Printer Friendly

Atrial Fibrilasyonu Olan Bir Cocukta Nadir Gorulen Bir Aritmi; Ashman Fenomeni/A Rare Arrhythmia in a Child with Atrial Fibrillation: Ashman Phenomenon.

Giris

Ilk olarak 1947'de Gouaux ve Ashman (1) tarafindan bildirilen Ashman fenomeni, QRS dongusunun uzunlugundaki degisiklikler sonucu olusan ventrikul iletiminin fizyolojik bir sapmasidir. Uzun R-R araligini takip eden kisa R-R araligi ile uzayan refraktor periyod sonucu bir onceki atima gore daha erken gelen bir supraventrikuler uyari, sag veya sol dallardan birini refrakter donemde yakalar ve aberasyon ile iletilir. (2) Bir tur aberran iletim olan Ashman fenomeni, SVT (supraventrikuler tasikardi) ile birlikte gorulmekle beraber daha siklikla AF'de (atriyal fibrilasyon) karsimiza cikar. Klinik olarak onemi ise ventrikuler erken atim ritmleri ile ayrimi yapilmasi ve atimlarin ventrikuler kaynakli olmadiginin bilinmesidir. (3,4)

Olgu Sunumu

On alti yasinda erkek hasta ani baslayan carpinti sikayeti ile basvurdu. Yapilan fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinci acik, Glaskow koma olcegi:15, kardiyovaskuler sistem muayenesinde ise belirgin tasikardisi mevcuttu ancak ufurum veya ek patolojik ses yoktu. Obez gorunumde olan hastanin diger sistem muayeneleri dogaldi. Vucut agirligi 110 kg, 97 persentil uzeri, vucut kitle indeksi (VKI): 32kg/[m.sup.2]' di. Yasamsal bulgularina vucut sicakligi 36,2 (0)C, solunum sayisi: 24/dk, kan basinci: 141/90 mmHg kalp tepe atimi: 195/dk olarak olculdu.

Alinan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, CRP (c-reaktif protein), kardiyak enzimler (CK-MB, Troponin) ve akciger grafisi normal olarak yorumlandi. Ozgecmisinde 3 yildir tip 2 diabetes mellitus nedeniyle takipli oldugu, yabanci madde kullanim oykusu olmadigi ve son 1 aydir sivilceleri nedeniyle izotretinoin 40 mg kullandigi ogrenildi. Cekilen 12 derivasyonlu EKG'sinde ritmin supraventrikuler tasikardi ile uyumlu oldugu dusunulerek 2 kez 6 mg adenozin damar ici uygulandi (Sekil 1, 2). Sinus ritmine donmeyen olguya kardiyoversiyon yapilmasi planlandi ve once EKG'sinin ardindan transozefageal EKG yapildi. Yapisal bir defekt ve trombus formasyonu izlenmeyen hastaya uygun sedasyon saglanarak sirayla 0,5 j/kg ardindan 1 j/kg ardindan 1,5 j/kg dozunda kardiyoversiyon uygulandi. Ancak EKG'si yeniden degerlendirilen olgunun AF ritminde oldugu ve aralikli olarak erken supraventrikuler atimlara bagli oldugu dusunulen aberran atimlar oldugu goruldu (Sekil 3, 4). Bunun Ashman fenomeni ile uyumlu oldugu dusunuldu.

Hastaya amiodaron 3 mg/kg yukleme ardindan 6 mcg/kg/dk idame infuzyon baslandi. Amiodaron infuzyonu sonrasinda 10. dakikada sinus ritmine donen hasta monitorize olarak yogun bakimda takibe alindi. Profilaktik olarak enoksaparin 0,5 mg/kg/doz 12 saat ara ile baslandi. Kan basinci degerleri yasa gore 99 persentil uzerinde olmasi nedeniyle renal doppler ultrason yapildi ve normal olarak goruldu. Hastaya ramipril 0,1 mg/kg dozunda baslandi. Amiodaron infuzyonu 48. saatinde kesilerek propranolol 3x40 mg tablet oral tedavi baslandi. Profilaksi amaciyla baslanan enoksaparin 3. gunun sonunda kesildi. Ardindan 3 mg/kg asetil salisilik asit oral olarak baslandi.

