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Artroplastia Parcial de Cadera con Banda de Tension en Fracturas de Femur Proximal en Pacientes Ancianos/ Partial Hip Arthroplasty with Tension Band in Proximal Femur Fractures in Older Patients.

INTRODUCCION

Las fracturas intertrocantericas son mas frecuentes en pacientes ancianos y resultan en una alta morbilidad y una rehabilitacion mas dificultosa, producto del deterioro de la fuerza muscular y de la funcion propioceptiva (Puttakemparaju & Beshaj, 2014).

Por estas razones, la cicatrizacion osea estable es el elemento mas critico despues de una fractura. Cuando se sugiere la artroplastia de cadera en el tratamiento de fracturas, la fijacion estable del fragmento trocanterico mayor es esencial para la union completa del hueso y la recuperacion funcional de la articulacion de la cadera (Thakur & Lal, 2016).

Existen varias opciones quirurgicas para el tratamiento de una fractura intertrocanterea de cadera inestable. La artroplastia es una alternativa de uso menos frecuente, pero permite al paciente llevar inmediatamente el peso completo. Muchas de las complicaciones de la fijacion interna, incluyendo la migracion del implante y la fractura no estabilizada, como la mala union, se evitan mediante la realizacion de artroplastias (Navarro Collado et al., 2005).

La artroplastia aguda, en fracturas de femur proximal, se encuentra recomendada en pacientes osteoporoticos y con artritis preexistente severa. Ademas, si se toma en cuenta que la fractura intertrocanterica inestable se presenta en el 45 % a 52 % de todas las fracturas de cadera de personas de edad avanzada, y que en la actualidad se encuentra recomendada la fijacion interna y la artroplastia aguda, se debe evaluar adecuadamente el mejor tratamiento y manejo optimo de estas fracturas femorales (Subramanian et al., 2012; Sun et ail, 2017).

En pacientes adultos mayores sin stock oseo, se recomienda realizar, anexo a la artroplastia de cadera, la colocacion de banda de tension con la finalidad de brindar mayor estabilidad a los fragmentos y sustentacion a la artroplastia primaria (Navarro Collado et al.; Sun et al.).

Con la asociacion de una banda de tension, con cerclaje a la artroplastia, la cual debe insertarse de forma endomedular, se garantiza una mejor estabilidad protesica y mejora la propiocepcion del paciente, beneficiandose el postoperatorio para realizar ejercicios funcionales tempranos con cojinete de peso parcial (Sun et al.; Zhang et al., 2017).

El objetivo de este trabajo fue presentar la artroplastia parcial de cadera con banda de tension como tratamiento de fracturas de femur proximal en pacientes adultos mayores.

MATERIAL Y METODO

Se desarrollo un estudio descriptivo comparativo de tratamiento en pacientes osteoporoticos adultos mayores del Hospital Carlos Andrade Marin, Quito, Ecuador. La muestra consistio en 12 pacientes, ingresados por emergencia con diagnostico radiologico de fracturas intertrocantericas complejas en el periodo del 1 de enero de 2016 al 31 diciembre de 2017. Se realizaron examenes de laboratorio, radiologicos, radiografias anteroposteriors, laterales y axiales, y tomografias computadas.

Se utilizaron radiografias para la planificacion preoperatoria adecuada (Fig. 1). Los pacientes fueron intervenidos quirurgicamente bajo anestesia raquidea, en posicion decubito lateral, y se realizo un abordaje anterolateral (de Watson Jones) para exponer el femur proximal, la capsula y el acetabulo. Despues de la incision de la piel, se continuo con la fascia lateral del musculo, tensor de la facia lata y se separaron fibras del musculo gluteo maximo, a lo largo de la linea de incision. La seccion se extendio distalmente lo suficiente como para exponer la insercion tendinosa del musculo gluteo maximo (abordaje en promedio de 10 cm). La capsula articular se abrio utilizando una capsulotomia en forma de T, colocandose un cerclaje para sostener el fragmento intertrocanterico, permitiendo realizar la luxacion de cadera, evitando su desplazamiento. Posteriormente, se realizo una osteotomia subcapital para preservar el area del calcar, zona extremadamente solida, correspondiente a la cortical inferior del cuello femoral que forma <<el espolon o espina cervical inferior de Merkel, tambien denominado de Adams o simplemente calcar>> (San Martin & Velutini Kochen, 2011). Se evaluo la geometria de la fractura. Se extrajo y midio la cabeza femoral con la ayuda de pinzas de sujecion del hueso (Fig. 2). La preparacion se realizo con escariadores y brocas.

Con respecto a la banda de tension, despues de la preparacion del canal femoral, se realizo una perforacion sobre la cara anterolateral del femur proximal perforando solo la cortical a unos 4 a 5 cm distales al sitio de la fractura. Se utilizaron 30 cm de alambre de cerclaje, el cual se doblo por la mitad, y se pasaron dos alambres de acero inoxidable a traves de este foramenes hacia el interior del canal femoral, saliendo a traves del foramen consecutivo y el otro extremo sobre la cara anterolateral del femur proximal (Figs. 3 y 4).

El tallo del vastago de ensayo se inserto teniendo cuidado de la anteversion, que fue juzgada por el eje largo de la pierna para alcanzar la misma longitud del miembro, que tambien fue comprobada por la prueba de Shuck con el desplazamiento de no mas de 2 - 3 mm. Se realizo la reduccion del ensayo y se evaluo la estabilidad de la cadera.

Se utilizo cemento de baja viscosidad para lograr una mejor penetracion a traves de los foramenes perforados.

Antes de insertar el implante final, se realizo la cementacion y se reconstruyo el calcar. Despues de la reduccion de la cadera con el implante final, los principales fragmentos de fractura del trocanter mayor se aproximaron entre si con la ayuda de los dos alambres de cerclaje que se pasaron superior al trocanter mayor, dentro de la insercion del musculo gluteo medio, de medial a lateral sobre el musculo.

Para finalizar la cirugia, el resto del tejido blando se cerro en capas. Se utilizaron cefalosporinas de segunda generacion de un solo disparo preoperatoriamente (2 g de cefazolina previa a la incision en la induccion, con la administracion de 4 dosis despues de la cirugia, 1 g cada 6 h).

Con el fin de prevenir la trombosis venosa profunda (TVP), se utilizaron heparina fraccionada y medias elasticas antiembolicas bilaterales. A los pacientes se les permitio la deambulacion con carga completa en el primer dia postoperatorio.

RESULTADOS

Los pacientes fueron evaluados sobre la base de su autoevaluacion con respecto al bienestar fisico, social, mental y alivio en el dolor. Se modifico la puntuacion de cadera de Harris para estandarizar los resultados (Figs. 5, 6 y 7).

La inspeccion primaria de la herida se realizo el segundo dia postoperatorio. Los pacientes comenzaron a sentarse despues de comprobar las radiografias y al dia siguiente se permitio al paciente caminar con la ayuda de un andador. Los pacientes fueron dados de alta el 4[degrees] dia postoperatorio y seguidos a las 2 semanas para revision primaria de herida. Posteriormente, fueron evaluados a las 4 semanas, 10 semanas, 24 semanas, y un ano de la cirugia.

En el primer control postquirurgico, los pacientes fueron sometidos a la escala de Harris, presentando una puntuacion media de 73 (resultado aceptable). En el segundo control, realizado a las 4 semanas postquirurgicas, se evidencio una mejora en la escala funcional teniendo como puntuacion media 83 (buen resultado). En los controles subsecuentes, se evidencio una media en la escala de Harris de 87.

La mayoria de los pacientes volvieron a su nivel de actividad preoperatoria; mas de la mitad de los pacientes fueron capaces de caminar sin apoyos. En cada visita se realizo una evaluacion radiologica, sin reportarse complicaciones en los controles postquirurgicos al seguimiento de 1 ano de los pacientes.

DISCUSION

La hemiartroplastia se ha utilizado para fracturas intertrocantericas inestables desde 1971. El reemplazo protesico primario en pacientes con fractura intertrocanterica y osteoporoticos inestables no esta asociado con todas estas complicaciones aunque es una cirugia tecnicamente exigente, asociandose con menores tasas de complicaciones. Ademas, si a este metodo se le anexa la tecnica de banda de tension, la estabilidad protesica y la propiocepcion del paciente le brinda una restauracion temprana de motricidad, con mejores resultados en la rehabilitacion (Lee et al., 2011).

Hay suficiente evidencia en la literatura para apoyar la hemiartroplastia con banda de tension como opcion primaria de tratamiento en estos tipos de fracturas. Debido a que permite realizar carga temprana y no hay riesgo de co lapso en varo del fragmento de fractura, la rehabilitacion es rapida y las complicaciones como escaras, infeccion toracica y atelectasia son notablemente inferiores. Permite un retorno precoz al nivel de actividad previo a la fractura y evita esencialmente el agravamiento de las enfermedades comorbidas (Sancheti et al., 2010; Siwach et al., 2012).

Stern & Goldstein (1977) utilizaron la protesis de Leinbach para el tratamiento primario de 22 fracturas pertrocantereas tipo AO / OTA 31A2.3 y encontraron una ambulacion temprana y un retorno precoz al estado de prefractura como ventaja definitiva. Han recomendado el reemplazo protesico para permitir la carga inicial de peso en pacientes adultos mayores con una fractura intertrocanterea inestable. Por su parte, Choi et al. (2010) han demostrado resultados favorables en el seguimiento a corto plazo despues de realizar artroplastia de cadera para fracturas intertrocantericas inestables (Sidhu et al., 2010; Ukaj et al, 2017).

Un estudio prospectivo aleatorizado que comparo los tornillos de compresion de cadera de la hemiprotesis de Vandeputte, utilizados en estas fracturas, sugirio que el reemplazo protesico primario podria tener menos complicaciones precoces y resultados funcionales satisfactorios. Otros estudios tambien han demostrado una mayor tasa de complicaciones en los pacientes tratados con osteosintesis, en comparacion con la artroplastia, lo que lleva a una mayor aplicacion de tecnicas de artroplastia, garantizando la estabilidad protesica si se le asocia la banda de tension (Kim et al., 2005; Geiger et al., 2007).

En un estudio que aplican la hemiartroplastia primaria para el tratamiento de fracturas femorales pertrocantericas inestables (AO/OTA tipo 31 A2.3), en pacientes osteoporoticos mayores, se demuestra que la artroplastia es un procedimiento seguro y eficaz, mostrando una capacidad anterior para soportar el peso total del cuerpo, con una tasa de recuperacion mas rapida y una mejor calidad de vida (Waddell et al, 2004; Zhang et al.).

En un estudio que analizaron el metodo de fijacion segun el tipo de fractura del trocanter mayor en fracturas intertrocantericas inestables sometidas a artroplastia, se concluyo que los diferentes metodos de fijacion aplicados a las fracturas con fijacion o artroplastia fueron exitosos, logrando la reduccion y fijacion adecuadas de las grandes fracturas trocantericas. Tambien se observaron mejores resultados de union osea cuando se realizo artroplastia con banda de tension en pacientes con fracturas intertrocantericas inestables (Berend et al, 2004; Frisch et al., 2015).

En fracturas intertrocantericas inestables con el fragmento trocanterico mayor, la falta de union del fragmento trocanterico mayor puede causar dolor en la region trocanterica, anomalia funcional de la marcha y dislocacion debido a la reduccion de la fuerza de los "musculos abductores de la cadera", como son considerados los musculos gluteos medio y menor. Por lo tanto, la reduccion anatomica y la fijacion rigida del trocanter mayor son importantes. Las tecnicas o dispositivos de fijacion se deben realizar previamente con alambre, para realizar una banda de tension trocanterica; otro metodo anexo puede ser la aplicacion de una placa de garra (Navarro Collado et al.).

Nam et al. (2017) han reportado resultados satisfactorios con artroplastia total de cadera sin cemento y cableado de banda de doble tension en la fijacion de fracturas intertrocantericas inestables con el mayor fragmento trocanterico. Ademas, Choi et al. documentaron resultados satisfactorios con hemiartroplastia de cadera y cableado de cerclaje en la fijacion de fracturas intertrocantereas inestables (Frisch et al). Grimsrud et al. (2005) realizaron un estudio en 39 pacientes con fracturas intertrocantericas inestables tratadas con hemiartroplastia cementada, sumada a banda de tension, y comprobaron que este tratamiento fue un metodo eficaz sin complicaciones, comparable a otros estudios (Sidhu et al.).

Kim et al. han recomendado desarrollar hemiartroplastia cementada como una opcion util para el tratamiento de fracturas intertrocantereas inestables en pacientes mayores de 65 anos y se han obtenido buenos resultados en el 88 % de los pacientes (Geiger et al.).

En la fractura triturada de los trocanteres mayor y menor, los cirujanos pueden enfrentar retos tecnicos durante la cirugia, en casos de fijacion de hilos no rigida o deformidad osea en direcciones no deseadas a pesar de la ligera tension del hilo. Dado que el trocanter mayor sirve como el principal sitio de union de los "musculos abductores", la reduccion anatomica y el mantenimiento de la reduccion dependiendo de las posiciones de los miembros inferiores son inquietantes en los casos de trituracion del trocanter mayor (Haidukewych & Berry, 2003).

Hamadouche et al. (2001) han logrado resultados satisfactorios con el uso de banda de tension, para obtener mayor union trocanterica tras la artroplastia de cadera. En estas fracturas presentan una escala funcional buena, pero la tasa de dislocacion es mas alta en comparacion con la hemiartroplastia en individuos ancianos. La fijacion del trocanter mayor a la construccion restante, con ayuda de hilos de acero inoxidable y suturas no absorbibles, tiene que ser meticulosa para evitar la sacudida en el periodo postoperatorio temprano y para mejorar la propiocepcion (Berend et al.; Frisch et al.).

En estudios publicados por Navarro Collado et al. y Siwach et al., reportaron una puntuacion media en la escala de Harris de 86,4. La mayoria de los pacientes volvieron a su nivel de actividad preoperatoria; el 64 % de los pacientes fueron capaces de caminar sin apoyo preoperatorio; el 40 % de los pacientes fueron capaces de caminar sin soporte en el seguimiento final; mientras que el 36 % fueron dependientes de apoyos (andador) despues de la cirugia.

CONCLUSIONES

La eleccion del metodo apropiado en pacientes adultos mayores, con mala calidad osea y patrones de fractura distintos, puede ayudar a adquirir una mejor reduccion y fijacion apropiadas de fracturas trocantericas mayores.

La hemiartoplastia es un tratamiento eficaz para las fracturas de femur proximal desplazadas en los pacientes mayores de 65 anos. Se ha encontrado que tiene una menor tasa de complicaciones y una menor tasa de reoperacion.

La reconstruccion de fragmentos de hueso femoral metafisario y la readhesion trocanterica alrededor de un vastago del componente femoral, implican tecnicas que han logrado consistentemente resultados satisfactorios. Se restablece la masa osea proximal del femur y se consigue una elevada tasa de cicatrizacion trocanterica. La hemiartroplastia de cadera disminuye las complicaciones, como migracion de material, y se puede realizar la carga total temprana.

Con el fin de mejorar tanto la estabilidad protesica, como el metodo de union trocanterico, se recomienda la banda de tension como un elemento efectivo utilizado en conjunto con las artroplastias, lo que probablemente coayudaria en la deambulacion temprana y la rehabilitacion, permitiendo a la vez, el regreso temprano a las actividades de la vida diaria, mejorando la propiocepcion y reduciendo la morbimortalidad.

En este trabajo aporta con una nueva tecnica de realizacion de banda de tension en hemiartroplastia, la cual reduce el tiempo quirurgico, requiere una menor incision y ademas, evita el apoyo en las partes blandas del brazo de palanca, estando el apoyo en el macizo trocanterico, convirtiendo las fuerzas de distraccion en compresion.

La evaluacion funcional, segun la escala de Harris, demostro una mejora en los resultados de la tecnica de hemiartroplastia con banda de tension.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Direccion para Correspondencia:

Luis Espin Villamarin

Hospital Pediatrico Baca Ortiz.

Av. Colon y 6 de Diciembre

Quito

ECUADOR

Email: luisesp10@hotmail.com

Recibido: 16-09-2018

Aceptado: 20-11-2018

Gabriela Espin (1); Washington Ruiz (1,3); Luis Espin V. (3,4) & Richard Silva (2)

(1) Medico Postgradista de Ortopedia y Traumatologia, Residente 4[degrees] ano, Hospital Carlos Andrade Marin, Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador.

(2) Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.

(3) Hospital Carlos Andrade Marin, Quito, Ecuador.

(4) Doctorado en Ciencias Morfologicas, Universidad de La Frontera, Chile.

Caption: Fig. 1. Paciente de 85 anos con fractura intertrocanterica AO 31 A 2, Tronzo IIIB.

Caption: Fig. 2. Fragmento oseo de la cabeza femoral, extraida por fractura intertrocanterica.

Caption: Fig. 3. Diseno de banda de tension endomedular, con doble alambre.

Caption: Fig. 4. Reduccion de protesis parcial con banda de tension.

Caption: Fig. 5. Fractura intertrocanterica Tronzo IV, en paciente femenina de 85 anos, resuelta con protesis parcial tipo Thompson cementado, con banda de tension.

Caption: Fig. 6. Fractura intertrocanterica Tronzo IV, en paciente femenina de 87 anos, resuelta con protesis parcial tipo Thompson cementado, con banda de tension.

Caption: Fig. 7. Fractura subcapital de femur, en paciente femenina de 82 anos, resuelta con protesis parcial tipo Thompson cementado, con banda de tension.
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Author:Espin, Gabriela; Ruiz, Washington; Espin, V. Luis; Silva, Richard
Publication:International Journal of Morphology
Date:Mar 1, 2019
Words:3443
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