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Apport de l'echographie transvaginale associee a l'hysterosalpingographie dans la recherche etiologique de l'infertilite feminine a Abidjan (cote d'ivoire).

Introduction

L'infertilite se definit comme l'incapacite d'un couple a procreer ou a mener une grossesse a terme au bout d'une annee ou plus de rapports sexuels reguliers non proteges (1-2). C'est un motif de plus en plus frequent de consultation. Elle affecte 10 a 15% des couples Aux Etats-Unis (1) et 10 a 20% des couples en France (2). Selon l'OMS (2), le taux d'infertilite feminine est de 30% en Afrique subsaharienne. L'infertilite merite d'etre prise en charge de facon delicate car, elle constitue souvent un motif de separation des couples en Afrique et de troubles psychologiques en occident (3). Cette prise en charge passe par la recherche d'une pathologie sous-jacente par le biais d'une investigation clinique, biologique et morphologique.

L'imagerie medicale est incontournable dans l'exploration de l'integrite du tractus genital tant feminin que masculin. Selon les connaissances actuelles, l'exploration de l'infertilite feminine fait appel a l'endoscopie (hysteroscopie et laparoscopie) et a l'IRM. Les moyens d'imagerie classique tels que l'hysterosalpingographie (HSG), l'echographie transvaginale (ETV) sont classes au rang d'examens de debrouillage (4). Mais en Afrique noire, l'IRM est peu disponible et onereuse. L'ETV et l'HSG demeurent les seuls moyens d'imagerie realisables au cours de l'exploration de l'infertilite feminine. Notre etude a pour objectif de rechercher les causes curables d'infertilite chez la femme noire et de montrer l'interet de l'association de l'HSG et de l'ETV dans la recherche de ces causes.

Patients et methodes

Notre etude prospective a dure 12 mois (fevrier 2009 a janvier 2010). Elle a ete realisee au service de radiologie du centre hospitalo-universitaire (CHU) de Yopougon (Abidjan, Cote d'Ivoire). Elle a concerne 124 femmes chez qui, il a ete realise une HSG dans le cadre d'un bilan d'infertilite. Ces patientes ont ete soumises apres consentement eclaire a un examen echographique pelvien par voie endovaginale juste avant la realisation de l'HSG et a un questionnaire sur des elements epidemiologiques et cliniques pouvant permettre de comprendre et d'interpreter leurs examens (age, fonction, antecedents, duree de l'infertilite et signes fonctionnels). Les examens d'HSG ont ete realises avec un appareil de radiographie telecommande avec scopie televisee construit par la firme General Electric. Pour le catheterisme du col, nous avons utilise une canule a hystero a usage unique. Le produit de contraste iode qui a servi a opacifier les voies genitales internes etait l'acide ioxitalamique sel de meglumine (telebrix hystero[R]). Les echographies endovaginales ont ete effectuees a l'aide d'un appareil d'echographie de marque Logic 200 muni de 3 sondes dont l'une endovaginale de 6,5 MHZ.

Resultats

L'age moyen de nos patientes etait de 26 ans avec des extremes de 22 et de 43 ans. La tranche d'age la plus concernee par l'infertilite etait celle comprise entre 30 et 35 ans (voir tableau I).L'infertilite secondaire representait 77,4% des cas (n = 96) et l'infertilite primaire 22,6% de cas (n = 28). Sur les 77,4% de patients presentant une infertilite secondaire, nous avons trouves des antecedents d'interruption volontaire de grossesse (n = 60), d'avortement spontanes (n = 18), de mort in utero (n = 8) et d'accouchement a terme avec soit des enfants decedes (n = 7) ou des enfants vivants ayant plus de 10 ans (n = 3). Dans 35,5% des cas (n = 44), aucune anomalie n'a ete retrouvee a l'echographie et a l'HSG. Des anomalies ont ete retrouvees a l'imagerie chez 64,5 % des patientes (n = 80). Ces pathologies (tableau II) etaient dominees par la pathologie uterine (50,3%) suivie de la pathologie tubaire (25,2%), la pathologie ovarienne (17,5%) et la pathologie peritoneale (7%). Les myomes (figure 1) etaient les affections predominantes de l'uterus (52,2%) suivis des synechies (16,5%), des adenomyoses (12%), des malformations (figure 2; 10,6%) et des polypes intra-cavitaires (figure 1; 8,7%). La salpingite chronique representait l'affection tubaire la plus frequente de notre etude (44,5%) suivie de l'impermeabilite tubaire (33,3%) et de l'hydrosalpinx (22,2%). La pathologie ovarienne etait essentiellement representee par le syndrome des ovaires micropolykystiques (52%) suivi des kystes fonctionnels de l'ovaire (32%) et des kystes dermoides (16%). Les adherences peritoneales constituaient 100% de la pathologie peritoneale retrouvee dans notre etude. Sur le plan de la performance individuelle des examens d'imagerie (tableau III), l'echographie endovaginale 71,3% de pathologie et l'HSG a objective 61,5% de pathologie. Les pathologies uterine et ovarienne etaient l'apanage de l'echographie endovaginale alors que la pathologie tubaire etait l'apanage de l'HSG. L'HSG et l'ETV avaient des performances identiques concernant la pathologie peritoneale.

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

Legende des figures

Figure 1: femme de 31 ans G2P0. Antecedents de fausses couches. Hysterosalpingographie, dans le cadre du bilan d'infertilite. Le Cliche en repletion montre une volumineuse lacune en demi-teinte au sein de la cavite uterine qui est arrondie: polype intra-cavitaire.

Figure 2: patiente de 28 ans. G0P0. Bilan d'infertilite primaire. L'hysterosalpingographie montre une malformation uterine a type d'uterus cloisonne.

Discussion

Notre etude montre que l'infertilite survient chez les femmes tres jeunes en Afrique Noire. En effet, l'age moyen de nos patientes etait de 26 ans. Cisse (5) au Senegal avait egalement retrouve le meme age moyen. Il est de 31 ans en Afrique blanche (6-7) et de 33,9 ans en Europe (8).

L'infertilite se subdivise en infertilite primaire et secondaire selon que la femme ait ete ou non au moins une fois en grossesse (4-9). Dans notre etude, l'infertilite secondaire etait predominante (77,4% des cas). Seulement 22,6% de nos patientes avaient consulte pour infertilite primaire. Nos resultats concordent avec ceux de N'dakena au Togo (10) qui rapportent 75% de sterilite secondaire contre 25% de sterilite primaire.

Notre etude visait a rechercher des causes curables d'infertilite chez la femme a l'imagerie. Notre objectif a ete atteint puisque nous avons mis en evidence dans environ deux tiers des cas une pathologie (64,5%). Dans 35,5% des cas detecte aucune cause n'a ete retrouvee dans notre etude. Nos resultats sont plus eleves que ceux de JOSE-MILLER (1) (28%) et de N'dakena (10) (17%). Plusieurs autres auteurs expliquent cette negativite des examens d'imagerie par l'existence de causes dites <<inconnues>> ou <<idiopathiques>> ou inexpliquee (3-12) mais il ne faut pas occulter l'existence de faux negatifs en HSG et en ETV decrite dans la litterature (11-12-13) dont le taux varie de 13 a 30%. Cela pourrait egalement s'expliquer par la presence de nombreuses causes dites masculines (1-14) au cours de l'infertilite du couple. Ces causes masculines seraient de 24% aux USA selon JOSE-MILLER (1).

Les causes feminines d'infertilite que nous avons objective ne divergent pas de celles decrites dans la litterature (1-14-15) malgre le fait que les moyens d'imagerie utilises dans notre etude apparaissent obsoletes et consideres comme des examens de debrouillage par certains auteurs qui preconisent plutot la laparoscopie, l'hysteroscopie et l'IRM4. Il s'agit des causes uterines (50,3%), des causes tubaires (25,2%), des causes ovariennes (17,5%) et des causes peritoneales (7%). Ces causes sont identiques a celles des etudes americaines et asiatiques mais different en proportion. Ainsi selon IMAOKA (15), les causes d'infertilite sont d'abord ovariennes (30-40%), tubaire (30-40%), puis uterine (10-15%) et enfin peritoneales (<5%). Selon JOSE-MILLER1, les causes sont ovariennes (40%), tubaires (30%) uterines (18%) et autres (10%). Les etudes Africaines realisees sur le sujet confirment notre proportion etiologique avec 53% de pathologie uterine suivie de 30% de pathologie tubaire (10). Nos resultats different avec ceux des auteurs d'Afrique du nord (6-7) qui malgre la decouverte des memes etiologies possedent des proportions identiques a celles des etudes caucasiennes. C'est-a-dire 30% de pathologie tubaire contre 10% de causes uterines et ovariennes. Les causes uterines etaient dominees par les myomes. Ces derniers sont consideres comme une pathologie favorisee par la race noire, les traumatismes uterins, par l'absence de grossesse ou par un intervalle inter genesique superieur a 5 ans (10). Leur participation dans le processus d'infertilite serait liee a leur localisation sous muqueuse ou au niveau de la corne uterine. Dix cas de polypes endocavitaires ont ete retrouves. La pathologie du col uterin etait representee en quasi-totalite par les synechies cervicales, consequence directe des interruptions volontaires et clandestines de grossesse par des operateurs generalement non qualifies.

D'autres auteurs ont retrouve la synechie comme cause d'infertilite feminine dans leurs series (4-17). Plusieurs de nos patientes presentaient a la fois des myomes et des synechies. Cette coexistence de plusieurs pathologies chez la meme patiente a ete egalement decouverte dans la serie de THURMOND (18). Nous n'avons pas retrouve de beance cervicale ni de sclerose du col. Les malformations congenitales decrites comme l'une des principales causes d'infertilite dans les series europeennes et asiatiques (11-12-19), etait en tres faible proportion (2%) dans notre etude. Cela pourrait s'expliquer par le faible taux d'infertilite primaire dans notre etude. En effet les malformations congenitales sont plutot responsables d'infertilite primaire.

La pathologie tubaire etait dominee, dans notre etude, par l'infection chronique (salpingite chronique et hydrosalpinx). Cette infection est retrouvee dans tous les cas de la serie senegalaise (5) et en proportion importante en France (20). Selon KHALAF (21), les salpingites sont les causes majeures d'infertilite et sont dues aux infections sexuellement transmissibles ou apres une fausse couche, en fin de grossesse, aux infections puerperales ou apres insertion intra-uterine de materiel contraceptif. Nous avons egalement observe une proportion assez importante d'impermeabilite tubaire a l'HSG (33%). La plupart des auteurs parlent d'obstruction tubaire. N'DAKENA10 a retrouve une proportion similaire a la notre (30%). Ce resultat est concordant avec celui de STRANDELL (22) qui estime par ailleurs que l'HSG (compare a la laparoscopie) objective un grand nombre de faux positif concernant l'impermeabilite tubaire. Pour LAHADY (11), les spasmes au niveau de la corne uterine sont la cause la plus frequente d'un faux diagnostic d'obstruction tubaire a l'HSG.

La pathologie ovarienne est souvent decrite dans la litterature comme la pathologie la plus frequente au cours des infertilites chez la femme. Son origine hypophysaire avec desordre hormonal est le plus souvent evoquee (1-11). Dans notre serie la pathologie fonctionnelle etait predominante avec plus de 84% des cas et est dominee par les dystrophies ovariennes micropolykystiques le plus souvent bilaterales. Les kystes organiques notamment dermoides ont ete retrouves dans notre serie dans 16% des cas.

Le peritoine pelvien participe de facon non negligeable a la fecondation et toute anomalie a ce niveau peut etre cause d'infertilite. L'hysterosalpingographie et l'echographie endovaginale pratiquees dans notre etude nous ont permis de noter des phenomenes d'adherence peritoneale. Les etudes realisees en France (23) et dans les series Africaines (5-10) sont en accord avec nos resultats. Ainsi, pour RACHDI (6), l'adhesiolyse est indispensable pour un traitement efficient de l'infertilite.

Dans notre serie nous avons detecte 151 pathologies chez 124 femmes par l'association ETV et HSG. On distinguait parfois chez la meme patiente plusieurs pathologies pouvant toucher soit plusieurs organes (l'uterus, la trompe, les ovaires ou le peritoine), soit le meme organe (myomatose uterine, synechie uterine, polypose etc.). L'HSG a diagnostique a elle seule, 88 pathologies soit 61,5% de l'ensemble des pathologies retrouvees. L'ETV en a diagnostique 102 pathologies, soit 71%. L'ETV a mis en evidence plus de pathologie que l'HSG. L'HSG etait surtout tres determinante pour la pathologie tubaire ou elle a fait 100% des diagnostics retrouves dans notre serie. Ce fait est constate par LAHADY (11) qui stipule que malgre l'apparition d'autres techniques d'imagerie, l'HSG reste un examen indispensable dans l'exploration des infertilites d'origine tubaire. Ce qui n'etait pas le cas pour l'ETV qui excelle surtout dans la pathologie uterine ou les seuls diagnostiques qu'elle n'a pas revele etaient les synechies cervico--isthmiques. C'est a juste titre que BLANC (20) affirme que l'echographie permet une orientation diagnostique mais, reste peu performante dans le bilan d'infertilite. L'ETV constitue pratiquement l'examen principal pour etudier la pathologie ovarienne contrairement a l'HSG qui n'a pas vocation de le faire meme si certaines calcifications pelviennes observees sur le cliche sans preparation ont permis d'evoquer le kyste dermoide dans 2 cas.

Conclusion

En Afrique noire, particulierement en Cote d'Ivoire, l'infertilite feminine est le plus souvent secondaire (77,4%) et survient chez la femme jeune (26 ans) ayant des antecedents de d'interruption volontaire de grossesse non medicalisees ou realisees dans des conditions douteuses. Ses causes sont dominees par la myomatose uterine, suivie de l'infection tubaire chronique et des dystrophies ovariennes. Le faible taux de revenue de la population et l'insuffisance du plateau technique font que son exploration morphologique est reservee a l'echographie endovaginale et a l'HSG qui ont permis dans notre etude d'objectiver 64,5% de causes curables d'infertilite de la femme. Cette etude a permis de demontrer que l'association systematique de l'ETV et de l'HSG est plus benefique que ces differentes methodes prises individuellement. Cette association permet de retrouver plus de causes et de gagner du temps dans la prise en charge de l'infertilite feminine

Contribution des auteurs

[1.] N'goran Kouame a examine les patientes et redige le manuscrit

[2.] Anne-Marie N'goan-Domoua a coordonne les travaux et a corrige le manuscrit

[3.] Nicaise Konan, Alihonou Setcheou et Olivier Tra-Bi ont examines les patientes et lu le manuscript

[4.] Roger N'Gbesso et Abdul-Kader Keita ont supervise et corrige le manuscrit.

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N'goran Kouame * [1], Anne-Marie N'goan-Domoua, Nicaise Konan, Alihonou Setcheou, Olivier Tra-Bi, Roger-Daniel N'gbesso, Abdul-Kader Keita

Service de radiologie du Centre Hospitalo-universitaire de Yopougon. 21 BP 2716 Abidjan 21

* For correspondence: Email: kgnoran@yahoo.fr; Tel: +22505190002
Tableau I: repartition des patientes en
fonction de la tranche d'age

Tranche d'age   effectif   Pourcentage (%)

]20-25]         16         12,9
]25-30]         36         29
]30-35]         44         35,5
]35-40]         16         12,9
]40-45]         12         9,7

TOTAL           124        100

Tableau II: repartition des pathologies selon les organes
atteints

Organs                       effectif   Pourcentage(%)

Uterus                       80         53

--Myome                      --    36   --       23,8
--Polype                     --     8   --        5,3
--Synechie                   --    20   --       13,3
--Adenomyose                 --    13   --        8,6
--Malformation               --     3   --          2

Trompes                      36         23,8

--Salpingite chronique       --    16   --       10,6
--Hydrosalpinx               --     8   --        5,3
--Impermeabilite             --    12   --        7,9

Ovaires                      25         16,6

--Syndrome des ovaires
mycropolykystiques           --    13   --        8,6
--Kystes dermoides           --     4   --        2,7
--Kystes fonctionnels        --     8   --        5,3

Peritoine                    10         7

--Adherence peritoneale      --    10   --        6,6

TOTAL                        151 *      100

* plusieurs pathologies ont ete retrouvees chez la meme
patiente.

L'uterus est l'organe le plus affecte au cours de
l'infertilite feminine (53%) avec une predominance de
la myomatose (23,8%)

Tableau III: recapitulatif des pathologies retrouvees en fonction
des examens realizes

        Pathologie   Pathologie   Pathologie   Pathologie    TOTAL
        uterine      tubaire      ovarienne    peritoneale

HSG     44           36           2            6             88
ETV     60           8            25           9             102
HSG +   80           36           25           10            151
ETV

L'ETV est plus efficace dans l'exploration de la pathologie uterine
et ovarienne tandis que l'HSG est plus performante pour V
exploration tubaire. Mais l'association HSG et ETV retrouve plus de
pathologie que les deux examens pris individuellement
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Title Annotation:ORIGINAL RESEARCH ARTICLE
Author:Kouame, N'goran; N'goan-Domoua, Anne-Marie; Konan, Nicaise; Setcheou, Alihonou; Tra-Bi, Olivier; N'g
Publication:African Journal of Reproductive Health
Date:Dec 1, 2012
Words:3038
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