Printer Friendly

Atovaquone-Proguanil ile Tedavi Edilen Rekrudesens Plasmodium falciparum Sitmasi: Olgu Sunumu/A Case of Recrudescence Plasmodium falciparum Malaria Treated with Atovaquone--Proguanil.

GIRIS

Sitma, Plasmodium turleri ile enfekte disi anofel cinsi sivrisineklerin insanlari isirmasi ile bulasan bir parazit enfeksiyonudur. Insanlarda zorunlu hucre ici protozoon olan Plasmodium cinsinin insanlari enfekte eden 4 turu (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ve P. malariae) oldugu bilinmekte ise de son yillarda Guneydogu Asya ulkelerinde ilk defa tanimlanan maymun sitmasi olarak bilinen P. knowlesi'nin de insanlarda hastalik yaptigi gosterilmistir (1, 2). Turkiye'de sitma etkeni olarak gorulen tur siklikla P. vivax'tir (3) ancak tum Dunya'da insan populasyonunun artan hareketleri ve bulasici hastaliklar arasindaki iliski nedeniyle ulkemizde de P. falciparum basta olmak uzere import sitma vakalari insidansi gittikce artmaktadir (4-6). P. falciparum, ozellikle tropikal ulkelerde gorulen, agir klinik tablolara yol acan, tum yastaki eritrositleri enfekte eden ve ilaclara direncli olmasi nedeni ile onemi gittikce artan sitma turudur (7). Bu yazida artemether direnci oldugu dusunulen Uganda kaynakli bir P. falciparum kaynakli sitma vakasi sunduk.

OLGU SUNUMU

On alti yasinda erkek hasta tum vucutta halsizlik ve yaygin eklem agrisi sikayetleri ile hastanemize basvurdu. Hastanin hikayesinden; 2 ay oncesinde Uganda'ya seyahat icin gittigi, atovaquan 250 mg/preguanil 100 mg profilaksisi duzenli olarak kullanmasina ragmen P. falciparum sitmasi oldugu ve 3 gun sure ile artemether 20 mg/lumefantrin 120 mg kullandigi ogrenildi. Ayrica bir ay once tekrar Uganda'ya seyahat icin gittigi ve orada bulundugu sure boyunca sitma profilaksisi almadigi ve P. falciparum sitmasi tanisi ile damardan tedavi aldigi ancak ilacinin adini bilmedigi ogrenildi. Hastanin fizik muayenesinde; genel durumu orta, halsiz gorunumunde, vucut sicakligi 37,5, nabiz 70/dk, solunum sayisi 16/dk, kan basinci 110/70 mmHg idi. Batin muayenesinde hastanin karacigeri kot altinda 1 cm ve dalagi kot altinda 3 cm ele geliyordu. Diger sistem muayeneleri normal olan hastanin fizik muayene ile ates odagi saptanamadi. Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 15,4 g/dL, beyaz kure (WBC) 3150/ m[m.sup.3], trombosit sayisi 149.000/ m[m.sup.3], eritrosit sedimentasyon hizi (ESR) 5 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 20,7 mg/L (0-4), direkt bilirubin 0,6 mg/dL (0-0,5), indirekt bilirubin 1,2 mg/dL (0-1), total bilirubin 1,8 mg/dL (0-2) idi. Hastanin karaciger ve bobrek fonksiyon testleri, koagulasyon parametreleri ve tam idrar analizi normal olarak saptandi. Periferik yaymasinda eritrosit morfolojisi normokrom normositer ve hemoliz bulgusu yoktu. Endemik bolgeye seyahat oykusu olan hastadan Halk Sagligi Mudurlugu Sitma Birimine kalin damla ve ince yayma icin kan ornegi gonderildi. Hastanin Giemsa boyasi ile boyanan kalin damla ve ince yayma preparatlarinda P. falciparum'un yuzuk sekli goruldu (Resim 1). Hastaya falsiparum sitmasi tanisi ile artemether 20 mg/lumefantrine 120 mg'lik tabletten ilk iki dozu 8 saat ara ile sonraki dozlari 12 saat ara ile olacak sekilde baslandi. Tedavinin 3. gununde atesi devam eden hastadan alinan kontrol tam kan sayiminda; WBC: 2.530/ m[m.sup.3] ve trombosit sayisi 67.000/ m[m.sup.3] idi. Hastanin kontrol tam kan sayimina gore artemether tedavisine direncli olabilecegi dusunuldu ve atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg tedavisi toplam 3 gun (2x2 tablet/gun) olmak uzere baslandi. Tedavinin 3. gununde kontrol beyaz kure degeri 2760/m[m.sup.3], trombosit sayisi 174.000/ m[m.sup.3] olan hastanin karaciger ve dalak buyuklugu geriledi. Hastanin kontrol kalin damla ve ince yayma preparatlarinda parazit gorulmedi ve yatisinin altinci gununde taburcu edildi. Hasta taburculuk sonrasi kontrole gelmedigi icin tekrar kontrol tam kan sayimi gorulemedi.

TARTISMA

Dunya genelinde sitma kontrol programlarinin kapsami ve finans olanaklari oldukca gelismis ve sonucta sitma hastaliginin insidans ve mortalitesinde belirgin azalma gorulmustur. 2000 yilinda sitma bulasinin devam ettigi 106 ulkeden 64'u Milenyum Kalkinma Hedefleri'nde sitma insidansini tersine cevirme hedefini gerceklestirmektedir. Global tahmini sitma vakasi insidans oranlari, 2000 ve 2013 yillari arasinda %30 azalirken tahmini olum hizi %47 dustu. Sitma savasi konusunda bu muazzam ilerlemelere ragmen dunya uzerinde hala milyonlarca kisi sitma icin risk altinda bulunmakta ve her yil yaklasik olarak 198 milyon yeni vaka ve 584.000 olum ortaya cikmaktadir (8). Dunya genelinde sitma insidansinin, 20102016 yillari arasinda risk altindaki nufusta yaklasik %18 oraninda azaldigi tahmin edilmektedir. Daha fazla sayida ulke sitma eliminasyon calismasinda ilerlemis ve 2010 yilinda 44 ulke vaka sayisinin 10.000'den az oldugunu bildirmistir. 2016 yilinda Kirgizistan ve Sri-Lanka Dunya Saglik Orgutu (DSO) tarafindan sitmasiz ulkeler olarak sertifikalanmistir. Ancak DSO verilerine gore 2016 yilinda hala toplam 216 milyon sitma vakasi oldugu ve dunya genelinde 445.000 kisinin sitma nedeniyle hayatini kaybettigi bilinmektedir. DSO verilerine gore hastalik yukunun ve olumlerin en sik oldugu bolge Sahra alti Afrika ulkeleridir ve sitma vakalarinin %88'i ve tum olumlerinin %90'u Afrika kitasinda gorulmektedir (9).

Ulkemizde 2002 yilinda toplam sitma vaka sayisi 10.224 iken yillar icerisinde devam eden sitma savas politikalari sayesinde 2010 yilinda toplam vaka sayisi 87, 2013 yilinda ise cogunlugu yurt disi kaynakli vakalar olmak uzere toplam vaka sayisi 285 olarak bildirilmistir. 2010-2013 yillarinda yerli sitma vakalarinin tamami nuks vaka olup yerli yeni vaka sayisi sifirdir. Ulkemizde 2014 ve 2015 yillarinda yerli sitma vakasi gorulmemistir (10). Ulkemizde var olan yerli vakalar cogunlukla Guneydogu Anadolu bolgesinde gorulmektedir ve vakalarin tamaminda yerli sitma etkeni P. vivax'tir (3, 11). Ancak son zamanlarda artan ulkeler arasi ulasim nedeniyle ulkemizde falsiparum sitmasi orani gittikce artmaktadir (4-6).

