Printer Friendly

Approach to Nutritional Therapy in Patients Who Require Vasopressors General Information and Protocol Proposal/Vazopressor Ihtiyaci Olan Hastalarda Nutrisyon Tedavi Yaklasimi: Genel Bilgiler ve Protokol Onerisi.

Giris

Yogun bakim unitelerinde hipotansiyonu olan ya da olmayan sok tablosundaki hastalar siklikla takip edilmektedir. Soklu hastalarda gelisen doku perfuzyon bozuklugu beyin, akciger, bobrek, karaciger, kalp ve gastrointestinal sistem (GIS) gibi organ ve sistemlerde yetmezlige neden olabilmektedir. Bu hastalarda enteral nutrisyon ile ilgili teorik gorus intestinal organ perfuzyonunda bozulma ve reperfuzyon hasari olabileceginden, EN desteginin verilmemesi yonundedir. Hayvan deneylerinde GIS kan akim hizi %50'den fazla azaldiginda bagirsak duvarinda iskemik hasar oldugu gosterilmistir (1). Ancak klinik olarak soklu hastalarda GIS'de bolgesel doku perfuzyon bozuklugunun gelisip gelismedigini anlamak ve gelistiyse akimin ne derecede azaldigini olcmek mumkun degildir. Ne yazik ki beslenme ile ilgili yapilan buyuk randomize kontrollu calismalarda, hemodinamik olarak stabil olmayan veya vazopressor alan hastalar cogunlukla calisma disi birakilmistir. Bu hastalarda beslenme tedavi yaklasimi ile ilgili yeterli calisma ve rehberler olmadigindan genel olarak degisken uygulamalarla karsilasilmaktadir. Bu nedenle Hacettepe Universitesi Eriskin Hastanesi Beslenme Destek Birimi olarak vazopressor destek alan hastalarda EN yaklasimi ile ilgili olusturdugumuz protokolu sunmayi amacladik.

Genel Bilgiler

Sok hastalarinda yapilan ilk nutrisyon destek tedavi calismalari, kardiyojenik sok hastalarini icermektedir. Revelly ve ark. tarafindan 2001 yilinda yapilan prospektif bir calismada inotropik ve/ veya vazopressor destegi alan kardiyojenik sok hastalarinda EN baslandiktan 3 saat sonra kardiyak indeksin arttigi ve sistemik vaskuler direncin azaldigi termodilusyon yontemi ile gosterilmistir (2).

Benzer olarak Berger ve ark. kardiyak bypass ameliyati sonrasi 5 gunden fazla cerrahi yogun bakimda yatan, vazopressor verilen ve mekanik ventilasyon uygulanan 70 hastayi (63'u epinefrin ya da norepinefrin; 67'si dobutamin ya da dopamin alan) prospektif olarak degerlendirmislerdir. Vazopressor tedavi alan kardiyojenik sok hastalarinda genel olarak ortalama 1326 kcal/gun EN'nin tolere edildigi ve ciddi GIS komplikasyonu gelismedigi gosterilmistir. Ancak sok hastalarinin abdominal semptom ve bulgularinin yakin takip edilmesi gerektigi vurgulanmistir (3).

Kardiyojenik sok yayinlari sonrasinda septik soklu hastalarda EN ile ilgili retrospektif calismalar yayinlanmistir. Rai ve ark. 2010 yilinda sepsisli 43 hastayi retrospektif olarak degerlendirdikleri bir calisma yayinlamislardir. Bu calismada hastalara ortalama 1,3 gunde EN baslandigi, vazopressor olarak en cok kullanilan ilac olan norepinefrinin ortalama dozunun 8,1 mg/gun ve epinefrinin ortalama dozunun 1,4 mg/gun oldugu belirtilmistir. Bu hastalarda yuksek gastrik rezidu ve gecikmis mide bosalmasi olmasina ragmen, hastalarin EN'yi tolere edebildigi raporlanmistir (4). Benzer sekilde 2016 yilinda yapilan bir retrospektif calismada hastalar 600 kcal/gun'den az trofik ve 600 kcal/gun'den fazla EN alanlar ve EN almayanlar olarak 3 gruba ayrilarak degerlendirilmistir. Septik soklu hastalarda cogunlukla vazopressor ilac olarak norepinefrin kullanildigi ve EN verilmeyen hasta grubunda birden fazla vazopressor kullaniminin soz konusu oldugu belirtilmistir. Septik soklu hastalarda ilk 48 saatte 600 kcal/gun'den az, yani trofik beslenen hastalarda mekanik ventilasyon suresi ve hastane yatis suresi daha kisa bulunmustur (p<0.001) (5).

Khalid ve ark. yaptiklari buyuk olcekli prospektif kohort calismada sivi resusitasyonu sonrasi en az bir vazopressor ilacla stabil hemodinamik durum saglanan hastalarda 48 saat icinde erken EN baslanmasinin hastane mortalitesini azalttigini gostermislerdir. Erken EN alan hastalarda mortalite %22,5 iken, gec EN baslanan hastalarda %28,3 olarak izlenmistir (p=0.03) (6). Bir baska sepsis calismasinin geriye yonelik sekonder analizinde stabil ya da azalan dozda vazopressor alan 353 siddetli sepsis hastasinda, sadece EN desteginin tek basina parenteral nutrisyon (PN) ve EN+PN ile kiyaslandiginda 90 gunluk mortaliteyi azalttigi bildirilmistir. Sepsis hastalarinda EN grubunda ortalama kalori aliminin 918 kcal/gun ve protein aliminin 33,6 g/gun oldugu yani agresif beslenme destegi verilmedigi izlenmistir (7).

Allingstrup ve ark. tarafindan 2017 yilinda bildirilen tek merkezli randomize yapilan EAT-ICU calismasinda yogun bakima yatan ve %47'si siddetli sepsis olan hastalarda erken hedefe yonelik EN ile standart EN yaklasimi karsilastirilmistir (8). Erken hedefe yonelik EN grubunda enerji ortanca degeri (%25-75 persentil) 1877 (1567-2254) kcal/gun iken standart yaklasim grubunda 1061 (745-1470) kcal/gun, protein ise sirasiyla 1,47 (1,31-1,69) g/kg/gun ve 0,50 (0,29-0,69) g/kg/gun olarak bildirilmistir. Bu calismada erken hedefe yonelik EN ile standart EN grubu ile karsilastirildiginda 6 aylik yasam kalitesi, mortalite, yeni organ yetmezligi, ciddi komplikasyon, yogun bakimda ve hastanede yatis suresi bakimindan anlamli fark izlenmemistir. Ancak sepsis hastalarinin ayrintilari, ne kadarinin vazopressor aldigi ve ne dozda aldigi raporlanmamistir (8). Akut solunum sikintisi olan hastalarda EN ile ilgili Rice ve ark. 2 farkli randomize kontrollu calisma yapmislardir. Bu calismalarda vazopressor alan hasta grubu olmasina ragmen siddetli ve refrakter sokta olan hastalar calismaya dahil edilmemistir. Yuksek doz dopamin, >15 [micro]g/kg/ dak; dobutamin, >15 [micro]g/kg/dak; epinefrin ve norepinefrin >30 [micro]g/ dak olarak tanimlanmistir. Akut solunum sikintisi ve vazopressor alan hasta alt grubu olan kritik hastalarda trofik ile tam EN tedavi arasinda mekanik ventilasyonsuz gun sayisi ve mortalite bakimindan fark izlenmemistir (9,10).

Randomize kontrollu cok merkezli NUTRIREA-2 calismasinda vazopressor olarak norepinefrin, epinefrin ve dobutamin alan %61'i septik ve %19'u kardiyojenik sok hastasi degerlendirilmistir (11). Hastalar entube edildikten veya yogun bakima alindiktan sonra 24 saat icinde EN veya PN baslanarak randomize edilmistir. Sok hastalarinda norepinefrin dozu EN grubunda ortanca (%25-75 persentil) 0,56 (0,30-1,20) [micro]g/kg/dak ve PN grubunda ise 0,50 (0,25-1,03) [micro]g/kg/dak, ayrica laktat duzeyleri sirasiyla ortanca (%25-75 persentil) 3,8 (3-5) mEq/L ve 3,9 (3-5) mEq/L olarak raporlanmistir. EN alan grupta gunluk kalori ve protein aliminin daha dusuk, bulanti, kusma, diyare, bagirsak iskemisi ve akut kolonik psodo-obstruksiyon sikliginin ise fazla oldugu gorulmustur. Yirmisekiz gunluk mortalite EN %37 iken, PN'de %35 olarak raporlanmasina ragmen EN ve PN almayan kontrol grubu olmadigi icin mortalite icin bir yorum yapmak zor gozukmektedir (11).

Avrupa Yogun Bakim Dernegi (ESICM) rehberinde de stabil olmayan hastada yani kontrolsuz sok varsa ve doku perfuzyonu duzelmiyorsa EN'nin baslanmamasi, ancak sivi yaniti var, sabit ya da azalan dozda vazopressor destegi ile hemodinamik stabilite saglanmissa dusuk doz EN'nin baslanabilecegi onerilmistir. Ancak norepinefrini 1 [micro]g/kg/dak fazla alan, hiperlaktatemisi (>2 mmol/L) devam eden ya da doku perfuzyon bulgulari duzelmeyen hastalarda EN baslanmamasi onerilmektedir (12).

Sonuc

Yogun bakimda yatan kontrolsuz sok hastalarinda EN destek tedavi oncelikli degildir. Ancak vazopressor kullanimi uzayan veya kronik komorbiditeleri nedeni ile malnutrisyonu olan kritik hastalarda EN planlanabilir. Bu bilgiler isiginda hastanemizde olusturdugumuz protokol asagida sunulmustur.
Hacettepe Universitesi Eriskin Hastanesi Nutrisyon Destek Birimi
Vazopressor Yhtiyaci Olan Hastalarda Beslenme Destek Tedavi
Protokolu

* Hipotansiyonu olan ve olmayan sok hastalarinda beslenme destek
tedavisi oncelikli degildir.

* Sok hastalarinda asagidaki durumlarda EN baslanmamalidir:

1. Yuksek doz norepinefrin (>0,5 [micro]g/kg/dak), dopamin (>10
[micro]g/kg/dak) veya epinefrin (>0,2 [micro]g/kg/dak) kullanimi

2. Laktat >4 mmol/L olmasi

3. Organ yetmezligi olan hastalarda (ensefalopati, oliguri, cilt
perfuzyonu v.s ...), hasta bazinda degerlendirme yapilarak karar
alinmalidir. Organ yetmezligi degerlendirmesinde SOFA skorunun
[greater than or equal to] 2 puan almasi veya bazal degerinden
[greater than or equal to] 2 puan yukselmesi kullanilabilir (13).

* Hemodinamik stabil durum saglanana kadar tam EN destegi yerine
trofik EN (maks. 20 ml/saat) verilmelidir.

* Asagidaki hasta gruplarinda yakin izlem ile once trofik EN
baslanarak tam EN'ye 5-7 gun icinde gecilmelidir:

** Laktat <4 mmol/L veya azalma egiliminde olmasi

** Perfuzyon bozuklugu veya organ yetmezliklerinin duzelme
egiliminde olmasi

* Perfuzyon bozuklugu veya coklu organ disfonksiyonu olmamak kosulu
ile 7 gunden fazla kronik vazopressor ihtiyaci olan hastalarda
norepinefrin dozu <1 [micro]g/kg/dak (dopamin <20 [micro]g/kg/dak
veya epinefrin <0,5 [micro]g/kg/dak) ise trofik EN baslanir ve
hasta toleransina gore EN miktari artirilabilir.

* EN ile hedefe ulasilamayan hastalarda tek basina ya da kombine PN
dusunulmelidir.

* Vazopressor ve EN destegi alan hastalarin abdominal bulgularinin
yakin takibi yapilmalidir.

** Gastrik reziduel hacim gunde 3 kez bakilmali ve [greater than or
equal to] 400 mL ise ara verilmelidir.

** Gastrik reziduel hacim yaninda karinda distansiyon, kusma, karin
agrisi gibi motilite bozuklugu belirtileri varliginda EN yeniden
degerlendirilmelidir.

* Agir malnutrisyonu olmayan vazopressor alan hastalarda (NUTRIC
skoru <5 (Tablo 1) ve kilo kaybi <%10) 5-7 gune kadar PN destegi
baslanmamalidir.


https://doi.org/10.33381/dcbybd.2019.1972

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Tesekkur: Hacettepe Universitesi Eriskin Hastanesi Beslenme Destek Birimine cok tesekkur ederim.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest: Authors have no conflicts of interest to declare.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

Acknowledgement: I would like to thank Hacettepe University Adult Hospital Nutrition Support Unit.

Kaynaklar

(1.) Kles KA, Wallig MA, Tappenden KA. Luminal nutrients exacerbate intestinal hypoxia in the hypoperfused jejunum. J Parenter Enteral Nutr 2001;25(5):246-252. [CrossRef]

(2.) Revelly JP, Tappy L, Berger MM, et al. Early metabolic and splanchnic responses to enteral nutrition in postoperative cardiac surgery patients with circulatory compromise. Intensive Care Med 2001;27(3):540-547. [CrossRef]

(3.) Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, et al. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005;24(1):124-132. [CrossRef]

(4.) Rai SS, O'Connor SN, Lange K, Rivett J, et al. Enteral nutrition for patients in septic shock: a retrospective cohort study. Crit Care Resusc 2010;12(3):177-181.

(5.) Patel JJ, Kozeniecki M, Biesboer A, et al. Early Trophic Enteral Nutrition is Associated with Improved Outcomes in Mechanically Ventilated Patients With Septic Shock: A Retrospective Review. J Intensive Care Medicine 2016;3(7):471-77. [CrossRef]

(6.) Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation. Am J Crit Care 2010;19(3):261-268. [CrossRef]

(7.) Elke G, Kuhnt E, Ragaller M, et al. Enteral nutrition is associated with improved outcome in patients with severe sepsis: a secondary analysis of the VISEP trial. Med Klin Intensivmed Notfmed 2013;108(3):223-233. [CrossRef]

(8.) Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, et al. Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 2017; 43:1637-1647. [CrossRef]

(9.) Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2011;39(5):967-974. [CrossRef]

(10.) Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803. [CrossRef]

(11.) Jean Reignier, Julie Boisrame-Helms, Laurent Brisard, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018; 391: 133-43. [CrossRef]

(12.) Blaser AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early Enteral Nutrition in Critically Ill Patients: ESICM Clinical Pratice Guidelines. Intensive Care Med 2017:43:380-398. [CrossRef]

(13.) Vincent R, Moreno J, Takala S, et al. The SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-71. [CrossRef]

(14.) Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care 2011;15(6): 268-279. [CrossRef]

Serpil OCAL [1] [ID], Arzu TOPELI [1] [ID], Seda Banu AKINCI [2] [ID], Meltem Gulhan HALIL [3] [ID], Osman ABBASOGLU [4] [ID]

[1] Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari Yogun Bakim Bilim Dali, Ankara, Turkiye

[2] Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yogun Bakim Bilim Dali, Ankara, Turkiye

[3] Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari Geriatri Bilim Dali, Ankara, Turkiye

[4] Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Genel Cerrahi Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Corresponding Author / Sorumlu Yazar: Serpil Ocal

E mail: drserpilgocmen@yahoo.com

Received/Gelis: 06.03.2019

Accepted/Kabul: 06.03.2019

Available online/ Cevrimici yayin: 11.03.2019
Tablo 1. NUTRIC skorlama sistemi (14)

Degiskenler                      Degerler               Puan

                                   <50                    0
Yas                              50 - <75                 1
                      [greater than or equal to] 75       2
                                   <15                    0
APACHE II                        15 - <20                 1
                                 20 - 28                  2
                      [greater than or equal to] 28       3
                                   < 6                    0
SOFA                             6 - <10                  1
                      [greater than or equal to] 10       2
Ko-morbidite                       0-1                    0
sayisi                 [greater than or equal to] 2       1
Hastaneden yogun                  0 - <1                  0
bakima yatana          [greater than or equal to] 1       1
kadar olan
gun sayisi

Puanlarin
toplami      Kategori      Aciklama

5-9          Yuksek skor   * Kotu klinik sonuclarla
                             iliskili (mortalite,
                             ventilasyon)
                           * Bu hastalar agresif
                             nutrisyon tedavisinden
                             buyuk olasilikla
                             fayda gorurler.
0-4          Dusuk skor    * Bu hastalarda malnutrisyon
                             riski dusuktur.
COPYRIGHT 2019 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Ocal, Serpil; Topeli, Arzu; Akinci, Seda Banu; Halil, Meltem Gulhan; Abbasoglu, Osman
Publication:Dahili ve Cerrahi Bilimler Yogun Bakim Dergisi (Journal of Medical and Surgical Intensive Care Medic
Date:Apr 1, 2019
Words:2039
Previous Article:The use of Vasoactive-Inotropic Score in Adult Patients with Septic Shock in Intensive Care/Yogun Bakimda Septik Soklu Eriskin Hastalarda Vazoaktif...
Next Article:Comparison of the Effectiveness of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Modified Early Warning Score Scoring Systems in Predicting...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |