenhuma das variaveis, exceto quanto ao emprego (p < 0,01). Nenhum dos participantes com surdez estava trabalhando, e oito dos nao-surdos trabalhavam. Tambem nao foi observada diferenca quanto aos anos de uso de substancias e percepcao de apoio social. Foi usada a escala DASE e os residentes com e sem problemas auditivos nao apresentaram diferencas quanto a AE para abstinencia de drogas. Na descricao dos metodos, houve referencia a uma modificacao na AASE: foi trocada a palavra alcool por drogas, visando acessar ambas as substancias. O instrumento foi aplicado uma unica vez, para acessar indistintamente alcool e drogas. Visto o objetivo ser restrito a comparacao entre surdos e nao-surdos, a generalidade do instrumento nao impacta em prejuizos significativos nos resultados. Diferente da categoria dos estudos anteriores, que buscavam o poder preditivo para a abstinencia de determinada SPA, e por isso, se beneficiariam da especificidade dos instrumentos quanto a droga que investigavam. Ainda que a amostra tenha sido pequena e restrita ao sexo masculino, o estudo sugere que a OH oferece possibilidade de recuperacao semelhante para pessoas com e sem problemas auditivos, quanto aos aspectos abordados nesta pesquisa (Alvarez, Adebanjo, Davidson, Jason & Davis, 2006).

Um estudo com 36 homens e 14 mulheres, internados para o tratamento da dependencia de drogas, comparou os sujeitos com diagnostico de pelo menos um Transtorno de Personalidade (62%, n = 31) com outros, sem esta comorbidade (38%, n = 19). Pelo DTCQ (Drug-Taking Confidence Questionnaire) de Annis e Martin (1985), foi encontrado que os pacientes com Transtorno de Personalidade tinham menos AE para manterem abstinencia em situacoes envolvendo desconforto fisico (p < 0,05) e conflitos interpessoais (p < 0,05), quando comparados com sujeitos sem Transtorno de Personalidade. Como tambem apresentaram maior severidade de dependencia de drogas (p < 0,01), nao e possivel inferir se o risco aumentado para recaida nestas situacoes deve-se a presenca da comorbidade ou a maior severidade da dependencia de drogas. Os participantes foram instruidos a responder sobre a eficacia para abstinencia da droga de preferencia nas 50 situacoes descritas no instrumento. Ainda que as analises tenham sido conduzidas para drogas em geral, a instrucao do instrumento restringia as respostas a droga de escolha, atentando para a importancia de focar em uma SPA em avaliacoes de AE (Smyth & Wiechelt, 2005).

No Mexico, foi investigada a tentacao para uso de drogas, em 16 situacoes ou circunstancias especificas, com 61 pacientes ambulatoriais em tratamento para dependencia de drogas. Destes, 49,2% (n = 30) tinha consumido alguma SPA, dentre elas alcool (n = 11), cocaina (n = 6) ou outras drogas. Em escala Likert de cinco pontos, avaliaram a tentacao percebida em cada situacao (nada tentado--muito tentado). As situacoes que se destacaram como "muito tentadoras" foram: ir a festas com os amigos (21,3%); estar em lugares onde todos usam drogas (19,7%); estar com alguem que esta usando drogas (18%); e sentir-se extremamente ansioso e estressado (18%). Foi observado que escores maiores de tentacao estavam associados a estar a menos tempo em tratamento (r = -0,32; p = 0,001). Pacientes que relataram ter usado SPA durante o tratamento apresentaram escores mais significativos (t = 3,26; p = 0,002) quando comparados aos sujeitos que nao usaram drogas no mesmo periodo. As medidas de tentacao foram diferentes (p = 0,004) de acordo com o tipo de droga que motivou a busca por tratamento. As diferencas de tentacao de acordo com cada tipo de droga foram significativas (p < 0,05) entre os que indicaram cocaina (M = 20,19; DP = 19,34), maconha (M = 42,04; DP = 29,21) e outras drogas (M = 55,46; DP = 20,11). De acordo com a descricao do metodo, o instrumento sobre tentacao para uso de drogas foi respondido de forma generica, sem especificar a qual droga se referia. A SPA que motivou o tratamento foi identificada, porem sem estar condicionada ao questionario. Deste modo, os resultados referentes a tentacao e a substancia que motivou o tratamento merecem ser interpretados com restricoes (Aguilar & Pillon, 2005).