Sitmada klinik bulgular konagin sitma spesifik immun durumuna ve enfekte eden Plasmodium turune baglidir. Siddetli titremenin eslik ettigi ates nobetleri sitmanin temel ozelligidir ve tipik olarak bol terleme ile sonlanir. Ayrica bas agrisi, kas ve eklem agrisi, karin agrisi, kusma ve ishal gibi spesifik olmayan sikayetler de gorulebilir. P. falciparum ile enfekte olan kisilerde ciddi hastalik riski diger Plasmodium turlerinden daha siktir. Falsiparum sitmasinin; serebral malarya, ciddi anemi, solunum sikintisi, bobrek yetmezligi, laktik asidoz ve agir trombositopeni gibi agir komplikasyonlari bulunmaktadir. Eger tedavi edilmezse 24 saat icinde P. falciparum sitmasi olumle sonuclanabilen agir hastaliga ilerleyebilir. Bu nedenle erken tani ve uygun tedavinin baslanmasi onemlidir (1, 12). Bizim hastamizin atese eslik eden yaygin eklem agrisi sikayeti ile lokopeni ve trombositopenisi vardi.

Sitma tanisinda en onemli basamak, endemik bolgelere seyahat oykusu olan her hastada ayirici tanida dusunmektir (1, 4, 12). Gunumuzde hala sitma tanisi icin altin standart Giemsa boyasi ile boyanmis periferik kan orneginin mikrobiyolojik olarak incelenmesidir. Kalin damla boyama, en sensitif tetkik olmakla birlikte tur tayini icin siklikla ince yaymalar kullanilir (13). Mikroskobik teknikler, miks enfeksiyonlarda, parazit morfolojisinin antimalaryal ilaclarla degistigi durumlarda ya da parazit yuku dusuk (<100 parasit/mL) oldugunda basarisiz olabilir. Bu durumda polimeraz zincir reaksiyonu ile parazitin nukleik asitlerinin tespit edilebilmesi alternatif tani olarak kullanilabilir. Bunun disinda tanida, kandaki parazitin antijenlerinin tespiti icin immuno-kromatografik temele dayali olan cesitli hazir kitler de kullanilabilir. Bu antijen tayin testleri 15-20 dk icinde sonuclanir ve mikroskobik tetkik icin deneyimli personel bulunmadiginda tercih edilebilir (1, 13, 14).

Sitma tanisi dogrulandiktan sonra, uygun tedavi stratejisini olusturmak icin komplikasyon varligi ya da agir sitma olup olmamasinin yani sira sitmanin kazanildigi bolge ve profilaksi alip almadigi gibi bircok faktor gozden gecirilmelidir. Ayrica kullanilan antimalaryal ilaclara direnc durumu da tedavi planlanirken dikkate alinmalidir (12). Uganda'da vakalarin %85'inden daha fazlasinda etken P. falciparum'dur ve bu bolgede klorokin direnci oldukca onemli bir sorundur (15). Artemether ile tek basina veya kombinasyonlu tedavi DSO tarfindan iyi tolere edilebilir ve etkinligi yuksek oldugu icin P. falciparum turlerinin yogun oldugu ve direnc sorunun yuksek oldugu bolgelerde onerilmektedir. Ancak Kambocya, Lao Demokratik Halk Cumhuriyeti, Myanmar, Tayland ve Vietnam gibi ulkelerde P. falciparum turlerinde artemether temelli ilaclara direnc tespit edilmistir (8). Atovaquone-proguanil, coklu ilac direnci olan, P. falciparum kaynakli komplike olmayan sitma tedavisinde kullanilabilir. Artemether bilesikleri ile karsilastirildiginda parazit klirensi yavastir ancak bildirilen direnc oranlari oldukca dusuk oldugu icin cok ilac direncli falsiparum sitmasi tedavisinde kullanilabilir (12). Tedavi sirasinda sitma kliniginin yeniden ortaya cikmasi, tedaviden sonra relaps veya rekrudesens sonucu ortaya cikabilir. P.vivax ve P. ovale'nin karacigerde sakli kalabilen hipnozoit formlari baslangic tedavisinden aylar sonra relapslara neden olabilir. P.falciparum sitmasinda ise, yetersiz yada etkisiz tedavi ve konakci bagisikligi gibi faktorler nedeniyle kan dolasiminda kalabilen cok dusuk seviyede parazit populasyonu nedeniyle, tetikleyici durumlar sonrasinda rekrudesens gorulebilir (6, 7). Uganda kaynakli P.falciparum sitmasi olan hastamizda tedavide ilk secenek olarak klorokin direnci bu bolgede yaygin oldugu icin artemether kombinasyonlu tedavi tercih edilmisti. Ancak hastamizin tedavi altinda devam eden trombositopeni ve lokopenisi olmasi nedeniyle, artemether bilesigine yanitsiz olan rekrudesens dusunulerek tedavi atovaquone ile degistirildi ve tedavi sonucunda hizla klinik duzelme goruldu.

