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Aplicacion endourologica de polidimetilsiloxano en el tratamiento de reflujo vesicoureteral en ninos.

Endourological application of polydimethylsiloxane in the treatment of vesicoureteal reflux on children

Introduccion

Entre el 3-5% de las ninas y el 1-2% de los ninos padecen infecciones urinarias antes de la pubertad. (1) El reflujo vesicoureteral (RVU) es una anormalidad comun del tracto urinario observada en un 29 a 50% de los ninos con infeccion de vias urinarias. El RVU se define como un reflujo no fisiologico de orina de la vejiga hacia el ureter o la pelvis renal y los calices. (2) Puede ser primario cuando existe una anomalia congenita de la union uretero-vesical con base genetica o secundario cuando es causado por una obstruccion del flujo vesical anatomico o funcional con subsecuentes presiones elevadas o alteraciones inflamatorias. Como consecuencia de la infeccion y de la alta presion a nivel renal, cambios pielonefriticos pueden de manera temprana provocar disminucion en la funcion renal. (3) En 1985 el Comite Internacional del estudio del Reflujo introdujo un sistema uniforme para la clasificacion del RVU (Tabla y Figura 1). El sistema de grados combina dos clasificaciones tempranas y se basa en la extension del llenado retrogrado y dilatacion del ureter, pelvis renal y calices en un uretrocistograma miccional (UCGM); describiendo tambien la tecnica estandarizada del UCGM para que los resultados sean comparables. (4)

El UCGM consiste en la opacificacion directa de la vejiga con medio de contraste iodado que usualmente se instila a traves de un cateter dentro de la vejiga, en el que se observan placas tanto de llenado como de vaciamiento. La visualizacion dinamica de la vejiga puede aportar informacion util acerca de la funcion vesical y de desordenes de vaciamiento. (5) El algoritmo optimo para el manejo del RVU sigue siendo controversial. El objetivo final del tratamiento es alcanzar un crecimiento renal normal y el prevenir dano permanente del parenquima renal y sus complicaciones tardias. (6) Hasta el ano del 2006 las guias de manejo recomendaban para el reflujo de bajo grado (I-II) terapia antibiotica profilactica, tambien indicada como manejo inicial en los grados III-IV. La cirugia abierta ha sido el estandar de oro en el tratamiento del RVU. Los procedimientos abiertos han sido recomendados para pacientes con alto grado de reflujo (IV-V) o reflujo persistente (de cualquier grado), sin embargo el manejo endoscopico es una alternativa a la profilaxis con antibioticos a largo plazo y a la intervencion quirurgica en ninos. (7,8) Desde la primera descripcion a inicios de 1980 del manejo endoscopico del RVU ha ganado popularidad debido a que es un tratamiento menos invasivo, las complicaciones son raras y tiene buenos resultados a largo plazo. La tecnica de la inyeccion endoscopica para la correccion endoscopica del RVU ha cambiado poco desde su primera descripcion por O'Donnell y Puri y es independiente del material que se utilice. (9) Se pueden emplear agujas rigidas o flexibles, mas comunmente de 3. (7-4) Fr, y lentes de cistoscopio de 0 o 30[grados]. Bajo vision directa se avanza la aguja y se introduce de forma submucosa en la posicion de las 6 horas en relacion de las manecillas del reloj del meato ureteral del lado que se presenta el reflujo vesicoureteral. O'Donell y Puri originalmente reportaron la puncion de la mucosa de 2 a 3 mm distal al meato ureteral y avanzar la aguja de 4 a 5 mm dentro de la lamina propia de la porcion submucosa del meato ureteral. Esto se puede facilitar por hidrodistension del ureter por el canal de irrigacion del cistoscopio utilizado, manteniendo el flujo de irrigacion a traves del cistoscopio al tiempo de la inyeccion, dilatando asi el orificio ureteral se observa la formacion de un monticulo o "volcan", rodeando el meato ureteral. (8) Se han reportado en la literatura varias sustancias utilizadas para la inyeccion subureteral incluyendo: condrocitos, espuma de alcohol polivinilo, vidrio bioactivo, silicona y colageno de bovino, siendo esta ultima de las mas populares. (7,10) Para que un biomaterial inyectable sea ideal debe ser estable, no toxico y ademas de no presentar migracion a organos vitales, causar inflamacion local minima y al mismo tiempo estar bien encapsulada por tejido fibroso normal. (9,10)

