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Aspectos neuropsicologicos del craving por la nicotina.

RELEVANCIA DEL CONSTRUCTO CRAVING EN LA ADICCION AL TABACO

El constructo craving surgio ligado a los trabajos que realizo durante la decada de los anos 50 Jellinek. En sus trabajos senalo que las personas con adicciones experimentan un deseo incontrolable e irresistible de consumir esa sustancia de la que son dependientes. Asi, el craving se ha definido como "la motivacion de autoadministrarse una sustancia que previamente ha sido consumida" (Markou, Weiss, Gold, Schulteis y Koob, 1993).

La Organizacion Mundial de la Salud definio el craving como un fenomeno fisiologico que se manifiesta inmediatamente despues de periodos prolongados de consumo, siendo consecuencia de la abstinencia (O.M.S., 1955). Esta definicion implicaba que el craving formaba parte del sindrome de abstinencia (S.A.) y que ambos debian aparecer unidos temporalmente. Fue en los anos noventa, cuando se diferencio claramente el S.A. y craving. El craving aparece pronto tras la abstinencia y puede mantenerse durante un largo periodo de tiempo, mientras que el S.A. tiene una duracion mas limitada en el tiempo. Por ejemplo, en el caso del tabaco, el fumador puede experimentar craving pocos minutos despues de haber apagado el ultimo cigarrillo o tras anos de abstinencia y puede ser producido por estimulos relacionados con la sustancia o estados emocionales (Conklin, Clayton, Tiffany y Shiffman, 2004; Hatsukami, Ebbert, Anderson, Lin, Le y Hecht, 2007).

En el ambito del tabaquismo se considera que el craving es responsable del consumo compulsivo, de las dificultades asociadas a la abstinencia y del alto nivel de recaidas que siguen al tratamiento (Quesada, Carreras y Sanchez, 2002; Blasco, Martinez-Raga, Carrasco y Didia-Attas, 2009). El deseo irresistible de fumar juega un papel tan importante que la mayoria de los programas de tratamiento cuentan con estrategias destinadas al manejo de este impulso incontrolable o craving (Herrero y Moreno, 2004; Niaura, 2008; Kober, Kross, Mischel, Hart y Ochsner, 2010).

BASES NEUROPSICOLOGICAS DEL CRAVING POR LA NICOTINA

Una cuestion clave en el estudio del craving es conocer las estructuras cerebrales implicadas en su aparicion. El desarrollo de las tecnicas de neuroimagen funcional, junto a diferentes paradigmas experimentales, han permitido identificar la existencia de una extensa red neuronal que comprende tanto estructuras corticales como subcorticales (Kalivas y Volkow, 2005; Perez de los Cobos, Valderrama, Cervera, y Rubio, 2006, Stoehr, 2006; Rose, 2007; Sharma y Brody, 2009) (ver figura 1). Tres han sido los sistemas relacionados con el craving: sistema de recompensa (responsable del desarrollo de la dependencia y del craving), sistemas emocionales asociativos (relacionados con el craving condicionado) y sistema de toma de decisiones (relacionados con los deficits en la eleccion de respuestas en episodios de craving).

El sistema de recompensa

La nicotina comienza su accion a traves a los receptores colinergicos- nicotinicos, situados principalmente en las terminales presinapticas. Su activacion produce una facilitacion en la liberacion de neurotransmisores, tales como la serotonina, noradrenalina y dopamina (Watkins, Koob y Morkou, 2000; Jimenez, Bascaran, Garcia-Portilla, Saiz, Bousono y Bobes, 2004; Wise, 2004; Villegier, Salomon, Blanc, Godeheu, Glowinski y Tassin, 2006).

La zona donde se produce la activacion de los receptores AchRs dentro del circuito de recompensa es el cuerpo celular del Area Tegmental Ventral (ATV). El ATV esta implicado en la senalizacion de los estimulos criticos para la supervivencia, tales como son la reproduccion y la ingesta. Esto explica por que las sustancias psicoactivas llegan a ser tan importantes desde una perspectiva motivacional (Stoehr, 2006; Perez de los Cobos, Valderrama, Cervera y Rubio, 2006). La estimulacion del ATV provoca la descarga de dopamina en la Corteza Prefrontal Medial y en zonas especificas del Sistema Limbico. La dopamina ha demostrado un papel crucial en los procesos de reforzamiento implicados en la adquisicion y consumo de nicotina (Balfour, 2005; Zhang, Liang, Siapas, Zhou y Dani, 2009). Asi, estudios con animales en los que se condiciona la administracion de nicotina a un determinado lugar senalan que el animal permanece durante mas tiempo en la zona de administracion (Wooltorton, Pidoplichko, Broide y Dani, 2003; Zanetti, Picciotto y Zoli, 2007).

Dentro de las estructuras a las que proyecta el ATV, el Nucleo Accumbens esta relacionado con la experiencia subjetiva de refuerzo y gratificacion, asi como con la anticipacion del placer (Stoehr, 2006). La nicotina, al igual que otras drogas de abuso, aumenta la concentracion de dopamina en la zona ventromedial del Nucleo Accumbens. Las investigaciones demuestran que la nicotina provoca una liberacion selectiva de dopamina en la cubierta del Nucleo Accumbens y que esta es dependiente de la dosis (Zhang et al, 2009; Zanetti, Picciotto y Zoli, 2007). Las proyecciones de las neuronas ubicadas en el Nucleo Accumbens, alcanzan la region de la Amigdala y la Corteza Frontal. La Amigdala, a su vez, presenta conexiones con otras regiones cerebrales que controlan las emociones y el estres. Por otro lado, la corteza frontal integra la informacion adquirida a traves de los sentidos, permitiendo realizar asociaciones entre la informacion ambiental y la recompensa.

