Printer Friendly

Application of amniotic membrane in ocular surface diseases: clinical features and treatment outcomes/Okuler yuzey rekonstruksiyonunda amniyon zari uygulamalari: klinik ozellikler ve tedavi sonuclari.

Summary

Purpose: To investigate the effectiveness of amniotic membrane transplantation in cases with corneal thinning, desmatocele and refractive corneal ulcer.

Material and Method: Fifty-four eyes of 54 patients who were applied amniotic membrane transplantation for various ocular surface disease between January 2004 and February 2009 in Cukurova University Ophthalmology Department were included In the study. A complete ophthalmologic examination was performed. Corneal culture and corneal cytology samples were collected from the patients with the diagnosis of corneal ulcers. The patients were informed about the surgical procedure and the possible complications and informed consent was obtained. The amniotic membranes that were prepared under optimal conditions and protected In frozen forms were used in the operations. Follow-up examinations were done at postoperative 1st day, 1st week, 1st month, 3rd month, 6th month and then once in a year.

Results: Of 54 patients, 26 (48.1%) were men and 28 (51.8%) were women. The mean age of patients was 52.53 [+ or -] 19-75 (2-87) years. The cases were separated into 2 groups according to the etiology: group 1--eyes with corneal ulcer (n:26) and group 2--eyes with corneal stromal thinning, persistent epithelial defects and desmatocel (n:28). The transplantations were performed using cover technique in 17 eyes (31.4%), graft technique in 37 eyes (68.5%) and graft technique with corneal patch in 2 eyes (3-7%). Partial penetrating keratoplasty was required in 38 of 54 eyes (70.3%). One eye was enucleated.

Discussion: The amniotic membrane transplantation has advantages like: it can be prepared easily and is cost-effective. It is a safe and effective procedure in ocular surface disease. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 177-82)

Key Words: Amniotic membrane transplantation, ocular surface disorders, transplantation techniques

Ozet

Amac: Tedaviye direncli korneal ulser, korneal incelme ve desmatosel olgularinda amniyon zar transplantasyonunun etkinligini arastirmak.

Gerec ve Yontem: Ocak 2004-Subat 2009 tarihleri arasinda Cukurova Universitesi Tip Fakultesi Goz Hastaliklari Anabilim Dali'na basvuran ve farkli okuler yuzey hastaliklari nedeniyle amniyon zat transplantasyonu uygulanan 54 hastanin 54 gozu calismaya alindi. Hastalara tam bir oftalmolojik muayene yapildi. Kornea ulseri tanisi konulan hastalardan sitoloji ve kultuf ornekleri alindi. Hastalara yapilacak cerrahi islem ve olabilecek komplikasyonlar hakkinda bilgi verilerek aydinlatilmis onam formu alindi. Ameliyatlarda uygun sartlarda hazirlanip dondurulmus sekilde saklanan amniyon zarlari kullanildi. Hastalar ameliyat sonrasi l. gun, l. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve sonrasinda yillik rutin kontrole cagrildi.

Sonuclar: Olgularin 26'si (9648,1) erkek, 28'i (%51,8) kadin idi. Ortalama yas 52,53 [+ or -] 19,75 idi (2-87). Olgular etiyolojilerine gore 2 gruba ayrildi. Olgularin 26'sinda kornea ulseri (grup 1), 28'inde kornea stromasinda incelme ve persistan epitel defekti ile desmatosel (grup 2) mevcuttu. Onyedi olguya (%31,4) ortu teknigi, 37 olguya (%68,5) greft teknigi, 2 olguya (%3,7) greft teknigi ile bitlikte korneal yama uygulandi. Calismaya alinan 54 hastanin 38'ine (%70,3) parsiyel penetran keratoplasti planlandi. Bir hastaya enukleasyon uygulandi.

