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Application of Cognitive-Behavioral Program "Superar" to individual treatment for girls victims of sexual violence: case studies/Aplicacao do Programa Cognitivo-Comportamental Superar para atendimento individual de meninas vitimas de violencia sexual: estudos de caso/ Aplicacion del Programa Cognitiuo-Comportamental Superar para el atendimiento individual de jovenes victimas de violencia sexual: estudios de caso.

A violencia sexual e definida como envolvimento de criancas ou adolescentes em atividade sexual, sem total compreensao ou condicoes de consentimento para o ato (Organizacao Mundial da Saude, 1999). E caracterizada por qualquer atividade entre uma crianca ou adolescente e outro individuo de idade ou em estagio de desenvolvimento mais avancado, na qual ocorre a gratificacao ou satisfacao das necessidades sexuais deste. Tais atividades sexuais sao impostas as criancas ou aos adolescentes pela violencia fisica, ameacas ou inducao de sua vontade. Dessa forma, a violencia sexual variar desde atos nos quais nao ha o contato fisico (voyeurismo, exibicionismo, producao de fotos), ate diferentes tipos de acoes com contato fisico que incluam ou nao penetracao. Abrange, ainda, situacoes de exploracao sexual, visando a lucro, tais como, a exploracao sexual e a exposicao a pornografia (Ministerio da Saude, 2002). A violencia sexual trata-se de um problema de saude publica capaz de causar consequencias negativas para o desenvolvimento cognitivo, comportamental e emocional das vitimas (Habigzang & Koller, 2011; Maniglio, 2009).

Dentre as principais consequencias da violencia sexual, destacam-se: percepcao de diferenca em relacao aos pares, sentimentos de vergonha e medo, percepcao de culpa, isolamento social, irritabilidade, alteracoes de sono e apetite, diminuicao do rendimento escolar, entre outras (Cortes, Canton, Justicia, & Cortes, 2011; Maniglio, 2009). A experiencia de vitimizacao sexual esta relacionada ao desencadeamento e manutencao de sintomas psicopatologicos. Os transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtornos disruptivos, transtornos alimentares, enurese, encoprese e transtornos por uso de substancias estao relacionados a vitimizacao sexual (Maniglio, 2009). Contudo, o transtorno do estresse pos-traumatico (TEPT) e identificado como diagnostico mais frequente em criancas e adolescentes vitimas a violencia da especie (Cohen, Deblinger, Mannarino, & Steer, 2004; Passarela, Mendes, & Mari, 2010).

Tais alteracoes cognitivas, emocionais e comportamentais necessitam de criteriosa avaliacao psicologica e praticas baseadas em evidencias para intervencao psicoterapeutica. Os protocolos de intervencao para tratamento de vitimas de violencia sexual devem estar de acordo com as diretrizes da World Health Organizatione da International Society for Preventionof Child Abuse and Neglect (WHO & ISPCAN, 2006). As mencionadas diretrizes incluem: (a) as intervencoes devem apresentar evidencias de efetividade/eficacia verificadas pelo metodo de pesquisa; (b) as intervencoes devem estabelecer objetivos terapeuticos; (c) as intervencoes devem ser estruturadas (tempo limitado de sessoes e atividades e tecnicas definidas previamente); e (d) as intervencoes devem abordar tecnicas especificas e efetivas para manejo das consequencias emocionais e comportamentais decorrentes da violencia sexual e reducao da intensidade e frequencia dos sintomas identificados.

Os protocolos de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para criancas e adolescentes vitimas de violencia sexual estao de acordo com as referidas diretrizes (WHO & ISPCAN, 2006) e apresentam resultados efetivos na reducao de sintomas comuns em vitimas, tais como depressao e ansiedade (Cohen, Mannarino, & Knudsen, 2005; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Compton et al., 2004), TEPT (Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001; Cohen, Deblinger, Mannarino, & Steer, 2004) e crencas e atribuicoes distorcidas em relacao a violencia (Celano, Hazzard, Campbell, & Lang, 2002; Cohen & Mannarino, 2002).

No Brasil, o modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental Superar (Habigzang et al., 2009; Habigzang, Damasio, & Koller, 2013) apresenta evidencias de efetividade e seguem as diretrizes (WHO& ISPCAN, 2006). O modelo referido constitui-se por 16 sessoes semi-estruturadas, divididas em tres etapas: (1) psicoeducacao e reestruturacao cognitiva; (2) treino de inoculacao do estresse; e (3) prevencao a recaida, de acordo com os objetivos e tecnicas empregadas. Os resultados do ensaio clinico intragrupos com medidas repetidas, realizado para avaliar a efetividade do modelo, apontaram para a reducao de sintomas de depressao, ansiedade, estresse e TEPT. Tais resultados foram mantidos apos seis e 12 meses do termino da intervencao (Habigzang et al., 2009; Habigzang et al., 2013).

Ainda no contexto brasileiro, foi identificado um estudo de caso com uma menina de 13 anos vitima de violencia sexual, utilizando a terapia cognitivo-comportamental (Lucania, Valerio, Barison, & Miyazaki, 2009). A intervencao foi composta por 45 sessoes. A avaliacao do processo de psicoterapia e do relato da menina indicaram melhora nos sintomas de TEPT, depressao e em dificuldades de comportamento.