Mecanismos emocionales y asociativos

Los mecanismos emocionales y asociativos explican como se produce el aprendizaje pavloviano entre estimulos neutrales y los efectos de la nicotina; y por que se produce el craving ante estos estimulos condicionados (Drummond, Tiffany, Glautier y Remington, 1995; Drobes, 2002). Esto supone un procesamiento de abajo-arriba en el cual estan implicados la Amigdala, el Hipocampo y el Circuito Estriado-Talamico Cortical (Chiamulera, 2005; Weiss, 2005).

La Amigdala es la encargada de procesar el significado emocional de los estimulos evocadores de craving y disparar la respuesta psicologica y fisiologica que motiva la conducta (Chiamulera, 2005). Los estudios realizados con Tomografia por Emision de Positrones (PET) y Resonancia Magnetica funcional (fMRI) en fumadores expuestos a estimulos condicionados con la sustancia, senalan que el nivel de craving autoinformado se relaciona con la activacion en la Amigdala (Due, Huettel, Hall y Rubin, 2002). Dentro de esta, hay que diferenciar la region Basolateral y los Nucleos Centromediales. La primera estaria relacionada con el condicionamiento a senales que predicen el consumo y, por tanto, relacionadas con la respuesta de craving, asi como con la valoracion del refuerzo durante la respuesta instrumental (Dunn y Everitt, 1988; Di Ciano y Everitt, 2004). Los Nucleos Centromediales estarian relacionados con el aprendizaje instrumental para obtener la sustancia proyectando sobre el Sistema Endocrino y el Hipotalamo. Esto proporciona la ruta para que la Amigdala tenga acceso al control autonomico, endocrino y a la conducta refleja implicada en la respuesta emocional (Everitt y Robbins, 2005; Davis, 1992).

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La formacion hipocampal presenta conexiones aferentes con la cubierta del Nucleo Accumbens y con la Corteza Sensomotora, y conexiones aferentes y eferentes con la Corteza Frontal (Chiamulera, 2005; Kelley, 2004). Los estudios con animales senalan que el Hipocampo esta implicado en la produccion del craving contextual mas que con el craving condicionado a estimulos discretos (Placzek, Zhang y Dani, 2009). Esto indicaria una especificidad cerebral en la deteccion de estimulos asociados a la nicotina; mientras que la Amigdala codificaria estimulos concretos que predicen el consumo, el Hipocampo unicamente indicaria situaciones contextuales asociadas al mismo, siendo ambas funciones complementarias (Selden, Everitt, Jarrard y Robbins, 1991; Everitt y Robbins, 2005). Asi, en terminos psicologicos, el Hipocampo proporciona el "contexto de fondo" que facilita la respuesta al estimulo.

Los estudios de neuroimagen que han empleado fumadores abstinentes o dosis de nicotina para inducir craving, senalan que la activacion del circuito Estriado-Talamico-Cortical es el mecanismo neural por el cual la motivacion se convierte en accion, estando implicado en la saliencia de los estimulos reforzadores (Livingstone y Wonnacott, 2009). El Nucleo Estriado desempena un papel importante en la activacion de conductas motoras apetitivas, como la busqueda y localizacion de reforzadores primarios (Joel y Weiner, 2000). Funcionalmente se diferencia dos regiones, el Estriado Ventral y el Estriado Dorsal. El primero, recibe aferencias indirectas a traves del Nucleo Accumbens procedentes de la Amigdala Basolateral y la Formacion Hipocampal y proyecta hacia la Corteza Frontal a traves del Talamo Dorsomedial (Groenewegen, Berrendees y Haber, 1993; Napier, Mitrovic, Churchill, Klitenick, Lu y Kalivas, 1995). Este circuito se ha identificado con el mecanismo que controla la conducta instrumental, dirigido por el valor hedonico, para conseguir la sustancia (Everitt y Robbins, 1992). El Estriado Dorsal estaria implicado en la transicion del consumo dirigido por el valor hedonico de la sustancia al consumo compulsivo de la misma. Presenta densas proyecciones sobre la corteza frontal a traves del talamo (Baxter y Murray, 2002; Everitt, Parkinson, Olmstead, Arroyo, Robledo y Robbins, 1999; Robbins y Everitt, 1996), asi como una via de retorno eferente desde la corteza frontal al Estriado Dorsal, a traves de los nucleos caudados y putamen (Cardinal, Parkinson, Hall y Everitt, 2002).

Mecanismos de toma de decisiones

Los mecanismos de toma de decisiones explicarian los problemas atencionales, cognitivos y las dificultades para mantenerse abstinente asociados al craving (Goldstein y Volkow, 2002; Lim, Pae, Joo, Yoo, Choi, Kim y Lee, 2005). Esto supone un procesamiento de arriba-abajo que, partiria desde las areas corticales para modular el procesamiento sensorial hasta el control motor dirigido a la obtencion de metas. Las areas corticales cuya activacion correlaciona con los autoinformes de craving por la nicotina en estudios de neuroimagen son: Corteza Cingulada, Corteza Prefrontal y la Insula (Brody, Maldelkern, London, Childress, Lee, Bota y Jarvik, 2002; Wilson, Sayette y Fiez, 2004;).

La Corteza Cingulada esta implicada en el procesamiento de las demandas cognitivas y atencionales ante estimulos condicionados al consumo. La Corteza Cingulada presenta densas proyecciones hacia la Amigdala y el Nucleo Accumbens (Pitkanen, 2000), modulando el procesamiento de la informacion emocional y motivacional y guiando la conducta para la obtencion de la sustancia (Shidara y Richmond, 2002). En tareas de condicionamiento clasico apetitivo, se ha encontrado que la lesion del Cingulo atenua las conductas de aproximacion a los estimulos positivos, aunque no las extingue, tal y como sucede con las lesiones de la Amigdala Basolateral (Parkinson, Crofts, Mc Guigan, Tomic, Everitt y Roberts, 2000).

La Corteza Prefrontal se relaciona con la memoria operativa y, por tanto, con la capacidad para mantener activa la informacion relativa a las caracteristicas contextuales o situacionales del consumo (Miller y Cohen, 2001; Matsumoto, Suzuki y Tanaka, 2003; Roesch y Olson 2004). La zona orbitofrontal conecta con areas mesolimbicas, haciendo posible integrar la informacion emocional y motivacional con las representaciones mantenidas en la memoria de trabajo. A igual que el Nucleo Accumbens, la Corteza Prefrontal recibe conexiones dopaminergicas del ATV, de lo que se deduce su participacion en procesos de aprendizaje a nuevos reforzadores, mediante la liberacion de dopamina. De igual modo que sucede en el Nucleo Accumbens, las drogas de refuerzo producirian una senal domapinergica en la zona orbitofrontal, produciendo un sobreaprendizaje de los estimulos asociados con la sustancia de consumo, aumentando su saliencia sobre otros estimulos y provocando la conducta compulsiva de consumo (Berridge, 2007). Como ya hemos senalado, el sistema Estriado-Talamico-Frontal se relaciona con la conducta compulsiva. Este circuito finaliza en la Corteza Orbitofrontal, que seria en ultima instancia la responsable del control conductual. Diferentes estudios indican que la impulsividad conductual observada en fumadores bajo estado de craving se debe a la ausencia de inhibicion de la Corteza Orbitofrontal sobre la conducta, (Field, Rush, Cole y Goudie, 2007; Lim et al, 2005; Gloria, Angelos, Schaefer, Davis, Majeskie, Richmond y Baker, 2009).

La Insula se relacionaria con la representacion del estado homeostatico del organismo en situaciones de abstinencia, asi como con la inhibicion del control de la conducta en estado de craving (Gray y Critchley, 2007; Chiamulera, 2005). Naqvi, Rudrauf, Damasio y Bechara (2007) presentan el caso de 19 fumadores que, tras sufrir lesiones en la insula, dejaban de fumar facilmente manteniendose abstinentes. Segun estos autores, al danar la insula, se bloqueaba la consciencia de las senales corporales indicativas de necesidad de nicotina, asi como de las sensaciones que anticipan los efectos placenteros de la sustancia, dejando intacto las sensaciones de placer hacia reforzadores incondicionados tales como la comida. Naqvi y colaboradores senalan que la insula estaria relacionada con el aprendizaje fisiologico de estados agradables, pero que la comida, al ser un estimulo incondicionado agradable no produciria este tipo de aprendizaje (Naqvi, Rudrauf, Damasio y Bechara, 2007).

MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LAS CAUSAS Y FUNCIONES DEL CRAVING

Se han propuesto cuatro grandes aproximaciones teoricas que tratan de explicar las causas y funciones del craving en fumadores (Tiffany, 1990; Anton, 1999; Drummond, 2001): Modelos basados en el Condicionamiento, Modelos Cognitivo-Conductuales, Modelos Cognitivos y Modelos Neurobiologicos.

Modelos basados en el condicionamiento

El Modelo de la Abstinencia Condicionada (Ludwig y Wikler, 1974) asume que el craving es desencadenado por el sindrome de abstinencia. El consumo reiterado de nicotina implica periodos de abstinencia involuntaria que desencadenan una serie de manifestaciones fisicas y psicologicas de caracter negativo, las cuales se asocian con senales contextuales. Como consecuencia, surge el craving, es decir, una motivacion para evitar el malestar inducido por las claves contextuales de la abstinencia. Mientras que el Modelo de Abstinencia Condicionada predice que el deseo podria ser mas fuerte ante situaciones emparejadas con la abstinencia, el Modelo de Tolerancia Condicionada o Respuesta Compen satoria (Siegel, 1979) propone que son las situaciones emparejadas con la conducta de fumar las que provocan el estado motivacional de craving. De este modo, en presencia de claves ambientales de consumo, el organismo emite respuestas condicionadas compensatorias, cuya funcion es preparar al organismo para el consumo y que suponen un desequilibrio homeostatico. El craving se concibe como un tipo de respuesta condicionada anticipatoria, que induciria la busqueda de nicotina para restablecer ese equilibrio.

El Modelo de Incentivo Condicionado o Modelo Apetitivo (Stewart, De Wit y Eikelboom, 1984; Wise y Bozarth, 1987) propone que el craving surge por el deseo de experimentar los efectos estimulantes del tabaco, siendo desencadenado por la presencia de estimulos condicionados al consumo y a sus efectos reforzantes. Desde esta perspectiva, se enfatiza el papel de los efectos reforzantes de la nicotina como la base que motiva el consumo y que desencadena el craving. Los estimulos fuertemente asociados al consumo y por tanto a los efectos reforzantes, se convierten a traves de procesos de condicionamiento en desencadenantes de expectativas positivas. Estas expectativas activarian el craving (estado motivacional central dirigido a la busqueda de nicotina).

Modelos cognitivo-conductuales

Se han propuesto dos modelos cognitivo-conductuales: el Modelo del Etiquetado Cognitivo y el Modelo de Expectativas de Resultado.

El Modelo del Etiquetado Cognitivo implica que los estimulos relacionados con el tabaco pueden generar activacion condicionada, que a su vez activan los procesos mentales, que identifican la situacion como una escena para fumar. Como resultado de esta respuesta cognitiva, el fumador interpreta las reacciones fisiologicas como craving (Poulos, Hinson y Siegel, 1981; Ludwing y Wikler, 1974). Simplemente, el fumador piensa: "me siento activado y estoy en una situacion en la que normalmente fumo, por consiguiente, esta sensacion debe ser que deseo un cigarrillo".

El Modelo de Expectativas de Resultado de Marlatt (1985) mantiene que las senales contextuales activan las expectativas sobre los efectos de la sustancia y que estas influiran en la conducta. Las expectativas tienen dos componentes esenciales: un componente informativo y un componente motivacional. El componente informativo representa las creencias especificas sobre la nicotina y sus efectos, el componente motivacional refleja el deseo por experimentar los efectos positivos de la sustancia (sentir los efectos generados por las expectativas). El Modelo de Expectativas de Resultado tambien distingue entre "craving" e "impulso". El craving seria la sensacion subjetiva (deseo, necesidad, arousal fisico, arousal emocional) de deseo por conseguir el estado psicologico inducido por las drogas; el "impulso" seria el determinante conductual de busqueda y consumo de la sustancia. El "impulso" se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intencion conductual para verse implicado en una conducta consumatoria especifica. El objetivo ultimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving).

Modelos cognitivos

Se han propuesto dos modelos cognitivos: el Modelo del Doble Afecto y el Modelo del Procesamiento Cognitivo.

El Modelo del Doble Afecto (Baker, Morse y Sherman, 1986) propone que el craving esta controlado por sistemas complejos de procesamiento emocional que influyen en las respuestas fisiologicas, en los auto-informes de craving, en la emocion y en la conducta de consumo de nicotina. El argumento de los investigadores es que ese deseo puede reflejar el funcionamiento de dos sistemas afectivos, uno negativo y otro positivo. El afecto negativo podria activarse por un estado emocional negativo o por senales asociadas con episodios de abstinencia. Cuando se activa el sistema negativo induce la experiencia de craving, el afecto negativo y reacciones fisiologicas que son similares a las producidas por la abstinencia tabaquica (cansancio, falta de concentracion...). Reciprocamente, el afecto positivo de craving es asociado con las emociones agradables y reforzantes de los efectos del tabaco. Este sistema de deseo es activado por los estados emocionales positivos y las senales contextuales asociadas al habito de fumar. La activacion de este sistema induce el deseo, la conducta de busqueda de tabaco, el afecto positivo y respuestas fisiologicas similares a los efectos estimulantes del tabaco.

El Modelo del Procesamiento Cognitivo (Tiffany, 1990, 1995) propone que, despues de una larga historia de consumo, muchas de las acciones implicadas en la conducta de fumar se vuelven automaticas. Asi, las conductas implicadas en el habito de fumar son relativamente rapidas y eficientes, dificiles de impedir en presencia de estimulos desencadenantes, fluidas y sin necesidad de control consciente. Toda esta informacion es almacenada en la memoria a largo plazo, formando una unidad (accion planificada automatica o plan de accion), la cual contiene la informacion para la iniciacion y coordinacion de una secuencia compleja de conductas. Asi, el fumador presentara un alto nivel de automatizacion. Sin embargo, si decide abandonar el consumo o no tiene en ese momento tabaco, se vera obligada a poner en practica conductas alternativas de consumo. Estas conductas estarian controladas por procesos no automaticos y se caracterizan por ser lentos, flexibles, intencionados, demandantes de esfuerzo cognitivo y limitados por la capacidad cognitiva. La activacion de estos procesos dara lugar a la experiencia de craving, y producira interferencia con otras tareas que precisen un control consciente, como tareas dificiles o que se estan aprendiendo (Sayette y Hufford, 1994; Rosse, Johri, Kendrick, Hess, Alim, Miller y Deutsch, 1997).

Modelos Neurobiologicos

La teoria de Sensibilizacion al Incentivo, surge por las limitaciones de los modelos clasicos sobre las adicciones. Robbinson y Berridge (1993), sostienen la existencia de dos procesos psicologicos con sustratos neurales diferenciados en la generacion de la adiccion: "el gustar" ("Liking"), responsable de los efectos hedonicos de la sustancia y "el desear" ("Wanting" o "Craving"), responsable del comportamiento motivado. En las primeras fases de uso de la sustancia, el consumo estaria mediado por los efectos placenteros y las expectativas agradables hacia la sustancia ("Liking"), mas que por el deseo irresistible de consumirla ("Wanting"). Con el consumo repetido, el sistema neuronal que media el "Wanting" se sensibiliza, apareciendo un deseo intenso o craving ante estimulos que predicen el consumo (Berridge, 2007). Por el contrario, los mecanismos neuronales responsables del "Liking" no son sensibilizados, produciendose la progresiva separacion de estos dos procesos y pudiendo llegar a la situacion de alto craving y bajo afecto positivo. Que un estimulo ha sido sensibilizado significa que ese estimulo y sus representaciones se han vuelto altamente atractivas y deseadas (Berridge, Robinson y Aldridge, 2009). Asi, la vision de un cigarrillo, llega a asociarse con sus propiedades reforzantes, es decir, el sistema nervioso se encuentra sensibilizado a las propiedades reforzantes del incentivo y a los estimulos que predicen su aparicion.

Bajo esta vision, el craving es debido a la sensibilizacion de las estructuras cerebrales implicadas en el refuerzo. Como indicamos anteriormente, el Sistema Mesolimbico es el responsable de los efectos reforzantes de las drogas en general y de la nicotina en particular. Cada vez que se consume tabaco se produce un aumento en los niveles de dopamina en las vias mesolimbicas. Con el paso del tiempo y el consumo repetido, se producira la neuroadaptacion de este sistema a la dopamina, provocando la sensibilizacion de las estructuras mesolimbicas (Robinson y Berridge, 1993; Berridge y Robinson, 1998). La sensibilizacion neural y la neuroadaptacion a la dopamina, provocara que estas vias puedan ser reactivadas facilmente, incluso mucho tiempo despues de haber dejado de fumar. Asi, las senales condicionadas con el tabaco, pueden desencadenar craving por la nicotina y el restablecimiento de la conducta de fumar, incluso despues de un largo periodo de abstinencia.

EVALUACION SUBJETIVA DEL CRAVING POR LA NICOTINA

Las medidas de autoinforme han sido el metodo comunmente empleado para evaluar si una persona experimenta craving (Tiffany, 1997; Shiffman, West y Gilbert, 2004). Esto no es sorprendente si tenemos en cuenta que, en general, los autoinformes de craving son medidas que pueden tener una alta validez, ser construidas con relativa facilidad y ser faciles de administrar. Sin embargo, tambien presentan dificultades con relacion a su correcta elaboracion psicometrica y a los problemas asociados a la deseabilidad social y a la inexactitud al informar de experiencias pasadas (Sayette, Shiffman, Tiffany, Niaura, Martin y Shadel, 2000).

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Se han elaborado numerosos tipos de autoinformes de craving por el tabaco con diferentes caracteristicas (para una revision ver Sayette et al, 2000). Destacan dos tipos, los multidimensionales y los unidimensionales. Los primeros se basan en los contenidos semanticos empleados por los consumidores para describir su estado de deseo, asi como las sensaciones o emociones asociadas a la experiencia de craving. Shadel y colaboradores (2001) pidieron a un grupo de fumadores en tratamiento que describieran su "experiencia habitual" de craving. Los resultados revelaron que todos los participantes hacian referencia a cinco dimensiones o categorias: fisiologica, afectiva cognitiva, conductual y analogias para describir el craving. Basandose en estas categorias, Tiffany (1992) propuso medir el craving en funcion de cinco dimensiones: deseo de consumir, intencion de consumir, anticipacion de los efectos positivos, anticipacion de alivio del sindrome de abstinencia o la disforia y percepcion de falta de control. Este planteamiento teorico llevo a la elaboracion del "Questionnaire on Smoking Urges (QSU)" (Tiffany y Drobes, 1991), un instrumento que permite evaluar el craving tanto en el momento actual (en su version craving-estado) y evaluarlo durante la ultima semana (en su version cravingrasgo).

A diferencia de las escalas multidimensionales, las escalas unidimensionales presentan la ventaja de una facil y rapida aplicacion, importante en el caso de ensayos clinicos que precisen una evaluacion repetida de esta variable o para la evaluacion del craving evocado por estimulos condicionados (Trujols, Tejero y Sinol, 2003). Entre los cuestionarios unidimensionales para medir el craving, destaca la "Visual Analog Scale" (VAS) o Escala Analogica Visual (EAV) (Bond y Lader, 1974). Consiste en una linea continua de 10 cm flanqueada por las palabras "mucho" y "nada", donde el fumador indica en que parte de esta linea situaria el deseo que experimenta. Aunque esta escala es muy utilizada para evaluar el craving por cualquier sustancia, no existen estudios sobre la fiabilidad y la validez de los datos recogidos. En esta linea, Munoz et al., (2009) han elaborado una escala pictografica monopolar que permite evaluar el craving ante estimulos condicionados con el tabaco (Figura 2). La escala representa 5 figuras humanoides que representaban diferentes grados de deseo. Las figuras van desde una figura inexpresiva con la boca pequena (bajo deseo) hasta una figura con la boca abierta (alto deseo), evaluandose en un rango de 1 a 9. La Escala Pictografica de Deseo (PAD) presenta altas correlacio nes cuando se compara con otros cuestionarios multidimensionales de craving, asi como una alta validez discriminante ante estimulos condicionados con la sustancia (Munoz, Martinez, Fernandez, Cepeda-Benito y Vila, 2010).

FARMACOLOGIA Y ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL CRAVING POR LA NICOTINA

Como queda de manifiesto, uno de los principales retos a los que debe hacer frente el fumador a lo largo de su vida es al craving. Esto ha llevado al desarrollo de farmacos derivados de la nicotina, que resultan menos nocivos y adictivos que el tabaco. Obviamente, estos sustitutos tambien afectan a los niveles de craving por el tabaco, a pesar de no haber sido disenados para tratar el deseo por consumir. Asi, en los tratamientos se suelen incluir elementos como parches o chicles de nicotina que, se supone, actuan sobre los niveles de nicotina en sangre y que, por tanto, son efectivos en la disminucion del craving (Cepeda-Benito, 1993). En sus diferentes presentaciones (chicle, parche, inhalador, pulverizador nasal, pastilla sublingual y comprimidos para chupar) los sustitutos de la nicotina son farmacos de primera eleccion para el evitar el consumo de tabaco (Saiz et al, 2004; Fiore, Jaen, Baker, Bailey, Benowitz, Curry y Wewers, 2008). Como ventaja presenta que reduce los efectos adversos de la abstinencia, disocia la conducta de fumar con los efectos de la nicotina (Henningfield, 1995) y no contiene los elementos cancerigenos que se encuentran en el humo del cigarrillo (Benowitz, 1998; West, 2000). Sin embargo, a pesar de reducir los efectos fisiologicos negativos a corto plazo, el craving continua manifestandose a lo largo del tiempo, siendo aconsejable combinarlo con tratamiento psicologico (Benowitz, 2008a; Fiore et al, 2008).

A pesar de no estar claro su funcionamiento, el Bupropion (Zyntabac) parece aumentar los niveles de dopamina y norepinefrina actuando como antagonista de la nicotina por su capacidad para bloquear las subunidades [alfa]3[beta]32 y [alfa]3[beta]34 de los receptors colinergicos nicotinicos (Lerman et al, 2004; Benowitz, 2008b; Xi, Spiller y Gardner, 2009). A igual que la terapia sustitutiva de la nicotina, el Bupropion esta recomendado como farmaco de primera linea en el tratamiento del tabaquismo (Fiore et al, 2008), mostrando aproximadamente el doble de exito en comparacion con el placebo en estudios de meta-analisis (Henningfield, Fant y Buchhalter, 2005). La duracion del tratamiento oscila entre 8-12 semanas, aunque no esta contraindicado para el uso mas prolongado (Sociedad Espanola de Psiquiatria, 2003).

La Vareniclina es un agonista de la subunidad a4|32 y a7 del receptor colinergico nicotinico (Mihalak, Carroll y Luetje, 2006; O'Connor, Parker, Rollema y Mead, 2010). Los estudios sugieren que la Vareniclina estimula el flujo de dopamina en el nucleo accumbens, observandose una atenuacion de las propiedades reforzantes de la nicotina (Mihalak, Carrol y Luetje 2006; Tonstad, 2006). Por su accion agonista, disminuye el craving y bloquea el efecto de satisfaccion y recompensa que produce el tabaco (Tonstad, 2006; Jorenby et al, 2006). La posologia indicada (Fiore et al, 2008) senala que la Vareniclina debe ser tomada una semana antes del abandono del consumo de tabaco, una dosis de 0.5 mg durante los primeros 3 dias, seguido por dos dosis de 0.5 mg durante los siguientes 4 dias. Durante los siguientes 3 meses la dosis indicada es de 2 dosis de 1 mg por dia. Los pacientes deben abandonar el consumo de tabaco en el dia 8, cuando la dosis se aumenta a 2 mg/dia. Por ultimo, Ebbert y colaboradores (2009) han apuntado que el uso de Vareniclina junto al Bupropion podria aumentar la tasa de abstinencia en comparacion con el uso de Vareniclina unicamente.

Algunos estudios senalan que los antidepresivos triciclicos que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina, podrian facilitar el abandono del habito tabaquico. La Nortriptilina, ha obtenido resultados prometedores, senalando que su uso combinado con parches de nicotina aumenta la tasa de abandono, comparado con el uso de sustitutos del tabaco unicamente (Prochaska, Delucchi, y Hall, 2004). Sin embargo no esta claro si es mejor su uso con sustitutos de la nicotina o junto a los mismos (Hughes, Otead y Lancaster, 2005). En una revision sobre el tema, Hughes, Stead, y Lancaster, (2007) senalan que la eficacia de la Nortriptilina es similar a la del Bupropion y a la de los sustitutos de nicotina, sin embargo sus posibles efectos adversos sobre la salud no han sido todavia suficientemente investigados. Estas debilidades han llevado a no considerar a la Nortriptilina un farmaco de primera eleccion para el tratamiento del tabaquismo (Fiore et al, 2008).

La Buspirona es un ansiolitico que mitiga el estado de inquietud asociado al craving, actuando sobre los receptores serotoninergicos (Pinet, 2003). Aunque se ha mostrado eficaz en personas con elevados niveles de ansiedad previa a la cesacion tabaquica (Cinciripini et al, 1995), en un metaanalisis realizado por Schneider y colaboladores (1996), concluyen que no existen suficientes evidencias que demuestren su eficacia a largo plazo.

La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina, indicado para tratar diferentes trastornos del estado de anino. Los estudios realizados hasta la fecha en el tratamiento del tabaquismo no han sido concluyentes. Niaura y colaboradores (2002), informan de la ausencia de diferencias significativas en fumadores tratados con fluoxetina durante 10 semanas en comparacion a pacientes controles. Por otro lado, otros estudios senalan que pudiera ser util en la regulacion del aumento de peso que sigue al abandono del consumo de tabaco (Parsons, Shraim, Inglis, Aveyard y Hajek, 2009), especialmente en pacientes que no dejan de fumar por su miedo a engordar y en el grupo de mujeres (Jane, 2004; Munoz, Baena y Cepeda-Benito, 2006). Los estudios clinicos realizados con Doxepina, han sido escasos (Murphy, Edwards, Downs, Ackerman y Rosenthal, 1990). Otro farmaco candidato para el tratamiento del craving por el tabaco es la Sertralina. Se trata de un farmaco antidepresivo, cuyo mecanismo de accion es inhibir la recaptacion de serotonina y noradrenalina (Frazer, 2001). Aunque los estudios demuestran que reducen de manera significativa el craving en consumidores de cocaina y alcohol (Pettinati, Volpicelli, Kramzler, Luck, Rukstalis y Cnaan, 2000; Winhusen, Somoza, Harrer, Mezinskis, Montgomery, Goldsmith y Elkashef, 2005), los estudios con fumadores son escasos y poco prometedores (Covey, Glassman, Stetner, Rivelli y Stage, 2002). La clonidina es un agonista de los receptores noradrenegicos a2 usado en el tratamiento de la hipertension. Diferentes ensayos clinicos (Glassman, Covey, Dalack, Stetner, Rivelli, Fleis y Cooper, 1993; Nana y Praditsuwan, 1998) y metaanalisis (Gourlay y Benowitz, 1995; Nides, 2008) ponen de manifiesto que la clonidina es mas eficaz que el placebo en la cesacion del habito tabaquico, aunque la evidencia sobre su eficacia es aun limitada, por lo que no ha sido aprobada por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) para el tratamiento del craving. Se cree que la eficacia de la clonidina como anticraving es debido a sus efectos sedativos, lo que reduce la ansiedad asociada al deseo por fumar (Benowitz, 2008b; Nides, 2008). Sin embargo, los efectos adversos limitan su uso, siendo considerado un tratamiento de segunda linea en la cesacion del tabaquismo (Fiore et al, 2008; Ray, Tyndale y Lerman, 2009).

La mayoria de estos tratamientos farmacologicos buscan mitigar los sintomas fisiologicos que se experimentan en las primeras fases del tratamiento. Sin embargo, el craving puede experimentarse incluso despues de anos de abstinencia, pudiendo precipitar la recaida (Allen, Bade, Hatsukami y Center, 2008). El desarrollo de tecnicas psicologicas y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento puede ser una herramienta eficaz que contribuya, no solo a superar el craving en las primeras fases del abandono del consumo tabaquico, sino tambien a mantener la abstinencia durante largos periodos. Sin embargo, el desarrollo de tecnicas especificas para afrontar el craving ha sido transversal a otros aspectos relacionados con el tratamiento, como la preparacion para dejar de fumar, las habilidades para rechazar ofrecimientos o control de situaciones de riesgo. En cualquier caso, la terapia psicologica siempre esta indicada para el tratamiento del tabaquismo, ya sea solo o combinado con el uso de farmacos (Fiore et al, 2008). Evitando ser exhaustivos, senalar que la puesta en marcha de un programa deportivo ha sido una practica indicada para el control del craving (Ashelman, 2000; U.S.D.H.H.S., 2008). Diferentes estudios senalan reducciones del craving autoinformado en episodios puntuales de craving si los participantes en ese momento realizan alguna actividad fisica (ver revision de Ussher, Taylor y Faulkner, 2008). Aunque no esta claro cuales pueden ser los mecanismos implicados a nivel fisiologico, Taylor y Katomeri (2007) apuntan a que puede ser debido a una reduccion en la tension arterial, mientras que algunos estudios con fMRI (Janse van Rensburg, Taylor y Hodgson, 2007; Janse van Rensburg, Taylor y Hodgson, 2009) sugieren que las areas cerebrales implicadas en el craving son menos activadas despues del esfuerzo fisico. En cualquier caso, aspectos como que tipo de actividad fisica es mejor (moderada o intensa) y que tipo de programa puede resultar mas beneficioso, son preguntas que aun queda por responder. Desde el modelo cognitivo, la intervencion para el manejo del craving se centraria en la modificacion de las creencias disfuncionales vinculadas al abandono del consumo de nicotina y a la sintomatologia del craving. Asi, la terapia cognitiva persigue que el paciente sea consciente que el craving esta mediado por las creencias y las expectativas que tiene sobre el con sumo de tabaco. La terapia se basara, por tanto, en la modificacion de estas creencias, reemplazandolas con creencias sobre autocontrol mas adaptativas (Merikle, 1999; Iraurgi y Corcuera, 2008). Otras tecnicas empleadas como forma de resistencia al craving son las denominadas estrategias cognitivas de afrontamiento (Shiffman, 1984), que consistente en entrenar al paciente en detener su pensamiento en situaciones de craving y pensar en los efectos negativos que el consumo de tabaco tiene en su vida, asi como los efectos positivos de mantenerse abstinente (Kober, Kross, Mischel, Hart y Ochsner, 2010). A lo largo de las ultimas tres decadas, ha surgido un creciente interes por los tratamientos psicologicos basados en el "mindfulness" como forma de manejar el craving por sustancias (ver Blasco, Martinez, Carrasco y Didia-Attasen, 2008). Aunque hasta la fecha, la eficacia de esta tecnica es limitada, algunos estudios parecen apuntar que podrian ser eficaces en el manejo del craving (Gifford, Kohlenberg, Hayes, Antonuccio, Piasecki, Rasmussen-Hall y Palm, 2004; Davis, Fleming, Bonus y Baker, 2007). Se ha hipotetizado que la eficacia del mindfulness en el manejo del craving seria debido a una mejora de los procesos de control y la reduccion de la conducta automatica de fumar (Vidrinea et al, 2010), aunque tambien se ha apuntado a la posibilidad de una mejora en la regulacion emocional y a un mayor afecto positivo (Brown y Ryan, 2003; Baker, Piper, McCarthy, Majeskie y Fiore, 2004). Finalmente, entre las tecnicas conductuales se encuentra el control estimular en periodos criticos de craving (evitar lugares y actividades relacionados con el consumo de tabaco) y la exposicion con prevencion de respuesta. La exposicion con prevencion de respuesta ha sido extensamente empleada en contextos psicologicos para el tratamiento de fobias y trastornos de ansiedad, e incluso trastornos de la conducta alimentaria. En el contexto del craving por el tabaco esta tecnica ha sido menos empleada, por lo que hay pocos datos sobre su efectividad (e.g. Niaura et al, 1999). Aunque la exposicion con prevencion de respuesta sola o unida a terapia cognitiva (Niaura, Abrams, Shadel, Rohsenow, Monti y Sirota, 1999) ha senalado algun efecto, no hay evidencia de su mayor efectividad cuando se compara con terapia cognitiva unicamente (Kavanagh, Sitharthan, Young, Saunders, Shockley y Giannopoulos, 2006). Por otro lado, plantea problemas en cuanto a su generalizacion en diferentes contextos (Alter, 2002).

CONCLUSIONES

En el presente articulo hemos resumido aquellos aspectos mas relevantes para la comprension y el estudio del craving por la nicotina. Se ha realizado un breve recorrido por los modelos explicativos mas relevantes desde un punto de vista psicologico, asi como aspectos relacionados con la evaluacion y el tratamiento del craving por la nicotina. A modo de resumen, senalar que el constructo craving ha sido un concepto polemico en su desarrollo. La ausencia de definiciones operativas ha llevado a convertirlo en un "cajon desastre", que abarcaba otros fenomenos relacionados con la adiccion pero independientes del craving. Los diferentes modelos explicativos ponen de manifiesto la necesidad de un mode lo que use un lenguaje comun y medidas estandarizadas. A pesar de estar aun lejos de ofrecer un modelo unificado del fenomeno craving, las investigaciones que desde la neurociencia y la psicologia se estan realizando contribuyen de manera decisiva a avanzar en el conocimiento y tratamiento del ansia por el tabaco. Este modelo deberia integrar los avances realizados desde las diferentes disciplinas, asi como los estudios realizados con diferentes tecnicas, empleando tanto animales como humanos. En los ultimos anos, se estan realizando importantes esfuerzos en esta direccion. La integracion de multiples disciplinas tiene un potencial enorme ya que proporcionan nuevos angulos de vision para futuras investigaciones sobre el craving. Asi mismo, debe existir un intercambio continuo entre la investigacion basica y la observacion clinica, que abra nuevas vias en el conocimiento de la etiologia y tratamiento del craving.

Sin duda, a una de las primeras preguntas que debe responder este modelo unificado es el caracter afectivo del craving. Mientras que unos modelos asumen que este es consecuencia de un estado emocional negativo, otros postulan la existencia de un estado emocional positivo. Por ultimo, un tercer grupo diferencian los aspectos afectivos del craving, de modo que la aparicion de este no viene condicionada, aunque si modulada, por el estado emocional. Conocer la relacion entre emociones y craving poedria abrir la puerta a nuevos enfoques psicologicos, que podrian revelar nuevas estrategias en el manejo del craving en fumadores.

Otro aspecto importante, es el desarrollo de metodos para medir el craving, libres de variables contaminadoras y que se ajusten a los diferentes paradigmas experimentales o entornos naturales. Las escalas multidimensionales pueden ser utiles cuando se precise una evaluacion amplia y precisa de los distintos aspectos implicados en el craving por el tabaco en un contexto clinico. Las escalas unidimensionales, sin embargo, podrian estar indicadas en contextos naturales, cuando sea necesaria una evaluacion facil y rapida por parte del paciente del deseo que experimentan ante una situacion concreta.

Las estrategias terapeuticas para el control del craving deben tener en cuenta tanto los aspectos psicologicos como neuroquimicos implicados en el craving. Aunque es necesario un mayor desarrollo de farmacos anti-craving, los actuales ayudan a controlar el deseo por fumar, resultando de utilidad en las primeras fases del abandono del tabaquismo. En la actualidad disponemos de sustancias que los clinicos pueden emplear como farmacos de primera linea en el tratamiento del craving, como son los sustitutos de nicotina (parches, chicles, spray.), el Bupropion o la Vareniclina. Otros farmacos, son considerados tratamientos de segunda eleccion o se tratan de sustancias en fase experimental. En cualquier caso, este tratamiento farmacologico debe ser acompanado de tratamiento psicologico. El entrenamiento en tecnicas psicologicas destinadas al manejo del craving resulta relevante ya que el craving se mantiene a lo largo del tiempo y unas correctas habilidades de afrontamiento pueden evitar la recaida y mantener la abstinencia.

A pesar que en los ultimos anos se ha avanzado considerablemente en la investigacion del fenomeno craving, aun quedan por dilucidar muchas cuestiones en torno a los mecanismos que subyacen al mismo. Por ello, resulta totalmente necesario comprobar las hipotesis que se desprenden de la literatura revisada asi como otras que no han podido ser recogidas en estas paginas. Ademas, por la importancia que tiene el craving en el tratamiento del tabaquismo, resulta necesario evaluar el alcance clinico de las propuestas y sugerencias que se extraen de los estudios experimentales recogidos. La comprobacion de las hipotesis que se desprenden de la literatura mediante estudios clinicos, permitira abordar con mayores garantias de exito las demandas asistenciales en el tratamiento del tabaquismo.

AGRADECIMIENTOS

El presente trabajo ha contado con la financiacion del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC2005-7179) a J.V. y el Ministerio de Educacion y Ciencia (SEJ2007-62312) a P.M., y (JCI-2008-03074) a M.A.M.

recibido: marzo 2010

aceptado: diciembre 2010

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Enviar correspondencia a:

Miguel Angel Munoz, Departamento de Psicologia de la Universidad de las Islas Baleares. Facultad de Psicologia. Universitat de les Illes Balears. Cra. de Valldemossa, km 7.5. Palma (Illes Balears). e-mail: miguelamuoz@yahoo.es

MIGUEL ANGEL MUnOZ *; ROCIO SANJUAN *; MA CARMEN FERNANDEZ-SANTAELLA **; JAIME VILA **; PEDRO MONTOYA *

* Universidad de las Islas Baleares.

** Universidad de Granada. (2004). Drive, Incentive, and Reinforcement: The Antecedents and Consequences of Motivation. Nebraska Symposium on Motivation (Series), 50,159-195.

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Enviar correspondencia a:

Miguel Angel Munoz, Departamento de Psicologia de la Universidad de las Islas Baleares. Facultad de Psicologia. Universitat de les Illes Balears. Cra. de Valldemossa, km 7.5. Palma (Illes Balears). e-mail: miguelamuoz@yahoo.es

MIGUEL ANGEL MUnOZ *; ROCIO SANJUAN *; MA CARMEN FERNANDEZ-SANTAELLA **; JAIME VILA **; PEDRO MONTOYA *

* Universidad de las Islas Baleares.

** Universidad de Granada.
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Author:Munoz, Miguel Angel; Sanjuan, Rocio; Fernandez-Santaella, Ma. Carmen; Vila, Jaime; Montoya, Pedro
Publication:Adicciones
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jun 1, 2011
Words:11193
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