Tartisma: Amniyon zarinin kolay hazirlanmasi ve maliyetinin cok yuksek olmamasi gibi avantajlari mevcuttur. Amniyon zar transplantasyonu okuler yuzey hastaliklarinda guvenilir ve etkin bir yontemdir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 177-82)

Anahtar Kelimeler: Amniyon zar transplantasyonu, okuler yuzey hastaliklari, transplantasyon teknikleri

Giris

Okuler yuzey kornea, limbus ve konjonkcivadan olusmaktadir. Bu yapilar gozyasi film tabakasi tarafindan ortulmektedir. Okuler yuzey stabilitesini bozan herpetik keratit, norotrofik keratit, kimyasal yaniklar ve bulloz keratopati gibi asiri enflamasyonun oldugu durumlarda normal iyilesme sureci etkilenebilir. Bu durumlarda oncelikle birincil nedenin tedavi edilmesi, enflamasyonun baskilanmasi ve epitel yenilenmesinin hizlandirilmasi gerekmektedir. Amniyon zari transplantasyonu (AZT) ile yuzey rekonstruksiyonu medikal tedavilere yanit alinamayan durumlarda tercih edilen yontemlerden biridir. (1) Uygulanan diger cerrahi tedavi yontemleri arasinda tarsorafi,2 terapotik kontakt lens uygulamalari, (2,3) konjonktiva ortmesi, (4) yama greftler, lameller keratoplasti (5) ve penetran keratoplasti (5-7) yer almaktadir.

Amniyon zari biyolojik bandaj olarak gorev gorebilir. Amniyon zarinin epitelizasyonu baslatici, enflamasyon ve anjiogenezisi inhibe edici, agriyi azaltici, antiadeziv ve bakteriostatik etkileri vardir. Amniyon zari non- immunojenik ozelliktedir. Amniyon bazal membraninin gerek yapisal butunlugu, gerek gecirgenligi ve elastisitesi bu dokunun okuler yuzey rekonstruksiyonlarinda en cok kullanilan doku olmasini saglamistir. (8)

AZT, kismi veya total limbal kok hucre yetmezliginde (LKHY) tek basina veya limbal kok hucre transplantasyonu ile birlikte kullanilabilmektedir. (9,10) Son yillarda LKHY'nin tedavisi icin amniyon zari dis ortamda limbal epitel kok hucrelerinin buyumesi ve cogalmasi icin tasiyici olarak kullanilmaktadir. (11)

Amniyon zari ilk kez 1910 yilinda Davis tarafindan deri grefti olarak kullanilmistir. (12) Oftalmolojide ilk kez kullanimi ise 1940 yilinda De Rotth tarafindan gerceklestirilmistir. Taze sekilde ve korion tabakasi ile birlikte konjonktival yuzey rekonsrruksiyonunda kullanilmis fakat basarili olmamistir. (12) 1946 ve 1947 de Sorsby ve arkadaslari (14,15) gozun kostik yaniklarinda AZT uygulamislar ve basarili sonuclar bildirmislerdir. 1995 yilinda Tseng ve Kim (16) tavsanlarda korneal yuzey epitelinin tamamen soyulmasi ve okuler yuzeyin AZT ile yeniden olusturulmasini iceren calismalar yapmislardir. 1997 yilinda Lee ve Tseng (17) amniyon zarinin saklama ve depolama yontemlerini gelistirmislerdir.

Bu calismada amac tedaviye direncli infeksiyoz korneal ulser, korneal incelme ve desmatosel bulunan olgularda amniyon zarinin iyilesme uzerine etkisinin degerlendirilmesidir.

Gerec ve Yontem

Ocak 2004-Subat 2009 tarihleri arasinda Cukurova Universitesi Tip Fakultesi Goz Hastaliklari Klinigine basvuran ve kornea hastaliklari nedeniyle AZT uygulanan 54 hastanin 54 gozu calismaya alindi. Calisma getiye donuk olarak hasta dosyalari taranarak yapildi.

Hastalarin ilk muayenelerinde ayrintili anamnez alindiktan sonra Snellen eseli ile en iyi duzeltilmis gorme keskinlikleri olculdu ve oftalmolojik muayeneleri yapildi. Muayenelerinde goz kapaklarinin; trikiazis, entropion, ektropion vb gibi kapak patolojileri acisindan, konjonktivanin; enflamasyon, hiperemi, semblefaron varligi acisindan ve korneanin; epitel defektleri, vaskularizasyonlar ve diger patolojiler acisindan degerlendirilmesini de iceren ayrintili bir on segment muayenesi yapildi. Goz ici basinc olcumu ve arka segment aydinlaniyorsa fundus muayenesi yapildi. Arka segmenti aydinlanmayan hastalara okuler ultrasonografi yapildi. En iyi duzeltilmis gorme keskinlikleri ondalik sisteme gore hesaplandi. Gerekli gorulen hastalarda goz yasi fonksiyon testleri yapildi. Korneal ulseri olan olgulardan kultur ornekleri ve sitoloji icin kazinti materyali alindi. Tedaviye ragmen progresyon gosteren kornea ulserleri grup 1, kornea stromasinda incelme ve persistan epitel defekti bulunan hastalar ile desmatoseli bulunan hastalar grup 2 olarak siniflandirildi.