Hastanin yogun bakim takibi sirasinda kan sekeri degerleri 150-200 arasinda seyretti. Yatisinin 2. gununde diyabetik diyeti duzenlenerek total oral beslenmeye gecildi. Yogun bakim takibinden sonra hasta buyuk cocuk servisinde 1 gunluk takibin ardindan tedavileri duzenlenerek taburcu edildi.

Tartisma

AF cocukluk caginda nadir gorulen bir ritm bozuklugudur. Atriyumdan kaynaklanan duzensiz ritm ile karakterizedir ve atrioventrikuler dugum boyunca iletim degiskenligine bagli olarak degisen oranlarda ventrikule iletir. AF'si olan hastalar asemptomatik olabilecegi gibi carpinti, bas donmesi gibi belirtiler de gosterebilir. AF periyodlari uzar, ventrikuler hiz yukselirse, hastalarda konjestif kalp yetersizligi gelisebilir. AF episodlari inme riski ile iliskilidir. (5,6) Hastamizda tespit edilen aberran bir iletim olan Ashman fenomeni herhangi bir supraventrikuler aritmide gorulebilecegi gibi siklikla AF'ye eslik eder. Ritmde uzun R-R araligini takip eden kisa R-R araligi oldugunda uzayan refrakter periyod nedeniyle bir onceki atima gore daha erken gelen bir supraventrikuler uyari siklikla dal blogu seklinde iletilmekle beraber sag dalin refrakter periyodu daha uzun oldugu icin siklikla sag dal blogu nedeniyle iletilir. (7) Bu fenomeni anlamak onemlidir. Anormal davranis gosteren atimin, prognozu ve tedavisi tamamen farkli oldugu icin ventrikuler kokenli aritmilerden ayirt edilmesi gereklidir. Tedavi altta yatan kalp hastaliginin tedavisini icerir. Ayrica kullanmakta oldugu ilac veya bagimlilik yapici maddelerin de sorgulanmasi gerekmektedir. Hastamizda etiyolojiye yonelik alinan oykude yuzundeki akneler nedeniyle dermatolog tarafindan baslanan isotretinoin tedavisini 1 aydir kullandigi ogrenildi. Literatur incelendiginde ise bu ilaca bagli olarak tespit edilen bazi aritmi olgulari bildirilmistir. Hasdemir ve ark.'nin (8) bildirdigi bir olguda 30mg/gun baslanip 3 ay sonunda 70mg/gun (1mg/kg/gun) olarak verilen isotretinoin tedavisinin atrial tasikardiye neden oldugu bildirilmistir.

Selcuk ve ark.'nin (9) yaptigi bir calismada ise 0,8 mg/kg/gun isotretinoin tedavisi 6 ay sure ile alan 26 hastanin ritmleri 24 saatlik holter monitorizasyon ile takip edilmis ve tum hastalarin EKG ritmlerinin normal sinus ritminde oldugu belirlenmistir. Hastamiz, isotretinoin tedavisini oral yolla 0,4 mg/kg/gun, total doz olarak ise 40 mg aliyordu. Doz olarak uygun aralikta olmakla beraber ilaca bagli bir aritminin bu doz ile de tetiklenebilecegi ve vucut agirligi fazla olan cocuklarda dozdan bagimsiz olarak aritmi riskinin artabilecegi dusunulebilir. Ilaca bagli nedenlerin yaninda cocuklarda nadir gorulen bir aritmi olan AF'nin nedenlerini ayrintili incelemek gerekir. AF'si olan cocuklarda dogustan kalp hastaliklari, kardiyomiyopati ve Wolff Parkinson White sendromu ile birlikte karsimiza cikar. (5,6) Altta yatan yapisal bir kardiyak patolojisi olmayan cocuklarda izole aritmi olarak AF gorulmesi oldukca nadirdir.