Outra pesquisa investigou pacientes comorbidos com diagnosticos de dependencia quimica e Transtorno de Estresse Pos-Traumatico (TEPT) e comparou com dependentes sem este duplo diagnostico. Depois de terem alta de um tratamento de internacao para uso de drogas, foram examinadas as razoes, identificadas pelos proprios pacientes, para seu primeiro uso de SPA. Para tal foi conduzida uma analise qualitativa das razoes para recaida, com a aplicacao da taxonomia de Marlatt e Gordon (2009). Alem disso, uma entrevista baseada na Relapse Interview (Miller & Marlatt, 1996) investigou os precipitantes do uso de SPA nos 65 sujeitos que haviam recaido seis meses depois da alta. Destes, 32 haviam sido diagnosticados com TEPT e 33 nao apresentavam esta comorbidade. Pacientes com TEPT relataram maior probabilidade de uso de SPA em resposta ao enfrentamento de emocoes negativas de natureza interpessoal (OR = 3,76; p = 0,05;) e menor probabilidade de uso (p = 0,07) em situacoes que suscitam o desejo para o uso (cued urge). Tais pacientes relataram maior probabilidade de uso de SPA para intoxicacao (OR = 3,17; p = 0,06) e consideravam o primeiro uso como uma 'recaida' (OR = 4,67; p = 0,04) comparados aos pacientes sem TEPT. Pacientes com TEPT acreditavam que corriam mais risco de recair (p < 0,05); sentiam menos confianca de resistir a vontade/impulso no futuro (p < 0,05); e sentiam menos confianca em suas habilidades de lidar com situacoes particulares no futuro (p < 0,01) quando comparados com o outro grupo (Ouimette, Coolhart, Funderburk, Wade & Brown, 2007).

Em ambulatorio para tratamento do HIV, 64 jovens entre 16 e 25 anos foram entrevistados com o objetivo de investigar se construtos do MTT eram preditivos de uso de alcool e maconha nesta amostra. Nos 30 dias anteriores a avaliacao, 38% dos sujeitos haviam usado alcool e 30% maconha. As frequencias de uso de alcool e maconha estavam significativamente correlacionadas entre si (p < 0,01). Os estagios de motivacao para mudanca foram avaliados com uso de algoritmo e regua (Rollnick's Readiness Ruler). A AE para abstinencia tanto de drogas quanto de alcool foram aferidas, cada uma, em 3 itens. Uma escala de tentacao foi adaptada a partir de um questionario desenvolvido para investigar comportamentos de risco em adultos HIV positivos. Os mesmos 20 itens foram utilizados para avaliar a tentacao para alcool e drogas. Descreviam situacoes de risco para uso e as respostas eram dadas em escala Likert de cinco pontos (nada tentado--extremamente tentado). A escala de tentacao apresentou boa fidedignidade nessa amostra ([alfa] = 0,92-0,96). Sobre o uso de maconha, as correlacoes significativas (p < 0,01) encontradas foram entre: AE e regua de prontidao (r = 0,70); AE e estagios de mudanca (r = 0,58); e AE e apoio para evitar drogas (r = 0,48). Foram observadas correlacoes significativas (p < 0,01) negativas entre: AE e tentacao para usar maconha (r = -0,55); e frequencia do uso nos ultimos 30 dias (r = -0,60). A tentacao para uso de maconha mostrou correlacao significativa (p < 0,01) entre frequencia do uso (r = 0,78), regua de prontidao (r = -0,68) e estagios de mudanca (r = -0,62). Conforme esperado a AE, os estagios de mudanca e o apoio social para evitar alcool e maconha mostraram correlacao significativa com a abstinencia (Naar-King et al., 2006).

Dentre os cinco estudos de correlacao, apenas o de Alvarez et al. (2006) fez uso da DASE para alcool e drogas em geral. Naar-King et al. (2006) referem outra forma de acessar AE: em tres itens para uso do alcool e tres para drogas, todos respondidos em escala Likert de cinco pontos que graduava a confianca para nao usar SPA. No artigo de Smyth e Wiechelt (2005) este mesmo formato foi usado na medida da AE para abstinencia em 50 situacoes. Ouimette et al. (2007) avaliaram AE em um unico item, no qual a confianca para manter abstinencia era graduada de zero a 100. Ja a tentacao foi avaliada, em dois estudos, de forma semelhante: os itens descrevem situacoes de risco e, em escala Likert de cinco pontos. Tanto no estudo de Aguilar e Pillon (2005) quanto no de Naar-King et al. (2006) as respostas graduavam a tentacao para usar drogas. Independente da quantidade de itens, os estudos descrevem diferentes situacoes para serem respondidas quanto a tentacao para usar ou quanto a confianca para nao usar.

Estudos Instrumentais

O artigo de Nidecker, DiClemente, Bennett e Bellack (2008) demonstra a aplicabilidade de cinco instrumentos do MTT em dependentes de cocaina com comorbidades psiquiatricas graves. A AE para abstinencia foi acessada com a escala reduzida de 12 itens DASE com excelente fidedignidade ([alfa] = 0,91). A Temptation to Use Drug Scale (TUDS) avaliou tentacao para uso de cocaina, com a mesma fidedignidade ([alfa] = 0,91) tambem na versao de 12 itens. Nao foram apresentados valores para as subescalas, apenas para a escala total. Alguns fatores que contribuiram para os solidos resultados deste estudo foram: a especificidade quanto ao uso de cocaina; a comparacao entre dependentes e sujeitos em remissao da dependencia de cocaina; e a confirmacao de dados com familiares e com screening toxicologico. Sem igual rigor no controle de variaveis, Hiller, Broome, Knight e Simpson (2000) utilizaram as mesmas escalas na afericao de AE e tentacao, em versao de 20 itens, para uso de drogas. O ponto forte deste estudo foi ter incluido questionamento para identificar a droga de escolha, sendo instruidos os sujeitos a responder as escalas de acordo com a substancia por eles eleita. Os resultados apresentados nao fizeram distincao por SPA, ainda que 38% da amostra tenha feito referencia a cocaina (25% fumada e 13% aspirada) como droga de escolha. Os alphas das subescalas variaram entre 0,87 e 0,92 (AE para abstinencia) e entre 0,72 e 0,90 (tentacao para uso) sugerindo boa fidedignidade sem explicitar a qual SPA se referem. Bzuneck (In Bandura et al., 2008) destaca a importancia de aderir as condicoes especificas da realidade em estudo, ao construir/ adaptar escalas que avaliam AE, indicando que os itens devem detalhar de forma concreta o contexto a ser investigado. DiClemente et al. (1995) pontuam que a AE para abstinencia sofre influencia da substancia e da situacao a que se refere. O estudo canadense de Myers, Stice e Wagner (1999), atentaram a essa particularidade: AE para abstinencia foi respondida em item para apenas uma situacao de risco, com uma versao para alcool e outra para maconha. Mesmo que a medida de AE fosse parte de outra escala mais complexa, foram conduzidas analises especificas para correlaciona-la as demais variaveis. Ainda assim, na avaliacao de uma unica situacao de risco, foi mantida a especificidade para o uso, separadamente, de alcool e maconha. Outro aspecto interessante desse estudo foi a distribuicao, de forma randomizada, das versoes de alcool e maconha entre os 1.273 estudantes. Com 640 adolescentes respondendo para alcool, e 633 para maconha, as medias de AE para abstinencia destas duas substancias nao mostraram diferenca significativa.

Do mesmo modo, a tentacao para o uso de SPA esta intimamente relacionada a droga a que se refere. Turner, Annis e Sklar (1997) apresentaram um inventario de situacoes de consumo (IDTS), com 50 circunstancias a serem respondidas quanto a frequencia de uso em cada ocasiao. O diferencial e que todas as 50 situacoes foram respondidas para uma unica SPA. Na versao computadorizada, e aplicado o mesmo instrumento para cada uma das tres principais drogas escolhidas pelo entrevistado. A tentacao para o uso forma uma das oito subescalas (Urges and Tentations to Use), avaliada em cinco itens respondidos em escala Likert de 4 pontos que gradua a frequencia de uso.