Tum hastalardan, uygulanacak cerrahi yontemin ozellikleri, riskleri ve olasi sonuclari hakkinda bilgi verildikten sonra aydinlatilmis onam belgesi alindi.

Amniyon Zarinin Hazirlanmasi

Amniyon zari hazirlamak icin HIV, Hepatit B ve C, Sifiliz acisindan seronegatif gebeden elektif sezaryen sirasinda plasenta alindi. Steril sartlarda cesitli islemlerden gecirilerek hazirlanan amniyon zari nitroselluloz kagit uzerine yerlestirilerek 3x3 cm boyutlarinda kesildi ve Dulbecco modifiye Eagle solusyonu ve gliserol iceren siselerde -80[degrees]C'de saklandi. Bir plasentadan 200 adet amniyon zari elde edildi.

Cerrahi Teknik

Tum hastalar ayni cerrah tarafindan ameliyathane sartlarinda 3'u genel ve 51 'i lokal anestezi altinda opere edildiler. Ameliyat sahasi %10 povidon iyot ile temizlendi, kornea perforasyonu olmayan hastalarin okuler yuzeyine %5'lik povidon iyot damlatildiktan sonra uygun steril ortme isleminin ardindan operasyona baslandi.

Korneal lezyonlarda; oncelikle ucgen sunger ya da bisturi yardimiyla gevsek, nekrotik epitel debride edildi. Patolojinin durumuna gore greft veya ortu teknigi tek basina ya da tikac teknigi ile birlikte kullanildi. Greft tekniginde amniyon zarinin epitel yuzu ustte olacak sekilde, tek kat veya cok katli olarak defektli alanin uzerine yerlestirilerek 10,0 naylon ile korneaya suture edildi. Ortu tekniginde konjonktiva 360 peritomi ile acildiktan sonra amniyon zan tum korneayi ortecek sekilde perilimbal olarak 8,0 poliglaktin sutur ile gergin olarak suture edildi. Konjonktiva limbusta amniyon zarini ortecek sekilde yine 8,0 poliglaktin ile suture edildi.

Korneaya yapilan tum amniyon zar transplantasyonlarindan sonra hastalara Lotrafilcon A materyal icerikli terapotik kontakt lens (TKL) takildi. TKL'in gozde kalma suresi ortalama 4,07 [+ or -] 1,23 hafta (2-8) idi. Ameliyat sonrasi tum hastalara topikal antibiotik (5xldamla/gun) ve prezervan icermeyen yapay gozyasi damlasi verildi. Ayrica kornea ulserlerinde etken tespit edildiyse etkene uygun topikal antibiotik ya da topikal ve sistemik antifungal, tespit edilemediyse 4. kusak florokinolonlar ya da guclendirilmis sefalosporin ile beraber guclendirilmis gentamisin tedavisi uygulandi.

Hastalar ameliyat sonrasi 1. gun, 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve sonrasinda yillik rutin kontrole cagrildi. Birinci ay kontrolunde suturler alindi. Kontrollerde amniyon zarinin, kornea epitelinin, stromal incelmenin, desmatoselin durumu, enfeksiyon ve/veya enflamasyon varligi degerlendirildi.

Istatiksel Analiz

Veriler SPSS 16 paket programiyla analiz edilmistir. Surekli degiskenler ortalama [+ or -] standart sapma, ortalama ve (minimum,maksimum) degerleri

ile kategotik degiskenler ise sayi ve yuzde ile ozetlenmistir. Surekli degiskenlerin ikili grup karsilastirmalari icin Mann-Whitney testi uygulanmistir.

Bulgular

Kornea Ulserlerinde AZT

Medikal tedaviye direncli, progresyon gosteren kornea ulserli 26 hastaya AZT uygulandi. Hastalarin 14'u erkek, 12'si kadindi. Ortalama yas 54,5 [+ or -] 22,84 (2-81) yil idi.

Hastalarin kulturleri ve sitolojik inceleme icin kazinti ornekleri alindiktan sonra suphelenilen etkene ve on taniya yonelik guclendirilmis gentamisin (15 mg/ml), guclendirilmis sefazolin(50 mg/ml) veya topikal amfoterisin B 24x1 damla baslandi. Hastalarin 7'sinde kultur sonuclarinda ureme oldu. 2'sinde Pseudomonas aeruginosa, 3'unde Staphylococcus epidermidis, l'inde [alpha]-hemolitik streptococcus ve Citrobacter koseri, l'inde Enterococcus faecalis uredi. Sitolojik yaymalarinda 3 hastada immunositokimyasal yontemle epitel hucrelerinde HSV tip I pozitif iken, bir hastada mantar hifleri goruldu. Geriye kalan 22 hastanin 11'inde sitolojik yaymalarda polimorf nuveli lokosit ve cok katli yassi epitel hucreleri tespit edildi. Bu hastalara AZT planlanmasinin nedeni, medikal tedaviye ragmen klinik progresyon gozlenmesiydi.

Amniyon zari 15 hastaya cok katli yetlestirilerek greft teknigi ile transplante edildi. Bu hastalardan herpetik keratit tanisiyla takip edilen ve korneal incelme gelisen bir hastaya tikac teknigi ile birlikte cok katli amniyon zari greft seklinde uygulandi. Hastalarin 11'ine 360" peritomi yapilarak cok katli amniyon zari ortu seklinde uygulandi.

AZT yapilan 26 hastadan 1'ine enukleasyon uygulandi, l'inde ise fitizis bulbi gelisti. Bu 2 hastadan ilkinde tani mantar keratiti idi. Bir ay ara ile 2 kez amniyon zar transplantasyonu yapilmasina ragmen gorme keskinligi el hareketleri seviyesinden persepsiyon duzeyine geriledi ve ilerleyici korneal erime olustu. Hastaya enukleasyon yapildi ve primer implant konuldu. Korneal perforasyon tamiri yapilan, kornea ulseri ve endoftalmi tanisi olan 2 yasindaki hastada fitizis bulbi gelisti. Geriye kalan 24 hasta kornea ulseri sonrasi AZT ile iyilesti ancak bu hastalardan lokomii olup gormesi bozulan 18 (%75) hastaya parsiyel penetran keratoplasti (PPK) planlandi. PPK planlanan 18 hastanin 4'unde (9622,2) gorme duzeyinde AZT oncesine gore artis saglandi. Alti hasta ise gorme beklentisi olmadigi icin sadece takibe alindi.

Korneal Incelme ve Desmatoselde AZT

Korneada stromal incelme ve persistan epitel defekti olan 17 (%31,5) hasta ile desmatoseli olan 11 (%20,4) hastaya AZT uygulandi. Yirmisekiz hastanin 12'si erkek, 16'si kadindi. Yas ortalamasi 16-87 (51,8 [+ or -] 16,48) yil idi. Korneal incelmeye neden olan patolojilere bakildiginda 17 hastanin l'inde romatoid artrite bagli kuru goz, l'inde ise herpetik keratite ikincil gelisen korneal incelme mevcuttu. Bir hastada cocuklugunda gecirdigi bir travmaya bagli, geriye kalan 14 hastada ise onceden gecirilmis korneal hadiselere bagli olusan lokomla birlikte stromal incelme mevcuttu (Resim la ve Resim lb). Bu 17 hastanin 2'sinde korneal perforasyon da mevcuttu. Bunlarin birinde sizinti vardi. Digerinde ise perforasyon yeri iris ile kapanmisti. Korneal incelmesi olan olgularin 4'une amniyon zari 360[degrees] peritomi yapilarak cok katli olacak sekilde ortu teknigi ile transplante edildi. Bir olguya tikac ile kombine greft teknigi olmak uzere 13 olguya sadece greft teknigi uygulandi.

AZT uygulanan 3 hastaya ikinci ameliyat uygulandi. Bu hastalardan greft teknigi ile cok katli AZT yapilan bir hastaya, korneal incelmesi devam ettigi icin 1 ay sonra tekrar AZT uygulandi. Perforasyonla gelen ve yara yeri iris ile kapanmis olan 2. hastaya ise 360[negrees] peritomi yapilarak ortu teknigi ile cok katli AZT uygulandi. Ayni hastaya bir ay sonra korneal yama greft ve uzerine amniyon zari greft yontemiyle yerlestirilerek defektin kapanmasi saglandi. Gotme keskinligi persepsiyon negatif duzeyinde oldugu icin hastaya baska ameliyat onerilmedi ve hasta takibe alindi. Ikinci ameliyat uygulanan ve kornea perforasyonu olan son hastaya ise amniyon zari uzerine doku yapistiricisi uygulandi ve uzerine tekrar greft teknigi ile son amniyon zari kati ortulerek 10.0 naylon ile sabitlendi (Resim 2a, Resim 2b ve Resim 2c). Korneal incelme nedeniyle AZT uygulanan 17 hastadan 13'unde (%76,5) ilk AZT sonrasi stromal kalinlasma ve epitelizasyon saglandi ve bu hastalara PPK planlandi.

Desmatosele neden olan patoloji; 11 hastadan l'inde trikiazis, 3'unde gecirilmis kornea ulseri ve l'inde de herpetik kerarit idi. Geriye kalan 6 hasra dis merkezlerde takip edildikten sonra, klinigimize refere edildikleri icin desmatosel etiyolojisi hakkinda kesin bilgilere ulasilamadi. Desmatosel nedeniyle AZT yapilan 11 hastanin hepsinde preoperatif goz ici basinci dijital olarak normal degerlendirildi.

Desmatoseli olan hastalardan 2'sine peritomi yapilarak (1'ine tikacla birlikte) ortu teknigi ile cok katli AZT uygulandi. Dokuz hastaya ise greft teknigi ile cok katli AZT uygulandi. Desmatosel nedeniyle AZT uygulanan 11 hastadan 2'sine birden fazla ameliyat uygulandi. Bu 2 hastadan birine AZT'dan 4 ay sonra korneal yama greft ve uzerine de AZT greft seklinde uygulandi. Diger hastaya ise greft yontemiyle cok katli AZT yapildiktan 3 ay sonra, ortu yontemiyle cok katli AZT tekrar yapildi, ancak ayni hastada 2 ay sonra desmatoselin nuksetmesi uzerine korneal yama greft ve uzerine cok katli amniyon zari ortu teknigi ile yerlestirildi ve bu hastada 4 ay sonra kornea yuzeyinin butunlugu saglandi.

Gorme keskinligi persepsiyon duzeyinde olan 3 hastaya ikinci ameliyat onerilmedi ve hastalar takibe alindi. Ayrica trikiazisi olan hastanin kirpiklerine kriyoterapi uygulandi. Desmatosel nedeniyle AZT yapilan 11 hastadan l'ine 2 kez AZT ve bir kez de AZT ve korneal yama greft kombine sekilde uygulandiktan sonra 7 hastaya PPK planlandi (%63).

Calismaya alinan tum hastalarda greft teknigi uygulananlarin iyilesme suresi (epitelizasyonun tamamlanip amniyon zarinin tam olarak eridigi sure) 3,59 [+ or -] 1,37 (1-8) ay, ortu teknigi uygulananlarin iyilesme suresi 4 [+ or -] 1,41 (3-8) ay idi. Istatistiki acidan her iki teknik arasinda iyilesme sureleri acisindan anlamli bir fark bulunmadi (P=0,4l,3).

Tartisma

Cesitli hastaliklar ve travmalar sonrasi okuler yuzeyde olusan patolojilerin cerrahi tedavi seceneklerinden biri de AZT'dur. Amniyon zarinin, okuler yuzey hastaliklarinda uygulanmasi fikri ilk olarak 1940'ta ortaya atilmis olmasina ragmen bircok ozelligi ve yeni uygulama teknikleri son yillarda yapilan calismalarla ortaya cikmis ve yaygin olarak kullanilmaya baslanmistir.

Amniyon zari epitelizasyonu hizlandirir, normal epitel fenotipini korur ve enflamasyonu, skatrizasyonu, neovaskularizasyonu azaltir. Bu ozellikleri amniyotik zarin antiproteaz etkisi ile enflamasyonu ve IL-1[alpha] ile IL- 1[beta]'yi arrtiran lipopolisakkaritleri baskilamasina, TGF-[beta] sinyal sistemini ve myofibroblastlarin fibroblasta donusumunu azaltarak skar olusumunu azaltmasina, epitelyal progenitor hucrelerin yasam surelerini ve koloni olusturmalarini, hem bazal membran gorevi gorerek hem de icerisinde tasidigi bircok buyume faktoru ile artirmasina baglidir. (18,19) Amniyon zari bandaj kontakt lens gibi davranarak epiteli goz kapagi hareketlerinden korur. (19)

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Korneada perforasyon riski tasiyan olgularda derin ulserasyonlarin ve desmatosellerin tedavisi icin gerekli olan buyume faktorlerinin amniyon zarinda mevcut oldugu, amniyon zarinin kullanilmasi ile enflamasyonun baskilanacagi, ayrica amniyon zarinin bazal membran ve kollajen icerirken allojenik hucre icermemesi sayesinde ileride uygulanacak penetran veya lameller keratoplastilerin basari sansini arttiracagi savunulmaktadir. (20)

Calismamizda grup l'de AZT uygulanan 26 gozden 24'unde (%92,30) kornea ulserinde iyilesme saglanarak basarili olunmustur. Bu basari 23 (%88,4) gozde bir kez ve 1 (%3,84) gozde 2 kez AZT uygulanarak elde edilmistir. 18 (%69,23) hastaya ise PPK planlanmistir.

Solomon ve arkadaslari cesitli tanilara sahip kornea perforasyonu veya desmatosel eslik etsin ya da etmesin derin kornea ulseri olan 33 olgunun 34 gozune AZT uygulamislar ve 28 (%82,3) gozde basarili sonuc elde etmislerdir. Kriter olarak on kamara derinliginin olusmasi, amniyon greftin epitelizasyonu ve kornea stromasinin kalinligini almislardir. Bu basariyi 22 (%64,7) gozde bir kez, 5 (14,7) gozde 2 kez AZT uygulayarak saglamislardir. (20)

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Ulserasyon alaninda bulunan polimorfonukleer lokositler ve hasarli epitel hucreleri ile keratositlerden salinan proteazlarin artmis aktiviteleri, stroma yikimina katkida bulunur. Uygulanan medikal tedaviye cevap alinamadigi takdirde kornea ulserasyonu ilerleyerek perforasyonlara neden olabilir. Kornea ulserli hastalara yapilan PPK'nin basari sansi enflamasyon nedeniyle dusuktur. Kornea ulserli hastalara AZT uygulanmasi hem ulserin iyilesmesini saglamakta hem de yapilacak PPK'nin basari sansini artirmaktadir. Kornea ulserinde amniyon zari, stromal defektin dolmasina ve bazal membran gibi gorev gorerek epitelizasyon saglanmasina olanak verir. Enukleasyon yapilan ve fitizis bulbi gelisen 2 hasta disinda tum hastalarda okuler yuzey butunlugu saglandi ve PPK planlanan hastalar bu ameliyat icin hazir hale geldiler.

Kim ve arkadaslarinin yaptigi calismada 21 enfeksiyoz korneal ulserli hastaya AZT uygulanmis ve akantomoeba keratiti de dahil tum hastalarda epitelizasyon saglanmistir. Calismada amniyon zari etken mikroorganizmanin duyarli oldugu antibiyotikli solusyonda bir sure bekletildikten sonra uygulanmis ve boylece amniyon zarinin uzun sureli ilac etkinligini sagladigi bildirilmistir. (21)

Gicquel ve arkadaslari yaptigi calismada ciddi bakteriyel keratitli 12 hastaya antibiyotik tedavisi baslandiktan 2 gun sonra AZT uygulamislar ve tum hastalarda epitelizasyon sagladiklarini bildirmislerdir. AZT'nun agriyi azalttigi, topikal antibiyotiklerin toksik etkisine karsi korneayi korudugu ve tedavide erken donemde topikal steroidlerin kullanilmasina olanak sagladigini bildirmislerdir. (22)

Bizim calismamizda grup 2'de bulunan ve cesitli nedenlerle stromal incelme ve persistan epitel defekti (PED) gelisen 17 hastaya AZT uygulandi. Calismamizda hastalarin tumunde stromal incelme ve PED birlikte mevcuttu. Bu hastalarin hepsine amniyon zari cok katli yerlestirildi. Prabhasawat ve arkadaslari cesitli nedenlerle PED gelisen 28 olgunun 28 gozunu yalniz PED olan 10 goz, stroma incelmesinin eslik ettigi 13 goz ve kornea perforasyonu gelisen 5 goz olmak uzere 3 gruba ayirmislardir. Yalniz PED olan grupta tek kat, diger 2 grupta cok katli amniyon zari uygulamislardir. Yazarlar yalniz PED olan grupta (8/10 goz) %80, stroma incelmesinin eslik ettigi grupta (11/13 goz) %84,6 ve kornea perforasyonu gelisen grupta (4/5 goz) 9580 basari elde etmislerdir. Yirmisekiz olgunun 8'inde (%18,9) gorme keskinliginde duzelme saptamislardir23. Calismamizda Prabhasawat ve arkadaslarinin calismasindaki sonuclara benzer sonuclar elde edilmistir. Onyedi hastadan 14'unde (%82,35) ilk AZT sonrasi stromal kalinlasma ve epitelizasyon saglandi. 3 (% 17,64) hastaya 2. kez AZT yapildi. Bu 3 hastanin birine ek olarak korneal yama greft ve AZT, digerine ise amniyon zari uzerinden doku yapistiricisi uygulanarak epitelizasyon saglandi. Onuc hastaya PPK planlandi.

Grup 2'de romatoid artrite bagli korneal incelmesi olan bir hastada AZT ile epitelizasyon saglandi ve gormede bir siralik artis elde edildi. Hastada RA bagli kuru goz icin tedaviye AZT uygulamasindan once ve sonra prezervansiz yapay gozyasi ve jellerle devam edildi. Perforasyon riski bulunan kornealarda uygulanan yontemlerden biri de konjonktiva ortmesidir ancak bu yontem sonucunda gelisebilen vaskularizasyon, fibrozis ve anormal epitel cogalmasi ileride planlanacak keratoplasti ameliyatinin basari sansini azaltmaktadir. (24)

Calismamizda desmatoseli olan 11 hastaya AZT yapildi. Iki (% 18,1) hastaya ikinci ameliyat olarak tekrar AZT ya da AZT ile korneal yama greft kombine sekilde uygulandi. Hastalarin hicbirinde perforasyon izlenmedi ve PPK yapilana kadar okuler yuzey stabilitesi saglanmis oldu. Yedi hastaya PPK planlandi. Grup 2'den 3 hastaya sadece AZT yeterli olmadigi icin korneal yama greft ile AZT birlikte uygulanarak glob butunlugu saglanmis oldu.

Tum olgular (54 goz) degerlendirildiginde AZT'na ek olarak korneal yama greft gereksinimi %5,5'dur ve bu olgularda da basari saglanabilmistir. Korneanin asiri inceldigi ya da perforasyon gelisen olgularda kornea yama grefti ile AZT uygulamasi glob butunlugunu saglamada alternatif ve basarili bir yontemdir.

Korneaya yapilan tum amniyon zar transplantasyonlarinda terapotik kontakt lens kullanildi. Terapotik kontakt lensler kornea iyilesmesini ve epitel rejenerasyonunu artirmak icin kullanilan yumusak, ince lenslerdir. TKL'ler agrinin azaltilmasinda, korneanin hidrasyonunun korunmasi ve odeminin azaltilmasinda, epitelyal iyilesmenin hizlandirilmasinda ve kapak bozukluklarindan korneanin mekanik olarak korunmasinda yardimci unsurlardir. (25) Amniyon zari uzerinden TKL uygulamasi zarin daha gec erimesine olanak saglar.

Amniyon zari hazirlanmasi ve saklanabilmesi kolay, donmus ya da taze kullanilabilen ve hazirlanmasi icin yuksek maliyetler gerektirmeyen ucuz bir materyaldir. Bir adet amniyon zarinin maliyeti yaklasik olarak 10 lira civarindadir.

Sonuc olarak; AZT'nun medikal tedaviye direncli kornea ulserlerinde etkin ve guvenilir bir secenek oldugu, korneal incelme ve desmatosellerin tedavisinde epitelizasyonu sagladigi, perfore desmatosellerde tek basina mekanik guc olarak yerersiz kaldiginda korneal yamalarla kombine uygulanmasinin basarili sonuclar verdigi gorulmustur.

DOI: 10.4274/tjo.42.85057

Kaynaklar

(1.) Saw VP, Minassian D, Dart JK, et al. Amniotic membrane transplantation for ocular disease: a review of the first 233 cases from UK user group Br J Ophthalmol. 2007;91:1042-7.

(2.) Kenyon KR, Roberts CW Noninfected corneal ulceration. Int Ophtalmol Clin. 1984;24:179-97.

(3.) Donshik P Therapeutic contact lenses. Ophtalmol Clin North Am. 1989;2:229- 311.

(4.) Feder R, Krachmer J. Conjunctival resection for treatment of the rheumatoid corneal ulceration. Ophtalmology. 1984;91:111-5.

(5.) Bessant DA, Dart JK. Lamellar keratoplasty in the management of inflammatory corneal ulceration. Eye (Lond). 1994;8:22-8.

(6.) Donzis PB, Mondino BJ. Management of noninfectious corneal ulcers. Surv Ophthalmol. 1987;32:94-110.

(7.) Portnoy SL, Insler MS, Kaufman HE.Surgical management of corneal ulceration and perforation. Surv Ophthalmol. 1989;34:47-58.

(8.) Sangwan VS, Burman S, Tejwani S, Mahesh SP, Murthy R. Amniotic membrane transplantation: A review of current indications in the management of ophthalmic disorders. Indian J Ophthalmol. 2007;55:251-60.

(9.) Dogru M, Tsubota K. Survival analysis of conjunctival limbal grafts and amniotic membrane transplantation in eyes with total limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol. 2005;40:305-6.

(10.) Yaycioglu RA, Akova YA. Amniyon Membran Transplantasyonunun Oftalmolojide Yeri. Turkiye Klinikleri J Ophthlmol. 2003;12:227-36.

(11.) Grueterich M, Espana EM, Tseng SC.Ex vivo expansion of limbal epithelial stem cells: amniotic membrane serving as a stem cell niche. Surv Ophthalmol. 2003;48:631-46.

(12.) Davis JW Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital Johns Hopkins Med. J 1910;15:307.

(13.) de Rotth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane. Arch Ohthalmol. 1940;23:522-5.

(14.) Sorsby A, Symons HM. Amniotic membrane grafts in coustic burns of the eye. Br J Ophthalmol. 1946;30:337-45.

(15.) Sorsby A, Hythorne J, Reed H. Futher experience with amniotic membrane grafts in coustic burns of the eye. Br J Ophthalmol. 1947;31:409-18.

(16.) Kim JC, Tseng SC. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severly damaged rabbit corneas. Cornea. 1995;14:473- 84.

(17.) Lee SH, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol. 1997;123:303-12.

(18.) Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol. 1999;179:325-35.

(19.) Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for Ocular Surface Recostruction. Biosence Reports, Vol. 21, No. 4, August 2001

(20.) Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, et al. Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles, and deep ulcers. Ophthalmology. 2002;109:694-703.

(21.) Kim JS, Kim JC, Hahn TW, Park WC. Amniotic membrane tranplantation in infectious Corneal Ulcers. Cornea. 2001;20:720-6.

(22.) Gicquel JJ, Bejjani RA, Ellies P, Mercie M, Dighiero P Amniotic membrane tranplantation in Severe Bacrerial Keratitis. Cornea. 2007;26:27-33.

(23.) Prabhasawat P, Tesavibul N, Komolsuradej W Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation. Br J Ophthalmol. 2001;85:1455-63.

(24.) Gardner BP Conjonctival Flaps. In: Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB, eds. The Cornea, second ed.Woubum, MA, ABD: Butterworth-Heinemann, 1999; Chapter 29

(25.) Yildirim N, Basmak H, Topbas S, Yurdakul S. Cesitli kornea hastaliklarinda terapotik kontakt lens uygulamasi. Turk J Ophthalmol. 1991;21:131-4.

Derya Cindarik, Meltem Yagmur *, Hande Taylari Sekeroglu **, Elif Erdem *

Siirt Devlet Hastanesi, Goz Klinigi, Surt, Turkiye

* Cukurova Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dah, Adana, Turkiye

** Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Derya Cindarik, Siirt Devlet Hastanesi, Goz Klinigi, Siirt, Turkiye Gsm: +90 505 746 73 13 E-posta: deryacindarik@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 12 08 2011 Kabul Tarihi/Accepted: 06.03.2012
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastima
Author:Cindarik, Derya; Yagmur, Meltem; Sekeroglu, Hande Taylari; Erdem, Elif
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Date:May 1, 2012
Words:3802
Previous Article:Ocular surface reconstruction with cultivated limbal epithelial cells in limbal stem cell deficiency: one-year follow-up results/Limbal kok hucre...
Next Article:The role of mast cells in the pathogenesis of primary and recurrent pterygium/Primer ve nuks pterjium patogenezinde mast hucrelerinin rolu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters