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Approccio etnoiatrico alla displasia congenita dell'anca.

INTRODUZIONE

L'etnoiatrica (1) (dal greco ethnos = popolo e jatriche = medicina) o etnomedicina e un corpus di studi interculturali che permette di comprendere come all'interno della societa la salute di un individuo debba essere letta attraverso una complessa griglia interpretativa in cui gli aspetti medico-fisiologici si connettono a quelli antroposociali. Una delle caratteristiche piu interessanti dell'etnoiatrica, che fonde patrimoni intellettuali solo apparentemente lontani (medicina, antropologia, psicologia, religione) e senza dubbio lo spirito pluridisciplinare. Scopo di questo studio, basato anche su osservazioni dirette effettuate dall'autore in diversi Paesi africani e sulla revisione della letteratura sull'argomento, e volto a indagare la possibile relazione tra la patologia displasica dell'anca e le differenti modalita interculturali di accudimento del bambino, alla luce dei dati conosciuti in letteratura sull' incidenza del disturbo, delle diverse teorie eziologiche e degli approcci terapeutici attualmente proposti.

METODI

Le ricerche bibliografiche elettroniche sono state condotte in PubMed senza porre limitazioni di data e quelle in cartaceo presso la Civica Biblioteca Berio di Genova. I dati epidemiologici relativi all'Italia sono stati ottenuti consultando le banche dati del Ministero della Salute italiano, effettuando interrogazioni sulle SDO relative ai ricoveri in regime ordinario e day hospital con il codice ICD 9 "Displasia Anca (congenita) (755.63)" e "con dislocazione (754.30)" La ricerca sul campo e stata effettuata presso l'archivio cartaceo del "Kituo cha watoto walemavu Mlali", ovvero il Centro per bambini disabili della missione dei frati cappuccini di Mlali (Tanzania), dove e stata esaminata tutta l'attivita svolta dal giugno 1990 al settembre 2007 per un totale di 912 cartelle. Nella scarsita di strutture sanitarie presenti sul territorio tanzaniano, l'esistenza del Centro riabilitativo di Mlali catalizza il bisogno di interventi riabilitativi non solo dei 10.000 abitanti del villaggio ospitante, ma anche dei residenti delle regioni circostanti di Dodoma, Iringa e Morogoro, un'area di circa 5 milioni di abitanti.

Descrizione ed epidemiologia

L'anomalia di sviluppo dell'anca (o DDH, Developmental Dysplasia of the Hip), consiste in un'alterazione della forma dell'articolazione dell'anca che si riscontra nei neonati. La patologia conosciuta anche con la definizione di "lussazione congenita dell'anca" (LCA) o "displasia congenita dell'anca" (DCA) ed e, dopo il piede torto congenito, la patologia ortopedica statisticamente piu frequente nel primo anno di vita. Ha una incidenza in Italia di circa il 3-4%, con regioni particolarmente colpite come l'Emilia (5%.), la Val d'Aosta, le Marche, la Basilicata (4%.) e la Lombardia dove, in alcuni paesi della Brianza, raggiunge il 15-20 % della popolazione. Meno in Sicilia (2,5%) (2). Nei Paesi europei sono anche interessati in modo particolare i polacchi, i tedeschi, gli spagnoli e i francesi.

Predilige il sesso femminile con un rapporto di 5:1 e nel 45% dei casi e bilaterale ed e piu frequente nei primogeniti specie se nati da parto podalico.

I dati piu recenti forniti dal Ministero della Salute italiano fanno riferimento all'anno 2005. Non sono disponibili dati antecedenti l'anno 2000 per cui non e stato possibile effettuare confronti su periodi temporali significativi. Aggregando i dati registrati in regime di ricovero ordinario, in day hospital, con o senza dislocazione, nel solo anno di riferimento i casi assommano a 1390 (tabella 1).

Cosi distribuiti per eta (tabella 2):

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E dunque certamente motivo di interesse il fatto che presso il Centro Sanitario pediatrico della missione di Mlali (Tanzania) dal 1990 al 2007 (tabella 3) siano stati registrati solo 2 casi (2 femmine).

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La patologia presenta alterazioni anatomo patologiche le cui prime manifestazioni consistono nel valgismo ed antiversione del collo femorale, nella ipoplasia dell'acetabolo, incompletamente formato e molto obliquo, circondato da un cercine cotiloideo irregolare, che assume la forma del "neolimbus" e da una capsula articolare piu lassa. La testa femorale puo poggiare sul ciglio cotiloideo, deformandolo e rendendolo piu sfuggente (figura1).

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Il quadro anatomo-patologico della sublussazione sta tra quello della pre-lussazione e quello della lussazione franca, con valgismo ed antiversione del collo abbastanza spiccati e sfuggenza del cotile.

La certezza della diagnosi e data dall'ecografia del bacino. L'esame ecografico rappresenta oggi l'indagine di prima scelta per la diagnosi della DDH, e privo di rischio radiologico e puo essere ripetuto.

Esistono comunque segni clinici di presunzione, come la asimmetria delle pieghe delle cosce, dei glutei o della rima vulvare, e segni clinici di probabilita dati da alcune manovre, effettuate durante la visita al neonato, che possono evidenziare la ipermobilita dell' articolazione (manovra di Ortolani) determinata dalla lassita dei legamenti e il segno dello scatto (manovra di Barlow).

La terapia della displasia congenita dell'anca consiste essenzialmente nell'atteggiare gli arti inferiori in divaricazione per un certo periodo di tempo (figura 2). Questo atteggiamento rappresenta una profilassi per la ulteriore evoluzione del danno articolare e pertanto deve essere attuato sempre anche quando soltanto esista il sospetto diagnostico.

Nei casi lievi cio si puo ottenere con diversi strumenti che vanno dal doppio pannolone, al cuscino o mutandina divaricatrice ai vari tipi di tutore o divaricatore. In uno studio effettuato presso il Banjica Orthopaedic Hospital di Belgrado la distribuzione preventiva di specifici pannolini con funzione divaricatoria a tutti i neonati ha fatto diminuire la prevalenza di dislocazione congenita delle anche da 1,3 a 0,7%(3).

Ishida in uno studio effettuato su ben 200.000 bambini afferma che l'uso del pannolino con funzione divaricatoria riduce l'incidenza del segno di scatto (manovra di Barlow) (4). Tra i vari tutori e possibile citare i modelli di Arnold Pavlik, il Graaf e il Tuebinger.

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Tale trattamento e solitamente rapidamente risolutivo e lo stato del mantenimento del centramento epifisario e dell'ossificazione del ciglio puo essere seguito ecograficamente. In caso di fallimento del trattamento conservativo va presa in considerazione l'ipotesi che ci sia un ostacolo alla riduzione o esista una marcata contro trazione dei muscoli adduttori e dello psoas da risolvere chirurgicamente.

Detto questo, resta da risolvere il quesito del perche tra la popolazione afferente al Kituo di Mlali tale patologia congenita sia pressoche sconosciuta.

Come, del resto, risulta quasi ignota in tutta l'Africa (5, 6), ma anche nella razza gialla (7) e nelle tribu primitive d'America (8).

DISCUSSIONE

Sappiamo che variazioni di genere e di razza sono riscontrabili nella morfologia dell'anca dell'adulto (9) e che una familiarita positiva potrebbe essere un fattore di rischio importante (10).

E probabile che fattori genetici siano implicati nella comparsa dell'alterazione, mentre sono controverse le causa dovute alla posizione intrauterina o alla nascita pretermine (11). Potrebbe essere coinvolta anche la posizione assunta dal feto durante il parto: uno studio danese effettuato su 13.559 nascite riporta una frequenza delle dislocazioni congenite dell'anca in neonati che impegnavano il canale del parto in posizione cefalica del 5.5 per mille e per gli infanti nati con parto podalico del 18.9 per mille (12).

La genesi verosimilmente multifattoriale del disturbo sembra comunque comprendere anche elementi estrinseci alla biologia.

Sarebbe interessante indagare, ad esempio, l'origine della differenza di incidenza della displasia tra popolazioni aventi origine da un ceppo etnico comune, come gli ebrei israeliani e gli ebrei etiopici, dove tra i primi e possibile rilevare un'incidenza del 5,5% mentre nei secondi solo del 1,24%(13). Potrebbe essere la presenza di un gene attualmente sconosciuto, ma potrebbero entrare in gioco anche fattori culturali dati dalle differenti modalita di accudimento dei neonati.

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Che cosa accomuna le popolazioni a bassa incidenza di malattia? La visione antropologica data dall'approccio etnoiatrico, ci suggerisce un comune denominatore. L'usanza di portare i bambini a gambe divaricate, a cavalcioni sulla schiena della madre, sul di lei fianco, o sul davanti, o sopra una spalla, infatti, risulta trasversale a tutti quei popoli in cui gli studi che pongono in relazione l'incidenza della malattia con gli aspetti geografici e razziali rilevano un'incidenza della dislocazione congenita dell'anca notevolmente bassa (Figura 3, figura 7). Tra questi le popolazioni nere sub sahariane e sud africane, i cinesi di Hong Kong e gli eschimesi del Canada del Nord.

Al contrario, in quei Paesi in cui la posizione delle anche viene, o veniva, posta in adduzione e estensione tramite la "fasciatura" del neonato l'incidenza della dislocazione delle anche e "notevolmente alta" come riportato gia da un vecchio studio di Robert B. Salter (14) riferendosi a Italiani del nord, Indiani nordamericani, Tedeschi dell'ovest e Lapponi della Scandinavia del Nord.

La valutazione dell'influsso di norme comportamentali sull'incidenza della patologia puo essere apprezzata con studi longitudinali che misurino l'incidenza del disturbo ante causam ed ex post. Al riguardo in Giappone, dove fino agli anni '60 tale pratica era in uso, l'incidenza del disturbo risultava tra 1,1% -3,5%. Nel 1975 e stato avviato un programma educativo di massa volto ad evitare le fasciature prolungate in estensione delle anche e delle ginocchia nei lattanti durante i primi periodi postnatali. In seguito a cio e stata osservata una riduzione della incidenza di DDH nei neonati, a meno dello 0,2%(19).

In Europa la pratica routinaria e scomparsa per quanto se ne possa tutt'oggi aver memoria intervistando al riguardo la popolazione piu anziana, che ne conserva il ricordo perche prassi a lungo praticata e tramandata come ci fa supporre anche l'osservazione di opere d'arte di antica fattura (figura 4 ).

Vent'anni dopo il lavoro di Salter uno studio effettuato in Arabia Saudita, dove tale procedura era ancora in uso, concludeva che questa pratica dovrebbe essere attivamente scoraggiata (15). Obiettivo mancato se nel 2003 Kremli continuava a ribadire che l'uso di fasce ha un rapporto diretto con la maggiore incidenza di DDH nella popolazione Saudita (16).

Una interessante revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2007 da van Sleuwen e coll. ribadisce come l'incidenza di DDH sia fortemente correlata con il tradizionale uso di fasce per neonati sottolineando come tale effetto avverso sia da considerarsi della massima importanza.

Numerosi altri studi epidemiologici hanno dimostrato la relazione tra l'uso delle fasce e l'incidenza di displasia congenita delle anche (14, 15, 118, 19, 20, 21).

Un recente articolo di Dogruel e coll. considera fattori di rischio significativi la fasciatura, il sesso femminile, una presentazione podalica e una positiva storia familiare (22) mentre le linee guida dell'American Academy of Pediatrics assegnano alla fasciatura del neonato un ruolo nella genesi della displasia post natale, in associazione a lassita legamentosa (23).

Uno studio di Akman e coll. su 403 neonati considera come il piu importante fattore di rischio l'oligoidramnios, ribadendo comunque che fasce e sesso femminile aumentano il rischio di malattia (24).

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Se, come l'ortopedia ci insegna, la malformazione all'inizio e soltanto "virtuale", rappresentando cioe una tendenza che solo in tempi successivi si trasformera in lussazione, e il trattamento di elezione consiste nel tenere il bambino con gli arti inferiori in flessione, abduzione e rotazione esterna, praticamente la posizione adottata dai bambini trasportati dalle madri di cui e stato dato esempio, allora e possibile che queste popolazioni siano soggette raramente alla lussazione congenita dell'anca in quanto l'abitudine di sorreggere sin dai primi tempi di vita i bambini a gambe divaricate impedisce l'evoluzione da semplice displasia (qualora esista) ai successivi gradi di sublussazione e lussazione conclamata.

Nonostante cio e da segnalare che l'uso di fasciare i neonati sta riguadagnando popolarita nel Regno Unito, negli Stati Uniti, e nei Paesi Bassi perche frenerebbe il pianto eccessivo dei bambini. Posto che questa sia una necessita utile agli infanti piuttosto che ai genitori, e da rimarcare come gia nel 1978 Smith criticava il fine di questa modalita di accudimento dichiarando "I would therefore make a plea that swaddling be completely abandoned and rejected" (25).

Al riguardo la gia citata revisione sistematica di van Sleuwen (17) pur ammettendo che le fasce possono lenire il dolore nei bambini e i neonati fasciati dormono di piu e, se pretermine, mostrano un migliore sviluppo neuromuscolare e una migliore organizzazione motoria quando sono in tal modo avvolti, riporta evidenze sul fatto che vi e un maggiore rischio di infezioni respiratorie legate alla tenuta delle fasce, e presente il rischio di sviluppare displasia delle anche e la combinazione di posizione prona e fasce aumenta il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante, il che dovrebbe far riflettere sulla necessita di inibire il pianto dei neonati con tale modalita.

CONCLUSIONI

E possibile che la frequenza della displasia nella razza bianca rispetto alle popolazioni del "terzo" mondo possa essere facilitata anche dalla diversa abitudine di gestione del bambino da parte della madre "occidentale" che ha perso l'abitudine ancestrale di portare su di se, a gambe divaricate, il bambino. Culle e passeggini hanno sostituito i tradizionali modi di trasporto (figura 5).

Negli ultimi tempi, un po' per il successo della moda "etnica" e un po' per la ricerca medica che suggerisce vantaggi in un maggior contatto corporeo con il bambino, alcune aziende specializzate hanno iniziato a proporre prodotti che riprendono le modalita di trasporto tradizionali (figura 6). Tale pratica viene pubblicizzata perche favorirebbe lo sviluppo psicomotorio dei bambini, ne ridurrebbe il pianto, conciliando il sonno e migliorando la sintonia tra la mamma e il suo cucciolo. E inoltre un sistema pratico, economico, che consente alla mamma o al papa di avere le mani libere e il piccolo sempre vicino con vantaggi soprattutto per i bambini prematuri o particolarmente sensibili, che piangono molto e dormono poco e hanno bisogno, ancora piu degli altri, di ritrovare il contenimento e la protezione dell'ambiente uterino in una postura confortevole e che non rechi nocumento allo sviluppo muscoloscheletrico.

Forse, alla luce delle osservazioni fatte, con una diffusione di questa abitudine si potrebbe attuare non solo un'efficace azione curativa dei casi di displasia dell'anca non diagnosticata, ma anche una vera e propria profilassi facile da attuarsi ed efficace nei risultati, dono ancestrale di molte popolazioni "arretrate" del pianeta.

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

BIBLIOGRAFIA

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(2) Di Bella D, Di Fede GF, Valastro M, Rampulla V. "Congenital hip dysplasia in Sicily" Pediatr Med Chir. 1997 Jul-Aug;19(4):291-4

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(8) Scarpa A. "Nozioni di etnoiatrica" ed. Aldo Martello, Milano (1961)

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(10) Mariceviae A. "Incidence of congenital hip dislocation in Lastovo 1885-1993" Lijec Vjesn. 1995 May-Jun;117(56):126-9

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(12) Clausen I, Nielsen KT. "Breech position, delivery route and congenital hip dislocation" Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67(7):595-7

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(15) Abd el-Kader Shaheen M. "Mehad: the Saudi tradition of infant wrapping as a possible aetiological factor in congenital dislocation of the hi"p J R Coll Surg Edinb. 1989 Apr;34(2):85-7

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(23) American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. "Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip". Pediatrics. 2000;105 :896 -905

(24) Akman A, Korkmaz A, Aksoy MC, Yazici M, Yurdakok M, Tekinalp G. "Evaluation of risk factors in developmental dysplasia of the hip: results of infantile hip ultrasonography" Turk J Pediatr. 2007 Jul-Sep;49(3):290-4

(25) M A Smith "Swaddling and congenital dislocation of the hip" Br Med J. 1978 August 19; 2(6136): 569

Gerardo Capaldo

Dottore in Fisioterapia, Dottore Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione, OMT Master RDM Unige, Direttore del sito FisiOnLine www.fisionline.org, Asl3 3 Genovese, U.O. Terapia Fisica e Riabilitazione, "Villa De Mari" Genova Pra
Tabella 1 (Fonte: Ministero della Salute)

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Author:Capaldo, Gerardo
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Geographic Code:60AFR
Date:Jul 1, 2009
Words:2962
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