Dos quatro estudos instrumentais, dois usaram as mesmas escalas (DASE e TUDS) e apresentaram resultados de forma distinta, o que dificultou a comparacao entre eles (Nidecker et al., 2008; Hiller et al., 2000). De forma geral, ambos encontraram evidencias de validade e fidedignidade para as escalas DASE e TUDS em amostras clinicas. Nos outros dois estudos instrumentais, os elementos de AE e tentacao foram avaliados indiretamente, como parte integrante de ferramentas que avaliaram: (a) frequencia do uso--a tentacao formou uma subescala de cinco itens (Turner et al., 1997); e (b) enfrentamento da tentacao--AE para abstinencia foi avaliada em unico item referente a apenas uma situacao de risco (Myers et al., 1999).

Todas as producoes agrupadas nesta categoria destacaram as substancias para as quais as medidas estavam sendo investigadas. Nidecker et al. (2008) restringiram-se a dependentes de cocaina; Myers et al. (1999) randomizaram entrevistas para uso de alcool e maconha; Hiller et al. (2000) e Turner et al. (1997) incluiram questao para droga de escolha, condicionando as respostas a droga identificada pelo sujeito.

Consideracoes Finais

Na presente revisao, foram identificados os 13 artigos que apresentavam avaliacoes de AE para abstinencia e tentacao para o uso de SPA ilicitas. Apenas dois estudos nao sao americanos, sendo que grande parte das publicacoes ocorreu a partir de 2005. Tres categorias agruparam as producoes por semelhancas quanto a objetivos e metodos: estudos de seguimento, de correlacao e instrumentais. Cinco estudos, com pequenas variacoes, fizeram uso do mesmo instrumento. A escala AASE foi adaptada para o uso de drogas (DASE) e foi aplicada na versao de 12 e 20 itens. Outras medidas apresentaram formato semelhante ao descreverem situacoes de risco a serem respondidas quanto ao grau de eficacia para abstinencia ou quanto ao grau de tentacao para usar drogas em escala Likert de cinco pontos. Assim, dentre as producoes aqui investigadas, esse foi o formato mais amplamente utilizado na afericao destes construtos: itens referentes a situacoes de risco graduados quanto a AE para abstinencia ou tentacao para o uso de substancias.

Quanto a droga a que os instrumentos se referiam, cinco estudos nao fizeram distincao entre as substancias, o que evidencia pouca preocupacao quanto ao detalhamento do contexto investigado (Jason et al., 2007; Chong & Lopez, 2008; Alvarez et al., 2006; Ouimette et al., 2007; Aguilar & Pillon, 2005). As analises conduzidas para drogas em geral devem ter seus resultados cuidadosamente interpretados. Dependendo dos objetivos do estudo, abordar SPA sem especificar qual delas, pode representar um fator de confusao importante. Tanto a AE quanto a tentacao estao condicionadas a SPA a que se referem e a situacoes especificas, que devem ser bem descritas para o entendimento das particularidades de cada adicao. Visto a relevancia da afericao destes construtos, foram encontrados poucos artigos relacionando-os ao uso de substancias ilegais. Conforme os resultados aqui reunidos, tem-se afirmado o importante papel desempenhado pelas avaliacoes desses elementos. O uso desses resultados configura uma area de aplicacao e investigacao promissora.

Referencias

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Recebido em 22.01.2010

Primeira decisao editorial em 11.06.2010

Versao final em 14.06.2010

Aceito em 26.06.2010

Suzana Dias Freire (1)

Margareth da Silva Oliveira (2)

Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul

(1) Psicologa, Especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pela UNISINOS, Mestre em Psicologia Clinica pela Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul.

(2) Psicologa Clinica, doutora em Ciencias pela Universidade Federal de Sao Paulo--UNIFESP/EPM. Pos-Doutorado na University of Maryland--Baltimore County--UMBC. Professora adjunta do Programa de Pos-Graduacao em Psicologia da Faculdade de Psicologia da Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul. Endereco para correspondencia: Avenida Ipiranga, 6681, predio 11, 9o andar, sala 932--CEP 90619-900--Porto Alegre--RS--Brasil. Email: marga@pucrs.br

(3) Oxford House pode ser considerado um programa de recuperacao de drogas em residencias dirigidas e administradas por usuarios de SPA em recuperacao. Uso de nenhuma substancia e tolerado, exceto tabaco. Entao, os residentes de OH se mantem em abstinencia e moram la durante o tempo que desejarem, desde que nao usem alcool ou drogas.
Tabela 1. Artigos sobre AE para abstinencia e
tentacao para o uso de drogas ilicitas

Trabalho                 Titulo

Lozano,          Abstinence and
  Stephens       moderate use goals
  e Roffman      in the treatment of
  (2006)         marijuana dependence

Jason,           The need for substance
  Davis e        abuse aftercare:
  Ferrari        Longitudinal analysis
  (2007)         of Oxford House.

Chong            Predictors of relapse
  e Lopes        for American Indian
  (2008)         women after substance
                 abuse treatment.

Litt, Kadden,    Coping skills training
  Kabela         and contingency
  -Cormier       management treatments
  e Petry        for marijuana
  (2008)         dependence: Exploring
                 mechanisms of behavior
                 change.

Alvarez,         Oxford House: Deaf-
  Aldebanjo,     Affirmative Support
  Davidson,      for Substance Abuse
  Jason e        Recovery.
  Davis
  2006

Naar-King,       Transtheoretical
  Wright,        Model and substance
  Parsons,       use in HIV-positive
  Frey,          youth.
  Templin e
  Ondersma
  (2006)

Ouimette,        Precipitants of first
  Coolhart,      substance use in
  Funderburk,    recently abstinent
  Wade e         substance use disorder
  Brown          patients with PTSD.
  (2007)

Smyth e          Drug Use,
  Wiechelt       Self-Efficacy, and
  (2005)         Coping Skills Among
                 People with Concurrent
                 Substance Abuse and
                 Personality Disorders:
                 Implications for
                 Relapse Prevention.

Aguilar          Perception of
  e Pillon       temptations to use
  (2005)         drugs among persons
                 under treatment.

Turner,          Measurement of
  Annis, e       antecedents to drug
  Sklar          and alcohol use:
  (1997)         psychometric
                 properties of the
                 Inventory of Drug-
                 Taking Situations
                 (IDTS).

Myers, Stice     Cross-validation of
  e Wagner       the temptation coping
  (1999)         questionnaire:
                 Adolescent coping
                 temptations illicit
                 drugs.

Hiller,          Measuring
  Broome,        self-efficacy among
  Knight e       drug-involved
  Simpson        probationers.
  (2000)

Nidecker,        Application of the
  DiClemente,    transtheoretical
  Bennett e      model of change:
  Bellack        Psychometric
  (2008)         properties of leading
                 measures in patients
                 with co-occuring drug
                 abuse and severe
                 mental illness.

Trabalho                    Amostra

Lozano,          --291 adultos usuarios de
  Stephens       maconha em tratamento de
  e Roffman      ambulatorio
  (2006)
                 77% homens

Jason,           --170 casas OH nas 5
  Davis e        regioes dos EUA
  Ferrari
  (2007)         897 residentes em
                 recuperacao de alcool e
                 drogas

                 67% homens

Chong            --346 mulheres indias
  e Lopes        americanas em tratamento de
  (2008)         internacao para DQ de alcool
                 e drogas.

Litt, Kadden,    --240 adultos com
  Kabela         diagnostico de depen dencia
  -Cormier       de maconha
  e Petry
  (2008)         71% homens

Alvarez,         --20 homens residentes de
  Aldebanjo,     OH: 10 surdos e 10 nao
  Davidson,      surdos pareados por idade,
  Jason e        educacao, etnia e tempo de
  Davis          moradia na OH.
  2006
                 --Em recuperacao de alcool
                 e drogas

Naar-King,       --64 pacientes de clinica
  Wright,        para tratamento do HIV
  Parsons,
  Frey,          --Entre 16 e 25 anos
  Templin e
  Ondersma       88% afro-americanos
  (2006)         50% homens
                 48% mulheres
                 2% transgeneros

Ouimette,        --65 pacientes internados
  Coolhart,      para tratamento da DQ.
  Funderburk,
  Wade e         Com TEPT (n = 32)
  Brown          Sem TEPT (n = 33)
  (2007)
                 57% mulheres

                 43% (n = 66) alcool
                 37% (n = 24) opioides
                 34% (n = 22) cocaina
                 15% (n = 10) sedativos
                 9% (n = 6) outras

Smyth e          --36 homens e 14 mulheres
  Wiechelt       internados para tratamento
  (2005)         da DQ de multiplas drogas

                 --62% (n = 31) com
                 Transtorno de Personalidade
                 --38% (n = 19) sem
                 Transtorno de Personalidade

Aguilar          --61 pacientes de
  e Pillon       ambulatorio para tratamento
  (2005)         da DQ.

                 58 homens
                 3 mulheres

                 --50,8% (n = 31)
                 Em abstinencia
                 --49,2% (n = 30)
                 Estava usando SPA:
                 --alcool (n = 11)
                 --cocaina (n = 6)
                 --maconha (n = 3)
                 --tabaco (n = 5)
                 --outras (n = 5)

Turner,          --699 pacientes
  Annis, e       internados para tratamento
  Sklar          da DQ.
  (1997)
                 48,4% (n = 338) alcool
                 32,3% (n = 226) cocaina
                 19,3% (n = 135) outras
                 drogas

                 75,5% homens

Myers, Stice     --1273 estudantes do ensino
  e Wagner       medio de 15 a 18 anos
  (1999)
                 52% mulheres

Hiller,          --250 homens condenados
  Broome,        por crimes graves, em
  Knight e       liberdade condicional em
  Simpson        tratamento para uso de
  (2000)         substancias pela justica
                 --entrevistados na fase
                 de ambulatorio ou de
                 residencia.

Nidecker,        --240 pacientes
  DiClemente,    psiquiatricos de ambulatorio
  Bennett e      com doenca mental grave
  Bellack        (esquizofrenia,
  (2008)         esquizoafetivo, transtorno
                 de humor sem sintomas
                 psicoticos) e dependencia
                 de cocaina

                 62,9% homens

Trabalho                Instrumentos

Lozano,          --TLFB (Time-Line
  Stephens       Follow Back)
  e Roffman      --MDS (Marijuana
  (2006)         Dependence Scale)
                 --MPS (Marijuana
                 Problem Scale)
                 --Algoritimo para
                 definicao de meta:
                 abstinencia X uso
                 moderado
                 --Regua para avaliar
                 AE para o resultado
                 escolhido

Jason,           --TLFB (Time-Line
  Davis e        Follow Back) adaptado
  Ferrari        para avaliar residencia,
  (2007)         acesso a servicos de
                 saude, alem do uso
                 de alcool e drogas.
                 --ASI (Addiction
                 Severity Index)
                 --IPA (Important People
                 and Activities Inventory)
                 --AASE
                 --DASE

Chong            --ASI-NAV (Addiction
  e Lopes        Severty Index Native
  (2008)         American Version)
                 --AASE/TUA
                 --DASE/TUD
                 --Itens selecionados
                 do "Intake Questionnaire
                 of the Texas Christian
                 University's Criminal
                 Justice Program"

Litt, Kadden,    --TLFB (Time-Line
  Kabela         Follow Back)
  -Cormier       --RTCQ (Readiness
  e Petry        to Change Questionnaire)
  (2008)         --Adaptacao de um
                 questionario de AE (20
                 itens, Likert 7 pontos)
                 --CSS (Coping Strategies
                 Scale)

Alvarez,         --ASI (Addiction
  Aldebanjo,     Severity Index)
  Davidson,      --PSC (Perceived
  Jason e        Sense of Community Scale
  Davis          --DASE
  2006

Naar-King,       --TLFB (Time-Line
  Wright,        Follow Back)
  Parsons,       --Estagios de motivacao:
  Frey,          algorit mo e regua
  Templin e      (Rollnick's Readiness
  Ondersma       Ruler)
  (2006)         --AE para abstinencia
                 do alcool (3 itens) e
                 drogas (3 itens)
                 --Tentacao pra usar
                 alcool (20 itens) e
                 drogas (20 itens)
                 --Social Provision Scale
                 --Brief Symptom
                 Inventory

Ouimette,        --CAPS (Clinician
  Coolhart,      Administered PTSD Scale)
  Funderburk,    --RI (Relapse Interview)
  Wade e         adaptada da entrevista
  Brown          do Miller e Marlatt (1996)
  (2007)         para avaliar precipitantes
                 do uso.

Smyth e          --DIS (Diagnostic
  Wiechelt       Interview Schedule)
  (2005)         --DAST (Drug Abuse
                 Screening Test)
                 --ADS (Alcohol
                 Dependence Scale)
                 --PDQ-R (Personality
                 Disorder Questionnaire
                 --Revised)
                 --IDTS (Inventory of
                 Drug-Taking Situations)
                 --DTCQ (Drug-Taking
                 Confidence
                 Questionnaire)
                 --CISS (Coping Inventory
                 for Stressful Situations)
                 --ICQ (Interpersonal
                 Competence
                 Questionnaire)

Aguilar          --Entrevista para ver
  e Pillon       historia de uso de SPA
  (2005)         --Escala de Tentaciones
                 de Uso de Drogas

Turner,          --IDTS (Inventory of
  Annis, e       Drug-Taking Situations)
  Sklar          --TLFB (Time-Line
  (1997)         Follow Back)
                 --Psychoactive Drug
                 Use History
                 --ADS (Alcohol
                 Dependence Scale)
                 --DAST (Drug Abuse
                 Screening Test)
                 --SCL-90 (Hopkins
                 Symptom Checklist)
                 --SOCRATES (Stages
                 of Change Readiness and
                 Treatment Eagerness Scale)
                 --IDS-42 (Inventory
                 of Drinking Situations)
                 --Questoes sobre
                 historia de uso e
                 "contexto social de uso"
                 de alcool e drogas.

Myers, Stice     --TCQ (Temptation Coping
  e Wagner       Questionnaire): para
  (1999)         alcool e maconha
                 --PIS (Personal
                 Involvement Screen)
                 --Questionario adaptado
                 para ver uso de alcool
                 e drogas nos ultimos
                 30 dias.

Hiller,          --Dados socio--
  Broome,        demograficos
  Knight e       -Medidas de funcionamento
  Simpson        psicologico: seguranca
  (2000)         para tomada de decisao,
                 depressao, ansiedade,
                 auto-estima
                 --Pearlin Mastery Scale
                 (escala de dominio/
                 controle): mede a confian
                 ca de que as "mudancas
                 da vida" foram
                 autodeterminadas.
                 --DASE (Drug Abstinence
                 Self-Efficacy Scale):
                 adaptada para droga
                 escolhida

Nidecker,        --TLFB (Time-Line
  DiClemente,    Follow Back)
  Bennett e      --Entrevista clinica
  Bellack        estruturada DSM IV
  (2008)         --PANSS (Positive and
                 Negative Syndrome Scale)
                 --ASI (Secoes: drogas,
                 alcool, familia/social,
                 legal)
                 --Controle c/screening
                 de urina e com relato de
                 familiares
                 --AASE
                 --DASE

Trabalho               Principais
                       resultados

Lozano,          --AE foi preditivo
  Stephens       de resultado em ambos os
  e Roffman      grupo: tanto no grupo
  (2006)         dos que escolheram
                 abstinencia para meta do
                 tratamento como para o
                 grupo dos que escolheram
                 a meta do uso moderado.

Jason,           Abstinencia teve
  Davis e        como fatores preditivos:
  Ferrari        --AE para abstinencia
  (2007)         --rede de apoio
                 adequada para
                 abstinencia de alcool e
                 drogas
                 --duracao do periodo de
                 residencia na OH
                 (permanecer na OH por
                 pelo menos 6 meses
                 esteve relacionado a
                 maior AE e manutencao da
                 abstinencia).

Chong            Nos seguimentos de 6 e
  e Lopes        12 meses, altos escores
  (2008)         de AE para abstinencia
                 estavam associados a
                 menor probabilidade
                 de uso de alcool e
                 drogas.

Litt, Kadden,    Comparado com prontidao
  Kabela         para mudanca e
  -Cormier       estrategias de
  e Petry        enfrentamento, o
  (2008)         preditor de abstinencia
                 mais significativo ao
                 longo dos periodos de
                 seguimento foi a AE
                 medida pre e
                 pos-intervencao.

Alvarez,         A comparacao dos grupos
  Aldebanjo,     nao mostrou diferencas
  Davidson,      em nenhuma das variaveis,
  Jason e        exceto emprego.
  Davis
  2006           Sem diferenca
                 significativa quanto a:
                 --anos de uso de alcool,
                 cocaina e heroina
                 --percepcao de apoio
                 social
                 --AE para abstinencia

Naar-King,       -Tanto para alcool como
  Wright,        para maconha, AE mediou
  Parsons,       a relacao entre estagios
  Frey,          de mudanca e uso de SPA.
  Templin e
  Ondersma       --AE, estagios de
  (2006)         mudanca e apoio social
                 para evitar o alcool
                 e maconha mostraram
                 corre lacao
                 significativa com uso de
                 alcool e maconha e entre
                 si no sentido esperado.

Ouimette,        Sujeitos com TEPT
  Coolhart,      referiram
  Funderburk,    circunstancias
  Wade e         diferentes associadas
  Brown          ao primeiro uso do que
  (2007)         os pacientes sem TEPT:
                 --enfrentamento de
                 emocoes negativas de
                 natureza interpessoal
                 --uso para intoxicacao
                 --expectativa de
                 recaida
                 --expectativas de AE
                 menores:
                 Sentiam menos confianca
                 de resistir a vontade/
                 impulso no futuro

                 Sentiam menos confianca
                 em suas habilidades
                 de lidar com situacoes
                 particulares no futuro

Smyth e          Quando comparados com o
  Wiechelt       grupo sem Transtorno de
  (2005)         Personalidade, os
                 sujeitos com Transtorno
                 de Personalidade ti nham
                 significativamente menos
                 AE para manterem
                 abstinencia em situacoes
                 envolvendo desconforto
                 fisico e conflitos
                 interpessoais.

Aguilar          Situacoes citadas como
  e Pillon       mais tentadoras:
  (2005)         --ir a festas com os
                 amigos
                 --estar em lugares onde
                 todos usam drogas
                 --estar com alguem que
                 esta usando drogas
                 --sentir-se extremamente
                 ansioso e estressado

                 Sentiram mais tentacao:

                 --pacientes a menos
                 tempo em tratamento
                 --pacientes que usaram
                 SPA durante o tratamento

Turner,          O alpha de Cronbach
  Annis, e       da escala IDTS total foi
  Sklar          0,95 e das 8 sub-escalas
  (1997)         variou entre 0,70 e 0,92

                 Divide-se em 8
                 sub-escalas:

                 --emocoes desprazerosas
                 (10 itens)
                 --desconforto fisico (5
                 itens)
                 --emocoes prazerosas
                 (5 itens)
                 --teste de controle
                 pessoal (5 itens)
                 --desejo e tentacao
                 para usar (5 itens)
                 --conflito com outros
                 (10 itens)
                 --pressao social
                 para usar (5 itens)
                 --momentos prazerosos
                 com outros
                 (5 itens)

Myers, Stice     --Prevalencia na
  e Wagner       amostra (ultimos
  (1999)         30 dias) de alcool (62%),
                 maconha (31%) e outras
                 drogas (15%).

                 Analise confirmatoria
                 dos 11 itens de
                 enfrentamento encontrou
                 um modelo unidimensional.

                 Alcool n = 640
                 ([alfa] = 0,92)
                 Maconha n = 633
                 ([alfa] = 0,93)

                 AE para abstinencia
                 do alcool nao foi
                 diferente da AE para
                 abstinencia da maconha.

Hiller,          Droga de escolha:
  Broome,        --25% crack
  Knight e       --13% cocaina
  Simpson        --25% alcool
  (2000)         --19% maconha
                 --18% outras drogas
                 ilicitas

                 Nas subescalas de AE o a
                 variou entre 0,87 e 0,92;
                 e nas subescala de
                 tentacao entre 0,72 e
                 0,90.
                 Foi encontrada estrutura
                 de 4 fatores e
                 evidencias de validade
                 adequadas.

Nidecker,        Todas as medidas
  DiClemente,    mostraram boa
  Bennett e      confiabilidade nesta
  Bellack        amostra em todos os
  (2008)         seguimentos durante 1
                 ano.
                 Os instrumentos
                 apresentaram evidencias
                 de validade adequadas
                 entre os diagnosticos
                 e entre si.

Tabela 2. Numero de estudos encontrados em cada base de dados

                               PubMed (1)   PsychInfo (2)  Lilacs (3)

Abstinence + Self-Efficacy +      21            94             2
  Scale
Temptation + Scale                34            99             2

Total                             55           193             4

(1) PubMed: base de dados cientificos da U.S. National Library of
Medicine que inclui citacoes da MEDLINE.

(2) PsychInfo: base de consultas organizada pela American
Psychological Association

(3) LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informacao
em Ciencias da Saude
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Article Details
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Author:Dias Freire, Suzana; da Silva Oliveira, Margareth
Publication:Psicologia: Teoria e Pesquisa
Article Type:Report
Date:Oct 1, 2011
Words:8629
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