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Aproximacion critica a los trastornos somatomorfos en ninos.

Critical Approach to Somatomorphic Disorders in Children

Introduccion

Los trastornos somatomorfos tienen como manifestaciones sintomas fisicos no explicados por enfermedad medica, sustancias, simulacion u otra enfermedad mental (1). En los ultimos 30 anos, se ha debatido sobre la utilidad de su clasificacion en edad pediatrica debido a las dificultades en la evaluacion de percepcion de la enfermedad por parte de padres, paciente y observador; sintomas y factores asociados dinamicos con el desarrollo del nino, y tiempo y cantidad de sintomas (2).

La somatizacion como fenomeno caracterizado por la presentacion de sintomas psicologicos es frecuente en la edad pediatrica (2,3) como manifestacion fisica. Muchos de estos ninos no asisten a consultas o lo hacen en primer o segundo nivel de complejidad. Ademas, existen dificultades en la unificacion de criterios y descripcion de los trastornos somatomorfos. Un ejemplo de ello, son las diferentes nominaciones y clasificaciones que se encuentran en la literatura medica como sintomas medicos no explicados, sintomas fisicos, somatizacion limite, trastorno multisomatomorfo, trastorno de angustia corporal y trastorno sintomatico somatico complejo (4).

El objetivo de este articulo es aclarar las dificultades diagnosticas y clasificatorias que plantean una serie de interrogantes en torno al tema, ?como ha sido el curso historico de las dificultades diagnosticas?, ?como puede el clinico tener una mayor certeza diagnostica? ?que herramientas semiologicas, sintomas y signos pueden ser utiles en el diagnostico?, ?cuales son los factores asociados y las herramientas de evaluacion existentes? A continuacion se desarrolla una revision critica de la literatura alrededor de estos interrogantes.

Metodologia de busqueda

Se realizo una busqueda sistematica por medio de las motores de busqueda Pubmed, Embase y Lilacs; se revisaron estudios clinicos realizados de 1992 a 2012 en menores de 18 anos con criterios de busqueda que incluyeron: somatoform disorder (somatization disorder, somatization disorders briquet syndrome, pain disorder), conversion disorder (conversion disorders, hysteria, conversion reaction globus hystericus), hypochondriasis. En total, se encontraron 142 articulos en la base de datos de Medline, de los cuales 138 son de adolescentes. De los 71 articulos aleatorios originales controlados, tan solo 20 cumplieron con los criterios de busqueda, el 80% son articulos en adolescentes. Ver tabla 1.

Evolucion historica del constructo

Las primeras descripciones egipcias hacian referencia al "hambre del utero" en mujeres con sintomas inespecificos. Hipocrates utilizo el termino histeria (gr. Utero), para describir sintomas fisicos sin causa en mujeres. Desde entonces, las explicaciones a los sintomas fisicos no explicables eran hipocraticas, sexuales, metafisicas o religiosas. Los primeros en ubicar la histeria como parte de una enfermedad neurologica fueron Sydenham y Whytt en 1768. Jean-Martin Charcot, el padre de la neurologia moderna, describio la histeria mayor y sus niveles en casos de pseudocrisis. Sus alumnos, Freud y Breuer publicaron Estudios sobre la histeria (Studies on hysteria) en 1905, en donde se dio inicio el termino conversivo, que se refiere a "convertir" los sintomas psiquicos en fisicos, como forma de liberacion o comunicacion. Se realizaron multiples descripciones clinicas de histeria, dentro de las cuales estan las realizadas por Briquet 1859 y Jones 1908, quienes describen la hemiparesia y hemianalgesia histerica. La primera explicacion psicologica fue dada por Robert Burton en Anatomia de la melancolia (Anatomy of Melancholy) (5,6).

A mediados del siglo XX, el analisis de la patogenia tuvo un claro aporte psicoanalitico. Vaillant (1971), describio la somatizacion como defensa psicologica para reducir el dolor psiquico. Mas adelante, este fue conocido como ganancia primaria por Lazare 1981. Asi mismo, se explico la ganancia secundaria cuyo objetivo es lograr efectos interpersonales. Terminos como "sintomas ideogenicos" (Hurwitz 1989) y "sobreposicion funcional" (Carter 1967) y "hermosa indiferencia" (belle indiference) (Ford 1985) siguen siendo usados para describir la patologia (7,8).

Criterios categoricos DSM

La evolucion historica demuestra la clara orientacion psicoanalitica y las pobres herramientas creadas para el analisis clinico. En los ultimos 30 anos, con el desarrollo del manual diagnostico y de estadistica de trastornos mentales (DSM), la construccion teorica y practica ha sido compleja.

El DSM III introduce el concepto de trastorno somatomorfo para reemplazar el de trastornos "neuroticos". Dentro de este grupo se incluyeron el trastorno conversivo, hipocondriasis y trastorno doloroso psicogeno (9).

