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As implicacoes da classe II de angle e da desproporcao esqueletica tipo classe II no aspecto miofuncional.

The implications of class II angle and class II type skeletal disproportion on the myofunctional aspect

* INTRODUCAO

As alteracoes esqueleticas, especificamente as faciais, podem ser de diversos tipos (verticais, transversais e anteroposteriores) por existir modelos basicos e divergentes de padroes da face.

Muitas vezes, essas alteracoes ocorrem devido as adaptacoes faciais e cranianas que sao relacionadas as funcoes vegetativas desempenhadas pelo sistema estomatognatico, a determinacao genetica, e a expansao do cerebro humano [1,2].

Pode-se citar, como exemplo, o caso de respiradores orais, em que o modo respiratorio esta alterado, podendo gerar alteracoes craniofaciais como as mas oclusoes dentarias e esqueleticas [3].

Devido a relacao entre alteracoes esqueleticas e dentarias com os aspectos funcionais, posturais e de tonus dos orgaos fonoarticulatorios, sabe-se que as ultimas podem interferir no crescimento, desenvolvimento ou funcionamento das estruturas orofaciais [4-7]

Na pratica clinica esse estudo possui grande relevancia, visto que os aspectos aqui abordados sao observados como integrantes de um todo, ou seja, para uma terapia ou tratamento ser eficaz deve-se notar a interligacao de fatores, como por exemplo, a relacao entre alteracoes oclusais e miofuncionais. Esse fato se confirma, pois, na existencia da primeira alteracao podera existir consequencias desfavoraveis ao funcionamento do sistema estomatognatico e, com isso, e notavel a interdependencia entre os tratamentos odontologicos e fonoaudiologicos.

Durante a pesquisa notou-se que a maioria dos trabalhos em que os temas sobre alteracoes oclusais e miofuncionais nao demonstravam uma relacao direta, de modo que poucos estudos foram publicados com tal relacao.

Por esse motivo, esta revisao de literatura tem por objetivo estudar a associacao entre as mas oclusoes classe II de Angle e as alteracoes fonoarticulatorias, deglutitorias e respiratorias, visto que alguns autores 8 afirmam ser veridica essa associacao. Quanto ao tipo de desproporcao esqueletica, estudou-se a do tipo Classe II por ser apontada por alguns estudos como a mais incidente no Brasil [9,10]. Para tanto, essa pesquisa correlacionou teoricamente as alteracoes do crescimento craniofacial do tipo Classe 11, quando associada a classe II de Angle, e sua relacao com as alteracoes miofuncionais.

* METODO

O presente estudo foi realizado a partir da pesquisa em artigos publicados nas bases de dados: MEDLINE, SCIELO e BIREME, utilizandose como criterio de selecao o assunto do artigo ser relevante ao tema proposto, como tambem ao ano de publicacao do mesmo, devendo ter sido publicado nos ultimos 10 anos. Tambem foram utilizados alguns livros, sendo esses utilizados devido a sua grande importancia para a area cientifica.

Dessa forma a pesquisa transcorreu em um periodo de tres meses, utilizando-se das seguintes palavras chaves: crescimento e desenvolvimento; ma oclusao de Angle Classe II; anormalidades do sistema estomatognatico; sistema estomatognatico

* REVISAO DA LITERATURA

I. Classe II de Angle e as Desproporcoes esqueleticas tipo classe II

Atenta-se a questao que o crescimento craniofacial possui caracteristicas singulares, podendo gerar inumeras alteracoes esqueleticas, dentre elas, as mas oclusoes. Existem dois tipos de classificacao que se correlacionam com as alteracoes tipo Classe II: as esqueleticas e as oclusais. As mesmas serao tratadas a seguir.

O tipo Classe II esqueletico mostra perfil convexo e se apresenta de quatro formas diferentes [11]:

-- Maxila normal e mandibula recuada em relacao a base craniana (retrognatismo);

-- Maxila avancada e mandibula normal em relacao a base craniana;

-- Maxila avancada e mandibula recuada em relacao a base craniana;

-- Mandibula e maxila recuadas em relacao a base craniana.

Ja a ma oclusao classe II de Angle se caracteriza pela relacao distal entre o primeiro molar permanente inferior e o primeiro molar superior. O sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior encontrase distalizado em relacao a cuspide mesiovestibular do primeiro molar superior [12]. Com isso, pode haver alteracoes miofuncionais, dentre elas, o desequilibrio da musculatura facial e perfil facial convexo, decorrente do distanciamento vestibulo-lingual entre os incisivos superiores e inferiores [13], como alteracoes funcionais orais que irao interferir no crescimento, desenvolvimento ou funcionamento das estruturas e funcoes orofaciais pertencentes ao sistema estomatognatico [4]. Por esse motivo, ha uma relacao importante entre as mas oclusoes e as alteracoes fonoarticulatorias, deglutitorias e respiratorias [8].

II. As funcoes estomatognaticas e as alteracoes funcionais presentes na classe II

O sistema estomatognatico e composto pelos ossos fixos da cabeca, a mandibula, o hioide e o esterno; os musculos da mastigacao, da degluticao e faciais; as articulacoes temporomandibulares (ATM); os dentes e tecidos anexos; o sistema vascular e tambem depende do sistema nervoso central e periferico [14, 15]. Dentre as suas funcoes estao: respiracao, mastigacao, degluticao e fala [16-19].

A respiracao nasal e de fundamental importancia para que o crescimento e desenvolvimento craniofacial ocorram de maneira harmoniosa, pois a mesma serve de estimulo para acao da musculatura sobre os ossos, principalmente do terco medio da face [20-23].

Entretanto, processos fisiologicos alterados, patologias diversas ou ainda o habito vicioso podem levar a se desenvolver e perpetuar um modo alternativo e menos fisiologico de respiracao: a oral e/ou mista [24,25]. Esse modo de respiracao pode ocorrer por etiologias mecanicas, como aumento das tonsilas palatinas ou faringeas e desvio de septo, bem como, as causas fisiologicas, por exemplo, rinites ou sinusites [26-29].

E e com esse modo alternativo, que ira ocorrer modificacoes no esqueleto facial, pois quando ha algum fator que impede a passagem do ar pelo nariz nao ha uma efetiva reabsorcao ossea na parte interna das fossas nasais e a deposicao ossea na parte externa. Isso acaba por nao promover o distanciamento dos arcos da orbita, faces nasais e orais do palato, arco maxilar, seios paranasais e arcos zigomaticos [2, 16, 21, 30, 31, 33-36].

Com isso, existe ate um estereotipo da face dos "respiradores orais", que se caracteriza por face longa e estreita, palato em ogiva, protusao dos incisivos superiores e atresia de palato [17, 21, 32, 35, 37] e ainda, lingua alargada, flacidez de labios e lingua [38] Concomitante a este estado pode-se encontrar ma oclusao classe II de Angle [39-42].

Na pesquisa de Andrade et al (2005) [35], que estudaram a respiracao oral e as possiveis alteracoes estruturais dos orgaos fonoarticulatorios e as mas oclusoes, encontraram como resultados que 50% dos individuos estudados tinham ma oclusao Classe II. Oliveira et al.(2008) [43], pesquisando as mas oclusoes em respiradores orais, obtiveram como resultados a ma oclusao Classe II em 49,60% dos individuos estudados, corroborando os dados de Andrade et al (2005) [35]. Sendo assim, afirma-se que existe uma relacao estreita entre esse tipo de ma oclusao e o habito de respiracao oral. Entretanto, nao somente na respiracao pode haver alteracoes correlacionas a esse tipo oclusal, mas tambem, nas demais funcoes do sistema estomatognatico.

No que se refere a mastigacao, esta se manifesta atraves de estagios evolutivos, ocorrendo primeiramente de forma irregular e mal coordenada devido a falta de habilidade motora. Apos, a mastigacao progride consoante ao aprendizado neuromuscular e evolucao da denticao decidua [1,22,44].

No decorrer do processo evolutivo dessa funcao, cria-se um padrao mastigatorio, de modo que o mais adequado para que ocorra uma distribuicao de forcas equivalente e o bilateral alternado, no qual intercala periodos de trabalho e repouso musculares, levando a uma sincronia de equilibrio muscular e funcional [45,46].

Entretanto, esse padrao mastigatorio nem sempre ocorre, visto que depende de diversos fatores como: a presenca de dentes que devem estar em boas condicoes, maturacao neuromuscular, crescimento e desenvolvimento cranio facial harmonico, um bom equilibrio oclusal, o tipo de alimentacao consumida e a presenca ou nao de respiracao oral. Sabe-se, ainda, que ha uma importante relacao entre mastigacao e tipo facial, onde na presenca de modificacoes de bases osseas a funcao mastigatoria tambem sofre alteracoes [47].

As alteracoes da mastigacao na Classe II de Angle se caracterizam pela ma posicao habitual de lingua, onde o dorso da lingua encontra-se alto e a ponta baixa; essa afirmacao e comprovada pelo estudo de Mory et al., (2003) [14], os quais investigaram a relacao entre a posicao habitual de lingua e distoclusao, assim, o resultado encontrado foi que 21 individuos (41,7%) de uma amostra de 51 sujeitos apresentavam a posicao de lingua alterada predominando o apice de lingua rebaixado e dorso elevado com vedamento posterior.

A mastigacao ocorre com o dorso da lingua e a ponta da mesma localizada ao nivel dos incisivos centrais inferiores [48,49]. Tambem se observou a existencia de uma maior contracao do musculo temporal em sujeito com essa classificacao quando comparados com outros tipos de oclusao [50,51]. Quanto a simetria facial pode-se dizer que estes individuos possuem uma face assimetrica proporcional ao grau de gravidade da Classe II [52], estando esse, embasado nos aspectos esqueleticos.

A degluticao e a primeira funcao a manifestarse no feto, estando presente ja na 12a semana de vida intra-uterina, sendo conceituada como uma acao neuromuscular complexa que compreende um conjunto de mecanismos motores coordenados com finalidade de conduzir o conteudo intraoral para o estomago [29,53]. Dessa forma, as principais caracteristicas da degluticao madura sao: maxilares unidos e estabilizados, mandibula estabilizada, dentes ocluidos e lingua apoiada no palato duro, atras dos incisivos centrais superiores [1,49,54,55].

A funcao da degluticao nem sempre ocorre de maneira adequada, situacao na qual, muitas vezes, e preciso fazer adaptacoes em decorrencia de algum fator, na tentativa de efetivar esta funcao. Dentre caracteristicas das alteracoes da degluticao tem-se a interposicao lingual que pode ser anterior, lateral ou em leque, sendo encontrada em mordida aberta anterior [56] ou lateral, visto que a lingua tende a adaptar-se a forma, que neste caso permite a projecao [30].

Outra caracteristica da alteracao e quando ha a participacao exagerada da musculatura periorbicular [57], sendo uma condicao reflexa a anterior projecao de lingua, e tambem encontrada quando ha diminuicao de tonus [30]. Tal inadequacao pode ser influenciada pelas discrepancias das bases osseas que nao permitem uma oclusao labial normal. Esse fato leva os labios a se contrair mais fortemente na degluticao.

A degluticao com interposicao do labio inferior e contracao do musculo mentual tambem sao importantes sinais de alteracoes nesta funcao, visto que ocorrem para garantir o selamento durante a degluticao [30]. Nesses casos, em que o vedamento ocorre com o labio inferior atras dos incisivos superiores como forma de compensacao ha uma contracao excessiva da musculatura mentual [30].

Quanto a degluticao, esta pode ocorrer com interposicao do labio inferior e contracao do musculo mentual, importantes sinais de alteracoes nesta funcao. Estas acoes ocorrem para garantir o vedamento durante a degluticao, sendo visualizados principalmente em ma oclusao Classe II com sobressaliencia devido ao grande distanciamento antero-posterior entre a maxila e mandibula [30].

Outra funcao do sistema estomatognatico e a fala ou fonoarticulacao [53] que, de acordo com Duarte et al.(2009) [58] envolve componentes linguisticos (aspectos formais, segmentais) e paralinguisticos (aspectos prosodicos, suprasegmentais), processados por diferentes sistemas neurais, que irao a um sistema comum de saida. Sendo assim, entendese que as alteracoes resultam de transtornos miofuncionais que estao relacionados a alteracoes de ponto e modo articulatorio, devido as condicoes esqueleticas, musculares e/ou miofuncionais [54,59].

Entre as alteracoes articulatorias mais frequentes em individuos portadores de ma oclusao tipo Classe II, estao aquelas que envolvem a producao dos fones bilabiais, por apresentarem a mandibula retraida em comparacao a maxila e protusao acentuada da arcada dentaria superior. Assim, a producao dos fones bilabiais sera realizada por meio do contato do labio inferior contra a arcada dentaria superior [11,30,48,54].

Alem disso, Krakauer (1995) 60 acrescenta que os pacientes Classe II Divisao 1a dentaria apresentam uma tendencia a anteriorizacao de mandibula para aumentar o espaco intra-oral durante a fala, e os pacientes Classe II Divisao 2a pronunciam os fones sibilantes (ex.: [s, z, S, Z]) com deslize mandibular anterior ou lateral e projecao lingual sobre os rebordos da arcada.

* CONCLUSAO

As alteracoes do crescimento cranio facial podem ocasionar mas oclusoes do tipo Classe II que se relacionam com as alteracoes funcionais orais, como a respiracao, a mastigacao, a respiracao e a fala. Isso se deve ao fato de que, se houver alguma alteracao no complexo craniofacial, essa, desencadeara ajustes fisiopatologicos na execucao nas funcoes realizadas pelo Sistema Estomatognatico, e, consequentemente, implicara em serios danos estruturais, bem como funcionais.

Portanto, a problematica, em praticamente todos os casos, ira ocorrer juntamente com outras disfuncoes e, por esse motivo, enfatiza-se a importancia do trabalho multidisciplinar e precoce para que o prognostico seja favoravel para o individuo.

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Carolina Lisboa Mezzomo (1), Patricia Girarde Machado (2), Andrielle de Bitencourt Pacheco (3), Bruna Franciele da Trindade Goncalves (4), Carla Franco Hoffmann (5)

(1) Fonoaudiologa; Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS; Doutora em Letras pela Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul.

(2) Fisioterapeuta; Professora Substituta do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil; Mestranda do Programa de PosGraduacao em Disturbios da Comunicacao Humana da Universidade Federal de Santa Maria.

(3) Aluna do curso de Graduacao em Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS.

(4) Aluna do curso de Graduacao em Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS.

(5) Aluna do curso de Graduacao em Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS.

Conflito de interesses: inexistente

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462010005000079

RECEBIDO EM: 04/11/2009

ACEITO EM: 29/03/2010

Endereco para correspondencia:

Carolina Lisboa Mezzomo

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Santa Maria -- RS

CEP: 97050-531

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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Lisboa Mezzomo, Carolina; Girarde Machado, Patricia; de Bitencourt Pacheco, Andrielle; da Trindade G
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Jul 1, 2011
Words:4528
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