Considerando o numero reduzido de sessoes e as evidencias de efetividade do programa Superar, o presente estudo teve como objetivos adaptar para o formato individual e apresentar a utilizacao deste programa para dois casos de meninas vitimas de violencia sexual. Tal adaptacao se mostrou necessaria, uma vez que nem todos profissionais ou instituicoes contam com espaco fisico e/ou demanda suficiente para formacao de grupos terapeuticos, conforme sugere o programa original do Superar.

Metodo

Delineamento

Trata-se de estudos de casos clinicos, com avaliacao antes (pre-teste) e depois (pos-teste) da intervencao.

Participantes

O estudo foi realizado com dois casos clinicos. A participante I e uma menina de nove anos, estudante do segundo ano do ensino fundamental, que residia com o avo materno. Esta foi encaminhada pelo Juizado da Infancia e Juventude para acompanhamento psicologico devido a situacao de violencia sexual perpetrada pelo pai. Tal situacao ocorreu apos a morte da sua mae. A menina nao teve convivencia com o pai ate o falecimento da sua mae, quando passou a frequentar a casa dele nos finais de semana. A violencia sexual foi revelada para familia materna apos o avo perceber alguns comportamentos sexualizados na crianca, quando esta tinha oito anos. A violencia teve inicio quando a menina tinha seis anos de idade. Apos revelacao, o avo adotou como medida protetiva o afastamento do pai. Contudo, o avo nao notificou o caso as autoridades. O Juizado somente tomou conhecimento da situacao de violencia em uma audiencia, na qual o pai solicitava a guarda da filha.

A participante II e uma adolescente de 16 anos, estudante do setimo ano do ensino fundamental com historico de repetencia escolar (tres vezes). A menina apresentava comportamentos agressivos na escola e dificuldades de aprendizagem, segundo os professores. A mesma residia com seus pais e dois irmaos. O encaminhamento para acompanhamento psicologico foi realizado pelo Conselho Tutelar (CT) apos a adolescente revelar situacoes de violencia sexual perpetradas por seu avo materno. Tal violencia ocorreu entre os 6 e 8 anos de idade e foi interrompida pelo afastamento do avo quando a familia tomou conhecimento de interacoes abusivas deste com a irma mais velha da participante. A adolescente somente revelou tambem ter sido vitima de violencia aos 16 anos quando foi encaminhada ao CT devido a comportamentos agressivos na escola.

Instrumentos

Os instrumentos psicologicos utilizados neste estudo foram:

Entrevista semi-estruturada

Tem como objetivos estabelecer vinculo terapeutico e obter relato sobre a violencia sexual, dinamica, padrao de revelacao e medidas de protecao-adotadas (baseada no protocolo The Metropolitan Toronto Special Committeeon Child Abuse, 1995, traduzida para o portugues por Kristensen, 1996).

Escala de Estresse Infantil (ESI)

E composta por 35 itens relacionados as reacoes fisicas, psicologicas, psicologicas com componente depressivo e psicofisiologica do estresse. A resposta ao item e feita por meio de uma escala de cinco pontos, na qual a crianca/adolescente pinta um circulo dividido em quatro partes, conforme a frequencia com que experimentam os sintomas referidos pelos itens (Lipp & Lucarelli, 1998).

Inventario de Depressao Infantil (CDI)

Elaborado por Kovacs (1992), foi adaptado do Beck Depression Inventory para adultos. O objetivo do CDI e identificar a presenca e a severidade de sintomas de depressao. E composto por 27 itens, cada um com tres opcoes de resposta.

Entrevista estruturada com base no DSMIV/ SCID para avaliacao de transtorno do estresse pos-traumatico

Tem como objetivo avaliar os sintomas que compoem o TEPT, com base nos criterios diagnosticos estabelecidos pelo Manual Diagnostico e Estatistico dos Transtornos Mentais IV (DSM-IV). A traducao para o portugues desta entrevista foi desenvolvida por Del Bem et al. (2001) e adaptada para criancas e adolescentes por Habigzang (2006).

Procedimentos

As participantes deste estudo estao incluidas em uma pesquisa mais ampla aprovada pelo comite de etica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, protocolo 2005526. A pesquisa segue as orientacoes da Resolucao no. 466/2012 do Conselho Nacional de Saude. Os(as) cuidadores responsaveis pelas participantes foram consultados sobre a participacao no estudo e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE). Da mesma forma, tambem foram as meninas participantes consultadas sobre sua participacao no estudo, aceitando e assinando o TCLE. Esta intervencao foi realizada em um programa de extensao da Universidade situado na Regiao Metropolitana de Porto Alegre/ RS. A avaliacao psicologica e os atendimentos realizados foram conduzidos por academicos de psicologia em estagio com supervisao semanal de psicologo com ampla experiencia clinica em casos de violencia sexual.

A avaliacao psicologica, composta por tres sessoes com frequencia semanal e duracao de uma hora cada, foi realizada antes do inicio da intervencao terapeutica. No primeiro encontro, se realizou a entrevista semi-estruturada, com o objetivo de conhecer a historia da violencia sexual, assim como de fatores de risco e protecao envolvidos no caso. O segundo e terceiro encontros foram designados para a aplicacao dos instrumentos que avaliaram sintomas de TEPT, depressao e estresse. Apos a avaliacao psicologica, foi realizada entrevista de devolucao para os(as) cuidadores e para as participantes, com objetivos de compartilhar os resultados e indicar processo psicoterapeutico. O processo psicoterapeutico foi composto por 16 sessoes individuais com estrutura adaptada do modelo Superar para grupos (ver tabela 1). Dando seguimento, foram reaplicados os instrumentos da avaliacao psicologica que avaliaram TEPT, depressao e estresse.

As adaptacoes referentes ao modelo de intervencao grupal realizadas foram: (1) tempo de duracao para 50 minutos no formato individual e (2) atividades previstas para grupo foram modificadas para execucao individual. O numero de encontros e os objetivos de cada sessao foram mantidos. As alteracoes de atividades estao descritas na tabela 1.Os resultados foram analisados considerando o processo, por meio da analise do conteudo dos registros dos atendimentos, e o impacto, por meio da comparacao dos resultados dos instrumentos psicologicos aplicados antes e apos a intervencao.

Resultados

Os resultados deste estudo serao apresentados considerando o processo e o impacto do tratamento. No processo serao descritas as intervencoes realizadas nas tres etapas do modelo Superar, conforme apresentado na tabela 1. A avaliacao de impacto apresenta os resultados dos instrumentos psicologicos que avaliaram sintomas de depressao, estresse e TEPT aplicados antes e depois do tratamento.

Processo terapeutico

Etapa 1: psicoeducacao e reestruturacao cognitiva

A primeira etapa, realizada em seis sessoes, contemplou o contrato terapeutico, psicoeducacao quanto a violencia sexual e ao modelo da terapia cognitivo-comportamental, identificando e reestruturando os aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais que se apresentam disfuncionais por consequencia da violencia sexual (Habigzang et al., 2009). Na primeira sessao, a terapeuta iniciou com um rapport, apresentando-se para as meninas e solicitando que tambem se apresentassem. Os objetivos foram estabelecer vinculo, combinacoes sobre os atendimentos e verificar expectativas sobre o processo terapeutico. Para a participante I foram disponibilizados brinquedos a fim de facilitar o vinculo. Ja com a participante II, efetuou-se conversa inicial.

Na segunda sessao foi realizada a psicoeducacao sobre violencia sexual e o documentario "Canto de Cicatriz" foi apresentado e discutido. As duas meninas salientaram os relatos que aparecem no documentario de mulheres que sofreram violencia sexual na infancia e que conseguiram encontrar formas para superar o trauma e elaborar um projeto de vida saudavel. O mito sobre a responsabilizacao da vitima foi discutido pela participante I, tendo a mesma manifestado sentir-se culpada pela violencia. A participante II expressou sentimentos de raiva e nojo durante seu relato e disse que pensava ser a unica menina que havia passado por situacoes abusivas. Por fim, a terapeuta estimulou as meninas a relatarem sua experiencia de violencia. As participantes narraram situacoes de violencia com alguns detalhes. Ao final da sessao, foi avaliado o impacto emocional oriundo das declaracoes.

A terceira sessao abordou as reacoes da familia frente a revelacao de violencia, sendo elaborado pelas meninas um livro de historia apontando como eram suas familias antes e depois da revelacao. As duas meninas informaram que houve o afastamento do agressor e a participante II ressaltou o incomodo estar gerado no ambiente familiar apos a revelacao. Algumas emocoes negativas, como vergonha e culpa, apareceram nesta sessao e indicaram pensamentos distorcidos relacionados a experiencia abusiva. A reestruturacao cognitiva de tais pensamentos baseou-se na elaboracao de evidencias que apoiavam e que refutavam o pensamento que responsabilizava as meninas pela violencia. Devido a idade da participante I, foi utilizado recurso ludico para aplicacao da tecnica. O uso de personagem de desenho animado serviu como um facilitador na checagem de evidencias em relacao a culpa. A menina falou sobre os Pokemons. Comparou seu pai ao Pokemon mais evoluido porque tinha habilidades melhores desenvolvidas (forca, inteligencia e agilidade), fatores que impossibilitavam que ela vencesse a "batalha" da violencia. Segundo a menina, por ser "pequena", ainda nao tinha habilidades suficientes para se defender. Ja a participante II engajou-se em um questionamento socratico e identificou circunstancias que refutavam a crenca de que tinha responsabilidade pela violencia. No final da sessao, as meninas construiram um cartao de enfrentamento, contendo afirmacoes reforcadoras da responsabilidade do agressor pela violencia. A participante I assim redigiu:"o adulto e que deveria saber das coisas certas, nao eu sendo crianca; ele me segurava e tapava minha boca, porque era mais forte e eu nao conseguia sair; eu nao sou culpada ele que nao deveria fazer isso".

A quarta sessao iniciou com o "jogo das emocoes", consistente em identificar emocoes que poderiam ser experienciadas em diferentes situacoes apresentadas pela terapeuta. Este auxiliou a participante I a superar sua dificuldade em identificar e nomear suas emocoes, tal dificuldade nao foi verificada na participante II. Na sequencia, as meninas construiram o agressor em massa de modelar, com objetivo de externalizar emocoes e pensamentos sobre o mesmo por meio de um role-play. Para a participante II, o role-play se mostrou a tecnica de maior relevancia da sessao. A adolescente conseguiu elucidar seus sentimentos em relacao ao agressor e, apos manifestar sua raiva e tristeza, revelou sentir-se aliviada. Uma das frases verbalizadas pela jovem foi: "Tu (agressor) nunca foi meu avo de verdade, eu te odeio, o que tu fez nao se faz para ninguem, tu so pode ser doente".

Na quinta sessao, a psicoeducacao quanto ao modelo abordou os pensamentos. Foi explicado que pensamentos sao ideias, lembrancas e imagens que passam pela nossa cabeca. As meninas realizaram uma atividade para mapear a triade cognitiva (visao de si, dos outros e do futuro). Sobre a triade cognitiva da participante II, destaca-se: (1) Visao de si: "Eu penso porque eu sou assim e porque tudo isso aconteceu comigo e penso se eu poderia ser melhor do que sou agora (...)"; (2) Visao dos outros: "Porque elas estao comigo? Se elas gostam mesmo de mim, se elas querem me ajudar ou estao comigo por interesse."; (3) Visao do futuro: "Eu penso que meu futuro vai ser melhor que o meu agora e que meu passado. Que nao vou mais sofrer e nem ter mais nenhum problema com ninguem". Depois de analisada a abordagem dos pensamentos, as meninas aprenderam a identificar mudancas que ocorrem no corpo quando sentem emocoes intensas. Tecnicas de relaxamento muscular e respiracao controlada foram conduzidas para controle de alteracoes fisiologicas. A participante I teve dificuldade de concentracao para realizar o exercicio de relaxamento referente a respiracao controlada. Porem, a menina avaliou que o relaxamento muscular foi bom, sendo efetivo no seu proposito. Ja para a adolescente, a respiracao controlada resultou em maior relaxamento, possibilitando o alcance dos objetivos de tecnica.

Para finalizar a psicoeducacao quanto ao modelo cognitivo-comportamental, na sexta sessao foi abordado o que e comportamento e sua relacao com emocoes, pensamentos e reacoes fisiologicas. A partir de situacoes registradas no automonitoramento, as meninas criaram historias em quadrinhos identificando os elementos do modelo cognitivo. A participante II reproduziu uma situacao em que sua melhor amiga estava namorando e, com isso, a deixava sozinha durante o recreio na escola. Sua emocao foi de raiva, com suor nas maos, e seu pensamento indicou nao aceitar a troca de uma amizade por um garoto, razao pela qual o comportamento adotado pela adolescente foi de afastamento da amiga. Apos finalizar essa atividade, foi realizada a construcao de um mapa contendo as alteracoes cognitivas, comportamentais e emocionais em decorrencia da violencia. A adolescente identificou as seguintes alteracoes: irritabilidade, abandono de habitos ludicos, comportamentos agressivos e desconfianca. Tais alteracoes podem ser averiguadas no seguinte relato: "Eu brincava muito antes de ter comecado o abuso. Depois que comecou eu parei de brincar e comecei a brigar muito com todo mundo, comecei a fazer coisas erradas, xingava todo mundo por nada, nao acreditava nas pessoas que estavam do meu lado".

Etapa 2: treino de inoculacao do estresse

A segunda etapa da intervencao consiste no treino de inoculacao do estresse (TIE), compreendendo quatro sessoes. O TIE e realizado na perspectiva de controle das emocoes pertinentes as lembrancas do trauma e reestruturacao da memoria traumatica. Para tanto, sao realizadas tecnicas que viabilizem respostas adaptativas para os pensamentos que surgem junto com a lembranca e aumento das habilidades de enfrentamento (Friedman, 2009). Sao construidas narrativas sobre as interacoes sexualmente abusivas, buscando organizar e ressignificar a memoria traumatica. Tecnicas de relaxamento, autoinstrucao e substituicao de imagens mentais sao associadas a construcao de narrativas objetivando estabelecer autocontrole. No final dessa etapa, um cartao de enfrentamento chamado "Botao de Emergencia" e criado com estrategias cognitivas e comportamentais para lidar com lembrancas traumaticas. A paciente I apresentou dificuldade para escrever sobre a violencia ocorrida, evidenciando, em varios momentos, o sentimento de vergonha sobre o assunto. Como nas demais sessoes, a participante II apresentou facilidade na escrita, descrevendo com detalhes as situacoes de violencia sexual vivenciadas.
   Eu tava indo para escola uma vez e ele estava
   me esperando parado na estrada e eu tentei passar
   reto, mas ele me parou e me levou para um canto
   da rua onde ninguem passava e nao via nada. Dai
   ele abaixou sua calca e mandou eu passar a mao e
   eu disse que nao queria. Dai ele pegou minha mao
   e ele mesmo passou, dai eu comecei a chorar e ele
   nao parou. (...) Ele passava minha mao e eu via que
   ele tava gostando eu nao estava gostando, nem um
   pouco, estava odiando, sentindo nojo. Eu pedia para
   parar e ele nao parava e aquilo me dava mais odio
   dele ainda (Relato da participante II).


A tecnica da autoinstrucao foi melhor compreendida pela participante II, sendo que a participante I necessitou escrever os dialogos internos em um cartao de enfrentamento para facilitar o entendimento devido a sua idade. Diferenca significativa entre as duas pacientes tambem foi verificada quanto a realizacao da tecnica de substituicao de imagens. A tecnica consiste na construcao de imagens mentais de um evento positivo experienciado e de um evento relacionado a violencia sexual. Na sequencia, a substituicao das imagens mentais e conduzida pela terapeuta. A dificuldade no caso da participante I foi relativa a concentracao e a realizacao da substituicao de imagens de forma eficaz, uma vez que a tecnica exige pensamento abstrato e seu estagio desenvolvimental era operatorio-concreto. Foram realizados desenhos dos eventos positivo e negativo e as gavetas de um movel da sala de atendimento foram utilizadas de forma a reproduzir o funcionamento da memoria, facilitando o processo de substituicao de imagens. Tal adaptacao viabilizou o emprego da tecnica.

Na ultima sessao da segunda etapa foi desenvolvido o "Botao de Emergencia", momento em que foi oportunizado as pacientes pensaram em alternativas proprias, alem de retomar as estrategias aprendidas em terapia. A participante I relatou que o cartao de enfrentamento sobre culpa e autoinstrucao foi a estrategia que mais a ajudou a lidar com as lembrancas intrusivas, deixando esse dispositivo de forma destacada no seu "Botao de Emergencia". Pela participante II foi apontada a tecnica de substituicao de imagens como a que mais facilitou o controle de suas lembrancas e de suas reacoes emocionais negativas.

Etapa 3: prevencao a recaida

A terceira etapa da intervencao e a prevencao a recaida. O objetivo e aprender e ampliar habilidades de autoprotecao, assim como retomar as estrategias aprendidas durante a intervencao para lidar com lembrancas intrusivas. A decima primeira sessao tem como finalidade esclarecer duvidas existentes sobre sexualidade. No caso da participante I, nao existiam perguntas sobre este tema, o que pode ser justificado pela idade da mesma. Pela a ausencia de questoes a respeito, a terapeuta realizou com a menina a apresentacao de algumas figuras, femininas e masculinas, efetuando abordagem sobre as diferencas entre sexos. Para a adolescente, foi de relevante importancia a sessao em que abordados assuntos sobre sexualidade, pensando que a participante II ja mantinha relacoes sexuais com seu namorado. A adolescente expos diversas duvidas relacionadas a gravidez, metodos anticonceptivos, doencas sexualmente transmissiveis, entre outras, sendo os questionamentos discutidos com enfoque psicoeducativo.

Na sessao seguinte, oficina de expressao corporal, foi possivel realizar algumas brincadeiras com a participante I, como "morto-vivo" e "estatua", permitindo maior descontracao, e, para lidar com o movimento de seu corpo. Em seguida, foi solicitado a menina que ficasse em frente ao espelho e tocasse em algumas partes de seu corpo, possibilitando analise sobre toques abusivos e nao abusivos. Para a adolescente foi dispensada a brincadeira, nao sendo adequada para sua idade e poderia se tornar inconveniente diante da demanda apresentada pela mesma. Desse modo, mostrou-se mais importante a abordagem acerca das diferencas entre toques abusivos e nao abusivos, especialmente tendo em conta sua dificuldade para lidar com contatos fisicos.

A decima terceira sessao teve como objetivo a apresentacao e debate sobre o Estatuto da Crianca e do Adolescente (ECA). Foi apresentado o documentario "Se Liga no Estatuto", o qual destaca temas sobre direitos fundamentais e rede de protecao existente. Encerrado o video, a participante I confeccionou um cartaz com figuras e palavras que representavam os direitos definidos no ECA. Com a participante II, a abordagem se deu mediante conversa, na qual foram esclarecidas duvidas e opinioes sobre seus direitos. As explicacoes em relacao ao que sao os Conselhos Tutelares foram importantes em ambos os casos, uma vez que as meninas demonstraram desconhecimento do que realmente se tratava. As participantes tambem nao tinham conhecimento previo sobre o proprio ECA, o que evidencia a necessidade da respectiva sessao a fim de fornecer elucidacoes sobre direitos previstos na legislacao especial.

Na decima quarta sessao foi realizado um treino de habilidades sociais usadas como medida protetiva para as vitimas. Inicialmente, houve a discussao sobre o que sao situacoes de risco e identificadas possiveis experiencias de risco. As situacoes de risco podem variar com a idade e o contexto de cada paciente. No caso da participante I, os riscos identificados foram sobre ficar sozinha em casa e brincar longe de responsaveis. A menina declarou que seu avo combinou algumas estrategias de protecao com ela: nao aceitar presentes de estranhos e do pai (agressor), esperar dentro da escola ate que alguem da sua familia a busque, saber pedir ajuda quando precisar, nao ficar sozinha sem adultos conhecido, entre outros. Ja para a participante II, os riscos estavam em beber em uma festa, "ficar" com algum menino desconhecido, nao ficar em um lugar sozinha com algum garoto, questoes que estao mais associadas a fase da adolescencia. Apos identificacao das situacoes de potencial risco foram discutidas, elaboradas e ensaiadas por meio de role play as estrategias de protecao.

A decima quinta sessao tem como objetivo retomar estrategias aprendidas durante o processo terapeutico para lidar com lembrancas da violencia sexual. Alem disso, teve como foco a construcao de um projeto de vida por meio da tecnica da "Maquina do Tempo". A participante II apresentou perspectivas adequadas para seu futuro, avaliando se suas pretensoes eram passiveis de serem conquistadas ou nao. No caso da participante I, a menina teve dificuldades para se imaginar em longo prazo, sendo a vida adulta muito distante de si.

A ultima sessao, a decima sexta, foi reservada para uma autoavaliacao das pacientes sobre o processo terapeutico. Tanto a participante I quanto a participante II avaliaram a intervencao como benefica, evidenciando aprendizagem de manejos de enfrentamento e diminuicao de seu sofrimento. O relato escrito da participante I sobre a intervencao deixou claro quais foram as intervencoes que tiveram maior exito para si, como os cartoes de enfrentamento, aprender sobre o ECA e o "Botao de Emergencia". A participante II conseguiu expressar de forma clara o quanto a intervencao foi positiva em sua percepcao.
   No inicio eu estava pessima, muito mal, nao
   queria nada com nada e fazia tudo errado mesmo
   sabendo das consequencias. Tudo isso por causa de
   um acontecimento que ocorreu quando eu tinha sete
   anos, isso me marcou muito, foi a pior coisa que
   me aconteceu. Por isso me deixou rebelde, brigava
   com todos, ate mesmo se nao tivesse motivo, estava
   sempre emburrada, estressada, chorando, lembrando
   de tudo aquilo que o abuso do pai da minha mae
   comigo, neta dele, eu achava isso um absurdo.
   Com o tempo eu consegui superar, aos poucos,
   mas consegui. Fui usando botoes de emergencia
   que me ajudou bastante, fui abrindo e fechando
   janelas. Esse foi o mais dificil. Tinha medo de nao
   conseguir fechar uma janela ruim, mas eu consegui
   porque apesar de coisas ruins terem acontecido comigo,
   coisas boas tambem aconteceram e foi com
   as pessoas mais importantes da minha vida, minha
   familia. E esse e o final, nao o final verdadeiro, mas
   sim o final de todo aquele sofrimento que eu tinha
   porque consegui superar tudo aquilo com uma
   ajuda e com a minha forca de vontade. Tudo foi
   otimo pra mim, pensei que nao ia ajudar em nada
   vindo a psicologa, mas ajudou, ela sim sabe como
   mudar uma pessoa.


Impacto da intervencao

Instrumentos para avaliacao de sintomas de depressao, estresse e TEPT foram aplicados antes (pre-teste) e apos (pos-teste) a intervencao. Verifica-se que a participante I apresentou reducao nos sintomas de depressao, nas reacoes psicofisiologicas do estresse e, ao final da intervencao, nao fechou criterios diagnosticos para TEPT. A participante II apresentava, antes da intervencao, pontuacao no CDI que indicava depressao (pontuacao > 19), indicadores de estresse e diagnostico de TEPT. Ja com o termino do processo psicoterapeutico, a adolescente reduziu os sintomas de depressao, estresse e nao fechou criterios diagnosticos para TEPT. Os resultados estao apresentados na tabela 2.

Discussao

A intervencao terapeutica em situacoes de violencia sexual e imprescindivel, devido as repercussoes negativas em nivel cognitivo, comportamental e emocional. Criancas e adolescentes vitimas de violencia sexual possuem alto risco para o desenvolvimento de psicopatologias em curto ou longo prazo, como transtorno do estresse pos-traumatico, depressao, transtorno por uso de substancias, transtornos de personalidade, suicidio, comportamentos sexuais desadaptativos, agressividade, entre outros (Macdonald et al., 2012; Whitaker, Le, Hanson, Baker, & Mcmahon, 2008). Praticas baseadas em evidencias devem ser adotadas para o tratamento de vitimas de violencia sexual, visando a reducao de sintomas e reestruturacao da memoria traumatica. O modelo grupal do Programa Superar apresenta boas evidencias de efetividade (Habigzang et al., 2013) e foi desenvolvido considerando aspectos contextuais do Brasil. Dessa forma, o presente artigo buscou adaptar e avaliar este programa de psicoterapia cognitivo-comportamental no atendimento individual de meninas vitimas de violencia sexual, uma vez que nem sempre a demanda de casos e suficiente para a formacao de grupos e os locais podem nao apresentar estrutura fisica adequada para atendimentos grupais.

Poucas sessoes sofreram alteracoes nas atividades previstas (ver tabela 1). Adequacoes nas tecnicas foram realizadas de acordo com a etapa desenvolvimental das participantes (crianca e adolescente). Os resultados indicaram a reducao dos sintomas de TEPT, depressao e estresse nos dois casos, assim como verificado no estudo original em formato grupal (Habigzang et al., 2013). Tambem foi observada, durante o processo terapeutico, a reducao de comportamentos desadaptativos decorrentes da violencia sexual, assim como a reestruturacao de crencas distorcidas sobre a mesma. Na intervencao individual foi possivel identificar quais tecnicas foram mais uteis para cada paciente.

A presenca de criterios para diagnostico de TEPT no inicio da intervencao e a ausencia ao final sugere que as tecnicas realizadas focadas no trauma foram efetivas em ambos os casos, o que esta apoiado na literatura (Cohen et al., 2004; Habigzang et al., 2013). A partir dos resultados pode-se evidenciar que o TIE, proposto na segunda etapa da intervencao, cumpriu com o objetivo de reestruturacao da memoria traumatica. A diminuicao da pontuacao na escala CDI, que avaliou depressao infantil, pode estar relacionada com a reestruturacao de pensamentos disfuncionais geradores de sentimentos de culpa, vergonha, raiva e desesperanca. Explorar tais emocoes e crencas desadaptativas na intervencao, assim como psicoeducar sobre o que e violencia sexual, sugere ter impacto positivo nos sintomas de depressao. Tambem foi identificada a reducao nos escores da escala ESI que avaliou estresse infantil. A reducao de tais sintomas pode ser proveniente do proprio contexto terapeutico, que possibilitou um espaco de escuta com o reconhecimento e aceitacao dos sentimentos das vitimas de forma empatica. Tal contexto vivenciado em uma relacao terapeutica pode contribuir para alterar crencas disfuncionais comuns em vitimas de abuso sexual e que gerem estresse, tal como a crenca de que relacoes interpessoais representam risco e abuso. Os processos terapeuticos das meninas apontaram bom vinculo com a terapeuta e boa adesao a tecnica cognitivo-comportamental.

As principais limitacoes deste estudo estao relacionadas a: (1) ausencia de casos-controle para verificar se as mudancas evidenciadas se devem a intervencao e (2) ausencia de followup para acompanhar a manutencao ou nao dos efeitos da intervencao. Alem disso, a gravacao das sessoes permitiria uma avaliacao de processo mais aprofundada por meio de instrumentos que permitissem avaliar elementos como a alianca terapeutica, por exemplo. A avaliacao do processo foi realizada por meio da analise dos registros da terapeuta que podem apresentar importante vies subjetivo.

Os estudos de caso representam importante estrategia para pesquisa em psicoterapia, constituindo uma etapa inicial no processo de evidencias de efetividade de intervencoes. Apesar da aplicacao do Programa Superar em dois casos clinicos, que inviabiliza a generalizacao dos resultados, verificou-se a adequacao da intervencao ao formato individual. Dessa forma, tal tratamento pode trazer beneficios a criancas e adolescentes atendidos tanto no formato individual quanto no formato grupal. O formato individual pode ser utilizado por profissionais que nao possuem casos homogeneos para constituicao de grupos ou que nao tenham recursos fisicos adequados em seus locais de trabalho. E importante salientar que a intervencao psicoterapeutica deve ser uma das acoes que compoem o enfrentamento da violencia sexual. O trabalho da psicologia no contexto clinico e parte do trabalho que deve ser desenvolvido por uma rede complexa de instituicoes que visam a protecao, promocao de saude e garantia de direitos de criancas e adolescentes vitimas de violencia sexual.

Referencias

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Recebido: agosto 13, 2014

Aprovado: agosto 25, 2014

Jaluza Aimee Schneider *, Luisa Fernanda Habigzang *

* Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Brasil.

Doi: http://dx.doi.org/10.12804/ap134.3.2016.08

* Jaluza Aimee Schneider, Programa de Pos-Graduacao em Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Brasil; ** Luisa Fernanda Habigzang, Programa de Pos-Graduacao em Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Brasil.

Correspondencia a respeito deste artigo deve ser enderecada para Jaluza Aimee Schneider, Programa de Pos-Graduacao em Psicologia PUCRS, em Avenida Ipiranga, 6681, Partenon, CEP: 90619-900, Porto Alegre/RS/Brasil. Correio eletronico: luisa.habigzang@pucrs.br
Tabela 1
Alteracoes para adaptacao do formato grupal para
formato individual de intervencao

Sessao   Formato grupal              Formato individual

1        Dinamica de grupo para      Estabelecimento do
         apresentacao das            contrato terapeutico
         participantes; dinamica     (horario, frequencia e
         de grupo para desenvolver   duracao); mapeamento das
         confianca;                  expectativas da paciente;
         estabelecimento de          estabelecimento de
         contrato terapeutico        objetivos terapeuticos.
         (horario, frequencia,
         duracao); discussao sobre
         identidade do grupo;
         mapeamento a partir da
         construcao de um cartaz
         sobre as expectativas do
         grupo; discussao e
         estabelecimento dos
         objetivos do grupo.

2        Apresentacao e discussao    Manteve-se igual.
         do documentario "Canto de
         Cicatriz"; Relato de
         experiencia de violencia
         sexual de cada
         participante;
         Restruturacao de crencas
         distorcidas sobre o
         violencia; Abordagem do
         impacto afetivo da
         revelacao no grupo.

3        Abordagem das reacoes da    Manteve-se igual.
         familia e demais pessoas
         significativas apos a
         revelacao da violencia
         sexual; construcao do
         mapeamento das possiveis
         mudancas na configuracao
         familiar (dispositivo:
         livro "minha familia
         antes e depois da
         revelacao");
         reestruturacao cognitiva
         das crencas  relacionadas
         a culpa e vergonha
         (construcao de cartoes de
         enfrentamento).

4        Psicoeducacao quanto ao     Manteve-se igual.
         modelo
         cognitivo-comportamental;
         abordagem dos estados
         emocionais (dispositivo:
         jogo das emocoes);
         abordagem terapeutica dos
         sentimentos com relacao
         ao agressor (dispositivo:
         construcao do agressor
         com massa de modelar e
         role-play entre paciente
         e boneco);
         automonitoramento
         (registro de situacoes
         problema e  sentimentos
         identificados).

5        Discussao dos registros     Manteve-se igual.
         de automonitoramento;
         psicoeducacao quanto ao
         modelo
         cognitivo-comportamental,
         abordagem dos pensamentos
         e reacoes fisiologicas e
         suas relacoes com as
         emocoes; identificacao de
         pensamentos com relacao a
         violencia sexual e
         reestruturacao cognitiva
         de pensamentos
         disfuncionais (triade
         cognitiva); aprendizagem
         de  tecnicas de
         relaxamento muscular e de
         respiracao controlada
         para controle de
         ansiedade;
         automonitoramento
         (registros de
         situacoes-problema,
         pensamento, reacoes
         fisiologicas e
         sentimentos
         relacionados).

6        Discussao dos registros     Manteve-se igual.
         do automonitoramento;
         psicoeducacao quanto ao
         modelo
         cognitivo-comportamental,
         abordagem dos
         comportamentos e sua
         relacao com pensamentos,
         sentimentos e reacoes
         fisiologicas; mapeamento
         escrito das principais
         mudancas de
         comportamentos
         pensamentos e emocoes
         decorrentes da violencia
         sexual; psicoeducacao
         quanto ao
         problema--estabelecimento
         de relacoes entre
         violencia/ trauma com
         mudancas identificadas no
         mapeamento; construcao de
         historia em quadrinhos, a
         partir de situacao
         registrada, com
         identificacao de emocoes,
         pensamentos,
         comportamentos e reacoes
         fisiologicas para
         integrar o modelo
         cognitivo-comportamental.

7        Treino de inoculacao do     Manteve-se igual.
         estresse
         (TIE)--Apresentacao, de
         forma  gradual, das
         situacoes de violencia
         experienciadas, por meio
         de relato oral e escrito;
         reestruturacao cognitiva
         das memorias traumaticas
         (treino de
         autoinstrucao);
         relaxamento.

8        Relato mais detalhado da    Manteve-se igual.
         violencia sexual;
         mapeamento da frequencia
         e intensidade das
         lembrancas e dos eventos
         desencadeadores destas;
         treino de relaxamento.

9        Relato mais detalhado da    Manteve-se igual.
         violencia sexual; tecnica
         de substituicao de
         imagens positivas e
         negativas (gavetas da
         memoria).

10       Relato do pior momento da   Manteve-se igual.
         violencia sexual;
         construcao do "botao de
         emergencia" com
         estrategias cognitivas e
         comportamentais para
         lidar com lembrancas
         intrusivas da violencia;
         relaxamento.

11       Oficina de sexualidade:     Duvidas sobre sexualidade
         Jogo em grupo com           abordadas a partir de
         perguntas das               conversa entre terapeuta
         participantes sobre         e paciente.
         mudancas no corpo,
         relacionamentos amorosos
         e sexuais e  estrategias
         de autocuidado.

12       Oficina de expressao        Abordagem da expressao
         corporal: Realizacao de     corporal por meio do
         jogos e dinamicas de        espelho, brincadeiras
         grupo que envolva relacao   e/ou conversas sobre
         com o corpo.                toques abusivos e nao
                                     abusivos.

13       Oficina sobre o Estatuto
         da Crianca e do             Manteve-se igual.
         Adolescente: Apresentacao
         e discussao do video
         sobre o ECA; construcao
         de painel sobre o ECA;
         esclarecimento de duvidas
         sobre audiencia.

14       Treino de habilidades       Manteve-se igual.
         sociais focadas em
         medidas protetivas;
         escolha de um
         adulto-referencia para
         solicitar ajuda em
         situacao de risco.

15       Retomada das estrategias
         cognitivas e                Manteve-se igual.
         comportamentais
         aprendidas na
         intervencao; abordagem
         das perspectivas em
         relacao ao futuro e
         reestru- turacao de
         possiveis crencas
         destorcidas (Maquina do
         Tempo).

16       Autoavaliacao; festa de     Manteve-se igual.
         encerramento.
Tabela 2

Resultados pre e pos-teste nos instrumentos que avaliaram
depressao, estresse e TEPT

                                      Participante I

Instrumento                     Pre-teste    Pos-teste

Depressao--CDI                      12           03
Estresse--ESI
Reacoes fisicas                     09           06
Reacoes psicologicas                12           12
Reacoes psicologicas c/             01           00
  comp. depressivo
Reacoes psicofisiologicas           10           02
Total                               32           20
TEPT--Entrevista estruturada
Presenca de diagnostico            Sim          Nao

                                    Participante II

Instrumento                     Pre-teste    Pos-teste

Depressao--CDI                      22           04
Estresse--ESI
Reacoes fisicas                     19           08
Reacoes psicologicas                16           06
Reacoes psicologicas c/             24           01
  comp. depressivo
Reacoes psicofisiologicas           21           10
Total                               80           25
TEPT--Entrevista estruturada
Presenca de diagnostico            Sim          Nao
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Author:Schneider, Jaluza Aimee; Habigzang, Luisa Fernanda
Publication:Avances en Psicologia Latinoamericana
Date:Dec 1, 2016
Words:6637
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