El DSM IV lleva consigo la ampliacion de categorias diagnosticas, incluyendo los trastornos somatomorfos indiferenciados (9) (tabla 2). Esto aumento el grupo de multiples subdiagnosticos. Dentro de las criticas a los criterios del DSM IV se encuentran la evidente dificultad para el analisis de medicos de primer nivel, la explicacion complicada a los pacientes, la dependencia de sintomas medicos no explicables y la disminucion de diagnosticos confirmados (2,10).

El proyecto de DSM V plantea el cambio del diagnostico de trastornos somatomorfos a trastornos sintematicos somaticos, definiendolos como mas de un sintoma somatico que genera angustia o ansiedad y/o resulta en una alteracion significante de la vida diaria. Lo anterior debe ir asociado a pensamientos, sentimientos o comportamientos entorno a los sintomas o a la condicion de salud. La cronicidad tiene un corte de 6 meses. Finalmente, se plantea el predominio de sintomas somaticos, ansiosos o de dolor (11), la hipocondriasis pasa a denominarse como trastorno de ansiedad por enfermedad, y el trastorno conversivo se convirtio en trastorno neurologico funcional (figura 1). La nueva definicion amplia el espectro, no solo en lo que respecta a sintomas no explicados, sino que lo define desde las interferencias. Sin embargo, el paciente pediatrico no genera necesariamente atribuciones erroneas o preocupacion excesiva por sus sintomas, el papel de cuidadores en este caso toma un papel importante en esta definicion. Aunque se replantean vacios previos, se siente un amplio margen que no aclara la incertidumbre del clinico que atiende a estos ninos y adolescentes.

[FIGURA 1 OMITIR]

Neuroimagenes

En las ultimas dos decadas, por medio de neuroimagenes funcionales se han encontrado cambios asociados a un mayor metabolismo en regiones anteriores del cingulo y el orbitofrontal, y cambios en los circuitos talamo-estriado-corticales en trastorno conversivo con manifestacion motora (6,12). Se han realizado estudios clinicos en pacientes con sintomas negativos (hemiparesia, ceguera o anestesia), estos han arrojado alteracion del metabolismo en cingulo y mayor conectividad entre la amigdala derecha y el area motora suplementaria derecha (6). No hay datos de la utilidad etiologica ni pronostica de neuroimagenes funcionales (12).

Aspectos clinicos

Los datos de prevalencia del trastorno sotamorfo son variables que dependen del ambiente medico (intrahospitalarios o ambulatorios), edad y los criterios de recoleccion de los sintomas. La manifestacion en diferentes series de pacientes se encuentra entre del 7,2% al 13,1% (2,13). Bisht et al. en el ano 2007, reporta en una poblacion india una prevalencia en pacientes intrahospitalarios del 0,78% y ambulatorios del 0,59%. El 57,3% de los pacientes padecian de un trastorno conversivo, seguido de un trastorno somatomorfo indiferenciado del 25,2% La relacion de sexo es de 1,5 :1 y es mayor en las mujeres (13).

Las dificultades en el diagnostico se hacen evidentes cuando se comparan los datos anteriores con la frecuencia de los sintomas somatomorfos. En algunos grupos de pacientes se padecen de mas de cuatro sintomas entre el 12 y el 15%; mas de siete sintomas en el 4%, y mas de trece sintomas entre el 0,8% y el 8,3% (2). En consulta externa ambulatoria pediatrica se dan consultas hasta del 5% por dolor abdominal recurrente; del 20 al 50% de los pacientes presenta cefalea (14). En la tabla 3 se anotan los principales sintomas somaticos en pediatria.

Es fundamental reconocer los signos de alarma en dolor abdominal, cefalea, dolor toracico y emesis. Algunas de las enfermedades que pueden conducir a un trastorno somatomorfo son el lupus eritematoso sistemico, la esclerosis multiple, la porfiria, el asma y la endometriosis.

Las manifestaciones neurologicas en el trastorno conversivo tienen como principio que no siguen una logica neuro-anatomica, es decir que los sintomas no pueden ser explicados por una lesion con una distribucion especifica en el sistema nervioso central o periferico. Dentro de los hallazgos en los examenes neurologicos se encuentran la pobre correlacion emocional con los sintomas o "bella indiferencia" (1), la contraccion simultanea de agonistas y antagonistas musculares o signo de Hoover, sintomas fluctuantes y desencadenados por el examinador (durante el examen o al ser inducidas), vision en tunel o ceguera sin perdida del reflejo optocinetico, alteraciones de sensibilidad sin un patron central ni periferico, imposibilidad para estar de pie y caminar o astasia-abasia (1,8,14).

Dentro de los trastornos conversivos con manifestacion motora descritos por el DSM IV se encuentran la alteracion de la coordinacion psicomotora y del equilibrio, paralisis o debilidad muscular, alteracion de deglucion o sensacion de tener un nudo en la garganta, afonia y retencion urinaria (1). Existen otras alteraciones del movimiento psicogeno como mioclonias, temblor, distonia, parkinsonismo y alteraciones de la marcha. Por lo general, se debe sospechar cuando comienzan subitamente, son remitidos espontaneamente, son atipicos, exagerados, disminuyen con la perdida de atencion del paciente y el entorno con respecto al sintoma, aumentan cuando se examinan, tienen signos no tipicos de enfermedades y tienen sintomas somaticos asociados (15,16).

Se describe la prevalencia de pseudocrisis o crisis no epilepticas del 20 al 30% en pacientes con centros de epilepsia refractaria. La observacion clinica puede indicar hasta un 67% de sensibilidad de diagnostico. El video-electroencefalograma es una herramienta fundamental en la diferenciacion de este diagnostico. Se debe pensar en una pseudocrisis cuando se presente un inicio gradual de duracion variable con movimientos paroxisticos, falta de coordinacion de movimientos (cabeza en no-no, movimientos de balance escapular o pelvico), ausencia de movimientos, ojos cerrados durante la crisis, persistencia de reflejos oculo-cefalicos, oculo-vestibulares, fotomotores y generalmente sugestionables (induccion y finalizacion) (17,18).

Factores asociados

En el 40% de los pacientes pediatricos con trastorno somatomorfo tienen problemas psicosociales (2) como abuso de sustancias previo, abuso sexual y maltrato. Lieb et al. en el ano 2002 realizaron el seguimiento a los trastornos somatomorfos como parte del estudio Estado psicopatologico de estados del desarrollo temprano (EDSP), en donde se reportan factores asociados como el sexo femenino OR 3,3 IC95% (2,64-4,09), trastorno por uso de sustancias OR 1,5 IC95% (1,14-1,94), trastorno de ansiedad OR 1,8 con IC95% (1,42-2,34), abuso sexual OR 2,8 IC95% (1,43-5,48), maltrato fisico OR 1,9 IC95% (1,28-2,87) y algun evento traumatico OR 1,8 IC95% (1,34-2,39) (19).

Roelofs et al. (2002) realizaron un estudio de casos y controles en el que evaluaron la relacion entre el abuso y maltrato fisico con el trastorno somatomorfo. El 24 % de los pacientes tenia un antecedente de abuso sexual (20% violacion, 22% incesto), con una media de duracion de 2,9 anos; abuso fisico 28% y disfuncion materna o paterna del 63% y 50%, respectivamente (20). En pseudocrisis se han reportado datos del 42,2% de maltrato por negligencia, 78,8% por abuso fisico, y del 32% al 33,3% por abuso sexual (21-23). Entre el 20 y el 69% manifiestan trastornos del animo (22).

Se han planteado diferentes modelos teoricos sobre la relacion del trauma y los sintomas somaticos; el modelo disociativo (disminucion atencional), el modelo conversivo (trasformar la ansiedad en sintomas somaticos), y el modelo de jerarquias cognitivas (contencion programada que se traduce en sintomas positivos o negativos (24).

Las comorbilidades mas frecuentes son alteraciones del animo o ansiedad (57%) y bajo promedio escolar (78%) (2). Se ha encontrado depresion entre el 54 y el 88% de pacientes con trastornos somatomorfos (25); tambien se han descrito asociaciones a pacientes con alergias en un 45,5% sin evidencia de correlacion estadistica (26).

Dentro de los factores familiares asociados al trastorno somatomorfo en ninos se encuentra la presencia de somatizacion en padres, la existencia de una enfermedad organica en otro par significante, la manifestacion de psicopatologia en miembros de la familia, familia disfuncional, experiencias traumaticas en el contexto familiar y union pobre entre familiares (27).

Herramientas de evaluacion

Las herramientas de evaluacion se basaron en las listas de sintomas de los pacientes adultos. Sin embargo, seria impreciso e imprudente tener como unico criterio una larga lista de sintomas en una evaluacion infantil. Inicialmente, el trastorno de somatizacion limite incluia 37 sintomas. Con el DSM IV se agregan para el trastorno de somatizacion cuatro sintomas dolorosos, dos sintomas gastrointestinales, un sintoma de disfuncion sexual y un sintoma pseudoneurologico. Dentro de las herramientas se encuentra el PHQ-15, Tamizaje de trastornos somatomorfos de la OMS, SCL-12 (somatization scale from the Hopkins Symptom Checklist, Swartz and Othmer, todas aplicadas en adultos (28).

Al revisar la literatura en ninos, gran parte de la lista de sintomas se refiere al DSM IV, a la lista de chequeo de Hopkins y al cuestionario de percepcion de enfermedad IPQR. Este ultimo, es una escala de 18 items donde se evalua la percepcion causal que tienen de la enfermedad (29). En ninos, la primera herramienta desarrollada fue el Indice de somatizacion en ninos que sigue los criterios del DSM-III (30). La entrevista de valoracion somatica es desarrollada para los padres e incluye 20 sintomas somaticos, aunque esta validado unicamente en ingles y danes. Se evalua el estado de salud en el ultimo ano, las condiciones cronicas, se realiza una lista de sintomas somaticos, su duracion y resultados de los sintomas, la reaccion del nino hacia el problema de salud y los sintomas disociativos (31).

Conclusiones

La evolucion conceptual y clasificatoria de los sintomas somaticos siempre ha llevado dificultades intrinsecas a la evaluacion clinica. Los sintomas somaticos son bastante frecuentes en los ninos, sin embargo, son poco diagnosticados por las dificultades que ofrecen las definiciones en ninos y por el uso de clasificaciones en primer nivel. El clinico tiene herramientas que le permiten aproximarse al diagnostico, aunque estas no completan el vacio diagnostico existente. La investigacion clinica en el trastorno somatomorfo debe mejorar las herramientas de evaluacion que le permitan reconocer las dinamicas diagnosticas en ninos y adolescentes.

Referencias

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Conflictos de interes: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 15 de agosto de 2012

Aceptado para publicacion: 14 de septiembre de 2012

Correspondencia

Juan David Ramos Guevara

Fundacion Hospital de la Misericordia

Avenida Caracas No. 1-13 piso 4

Bogota, Colombia

jdramosg@tunal.edu.co

Juan David Ramos Guevara [1]

Rafael Vasquez [2]

[1] Residente Neuropediatria IV ano, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia.

[2] Psiquiatra Infantil, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia.

Leyenda: Figura 1. Clasificacion del proyecto DSM-V para los trastornos sintomaticos somaticos.
Tabla 1. Resumen de hallazgos en motores de busqueda

Motores de busqueda   T. somatomorfo   T. conversivo

                      Total   AC       Total   AC

Pubmed                 142    20         4     2
Embase                 318    80        137    0
Lilacs                  5     0          1     0

AC: aleatorizados controlados

Tabla 2. Definiciones de trastornos somatomorfos DSM-IV. Modificado de
APA, 2004 (1).

Trastorno de somatizacion   Trastorno polisintomatico que se inicia
                            antes de los 30 anos, persiste durante
                            varios anos y se caracteriza por una
                            combinacion de sintomas
                            gastrointestinales, sexuales,
                            seudoneurologicos y por dolor.

Trastorno somatomorfo       Sintomas fisicos no explicados que
indiferenciado              persisten durante 6 meses al menos y que
                            son insuficientes para establecer el
                            diagnostico de trastorno de somatizacion.

Trastorno por dolor         Dolor como objeto predominante de atencion
                            clinica. Ademas, se considera que los
                            factores psicologicos desempenan un papel
                            importante en su inicio, gravedad,
                            exacerbacion o persistencia.

Trastorno de conversion     Sintomas o disfunciones no explicadas de
                            las funciones motoras voluntarias o
                            sensoriales que sugieren un trastorno
                            neurologico o medico.

Trastorno dismorfico        Preocupacion por algun defecto imaginario
corporal                    o exagerado en el aspecto fisico.

Hipocondriasis              Preocupacion y miedo de tener, o la idea
                            de padecer, una enfermedad grave a partir
                            de la mala interpretacion de los sintomas
                            o funciones corporales.

Tabla 3. Sintomas en trastorno somatomorfo y conversivo.

Trastorno somatomorfo     Trastorno conversivo

Dolor abdominal (52,8%)   Sincope (52,2%)
Cefalea (52,8%)           Ataxia (43,7%)
Dolor toracico (33%)      Cefalea (del 25 al 31%)
Vomito (22,6%)            Fatiga o baja energia (23%)
Intolerancia a la         Dolor abdominal (26%)
alimentacion (7,6%)       Hiperventilacion (26%) Dolor toracico (24%)
                          Pseudocrisis (21%)
Otros:
Urgencia urinaria         Otros:
Dolor lumbar              Amnesia
Dolor corporal            Disfagia
Dismenorrea               Afonia
Edema                     Dolor general
Disestesias               Vomito
Parestesias               Sensacion de nudo en la faringe
Defecacion dolorosa       Paralisis/paresia
                          Distonia
                          Sintomas visuales (ceguera, vision borrosa
                          o diplopia)

Modificado de Bisht, et al, 2007 (13) y Silber, 2011 (14).
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Author:David Ramos Guevara, Juan; Vasquez, Rafael
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Dec 1, 2012
Words:3761
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