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Aplicacion de matriz de hueso humano desmineralizado en el procedimiento quirurgico de la fusion dentaria. Reporte de un caso.

Resumen. El proposito del presente trabajo es dar a conocer una alternativa quirurgica en el tratamiento de las fusiones dentarias mediante la colocacion de matriz de hueso humano desmineralizado (MHHD) (Grafton[R] Putty, New Jersey Eatotown, Osteotech), luego de la separacion y exodoncia del diente fusionado al permanente. La fusion de los dientes es una anomalia dentaria de union, que consiste en la union de dos germenes dentarios en desarrollo, pudiendo suceder en cualquiera de los estadios de evolucion del germen dental a partir de la lamina dentaria o en periodos mas avanzados del proceso de diferenciacion. Para el tratamiento, se utilizo un aloinjerto de MHHD con propiedades osteoinductivas y osteoconductivas, que ademas posee varios factores de crecimiento oseo, lo cual permitio el crecimiento gradual de nuevo hueso, que corrigio los defectos oseos acarreados post exodoncia y cubrio la pared distal expuesta del diente permanente remanente. Para el control clinico se realizaron radiografias periapicales y panoramicas. Se concluyo que la separacion quirurgica y exodoncia del diente con menor similitud anatomica al contralateral y posterior colocacion de MHHD, representa una alternativa en el tratamiento quirurgico de las fusiones dentarias.

Palabras clave: Fusion dentaria, matriz de hueso humano desmineralizado, aloinjerto.

Aplication of demineralized human bone matrix in the surgical dental fusion treatment. Report of a case.

Invest Clin 2008, 49(2): 239-249

Abstract. The purpose of this work is to present a surgical alternative in the treatment of the dental fusions through the placement of demineralized human bone matrix (DHBM) (Grafton Putty)*, immediately after the separation and extraction of the fused tooth to the permanent one. The dental fusion is a dental anomaly of union, that consists in the union of two dental germs during development. It could happen at any of the dental germ evolution stages from the dental sheet or from more advanced processes of differentiation. For the clinical treatment, an allograft of DHBM with osteoinductive and osteoconductive properties was used. This had several factors of bone growth, it allowed the gradual growth of a new bone that helped to correct the bone defects post-extraction and to cover the exposed distal wall of the remaining permanent tooth. The clinic evaluation and the periapical and panoramic radiographies images were used for the clinical control. It can be concluded that the surgical separation and the extraction of the tooth with less anatomical likeness to the contralateral and the placement of the DHBM, represent a surgical treatment alternative of the dental fusion.

Key words: Dental fusion, demineralized human bone matrix, allograft.

INTRODUCCION

La fusion de los dientes (sinodoncia) es una anomalia dentaria de union, que consiste en la union de dos germenes den tarios en desarrollo, pudiendo suceder en cualquiera de los estadios de evolucion del germen dental a partir de la lamina dentaria (brote, casquete o campana) o en periodos mas avanzados del proceso de diferenciacion. Cuanto mas precoz sea la union mas completa sera la fusion resultante (1, 2).

La patogenesis de esta anomalia no esta clara (3-5); algunos autores consideran que la fusion se produce cuando dos germe nes dentales se desarrollan tan juntos que al crecer, contactan y se fusionan antes de mineralizarse (6). En casos de fusion entre un diente supernumerario y un diente normal, que es el caso en particular, se puede asumir que el primero, al desarrollarse en un area limitada para el germen del diente normal, se veria reducido el espacio para el desarrollo de los dos germenes, lo que ocasionaria la fusion (7). Su etiologia tampoco se ha establecido claramente (3-5), pero se han involucrado factores geograficos (ambientales), raciales, traumaticos e inflamatorios, deficit vitaminicos o enfermedades sistemicas que hayan afectado a ambos foliculos (8, 9). Sin embargo, se ha demostrado que una tendencia hereditaria autosomica dominante con bajo grado de penetrancia, juega un papel importante (2, 5, 8, 9).

La fusion dentaria se observa con mas frecuencia en la denticion temporaria que en la permanente con mayor incidencia en la region anterior, especialmente en el area de los incisivos laterales, caninos y raramente en los dientes posteriores, afectando entre el 0,1 y el 2,5% de la poblacion; con respecto a la frecuencia de aparicion en las distintas razas es mas frecuente su hallazgo en la raza mongoloide (5%) que en la caucasica (0,5%) (1, 2, 5, 8-11).

Dada su baja prevalencia puede conducir a una modificacion en el tratamiento segun cada caso en particular (5, 8); asi por ejemplo, si los dientes afectados son deciduos, se pueden mantener tal cual estan y esperar el recambio, pero si el facultativo considerara la posibilidad de extraerlo, primero debera determinar si estan presentes los dientes sucedaneos (5). En ninguno de los tratamientos reportados en la literatura se encontro como posible opcion la eliminacion del diente supernumerario fusionado y relleno del espacio con MHHD. Sin embargo, la MHHD, constituye una posible alternativa o complemento de los injertos oseos autogenos.

La MHHD, se encuentra disponible en el mercado en diversos preparados, como alternativa o complemento de los injertos oseos. Estas matrices se preparan por extraccion acida a partir de la mayoria de los compuestos mineralizados, con retencion de proteinas colagenas y no colagenas e incluso factores de crecimiento (12), dando como resultado productos con capacidad osteoinductiva, osteoconductiva y por consiguiente osteogenica (12, 13). Segun nuevos informes, dicha matriz resulta comparable con la proteina morfogenetica osea-7 (BMP-7) (OP-1 proteina osteogenica) y la proteina morfogenetica osea-2 (BMP-2) que han sido bien descritas en humanos; ambas han sido aisladas, estudiada su secuencia y manufacturadas usando tecnicas de recombinacion de ADN, las cuales en combinacion con hueso local son tan eficaces como el auto-injerto (14-21). Tales matrices han sido usadas con exito en casos de defectos de huesos largos, fusion de la espina dorsal y en la reconstruccion craneofacial (19), tambien ha sido usada para la desunion de injertos, lesiones osteoliticas alrededor de implantes de articulaciones completas y quistes oreos benignos (12). De igual forma se han realizado estudios comparativos entre el gel de matriz desmineralizada osea (DBM) Grafton[R] y el autoinjerto en la fusion espinal posterolateral, que revelan un porcentaje similar del grado de fusion de la espina posterolateral con ambos tipos de injerto (18). Lo que sugiere, que en pequenos defectos oseos no es necesario el empleo de autoinjertos teniendo como recurso la MHHD, con lo cual se disminuye el riesgo y la gravedad de las complicaciones del sitio donante.

El objetivo del presente trabajo es informar sobre la aplicacion de MHHD como alternativa en el tratamiento de la fusion dentaria cuando esta se presenta entre un diente permanente y un diente supernumerario, a fin de preservar el volumen oseo y cubrir la porcion radicular expuesta del diente permanente.

PRESENTACION DEL CASO

Se trata de escolar masculino de 9 anos de edad, natural y procedente de Valencia, Edo. Carabobo-Venezuela, quien acudio a la consulta de la Unidad de Cirugia Bucal y Maxilofacial del Centro Medico Dr. Rafael Guerra Mendez el dia 22 de Mayo del 2006, referido por clinico privado por presentar molestias en la zona anterosuperior izquierda al masticar. Al realizar radiografias periapicales y panoramica le fue diagnosticado un diente supernumerario retenido y otro fusionado, siendo referido para evaluacion y tratamiento (Fig. 1).

El representante refirio inicio de su enfermedad actual a la edad de los 7 anos, cuando el escolar manifesto molestia en zona antero-superior izquierda al masticar, percatandose esta del retardo en la erupcion del incisivo lateral superior izquierdo con relacion al del lado derecho; concomitantemente, refirio tener dos dientes unidos en el sector anterosuperior del lado izquierdo.

[FIGURA 1 OMITIR]

A la anamnesis, su madre indico que al mayor de los tres hermanos, de 14 anos de edad, le fue diagnosticado un diente super numerario. Con respecto a los antecedentes medicos y al estado de salud, no hubo datos de interes.

En cuanto al examen por aparatos y sistemas todo se encontro dentro de los limites normales, a excepcion de la boca, donde se percibio aumento de volumen en maxilar del lado izquierdo con relacion al incisivo lateral superior izquierdo permanente (diente 22) y el canino superior derecho temporario (diente 63). Se observo presencia de denticion mixta y diastema importante entre los dientes 22 y 63. Se evidencio ademas una fusion coronal del diente 22 con otro diente supernumerario (Fig. 2). Por tanto se ordeno estudio por imagenes (Rx periapical disociativa de los dientes 21 y 22) a fin de complementar la evaluacion.

[FIGURA 2 OMITIR]

Al analizar el estudio por imagenes, la radiografia panoramica, de fecha 17 de abril de 2006, mostro la presencia de denticion mixta acorde con el grupo etario. En el maxilar presento 7 dientes permanentes del lado derecho y 9 del lado izquierdo, 3 dientes temporarios del lado derecho y 3 del lado izquierdo; en la mandibula presento 7 dientes permanentes en ambas hemiarcadas y 3 temporarios de cada lado, por lo que se concluyo la presencia de dos dientes supernumerarios en la hemiarcada maxilar izquierda: Uno, retenido en posicion horizontal y palatina, en relacion con el apice del diente 22, el cual se denomina L (Segun la nomenclatura de la Federacion Dental Internacional) y el otro supernumerario denominado 22P (segun la Nomenclatura de la Federacion Dental Internacional) se ubico por distal del diente 22 y en franca fusion corono-radicular con dicho diente, presentando ambos dientes camaras pulgares y conductos radiculares separados, segun Rx periapical disociativo (Figs. 3 y 4).

Diagnostico por imagenes. 1) Imagen compatible con diente supernumerario por palatino (L). 2) Imagen compatible con diente supernumerario (22P). 3) Imagen compatible con fusion corono-radicular de los dientes 22 y 22P.

[FIGURA 3 OMITIR]

Diagnostico definitivo. 1) Diente supernumerario por palatino (L). 2) Diente supernumerario (22P). 3) Fusion corono-radicular de los dientes 22 y 22P. 4) Asimetria en el sector anterior del maxilar izquierdo.

El plan de tratamiento propuesto fue la separacion del diente 22 del diente 22P, exodoncia de este ultimo, abordando por esta misma via el diente L para su eliminacion y posterior colocacion de MHHD Grafton[R] Putty. El dia 22 de mayo de 2006 se solicitaron examenes de laboratorio, resultando estos dentro de los limites normales.

El 1 de junio de 2006, previa asepsia y antisepsia, bajo anestesia local infiltrativa de la zona anterosuperior izquierda se pro cedio a realizar incision de espesor completo, festoneada en reborde dentoalveolar con liberacion distal hacia el fondo del vestibulo. Se levanto el colgajo mucoperiostico y se realizo osteotomia sobre el diente 22P; una vez descubierta la porcion radicular y evidenciada la fusion corono-radicular, se procedio a realizar la separacion parcial con fresa quirurgica fina y, posteriormente, se uso el forcep # 150 logrando la separacion total y extraccion del diente 22P (Fig. 5). Ademas se utilizo el espacio alveolar dejado por el diente antes mencionado, y se abordo por el fondo del alveolo al diente L, realizando pequena osteotomia sin aparato de corte para la exodoncia (Fig. 6). Finalmente, se procedio al lavado profuso de la cavidad y colocacion del relleno con lee de MHHD (Grafton[R] Putty) (Fig. 7), reposicion del colgajo y ulterior sutura con Catgut[R] (Tuttlingen, Alemania, B Brown Aesculap) cromico 3-0. Resultado inmediato de la intervencion: Satisfactorio.

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

Se ordeno terapia antimicrobiana (Amoxicilina, capsulas de 500mg, 1 capsula cada 8 horas por 7 dias) y analgesico (Ibu profeno en polvo para solucion oral de 600mg, un sobre diluido en medio vaso de agua cada 8 horas, solo si habia dolor), dando ademas las recomendaciones postoperatorias e indicando control de estudio por imagenes (Rx panoramica) y clinico el dia 8 de junio de 2006, el cual revelo imagen radiopaca compatible con el material de relleno colocado y el diente 22, en condiciones favorables (Fig. 8). El mismo dia se indico control con especialista en endodoncia a fin de verificar vitalidad del diente 22. El dia 14 de agosto del 2006 acudio a dicho especialista, quien le efectuo prueba de vitalidad pulgar al frio a los dientes 21 y 22 con dioxido de carbono (Endo Ice[R], 1245 Home Ave. Akron, Ohio 44310-2510. The Hygenic Corp.), resultando esta positiva y se recomendo evaluacion clinica y radiografica (Rx periapical) a los tres meses.

El dia 15 de noviembre del 2006, se aprecio imagen radiografica periapical con formacion osea del lado distal al incisivo la teral izquierdo, sin reabsorcion del cemento radicular de la misma unidad. Se observo el normal descenso del diente 23 (Fig. 9). Ademas, la evaluacion endodontica realizada con dioxido de carbono, resulto positiva comprobandose asi la vitalidad pulgar.

El dia 15 de mayo de 2007 se realizo nueva evaluacion clinica, encontrandose el diente 22 sin alteraciones de color, sin movilidad, con la mucosa circundante normocoloreada y con adecuada insercion. Adicionalmente, se observo aumento de volumen y mucosa hiperemica a nivel de los dientes 13 y 23, correspondiendo esta al proceso fisiologico de erupcion dental. Al ser evaluado por especialista en endodoncia se comprobo la vitalidad pulpar del diente 22. (Fig. 10). En el examen radiografico con Rx panoramico (Fig. 11) se evidencio imagen correspondiente al diente 22 con giroversion, sin lesion perirradicular y con regeneracion osea en la porcion distal a este; la imagen del diente 23 aun se presento fuera de la corredera de erupcion, pero descendiendo al mismo nivel que su contralateral (diente 13).

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

[FIGURA 8 OMITIR]

[FIGURA 9 OMITIR]

DISCUSION

Se presenta un caso de paciente masculino de 9 anos con fusion dental en fase tardia de la odontogenesis, de acuerdo a lo establecido por varios autores (1, 5, 8, 10, 22), a quien se le coloco MHHD, posterior a la separacion y exodoncia del diente supernumerario fusionado. Al momento de la intervencion se pudo observar que habia un minimo grado de fusion de esmalte y cemento entre el diente permanente y el supernumerario, que involucraba tanto corona como raiz. Por tal razon, no fue considerada como una geminacion; es decir, el intento de formacion de dos dientes a partir de un solo germen dentario (1, 5).

[FIGURA 10 OMITIR]

[FIGURA 11 OMITIR]

Se han asociado varios problemas clinicos a la fusion dental, particularmente si se involucran los dientes anteriores como en la mayoria de los casos (1,2, 5, 8-11). Para el tratamiento de toda la problematica causada por esta anomalia existen diferentes alternativas; en dientes permanentes, restaurar el surco vestibular y palatino, para evitar la aparicion de caries y conformar un solo diente de tamano grande (5); en otros casos, se puede esperar la completa formacion radicular y separar ambos dientes mediante desgastes selectivos de las superficies proximales y posteriormente restaurar para simular dos coronas independientes (5). Otra alternativa consiste en la realizacion de tratamiento endodontico y posterior restauracion protesica con una corona grande (5), pero esto produce la asimetria de la arcada donde este presente la fusion dental; tambien es posible una vez realizada la endodoncia del diente que permanecera en boca, realizar la seccion de los dientes fusionados y restaurar con resina o una corona la porcion coronal remanente (8). En cuanto al tratamiento de la fusion en denticion temporaria, los autores consideran, que existe la opcion de dejar el diente fusionado tal como esta.

En ninguno de los tratamientos reportados, se encontro como posible opcion la eliminacion del diente supernumerario fu sionado y relleno del espacio con MHHD (Grafton[R] Putty) una vez realizada la perfecta separacion corono-radicular, para cubrir la pared distal desnuda de la raiz del diente 22, ademas de evitar la perdida de volumen oseo en sentido transversal y vertical, la cual siempre se produce al realizar una extraccion (23-26).

Un aspecto a tomar en cuenta fue la posible interferencia de la MHHD en el proceso de erupcion del germen dentario del canino permanente superior izquierdo, no encontrandose en la literatura revisada articulo alguno que contraindicara el uso de la MHHD. Por lo tanto, se decidio, su colocacion y traves de controles por imagenes (Rx periapical y Rx panoramico), se evidencio el normal descenso del germen dentario en proceso de erupcion, por lo que los autores concluyeron que la MHHD no interfirio con la normal erupcion del germen dentario permanente.

Es importante destacar, que no se encontro defecto oseo ni enfermedad periodontal en la region distal de la porcion radi cular del diente 22, hecho comprobado un ano mas tarde mediante estudios por imagenes (Rx panoramico) y examen clinico.

Segun Alvarado (27), durante la cicatrizacion despues de una cirugia periapical, deberia haber regeneracion de todos los componentes periodontales: cemento, ligamento periodontal y hueso, lo que concuerda con el resultado obtenido en el presente caso.

Finalmente al ano de haberse efectuado el tratamiento, el paciente se mantiene en control permaneciendo con vitalidad el diente 22.

Recibido: 30-01-2007. Aceptado: 15-11-2007.

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Autor de correspondencia: Oscar Augusto Mora Rincones. Unidad de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Centro Medico "Dr. Rafael Guerra Mendez", Consultorio 025, Torre A, Segundo Piso. Calle Rondon cruce con 5 de Julio # 95-49 Valencia, Venezuela. Telefonos: (0058) 0416-6419385, 04144179757, 02418561025. Fax: (0058) 02418596916. Correo electronico: oscwkatty@cantv.net.

Oscar A. Mora-Rincones (1,2), Julio C. Corona-Rodriguez (2), Alvaro L. Diaz- Carvajal (2) e Isabel C. Franco-Carrero (1,2).

(1) Unidad de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Centro Medico "Dr. Rafael Guerra Mendez" y (2) Departamento de Estomatoquirurgica, Facultad de Odontologia, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
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Author:Mora-Rincones, Oscar A.; Corona-Rodriguez, Julio C.; Diaz-Carvajal, Alvaro L.; Franco-Carrero, Isabe
Publication:Investigacion Clinica
Geographic Code:3VENE
Date:Jun 1, 2008
Words:3842
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