[FIGURA 1 OMITIR]

El Polidimetilsiloxano (PDMS) es un elastomero solido de silicona con diametro maximo de su particula de 209 pm con una media de 140 pm y con 76% de particulas mayores de 100 pm. Abulta tejidos blandos y se encuentra suspendido en un gel de povidona biodegradable, soluble en agua y de bajo peso molecular que durante anos se ha usado de forma segura. (6) La inyeccion de silicona induce una respuesta inflamatoria con macrofagos, fibroblastos, y crecimiento tardio de colageno. La fagocitosis por macrofagos tisulares o monocitos sanguineos se cree que es el mecanismo por el cual ocurre la migracion a distancia, concordando con que esas celulas no pueden fagocitar particulas mayores a los 80 [micron]m. Este compuesto se ha utilizado desde 1993 para el manejo endoscopico del reflujo vesicoureteral en ninos. En la literatura se reporta un porcentaje de exito (ausencia de reflujo) en pacientes con RVU primario manejados con inyeccion endoscopica en grados de I-II del 78.5%, grado III de 72%, grado IV de 63% y grado V de hasta un 40%. Mientras que en pacientes portadores de un RVU secundario los resultados varian de un 50 a 62%. (3,11-17,21)

Se reporta tambien que el PDMS es un material seguro y efectivo y que se puede utilizar en RVU grados II a IV. Reduce la incidencia de enfermedad renal terminal secundaria a nefropatia por RVU; ademas de ser un tratamiento ambulatorio, sin complicaciones a corto plazo y con gran aceptacion en Europa desde hace poco mas de 9 anos. Entonces, el tratamiento endoscopico de RVU constituye actualmente una opcion simple y sencilla para la curacion de esta patologia, en todos sus grados y a cualquier edad, con tasas de curacion de la tecnica que superan el 90%, comenzando asi una era interesante para la aplicacion de los biomateriales en urologia, buscando sustancias que por sus propiedades fisicas y funcionales permitan restaurar la funcion tisular cumpliendo idealmente con los siguientes requerimientos: biocompatible, no alergenico, que no migre, facil de colocar, con pocas complicaciones, que no interfiera con los procedimientos terapeuticos futuros, que sea efectivo, duradero y por supuesto de bajo costo. (21)

El objetivo del presente trabajo es describir la experiencia de la Unidad de Endourologia pediatrica del Servicio de Cirugia Pediatrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde en el manejo de reflujo vesico-ureteral grado II a V mediante la aplicacion de polidimetilsiloxano (PDMS) via endoscopica.

Material y Metodos

El presente es un trabajo descriptivo y observacional en el que se revisaron los expedientes de pacientes de la Unidad de Endourologia Pediatrica con diagnostico de RVU de II a V grado, de Junio del 2006 a Agosto del 2007. A la totalidad de los pacientes se les realizo historia clinica y estudios invasivos y no invasivos para evaluar la via urinaria superior e inferior. Se revisaron los resultados de urocultivos, ultrasonogramas renales, uretrocistogramas miccionales y reportes de cistoscopias, asi como el seguimiento con evolucion clinica y uretrocistograma de control al mes, 3 meses, 6 meses y un ano. Previo consentimiento informado de uno o ambos padres, la aplicacion de PDMS se realizo con el paciente bajo sedacion endovenosa y en posicion de litotomia. Se utilizo cistoscopio marca ACMI[R] 7.5 Fr con lente de 5[grados] y puerto de trabajo de 4.5 Fr, se lleno la vejiga aproximadamente a 75% de su capacidad con solucion de irrigacion. Previa hidrodilatacion del meato ureteral, el material se inyecto en la submucosa con aguja 3.7 flexible con profundidad de 0.5 cm a las 6 horas en relacion con las manecillas del reloj en la porcion inferomedial. El volumen inyectado fue de 0.5 a 1.5 mL con la formacion de un monticulo submucoso y el cierre secundario del orificio ureteral, dejando la aguja en el sitio de puncion por espacio de 1 minuto posterior a la inyeccion para su solidificacion (Figura 2). Los pacientes fueron egresados el mismo dia de la aplicacion.

[FIGURA 2 OMITIR]

Resultados

En el periodo de tiempo comprendido de Junio del 2006 a Agosto del 2007 se realizaron un total de 250 procedimientos endoscopicos diversos en la Unidad de Endourologia pediatrica. De este total se captaron 50 pacientes con RVU de II a V grado con diagnostico y estadificacion por UCGM. De estos 50 pacientes, se excluyeron nueve casos, cinco por falta de seguimiento suficiente para el estudio y cuatro por haber requerido reimplante ureteral o plastia ureteral previos a la aplicacion de PDMS. De los 41 pacientes restantes, 30 fueron ninas (73%) y 11 ninos, con edades comprendidas entre los 9 meses y los 16 anos, con una media de 5.3 anos. Los pacientes presentaron evolucion de la sintomatologia de 1 a 9 anos, con media de 2 anos. El motivo de consulta fue: fiebre en 51% de los casos, en 25% de los pacientes, la fiebre se asocio con otros sintomas como dolor abdominal, dolor lumbar, vomitos y crisis convulsivas; mientras que en el resto, solo fueron sintomas urinarios. En la totalidad de los pacientes se realizo ultrasonido, encontrando en 54% de ellos alteraciones renales, siendo las mas frecuentes: hidronefrosis, ectasia pielocalicial e hipoplasia renal. Se realizo cistoscopia en todos los casos, observando las caracteristicas de los meatos ureterales con una posicion A en 38 (73.8%), posicion B en 8(16.6%) y C en 5 (9.5%) pacientes. Respecto a las caracteristicas fisicas del meato ureteral, se encontraron 20 casos (39%) con meato en herradura, 13 (26%) en hoyo de golf, 13 (26%) en forma de estadio y en 5 (7.3%) en forma de volcan. El 100% de los pacientes habian recibido al menos 2 antibioticos previos al tratamiento y se mantenian profilaxis con nitrofurantoina. Se cuantificaron un total de 51 unidades renales (UR) (considerando unidad renal como el conjunto de rinon y ureter afectado) en los 41 pacientes encontrandose UR 10 (19.6%) con RVU izquierdo, 23 (45%) del lado derecho y 9 (35.2%) bilateral. La distribucion por grados de RVU fue: grado V en cinco pacientes (9.8%), grado IV en 13 (25.4%), grado III en 23 (45%), grado II en 10 (19.6%) y en cuatro casos grado I asociado a un contralateral de mayor grado pero que no se tomo en cuenta como unidad renal por no haberse aplicado PDMS en ninguno de ellos. Se encontraron otras condiciones anatomico funcionales asociadas al RVU tales como: anillo uretral (5/41), post trasplante renal (5/41), doble sistema colector (2/41), vejiga neurogenica (2/41), megaureter (2/41), valvas de uretra posterior (1/41) y ureterocele (1/41). Con esto, se determino que un 65% de los casos correspondian a RVU secundarios y un 35% a RVU de origen primario. De los 41 pacientes del estudio, 32 fueron sometidos a una aplicacion de PDMS, mientras que nueve casos requirieron de dos sesiones.

En la revision de UCGM de control de 6 meses y 1 ano posteriores a la intervencion se encontro: que 67% (12 UR) de RVU primario resolvieron completamente, 1 presento migracion del PDMS y en el resto disminuyo el grado de reflujo. De los RVU secundarios, 19 (55%) tuvieron curacion completa con la primera inyeccion, a 5 (15%) UR se les aplico una 2da inyeccion y en el restante disminuyo el grado de reflujo (Tabla 2). En la distribucion segun el grado de RVU independientemente si correspondian a etiologia primaria o secundaria los pacientes con RVU grado V, dos casos (40%) disminuyeron su grado de reflujo a I, dos (40%) disminuyeron a grado II y un caso (20%) disminuyo a grado III estando asociado a megaureter ipsilateral. En los pacientes con RVU grado IV se observo que 5 casos (37%) no presentaron datos de reflujo en su UCGM de control, otros 5 (37%) disminuyeron su grado de reflujo a I, 2 (15%) presento datos de RVU grado III de alta presion (solo visible en la placa transmiccional) y un caso (7.6%) persistio con RVU grado IV posterior a la aplicacion de PDMS estando asociado a megaureter ipsilateral.

Mientras que en los pacientes con RVU grado III, se observo que 16 casos (69.7 %) no presentaron datos de reflujo en sus controles y siete (30%) disminuyeron su grado de reflujo a grado I. De los pacientes tratados con RVU grado II, 8 casos (80%) presentaron UCGM normales, mientras que los 2 casos restantes (el 20%) disminuyeron su grado de reflujo a I, estando relacionados a un ureterocele destechado y a una disfuncion del vaciamiento vesical respectivamente. Se mantuvo un seguimiento de los casos de 1 ano como minimo para entrar al estudio. Nueve pacientes requirieron de dos aplicaciones, dos se relacionaron con doble sistema colector, cuatro con RVU bilaterales, dos a post trasplante renal con reflujo al injerto y al nativo y uno a vejiga neurogenica hipertonica. No se reportaron incidencias ni complicaciones durante las aplicaciones. El tiempo promedio del procedimiento fue de 20 minutos y la hospitalizacion de entre 3 a 6 horas con media de 4 horas.

Discusion

Se observo que un 57% (29) de los ureteres manejados con aplicacion submucosa de PDMS no presentaron datos de reflujo en el UCGM de control, 31% (15) disminuyeron a reflujo grado I y 6 (11.7 %) presentaron reflujo grados II a IV todos asociados a alteraciones anatomicas ureterales (megaureter), alta presion vesical y disfuncion de vaciamiento vesical, es decir, RVU secundarios.

La correccion endoscopica del RVU es una alternativa segura, efectiva y menos invasiva en ninos, con buenos resultados en reflujos primarios y secundarios e incluso de alto grado, disminuyendo y evitando asi el dano renal asociado y el uso prolongado de antibioticos; ademas que puede ser realizada de forma ambulatoria, representando una alternativa adecuada de manejo. Consideramos que se trata de una tecnica reproducible por el personal con el debido entrenamiento, las complicaciones son raras y tiene buenos resultados a largo plazo.

Referencias bibliograficas

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Camacho-Munoz E (a), Aguirre-Garcia D (b), Acosta-Real JD (b), Aguirre-Cervantes GF (b), Gutierrez-Enriquez R (a), Sanchez-Alvarez O (a), Aguirre-Jauregui O (b).

(a.) Clinica de Urologia Pediatrica, Unidad de Endourologia, Servicio de Cirugia Pediatrica Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, MX.

(b.) Servicio de Cirugia Pediatrica, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, MX.

Efren Camacho Munoz, Servicio de Cirugia Pediatrica, Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde", Hospital #278 Col. El Retiro, CP 44280, Guadalajara, MX. Correo electronico: dr.efrencamacho@gmail.com
Tabla 1. Clasificacion internacional de reflujo vesiculoureteral

Grado   Descripcion

I       Aparicion de contraste en un ureter no dilatado

II      El contraste aparece en el ureter, pelvis renal y calices sin
        dilatacion

III     Dilatacion de leve a moderada en el ureter, la pelvis y los
        calices con preservacion de los fornix

IV      Moderada dilatacion uretero-pielo-caliceal, con cierto grado
        de tortuosidad.

V       Gran dilatacion uretero-pielo-calicial, con tortuosidad y
        perdida de las impresiones papilares por dilatacion de los
        calices

Tabla 2. Resultados en el UCGM de la aplicacion endourologica
de PDMS de los pacientes

Primario    1 iny   2 iny   Actual          R 100%

II          2                               2
III         10              1= I grado      9
IV          4       1       1 = migracion   1
                            1= I grado
                            1= III grado

V           2               1= I grado
                            1= II grado

Secundario  1 iny   2 iny   Actual          R 100%

II          6               1= I grado      5
III         16              6= I grado      10
IV          6       1       3= I grado      3
V           5       4       4= I grado      1

UCGM, uretrocistograma miccional; PDMS, Polidimetilsiloxano;
Iny, inyeccion.
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Title Annotation:Articulo original
Author:Camacho-Munoz, Efren; Aguirre-Garcia, Daniel; David Acosta-Real, Juan; Fabiola Aguirre-Cervantes; Gu
Publication:Revista Medica MD
Date:Nov 1, 2013
Words:3467
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