SONUC

Endemik bolgelere seyahat oykusu olan kisilerde ates, halsizlik, eklem agrisi gibi spesifik olmayan sikayetlerin varliginda sitma mutlaka dusunulmelidir. Ulkemizde sitma olgu insidansi giderek dusmus ve yerli sitma vakalari bildirilmemekle birlikte, diger turlere gore oldukca agir seyirli olan P. falciparum sitmasi insidansi gittikce artmistir. Bu nedenle sitma tanisi dusunuldugunde tedavi yonetiminde hastanin paraziti kazandigi bolgedeki etken tur ve ilac direncleri goz onune alinmalidir. Tedavi basarisizligi durumunda olasi nedenler hizlica degerlendirilip etkin tedavi baslanmasi hayat kurtaricidir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu olguya katilan hastadan alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir--G.I.B., A.K.; Tasarim--T.A.T., Z.G.G.A.; Denetleme--A.K., T.A.T.; Veri Toplanmasi ve/veya Islemesi--A.K., B.A., Z.G.G.A.; Analiz ve/veya Yorum--G.T., A.K.; Literatur Taramasi--G.I.B., A.K.; Yaziyi Yazan--G.I.B., A.K.; Elestirel Inceleme--G.T., A.K., G.I.B.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patient who participated in this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept--G.I.B., A.K.; Design--T.A.T., Z.G.G.A.; Supervision--A.K., T.A.T.; Data Collection and/or Processing--A.K., B.A., Z.G.G.A.; Analysis and/or Interpretation--G.T., A.K.; Literature Search--G.I.B., A.K.; Writing Manuscript--G.I.B., A.K.; Critical Review--G.T., A.K., G.I.B.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

KAYNAKLAR

(1.) Gutman J, Arguin PM. Plasmodium Species (Malaria). Long SS, Prober CG, Fischer M (ed) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5. ed, Philadelphia: Elsevier, 2018. p. 1342-50. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/bo-ok/3-s2.0-B9780323401814002711. [Accessed: 1 December, 2017]

(2.) Ozbilgin A, Cavus I, Yildirim A, Gunduz C. The first monkey malaria in Turkey: a case of Plasmodium knowlesi. Mikrobiyol Bul 2016; 50: 484-90. [CrossRef]

(3.) Tamer GS, Yilmaz M, Akcer B. Evaluation of Malaria Cases that Were Detected in Kocaeli Province During 2008 Through 2013. Turkiye Parazitol Derg 2015; 39: 1-4. [CrossRef]

(4.) Erdil Z, Kurt C, Kalayci HO, Gozlukaya O, Tayar C. Two Imported Malaria Cases Caused by Plasmodium falciparum in A Week. Turkiye Parazitol Derg 2016; 40: 110-3. [CrossRef]

(5.) Altun HU, Gul YK, Vudali E, Hatipoglu CA, Bulut C, Yagci S, et al. Plasmodium falciparum malaria case originating from Uganda. Turkiye Parazitol Derg 2013; 37: 229-32. [CrossRef]

(6.) Arslan F, Mert A, Batirel A, Inan A, Balkan II, Nazlican O, et al. Imported Plasmodium falciparum malaria in Istanbul, Turkey: risk factors for severe course and mortality. Trop Doct 2013; 43: 129-33. [CrossRef]

(7.) Ulcay A, Karaahmetoglu G, Turhan V, Erdem H, Acar A, Oncul O, et al. The management of therapeutic failure in a falciparum malaria patient under oral arthemether-lumefantrine therapy. Turkiye Parazitol Derg 2014; 38: 61-7. [CrossRef]

(8.) World Health Organization (2014). World malaria report 2014. Available from: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_20 14/report/en/. [Accessed 12 November, 2017]. [CrossRef]

(9.) World Health Organization (2017). World Malaria Report 2017. Available: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report/en/. [Accessed 12 December, 2017]. [CrossRef]

(10.) Turkiye Cumhuriyeti Saglik Bakanligi, Saglik Istatistikleri Yilligi 2015. Available from: http://www.saglikistatistikleri.gov.tr/dosyalar/SIY_2015.pdf. [Erisim 12 Aralik 2017].

(11.) Uyar Y, Inanc T, Sahin S, Kuk S, Yazar S. The Epidemiology of Malaria in Kayseri Between 2001 and 2013. Turkiye Parazitol Derg 2015; 39: 86-9. [CrossRef]

(12.) Fairhurst RM, Wellems TE. Malaria. (Plasmodium Species). Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (ed). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8. ed, Philadelphia: Elsevier Inc, 2015: 3070-90.

(13.) Ulusal Mikrobiyoloji Standartlari (UMS) Cilt 3. Mikrobiyolojik tanimlama/Parazitoloji 2015: 3-13.

(14.) Yentur Doni N, Yildiz Zeyrek F, Seyrek A. Detection of Plasmodium using ftler paper and nested PCR for patients with malaria in Sanliurfa, in Turkey. Malar J 2016; 15: 299. [CrossRef]

(15.) CDC. Malaria Information and Prophylaxis, by Country. Available at https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/u.html. [Accessed 12 December, 2017]

Ayse Kaman (1)[iD], Gonul Tanir (1)[iD], Bilge Akkaya (2)[iD], Gulsum Iclal Bayhan (1)[iD], Zeynep Gokce Gayretli Aydin (1)[iD], Turkan Aydin Teke (1)[iD]

(1) Dr. Sami Ulus Kadin Dogum, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Enfeksiyon Klinigi, Ankara, Turkiye

(2) Dr. Sami Ulus Kadin Dogum, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Klinigi, Ankara, Turkiye

ORCID IDs of the authors: 0000-0002-6188-6816; G.T. 0000-0002-9617-136X; B.A. 0000-0002-6871-0119; G.I.B. 0000-0002-1423-4348; Z.G.G.A. 0000-0003-4291-1067; T.A.T. 0000-0001-5127-4720.

Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Ayse Kaman E.posta: ayse092003@yahoo.com

Gelis Tarihi: 20.12.2017

Kabul Tarihi: 23.02.2018

Cevrimici Yayin Tarihi: 01.06.2016

Received: 20.12.2017

Accepted: 23.02.2018

Available Online Date: 01.06.2016

DOI: 10.5152/tpd.2018.5818
COPYRIGHT 2018 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2018 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu/Case Report
Author:Kaman, Ayse; Tanir, Gonul; Akkaya, Bilge; Bayhan, Gulsum Iclal; Aydin, Zeynep Gokce Gayretli; Teke,
Publication:Turkish Journal of Parasitology
Article Type:Clinical report
Date:Sep 1, 2018
Words:2405
Previous Article:Larva Debridman Tedavisi Icin Gelen Bir Hastada Gorulen Miyaz Olgusu/Myiasis Phenomenon in a Patient Receiving Maggot Debridement Therapy.
Next Article:Detection of Toxoplasma gondii in a Eurasian Badger (Meles meles) Living in Wildlife Areas of Izmir, Turkey/Izmir Dogal Hayatinda Yasayan bir Avrasya...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |