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Asociacion entre indices antropometricos y presencia de apnea obstructiva del sueno en adultos.

Association Between Anthropometric Indexes and Obstructive Sleep Apnea in Adults

INTRODUCCION

Los trastornos del sueno son alteraciones que afectan la capacidad de conciliar o mantener el sueno, produciendo una conducta anormal relacionada con el mismo (1,2). La apnea obstructiva del sueno (AOS) es una entidad caracterizada por episodios de obstruccion parcial o completa de la via aerea superior durante el sueno, generando una disminucion en la saturacion del oxigeno en sangre (3). La prevalencia de AOS en hombres varia entre el 13 y 33 % y entre el 6 y 19 % en mujeres, siendo los adultos de genero masculino, la poblacion mas afectada (3-6). Sin embargo, se ha reportado que la incidencia de AOS en las mujeres aumenta despues de la menopausia (7). Investigaciones en la ultima decada han revelado vinculos entre la AOS y otras condiciones clinicas asociadas, como trastornos metabolicos, neurocognitivos y cardiovasculares, como la hipertension arterial, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, entre otros (8-11). Debido a su prevalencia, morbi-mortalidad y costos asociados, la AOS se considera un problema de salud publica, que puede resultar en graves consecuencias fisicas y sociales (5,12-19).

La apnea del sueno se diagnostica mediante una combinacion de signos y sintomas acompanada de un polisomnograma nocturno (PSG), el cual representa el patron de oro (9). En la AOS, la pausa en el cese respiratorio es menor o igual a 10 segundos, con una desaturacion de oxigeno del 3 al 4%. En la apnea central del sueno las pausas en la respiracion demoran mas de 10 segundos y son secundarias a la perdida del esfuerzo ventilatorio. El Indice de Apnea Hipoapnea (IAH: numero de apneas/hipoapneas por hora de sueno) determina la presencia y el grado de severidad de la Apnea del Sueno (AS). Asi, se considera un IAH<5=No apnea; IAH ente 6 y 15= AS leve; IAH entre 15 y 29 = AS moderada; y IAH >30 = AS severa (20). Sin embargo, a pesar de los avances en el diagnostico, entre el 70 % y 80 % de los pacientes son subdiagnosticados debido al desconocimiento de signos, sintomas y factores de riesgo asociados por parte de las personas que la padecen (4). Su etiologia multifactorial sugiere que el aumento de la resistencia de la via aerea superior y colapso de esta se deben a factores anatomicos y/o fisiologicos, que alteran la funcion de dilatacion de los musculos de las vias respiratorias, aumentando su colapso (15).

La obesidad constituye uno de los factores de riesgo mas relevantes para el desarrollo y progresion de la AOS, e incluso se ha relacionado con su severidad (8). Se ha propuesto que los cambios estructurales en la via aerea superior que resultan de la obesidad regional son responsables de esta relacion (8,21,22) y que la distribucion de grasa excesiva a nivel del cuello podria ser un determinante mecanico en la severidad de la AOS (21). El Indice de Masa Corporal (IMC), la Circunferencia del Cuello (CC), el Perimetro Abdominal (PA), la Circunferencia de la Cintura (CCi) ademas de la morfologia de las vias aereas, constituyen medidas indirectas de la distribucion periferica de grasa, y han demostrado ser predictores importantes e independientes de la gravedad de la AOS (7), a pesar de que los resultados pueden variar segun la edad, el sexo y origen etnico (23-27).

La confirmacion de estos indices antropometricos como predictores de la AOS, permitiria dirigir adecuadamente a los pacientes y priorizar las pruebas polisomnograficas en sujetos con mayor sospecha de enfermedad. De esta manera, se complementarian los metodos diagnosticos clinicos de la AOS, facilitando su deteccion y tratamiento oportuno (5,8,9). El objetivo del presente estudio fue identificar la asociacion entre los indices antropometricos como CC, PA e IMC y la presencia de AOS en adultos.

MATERIALES Y METODOS

La presente investigacion se desarrollo bajo el diseno observacional analitico de casos y controles y fue aprobada por el Comite de Etica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y del Hospital Universitario San Ignacio.

La muestra estuvo conformada por 353 adultos, entre 18 y 82 anos, provenientes de Bogota, con diagnostico polisomnografico para trastornos del sueno, procedentes del Programa "Prevalencia de Trastornos del Sueno y su Relacion con Riesgo Cardiovascular en Colombia, a diferentes altitudes" financiado por Colciencias. Esta muestra fue recogida durante un periodo de nueve meses. Se excluyeron pacientes con baja eficiencia de sueno durante el examen polisomnografico y pacientes con compromiso sistemico. La tecnica de muestreo fue no probabilistica intencional. Las variables sujeto de analisis fueron el tipo y severidad de la AOS, y las medidas antropometricas de Indice de Masa Corporal (IMC), Perimetro Abdominal (PA) y Circunferencia de Cuello (CC). La muestra fue dividida en seis grupos etarios, dependiendo de edad y sexo.

Los sujetos fueron distribuidos en dos grupos, un grupo control de 105 pacientes con diagnostico de ausencia de AOS y un grupo estudio de 248 pacientes diagnosticados con AOS. Los diagnosticos de los pacientes del grupo caso y del grupo control, se realizaron mediante estudio polisomnografico. Previo consentimiento informado, dos evaluadores expertos realizaron las mediciones de las siguientes variables antropometricas: peso (medido con una balanza calibrada), altura (medida con cinta metrica), Perimetro Abdominal (PA, medida en posicion vertical, utilizando una cinta metrica resistente al estiramiento, en el punto entre el borde inferior costal y la cresta iliaca, al final de la exhalacion) y Circunferencia del Cuello (CC, medida superior a la prominencia laringea, a nivel del cartilago cricotiroideo y perpendicular al eje del cuello).

Para el analisis, dichas variables se categorizaron de acuerdo a las clasificaciones reconocidas de obesidad y sobrepeso. El IMC se estimo dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en centimetros, y se utilizaron los siguientes puntos de corte: IMC menor de 20 Kg/[m.sup.2] se considera bajo peso, IMC entre 20 y 24,9 Kg/[m.sup.2] normal, IMC entre 25 y 29,9 Kg/[m.sup.2] sobrepeso, e IMC mayor a 30 Kg/[m.sup.2] obesidad (28). La Federacion Internacional de Diabetes (FID) define puntos de corte para obesidad abdominal en poblaciones etnicas del sur y centro America, 80 cm o mas para mujeres, y 90 cm o mas para hombres, valores adoptados por el Consenso Colombiano para el sindrome metabolico (29,30). Una CC mayor a 40,64 cm para mujeres y 43,18 cm para hombres se considero aumentada (31). Segun los resultados del examen polisomnografico, tomando en cuenta el IAH, se agruparon los sujetos en cuatro categorias: Ausencia de AOS (IAH 0-5), AOS leve (IAH 5-15), AOS moderada (IAH 15-30), AOS severa (IAH >30) y Apnea Central.

El analisis estadistico descriptivo del presente estudio se realizo a traves de distribucion de frecuencias y porcentajes, medidas de tendencia central y dispersion. La estadistica inferencial se realizo mediante la prueba chi cuadrado de Pearson ([X.sup.2]) y analisis estadistico de razon de disparidad (Odds Ratio--OR). Los resultados se consideraron significativos con un valor p [menor que o iqual a] 0,05 y un intervalo de confianza (IC) del 95 %.

RESULTADOS

Un total de 353 pacientes fueron incluidos en el presente estudio, de los cuales 49.86 % (n = 176) fueron mujeres y el 50.14 % (n = 177) hombres (tablas 1 y 2).

Se observo un mayor porcentaje de hombres con AOS y con apnea central del sueno. El grupo etario con mayor prevalencia de AOS estuvo conformado por hombres y mujeres entre 43 y 68 anos de edad (Tabla 2).

Se encontro asociacion estadisticamente significativa entre los indices antropometricos, como el IMC y CC, con el tipo y severidad de la apnea. Los resultados muestran que existe asociacion entre el sobrepeso y la obesidad (determinado mediante el IMC) y la presencia de AOS, presentando mayor asociacion con AOS moderada y severa, respectivamente. Respecto a la asociacion del PA con la presencia de apnea, no se encontro significancia estadistica. La relacion entre la apnea del sueno y la CC aumentada evidencia una asociacion estadisticamente significativa para Aos leve, moderada y severa, presentado un incremento de la asociacion con el grado de severidad (tabla 3).

En las mujeres y en los hombres entre 56 a 81 anos se observo una diferencia estadisticamente significativa con un mayor riesgo de presentar AOS, en comparacion con los otros grupos etarios (tabla 4).

DISCUSION

En el presente estudio se investigo la asociacion entre las medidas antropometricas con el tipo y severidad de la apnea del sueno, asi como la influencia del sexo y la edad. La AOS presento asociacion con los indices antropometricos aumentados, especificamente el IMC y la CC. Por el contrario, el PA aumentado no mostro asociacion estadisticamente significativa.

Investigaciones actuales enfatizan la importancia de la obesidad regional, reflejada por la CC o depositos de grasa parafaringeos, mas que de la obesidad generalizada (25). Esta asociacion entre la AOS y la CC puede ser debida a la distribucion de grasa alrededor del cuello que afecta la anatomia y la funcion de la faringe, favoreciendo el estrechamiento y colapso de la via aerea superior. Por el contrario, el PA y la distribucion de grasa abdominal, tiene un menor efecto mecanico sobre el colapso de la via aerea superior, por lo tanto, esta menos asociada al desarrollo de AOS (25).

Estos resultados son similares a los reportados en estudios anteriores por Davies y Stradling (1990) (26) y por Hoffstein (27) y Katz (1990) (32), quienes sugirieron que la CC es una medida mas correlacionada con la severidad de la apnea, en comparacion con el IMC u otros indices de obesidad. Sin embargo, Pinto y col. (2011) (33) encontraron una correlacion estadisticamente significativa entre indices antropometricos IMC, CC y PA y la presencia de AOS, aunque la mayor correlacion fue observada entre el IAH y la CC (14,33). Soylu y col. (2012) (22) examinaron los registros demograficos, polisomnograficos e indices antropometricos de 499 sujetos, determinando que la obesidad regional localizada esta mas relacionada con la AOS en comparacion con otras formas de obesidad, constituyendo un factor de riesgo importante para el desarrollo de la AOS, mientras que parametros como la edad y el sexo no presentaron tal efecto, siendo la CC el factor predictor mas efectivo para la presencia de AOS (22).

Los resultados del presente estudio muestran que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para AOS en hombres y mujeres, y este hallazgo coincide con reportes previos realizados por Soylu y col. (2012) (22) y por Ho y cols. (2011) (14). Cho y col. (2016) (34), en su revision sistematica y meta-analisis, determinaron que la obesidad generalizada se asocia al estrechamiento y obstruccion de la via aerea y se considera asociada a AOS, pero uno de los factores de mayor riesgo para la AOS es la CC. Adicionalmente, Mazzuca y cols. (2013) (35)sugieren que, para determinar la asociacion con la presencia y gravedad de AOS en mujeres, es mas efectivo considerar la circunferencia de la cadera y la CC que otros indicadores antropometricos, como el PA. En forma similar, Martinez-Rivera y col. (2008) (38), Simpsom y col. (2010) (21) y Bouloukaki y col. (2011) (37), reportaron un alto poder predictivo de la circunferencia cuello y de la cadera para la severidad de AOS en ambos sexos.

La presencia de AOS fue mas prevalente en hombres y mujeres en los grupos de edades comprendidas entre 56 y 81 anos. Este resultado es similar al reportado por Mazzuca y cols. (2014) (35), en el cual determinan que mujeres en edad menopausica, alrededor de los 50 anos, presentan mayor prevalencia y severidad de AOS. Otros demuestran que, aunque la prevalencia de AOS es mayor en hombres, esta diferencia se vuelve menos significativa a medida que la mujer se acerca a edades menopausicas y postmenopausicas (25). Dancey y col. (2003) (25) reportaron que tanto la prevalencia como la severidad de AOS son mayores en hombres que en mujeres. Una limitacion del presente estudio fue la informacion insuficiente sobre la presencia de menopausia en las mujeres seleccionadas.

Para el odontologo, como parte del equipo integral multidisciplinario de atencion para pacientes con AOS, es importante conocer los factores de riesgo asociados a la presencia de AOS porque, le permite hacer un diagnostico y tratamiento oportunos. El odontologo debe considerar los factores de riesgo y las comorbilidades presentes en pacientes con tratamiento para AOS para establecer el pronostico y evolucion de esta enfermedad.

CONCLUSIONES

Las mujeres y los hombres entre las edades de 56 y 81 anos presentaron mayor prevalencia de AOS.

La CC aumentada, el sobrepeso y la obesidad fueron las medidas antropometricas que mostraron mayor asociacion con la AOS.

RECOMENDACIONES

Se sugiere para futuros estudios correlacionar los hallazgos de la CC con otras comorbilidades asociadas a la apnea del sueno, como: hipotiroidismo, diabetes, menopausia, enfermedad cardiovascular y sindrome metabolico, asi como tomar en cuenta indices antropometricos adicionales, como la circunferencia de cadera y la medicion de depositos de grasa que aumentan la CC.

doi: https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo37-79.aiap

Fecha de recepcion: 16-03-2018 | Fecha de aceptacion: 11-11-2018

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue financiado por el Departamento Colombiano de Ciencia y Tecnologia COLCIENCIAS, contrato 369, proyecto 501953731808.

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YESENIA MARQUEZ TAPIA

Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia. yesimarquez @hotmail.com. https://orcid.org/0000-0002-3792-4835

GABRIELA CALDERON MONTALVO

Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia. gabycm99@hotmail.com. https://orcid.org/0000-0001-9063-1321

FRANCIS BEATRIZ CARDIER GONZALEZ (a)

Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia. francis cardier@javeriana.edu.co. https://orcid.org/0000-0002-1198-1065

PATRICIA HIDALGO MARTINEZ

Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia. phidalgo@husi.org.co. https://orcid.org/0000-0001-5576-9341

LILIANA MARGARITA OTERO MENDOZA

Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia. lotero@javeriana.edu.co. https://orcid.org/0000-0003-1803-9141

* Investigacion original.

(a) Correspondencia: francis cardier@javeriana.edu.co
TABLA 1
DISTRIBUCION DE LA MUESTRA RESPECTO A LAS VARIABLES DE ESTUDIO

Caracteristica    IMC        IMC        IMC        PA
                 Normal   Sobrepeso   Obesidad   Normal

Ausencia           59        35          11        43
                  48 %     22,4 %      14,9 %    30,3 %
AOS Leve           26        47          20        37
                 21,1 %    30,1 %      27,0 %    26,1 %
AOS Moderada       9         33          18        22
                 7,3 %     21,2 %      24,3 %    15,5 %
AOS Severa         9         19          19        15
                 7,3 %     12,2 %      25,7 %    10,6 %
Apnea Central      20        22          6         25
                 16,3 %    14,1 %      8,1 %     17,6 %
Total             123        156         74       142

Caracteristica      PA         CC        CC
                 Aumentado   Normal   Aumentado

Ausencia            62         64        41
                  29,4 %     43,2 %    20,0 %
AOS Leve            56         30        63
                  26,5 %     20,3 %    30,7 %
AOS Moderada        38         20        40
                  18,0 %     13,5 %    19,5 %
AOS Severa          32         10        37
                  15,2 %     6,8 %     18,0 %
Apnea Central       23         24        24
                  10,9 %     16,2 %    11,7 %
Total               211       148        205

* IMC: Indice de Masa Corporal. PA: Perimetro Abdominal.
CC: Circunferencia de Cuello

TABLA 2
DISTRIBUCION DE LAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS RESPECTO AL GENERO E IAH

Variables                              Mujeres
de estudio
                                      n      %

Apnea del              Ausencia      76    43,18
  Sueno                AOS Leve      50    28,41
                     AOS Moderada    27    15,34
                      AOS Severa     15    8,52
                       Central        8    4,55
Indices              IMC--Normal     60    34,09
  Antropometricos   IMC--Sobrepeso   70    39,77
                    IMC--Obesidad    46    26,14
                      PA--Normal     25    14,20
                    PA--Aumentado    151   85,80
                      CC--Normal     60    34,09
                    CC--Aumentada    116   65,91
Edad                  18-29 anos     16    9,09
                      30-42 anos     34    19,32
                      43-55 anos     53    30,11
                      56-68 anos     51    28,98
                      69-81 anos     19    10,8
                      > 82 anos       3     1,7
Total Muestra            353         176   49,86

Variables                               Hombres
de estudio
                                      n      %

Apnea del              Ausencia      29    16,38
  Sueno                AOS Leve      43    24,29
                     AOS Moderada    33    18,64
                      AOS Severa     32    18,08
                       Central       40    22,60
Indices              IMC--Normal     63    35,59
  Antropometricos   IMC--Sobrepeso   86    48,59
                    IMC--Obesidad    28    15,82
                      PA--Normal     117   66,10
                    PA--Aumentado    60    33,90
                      CC--Normal     88    49,72
                    CC--Aumentada    89    50,28
Edad                  18-29 anos     10    5,65
                      30-42 anos     25    14,12
                      43-55 anos     59    33,33
                      56-68 anos     54    30,51
                      69-81 anos     26    14,69
                      > 82 anos       3    1,69
Total Muestra            353         177   50,14

* IMC: Indice de Masa Corporal. PA: Perimetro Abdominal.
CC: Circunferencia de Cuello

TABLA 3
ASOCIACION ENTRE INDICES ANTROPOMETRICOS CON EL TIPO Y
SEVERIDAD DE APNEA

                              IMC

                          IMC Sobrepeso

                                    IC         IC
                p (X2)    OR      Limite     Limite
                                 Inferior   Superior

AOS Leve        0,000    3,047    1,613      5,755
AOS Moderada    0,000    6,181    2,649      14,424
AOS Severa      0,004    3,559    1,452      8,723
Apnea Central   0,098    1,854    0,888      3,871

                               IMC

                           IMC Obesidad

                                     IC         IC
                p (X2)     OR      Limite     Limite
                                  Inferior   Superior

AOS Leve        0,001    4,126     1,731      9,833
AOS Moderada    0,000    10,727    3,842      29,956
AOS Severa      0,000    11,323    4,077      31,447
Apnea Central   0,401    1,609     0,527      4,915

                  Perimetro Abdominal Aumentado

                p (X2)    OR        IC         IC
                                  Limite     Limite
                                 Inferior   Superior

AOS Leve        0,867    1,050    0,594      1,854
AOS Moderada    0,588    1,198    0,623      2,323
AOS Severa      0,289    1,480    0,716      3,059
Apnea Central   0,199    0,638    0,321      1,268

                Circunferencia de Cuello Aumentada

                p (X2)    OR        IC         IC
                                  Limite     Limite
                                 Inferior   Superior

AOS Leve        0,000    3,278    1,825      5,887
AOS Moderada    0,001    3,122    1,606      6,069
AOS Severa      0,000    5,776    2,592      12,867
Apnea Central   0,203    1,561    0,784      3,107

* (p < 0.05; IC 9 5%)

TABLA 4
ASOCIACION ENTRE TIPO Y SEVERIDAD DE APNEA, GENERO Y EDAD

                                   Grupo 1:
                              18-29 anos (n = 16)

                          P (X2)    OR         IC

Mujeres        AOS        0,005    0,090   0,011-0,711
              Leve
               AOS        0,016    0,816   0,733-0,908
            Moderada
           AOS Severa     0,071    0,816   0,733-0,908
          Apnea Central   0,677    0,633   0,072-5,564

                                   Grupo 1:
                             18-29 anos (n = 16)

                          P (X2)    OR         IC

Hombres        AOS        0,034    0,187   0,035-1,003
              Leve
               AOS        0,028    0,120   0,013-1,054
            Moderada
           AOS Severa     0,032    0,124   0,014-1,099
          Apnea Central   0,003    0,793   0,659-0,955

                                   Grupo 2:
                              30-42 anos (n = 34)

                          P (X2)    OR         IC

Mujeres        AOS        0,000    0,180   0,064-0,506
              Leve
               AOS        0,000    0,618   0,518-0,735
            Moderada
           AOS Severa     0,004    0,618   0,518-0,738
          Apnea Central   0,031    0,618   0,518-0,738

                                   Grupo 2:
                              30-42 anos (n = 34)

                          P (X2)    OR         IC

Hombres        AOS        0,409    0,611   0,189-1,977
              Leve
               AOS        0,108    0,314   0,073-1,353
            Moderada
           AOS Severa     0,120    0,325   0,075-1,402
          Apnea Central   0,208    0,449   0,127-1,592

                                   Grupo 3:
                             43-55 anos (n = 53)

                          P (X2)    OR         IC

Mujeres        AOS        0,501    1,296   0,608-2,763
              Leve
               AOS        0,951    0,970   0,371-2,534
            Moderada
           AOS Severa     0,179    0,355   0,074-1,699
          Apnea Central   0,757    0,768   0,144-4,095

                                   Grupo 3:
                             43-55 anos (n = 53)

                          P (X2)    OR         IC

Hombres        AOS        0,664    1,242   0,466-3,309
              Leve
               AOS        0,375    0,608   0,201-1,835
            Moderada
           AOS Severa     0,806    1,140   0,40-3,252
          Apnea Central   0,693    0,814   0,293-2,262

                                   Grupo 4:
                                56-68 (n = 51)

                          P (X2)     OR          IC

Mujeres        AOS        0,011    3,306    1,268-8,616
              Leve
               AOS        0,000    10,625   3,700-30,513
            Moderada
           AOS Severa     0,000    17,000   4,635-62,357
          Apnea Central   0,002    8,500    1,773-40,759

                                   Grupo 4:
                               56-68 (n = 51)

                          P (X2)     OR          IC

Hombres        AOS        0,538    1,455    0,440-4,807
              Leve
               AOS        0,032    3,537    1,081-11,571
            Moderada
           AOS Severa     0,313    1,878    0,547-6,450
          Apnea Central   0,043    3,200    1,011-10,133

                                   Grupo 5:
                              69-81 anos (n = 19)

                          P (X2)     OR          IC

Mujeres        AOS        0,000    18,750   2,316-151,765
              Leve
               AOS        0,005    13,043   1,388-122,589
            Moderada
           AOS Severa     0,001    18,750   1,799-195,385
          Apnea Central   0,048    10,714   0,603-190,487

                                   Grupo 5:
                             69-81 anos (n = 19)

                          P (X2)     OR          IC

Hombres        AOS        0,140    4,541    0,517-39,894
              Leve
               AOS        0,037    7,538    0,867-65,512
            Moderada
           AOS Severa     0,061    6,462    0,728-57,348
          Apnea Central   0,117    4,941    0,561-43,506

                                   Grupo 6:
                                > 82 (n = 3)

                          P (X2)    OR          IC

Mujeres        AOS        0,334    3,125   0,275-35,413
              Leve
               AOS        0,549    0,987   0,962-1,013
            Moderada
           AOS Severa     0,655    0,987   0,962-1,013
          Apnea Central   0,744    0,987   0,962-1,013

                                   Grupo 6:
                                > 82 (n = 3)

                          P (X2)    OR          IC

Hombres        AOS        0,408    1,024   0,978-1,072
              Leve
               AOS
            Moderada
           AOS Severa     0,337    1,032   0,970-1,099
          Apnea Central   0,391    1,026   0,976-1,078

* (p < 0.05; IC 9 5%)
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Article Details
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Author:Marquez Tapia, Yesenia; Calderon Montalvo, Gabriela; Cardier Gonzalez, Francis Beatriz; Hidalgo Mart
Publication:Universitas Odontologica
Date:Jul 1, 2018
Words:5018
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