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Aplicacion del proceso enfermero en gestante hemodializada.

Evaluation of complications of arteriovenous fistula for hemodialysis according to the puncture technique

Introduccion

Las gestaciones en pacientes en tratamiento con hemodialisis (HD) son poco frecuentes, aunque su frecuencia esta aumentando en los ultimos anos. La fertilidad en estas pacientes disminuye, sobre todo, a causa de la anemia y la hiperprolactinemia, aunque actualmente, la mejora de los nuevos tratamientos permite un aumento de sus ciclos ovulatorios y consecuentemente su fertilidad (1).

En cuanto al pronostico de la gestacion, el registro europeo en la decada de los 80, reportaba una supervivencia fetal del 40%; actualmente supera el 70% (2). El pronostico materno mejora para la gestantes que comienzan el tratamiento con HD tras la concepcion, que para aquellas que ya recibian dicha terapia (1,2,3). En cuanto a la mortalidad materna, hay pocos casos registrados en la literatura (1).

Las complicaciones asociadas a la gestacion en mujer hemodializada incluyen: aborto, desprendimiento de placenta, anemia, infeccion, rotura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretermino, hipertension, eclampsia y muerte materna (1,2,4,5).

Ante esta casuistica creciente en este tipo de pacientes, se hace necesario que el personal de enfermeria implemente el metodo cientifico con la finalidad de poder abordar y dar cuidados de calidad mas alla del unico empleo de las tecnicas, y ser capaces de llevar a cabo una valoracion adecuada y un tratamiento holistico de la paciente, que sera beneficioso una vez que tenga lugar el parto y continue con su terapia de hemodialisis.

Es importante que el personal de enfermeria de ambas areas de trabajo, obstetrica y nefrologica, aunen esfuerzos e implementen una forma de trabajo comun a traves de la utilizacion de un lenguaje unificado que nos aportan las taxonomias NANDA-NOC-NIC (6,7,8) y que garanticen una continua y permanente continuidad asistencial.

La presentacion del caso clinico pretende presentar una situacion clinica compleja debido a su baja incidencia, pero que precisa de un conocimiento especifico para mejorar la vigilancia materno-fetal y la calidad de sus cuidados.

Objetivo

El objetivo de este caso clinico es mejorar la vigilancia materno-fetal en una mujer hemodializada durante su gestacion, con la finalidad de implementar cuidados de calidad en este tipo de pacientes a traves de la evidencia cientifica.

Material y Metodo

Se presenta un plan de cuidados, a partir de un caso clinico. En la valoracion de la gestante se utilizan los patrones funcionales de M. Gordon. El plan de cuidados se realiza usando la taxonomia NANDA (6) y los indicadores NOC (7) y NIC (8). En la evaluacion se comprueban la consecucion de los objetivos propuestos a traves de una escala de medicion tipo Likert.

Presentacion del caso

Paciente de 45 anos, sextigesta, con embarazo de alto riesgo por insuficiencia renal cronica materna, que ingresa en hospital regional, procedente de hospital comarcal, por amenaza de parto prematuro en semana 27+2, con tratamiento tocolitico (Atosiban) en tercer paso (8 ml/h).

Antecedentes Personales y Familiares

* Antecedentes familiares sin interes clinico

* Antecedentes personales de ITUs, litiasis de repeticion, Insuficiencia Renal Cronica (IRC) en actual tratamiento con hemodialisis diaria, hiperparatiroidismo secundario y anemia cronica.

* A los 14 anos fue hospitalizada por pielonefritis aguda, iniciando seguimiento nefrologico hasta los 41 anos, momento en el que inicia tratamiento con hemodialisis con cateter vascular tunelizado.

* Formula obstetrica: G6P2A3. Un parto eutocico a termino previo al tratamiento con hemodialisis. Tras iniciar el tratamiento presenta tres abortos consecutivos, seguidos de un embarazo de alto riesgo por IRC que cursa con amenaza de parto prematuro desde las 25 semanas de gestacion, siendo inducido a las 33 semanas por riesgo obstetrico debido a las necesidades maternas de dialisis, acabando en parto eutocico y feto vivo de 2000 gr.

Problema actual

En el episodio de estudio, la gestante ingresa en hospital regional, procedente de hospital comarcal, por amenaza de parto prematuro en semana 27+2 en tercer paso de Atosiban (8 ml/h). En la exploracion inicial realizada por la matrona se objetiva un cervix con 2 cm de dilatacion, consistencia media, posicion intermedia y borramiento del 50%. Se palpa presentacion cefalica. No se objetiva salida de liquido amniotico.

En el estudio ecografico se observa feto en cefalica, actividad cardiaca positiva y movimientos fetales positivos. Se obtiene una biometria acorde con edad gestacional, liquido amniotico y placenta normal, cervicometria 9-10 mm. El Doppler umbilical se encuentra dentro de la normalidad

Durante su ingreso hospitalario, se procede a la maduracion pulmonar con corticoides, asi como a controles ecograficos y monitorizacion fetal seriada, manteniendo los ciclos de hemodialisis diarios de 240 min a un ritmo de bomba de 280 ml/min.

El caso es valorado conjuntamente con el servicio de nefrologia, consensuando una actitud expectante; la paciente continua hospitalizada para proseguir sus controles y tratamiento diario con acido folico, vitamina B12, vitamina D, eritropoyetina (18000 UI/ semana), heparina 40mg y hierro. Los controles tensionales permanecen dentro de los valores normales (TAS < 140; TAD < 90 mmHg), aunque presenta minimos edemas. Durante su hospitalizacion requiere dos transfusiones sanguineas durante la hemodialisis, debido a niveles de hemoglobina por debajo de 8,5 mg/dl. En semana 31+1 comienza con escasa dinamica percibida como dolorosa. Tras exploracion ginecologica, se observa que la paciente inicia trabajo de parto. Se conduce trabajo de parto, que se desarrolla sin incidencias, siendo un parto eutocico con recien nacido vivo, varon de 1720 gr y Apgar 9/10, que requiere de ingreso en la Unidad de Neonatos. Puerperio inmediato sin complicaciones.

Plan de cuidados enfermeros

Realizado a partir de la recogida de datos y utilizando los patrones funcionales de M. Gordon.

Patron 1: Mantenimiento-Percepcion de la Salud

--Conoce su diagnostico y su pronostico.

--No presenta alergias medicamentosas conocidas.

--No refiere habitos toxicos.

--Conoce su tratamiento y lo cumple.

Patron 2: Nutricional y Metabolico

--Sigue dieta baja en sodio y potasio.

--Ingesta de 500 cc de liquidos.

--Presenta ligeros edemas en miembros inferiores.

--No presenta alteraciones cutaneas.

Patron 3: Eliminacion

--Anuria.

--Una deposicion diaria.

Patron 4: Actividad - Ejercicio fisico

--Realiza actividad fisica leve, sale a pasear todos los dias a sus hijos.

--Realiza actividades habituales de forma independiente (ama de casa).

Patron 5: Sueno - Descanso

--Duerme 6 horas al dia. Indica no poder dormir mas debido a que tiene hijos pequenos.

--Refiere cansancio, debido al cuidado de sus hijos.

Patron 6: Cognitivo- Perceptual

--Consciente y orientada.

--No presenta dificultad para el entendimiento de su proceso de salud.

--Presenta dolor derivado de las contracciones.

Patron 7: Autopercepcion- Autoconcepto

--Refiere miedo por la situacion actual, debido a la posibilidad del nacimiento prematuro de su bebe y los problemas que puede suponer el mismo.

Patron 8: Rol y Relaciones

--Vive con su pareja y sus hijos.

--Ama de casa, se encarga del cuidado de la familia y las tareas del hogar.

--Apoyo familiar disminuido, ya que es inmigrante y solo tiene en Espana a su madre y una hermana.

Patron 9: Sexualidad - Reproduccion

--Madre de dos hijos sanos.

--Tres abortos consecutivos.

--Resto sin valorar.

Patron 10: Adaptacion y Tolerancia al estres

--Refiere estar preocupada, ya que el ingreso va a ser de larga duracion y no puede cuidar a sus hijos.

Patron 11: Valores - Creencias

--Religion musulmana.

Fase diagnostica y de planificacion

Para el plan de cuidados se utilizo la taxonomia NANDA, NOC, NIC, siendo los diagnosticos, resultados e intervenciones mas destacados los siguientes:

Discusion y Conclusiones

Durante su estancia en el hospital la gestante no ha presentado infeccion del cateter vascular de hemodialisis aunque ha habido un aumento del numero de sesiones.

A pesar de existir riesgo de deterioro de la funcion cardiovascular y de desequilibrio electrolitico, la paciente mantuvo las cifras tensionales siempre en valores normales. Presento en varias ocasiones niveles de hemoglobina por debajo de 8,5 mg/dl y necesito varias transfusiones sanguineas, pero los objetivos establecidos en el plan de cuidados han sido conseguidos.

Durante su estancia la paciente ha recibido toda la informacion referente a su enfermedad y su estado de gestacion ademas de la evolucion fetal, consiguiendo disminuir su temor, aunque no erradicarlo. El haber conseguido mantener la gestacion 4 semanas mas y ver que el recien nacido esta estable le ha aliviado. Refiere su agradecimiento por todos los cuidados prestados y el apoyo por el equipo multidisciplinar y el hecho de haber estado informada a lo largo de todo el proceso.

El manejo clinico del embarazo en una paciente hemodializada plantea un enorme reto sanitario debido a los cambios fisiologicos que acontecen durante la gestacion (1,2), por lo que se hace necesaria la planificacion del embarazo, el diagnostico precoz del mismo, y el seguimiento estricto de la enfermedad renal de base, por lo que es altamente recomendable en estas pacientes la visita preconcepcional, en caso de deseo eugenesico (1,2,9).

Las publicaciones consultadas coinciden en que es indispensable el abordaje multidisciplinar (1,4,9) que se vera favorecido por la implicacion del personal de enfermeria desde una adecuada implementacion de cuidados en favor de evitar la aparicion de complicaciones asociadas.

La presentacion de este caso clinico nos sirve para poder concluir que:

* Las enfermeras de nefrologia y la matrona deben trabajar y planificar cuidados de manera conjunta.

* El personal de enfermeria debe tener formacion en el manejo de evidencias para poder aportar e implementar cuidados de calidad en base a la mejor evidencia disponible.

* Debemos implicar a las pacientes en el cuidado desde su perspectiva cultural pues el nivel de exito sera mayor.

* La enfermeria adquiere un protagonismo grande en el area de prevencion de aparicion de complicaciones potenciales asociadas a la situacion actual de la paciente, detectando diagnosticos enfermeros de riesgo que nos permitan formular objetivos e implementar intervenciones.

* Las taxonomias NANDA-NOC-NIC678 nos ofrecen la posibilidad de monitorizar y evitar la aparicion de complicaciones en las pacientes, y garantiza la unificacion de un lenguaje unico entre profesionales que favorece la continuidad de los cuidados.

http://clx.cloi.org/ 10.4321/S2254-288420170000200012

Recibido: 11 mayo 2016

Revisado: 28 agosto 2016

Modificado: 30 noviembre 2016

Aceptado: 20 enero 2017

Bibliografia

(1.) Furaz-Czerpak KR, Fernandez-Juarez G, Moreno-de la Higuera MA, Corchete-Prats E, Puente-Garcia A, Martin-Hernandez R. Pregnancy in women o nchronic dialysis: a review. NefrologIa. 2012; 32 (3): 287-94.

(2.) Espinoza F, Romeo R, Ursu M, Tapia A, Vukusich A. Embarazos exitosos en hemodialisis cronica: experiencia de un unico centro. Rev Med Chile. 2013; 141:1003-1009.

(3.) Hou S. Pregnancy in Women on Dialysis: Is Success a Matter of Time? Clin J Am SocNephrol [Internet]. 2008 [Citado 06 Mar 2016];3:312-313. Disponible en: https://wwwncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18287257

(4.) Edipidis K. Pregnancy in women with renal disease. Yes or no? Hippokratia. 2011;15Q):8-12.

(5.) Sato JL, De Oliveira L, Kirsztajn GM, Sass N. Chronic kidney disease in pregnancy requiring first-time dialysis. Int J Gynecol Obstet. 2010;111:45-48.

(6.) Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificacion 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.

(7.) Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificacion de resultados de enfermeria (NOC): Medicion de Resultados en Salud. 5a ed. Madrid: Elsevier, 2014.

(8.) Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (NIC). 6a ed. Madrid: Elsevier, 2014.

(9.) Piccoli GB et al. Pregnancy in CKD: whom should we follow and why? Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2012 [Citado 06 Mar 2016];27(3):111-118. Disponible en: https://wwwncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773243 en: http://cjasn.asnjournals.org/ content/5/5/844.long

Eloisa Fernandez Ordonez [1], Mireia Soriano Calvo [2], Nerea Martinez Castellon [3], Enrique Coca Boronat [4]

[1] Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Malaga. 29071. Espana, [2] Hospital Can Misses Ibiza. Espana, [3] Hospital la Inmaculada (AGS Norte Almeria). Huercal-Overa. Almeria. Espana, [4] Empresa Publica de Emergencias Sanitarias (EPES 061). Malaga. Espana

Correspondencia:

Eloisa Fernandez Ordonez C/ Domingo Savio, no. 18, 2. Izq. 29010 Malaga E-mail: eloisafdezordonez@gmail.com
Tabla 1. Plan de Cuidados con Taxonomia NANDA, NOC, NIC.

Diagnostico       NOC               Escala   NIC
                                    Likert

00004 Riesgo de   3102              4/5      6610 Identificacion de
infeccion r/c     Autocontrol:               riesgos
procedimientos    Enfermedad
invasivos y       cronica                    --Instruir sobre los
disminucion de                               factores de riesgo y
los niveles de                               planificar la reduccion
hemoglobina                                  del riesgo

                                             --Fijar objetivos
                                             mutuos, si procede

                                             --Proceder a derivar a
                                             otro personal de
                                             cuidados y/o
                                             instituciones, segun
                                             corresponda

                  1924 Control de   4/5      6550 Proteccion contra
                  riesgo: Proceso            las infecciones
                  infeccioso
                                             --Fomentar una ingesta
                                             nutricional suficiente

                                             --Fomentar un aumento de
                                             la movilidad y la
                                             realizacion de ejercicio
                                             segun corresponda

                                             --Instruir al paciente y
                                             a la familia acerca de
                                             los signos y sintomas de
                                             infeccion y cuando debe
                                             informar de ellos al
                                             profesional sanitario

00239 Riesgo de   0414 Estado       4/5      4040 Cuidados cardiacos
deterioro de la   Car-
funcion           diopulmonar                --Garantizar un nivel de
cardiovascular                               actividad que no
r/c                                          comprometa el gasto
conocimientos                                cardiaco y que no
insuficientes                                provoque crisis
sobre los                                    cardiacas
factores de
riesgo                                       --Monitorizar la
modificables y                               aparicion de arritmias
disminucion de                               cardiacas incluidos
la actividad                                 trastornos del ritmo y
                                             conduccion

                                             --Monitorizar el estado
                                             respiratorio por si
                                             aparecen sintomas de
                                             insuficiencia cardiaca

                                             --Monitorizar la
                                             tolerancia del paciente
                                             a la actividad

00195 Riesgo de   0600 Equilibrio   4/5      2020 Monitorizacion de
desequilibrio     electrolitico y            electrolitos
electrolitico     acido base
r/c terapia de
hemodialisis y                               --Vigilar el nivel
sus                                          serico de los
implicaciones                                electrolitos

                                             --Observar si se
                                             producen desequilibrios
                                             aci-do-basicos

                                             --Observar si la
                                             ventilacion es adecuada

                  2301 Respuesta    4/5      2380 Maneio de la
                  a la medicacion            medicacion

                                             --Determinar cuales son
                                             los farmacos necesarios
                                             y administrarlos de
                                             acuerdo con la
                                             autorizacion de
                                             prescripcion

                                             --Observar los efectos
                                             terapeuticos de la
                                             medicacion en el
                                             paciente

                                             --Observar si se
                                             producen interacciones
                                             farmacologicas no
                                             terapeuticas

                                             --Vigilar los niveles
                                             sericos de electrolitos
                                             si procede

00148 Temor R/    1404              4/5      5820 Disminucion de la
C entorno         Autocontrol del            ansiedad
desconocido M/    miedo
P sentimiento                                --Proporcionar
de temor                                     informacion objetiva
                                             respecto del
                                             diagnostico, tratamiento
                                             y pronostico

                                             --Permanecer con el
                                             paciente para promover
                                             la seguridad y reducir
                                             el miedo

                                             --Escuchar con atencion

                                             --Crear ambiente que
                                             facilite la confianza

                                             --Animar a la
                                             manifestacion de
                                             sentimientos
                                             percepciones y miedos

                                             --Identificar los
                                             cambios en el nivel de
                                             ansiedad.

                                             --Instruir al paciente
                                             sobre el uso de tecnicas
                                             de relajacion

                                             5270 Apoyo emocional.

                                             --Realizar afirmaciones
                                             empaticas o de apoyo

                                             --Favorecer la
                                             conversacion o el llanto
                                             como medio de disminuir
                                             la respuesta emocional

                                             --Permanecer con el
                                             paciente y proporcionar
                                             sentimientos de
                                             seguridad durante los
                                             periodos de mas ansiedad
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Title Annotation:CASO CLINICO
Author:Fernandez Ordonez, Eloisa; Soriano Calvo, Mireia; Martinez Castellon, Nerea; Coca Boronat, Enrique
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Medical condition overview
Date:Apr 1, 2017
Words:2654
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