2017 yili Nisan ayinda Amerika Birlesik Devletleri'nde yayinlanan bir meta-analizde altta yatan dogustan kalp hastaligi, tiroid hastaligi ve kardiyak operasyon gecirmis hastalar haric tutularak bakilan, 20 yas altinda sadece AF gorulen hastalarin orani 100.000 cocukta 7,5 olarak belirtilmistir. Yas arttikca oranin daha da arttigi ayrica erkeklerde ve obez olan cocuklarda oranin daha fazla oldugu belirtilmistir. (10) Bizim hastamizda da VKI 30 uzerinde olmasi nedeniyle AF gorulme riskinin artmis oldugu dusunulebilir.

Ergen cagdaki cocuklarda tasikardinin tetikledigi tasikardi olarak nitelendirilen bir durum olan SVT'yi takiben gelisen AF olgularinda da artan bir oran belirtilmektedir. (11) Ayrica, paroksismal AF, hipervagal olay sirasinda veya soguk bir icki ictikten sonra, biyolojik olarak yatkin fakat tamamen saglikli hastalarda da ortaya cikabilir. Nadiren de olsa, hipertiroidili bir cocukta AF gorulebilir; bununla beraber yapisal kalp lezyonu icin degerlendirme yapilmasi gerekir. Sinus nodu islev bozuklugu (12) veya fetal baslangicli nadir ailevi AF olgulari bildirilmistir. (13) Otozomal dominant AF'li uc ailede, etkilenen gen 10q22-q24 olarak belirtilmistir. (14) AF potasyum (KVLQT1), sodyum (SCN5A) ve riyanodin 2 reseptoru (RyR2) kanallari da dahil olmak uzere cesitli iyon kanal genlerinde mutasyonlar ile iliskilendirilmistir.

Hastamizda gozlenen ilk ritm cocuklarda daha sik gorulen SVT olarak tanimlanmis ve adenozin damar ici olarak uygulanmistir. Tasikardinin gerilememesi uzerine yeniden degerlendirilen 12 derivasyonlu EKG ile AF ve eslik eden Ashman fenomeni oldugu gorulerek tanisi konuldu. 2016 yili Ekim ayinda yayinlanan bir makalede atrioventrikuler re-entry tasikardilerde uygulanan adenozin tedavisinin AF gelistirdigi bildirilmis ve adenozinin bulgulari kotulestirebilecegi de belirtilmistir. (15)

Cocukluk caginda en sik gorulen aritmi turu olan supraventrikuler ritmlerin yaninda diger nedenler de dikkatle incelenmeli ve goz onunde bulundurulmalidir Atriyal kaynakli tasikardilerde nadir gorulen bir durum olan Ashman fenomeninin cocukluk yas grubunda gelisebildigi ve klinik olarak ozellikle ventrikuler erken atimlarla ayriminin yapilabilmesi tedavisi ve prognoz acisindan oldukca onem tasimaktadir.

Etik

Hasta Onayi: Olgu verileri hastane veri tabanindan geriye donuk olarak derlenmistir ve olgunun iletisim bilgileri yetersiz olmasi nedeniyle hasta onami alinamamistir.

Yazarlik Katkilari

Cerrahi ve Medikal Uygulama: G.A, FS, O.S.S., Konsept: G.A., Dizayn: G.A, G.C., Veri Toplama veya Isleme: G.A., Analiz veya Yorumlama: G.A, M.M.Y, YE., Literatur Arama: G.A, R.I, H.A., Yazan: G.A.

Cikar Catismasi: Yazarlar arasinda cikar catismasi bulunmamaktadir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kurulustan finansal destek alinmamistir.

Kaynaklar

(1.) Gouaux JL, Ashman R. Auricular fibrillation with aberration simulation ventricular paroxysmal tachycardia. AmHeart J. 1947;34:366.

(2.) Nave C, Nardi S, Gaudino M, Curcio N, Cirillo T, et al. The electrophysiological basis of aberrant intraventricular conduction during atrial fibrillation. Cardiologia. 1996;41:1193-8.

(3.) Surawicz B, Knilans TK. Chou'selectrocardiography in clinicalpractice. 6th edn. Philadelphia: SaundersElsevier, 2008: chapter 17, ventriculararrhythmias; 405-39.

(4.) Lakusic N, Mahovic D, Slivnjak V. Ashmanphenomenon: an oftenunrecognizedentity in dailyclinicalpractice. ActaClinCroat. 2010;49:99-100.

(5.) Radford DJ, Izukawa T. Atrialfibrillation in children. Pediatrics. 1977;59:250.

(6.) Kirsh JA, Walsh EP, Triedman JK. Prevalence of and risk factors for atrial fibrillation andintra-atrialre-entrant tachycardia among patients with congenital heart disease. Am J Cardiol. 2002;90:338.

(7.) Schamroth L and Jacobs ML. A study in intracardiac conduction with special reference to the Ashman phenomenon. HeartLung. 1982;11:381-2.

(8.) Hasdemir C, Sagcan A, Sekuri C, Ildizli M, Ulucan C, et al. Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) associated atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:348-9.

(9.) Selcoki Y, Gorpelioglu C, Turgut F, Sarifakioglu E, Ozkara A, et al. Isotretinoin: is there any arrhythmic effect. Int J Dermatol. 2008;47:195-7.

(10.) El-Assaad I, Al-Kindi SG, Saarel EV, Aziz PF. LonePediatric AtrialFibrillation in the United States: Analysis of Over 1500 Cases. Pediatr Cardiol. 2017;38:1004-9.

(11.) Ceresnak SR, Liberman L, Silver ES, Fishberger SB, Gates GJ, et al. Lone atrial fibrillation in the young - perhaps not so "lone"? J Pediatr 2013;162:827.

(12.) Bertram H, Paul T, Beyer F, Kallfelz HC. Familial idiopathic atrial fibrillation with bradyarrhythmia. Eur J Pediatr. 1996;155:7.

(13.) Tikanoja T, Kirkinen P, Nikolajev K, Eresmaa L, Haring P. Familialatrialfibrillationwithfetalonset. Heart. 1998;79:195-7.

(14.) Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ, Marian AJ, Iglesias A, et al. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. N Engl J Med. 1997;336:905-11.

(15.) Hien MD, Benito Castro F, Fournier P, Filleron A, Tran TA. ReentryTachycardia in Children: Adenosine Can Make It Worse. Pediatr Emerg Care. 2018;34:e239-e42.

[iD] Gulhan Atakul (1), [iD] Ferhat Sari (1), [iD] Rana Isguder (1), [iD] Gokhan Ceylan (1), [iD] Ozlem Sarac Sandal (1), [iD] Yakup Ergul (2), [iD] Murat M. Yilmazer (1), [iD] Hasan Agin (1)

(1) Dr. Behcet Uz Cocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Izmir, Turkiye

(2) Mehmet Akif Ersoy Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Kardiyolojisi Klinigi, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gulhan Atakul, Dr. Behcet Uz Cocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Izmir, Turkiye

E-posta: gulhanatakul@gmail.com ORCID ID: orcid.org/0000-0002-3832-9691

Gelis Tarihi/Received: 06.02.2018 Kabul Tarihi/Accepted: 14.04.2018

DOI: 10.4274/cayd.galenos.2019.40412
COPYRIGHT 2019 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Atakul, Gulhan; Sari, Ferhat; Isguder, Rana; Ceylan, Gokhan; Sandal, Ozlem Sarac; Ergul, Yakup; Yilm
Publication:Journal of Pediatric Emergency and Intensive Care Medicine
Date:Jun 29, 2019
Words:1645
Previous Article:Cerebral Salt-Wasting Syndrome in a Patient with Subacute Sclerosing Panencephalitis: The Use of Fludrocortisone in Treatment/Subakut Sklerozan...
Next Article:Cocuklar Icin Potansiyel ve Dogal Siyanur Zehiri; Kayisi Cekirdegi/Potential and Natural Cyanide Poison for Children: Apricot Kernels.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters