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Aplicacion de la metodologia Gemas Malitas para asignar las causas basicas de muerte feto infantil, Cali 1999.

Los fundamentos de la salud publica descansan en los pilares de datos estadisticos acertados que faciliten politicas publicas regionales acordes con la ciencia universal, pero con el conocimiento indispensable de las caracteristicas locales para generar intervenciones que sean especificas a los problemas de la salud en las comunidades (1,2).

Los trabajadores en atencion para la salud del area materno infantil saben que en las sociedades donde no hay una violencia endemica, las mayores probabilidades de enfermar y de morir se centran en las dos edades extremas de la vida: la vejez que de por si justifica las muertes apoptosicas y la perinatal e infantil temprana (3-7).

Aunado a este conocimiento se aprecia que en paises con un gran desarrollo socioeconomico como los Estados Unidos y algunos del norte de Europa la mortalidad infantil en su gran mayoria se debe a complicaciones perinatales y neonatales mientras que la mortalidad por infecciones controlables con programas de vacunacion o de prevencion y atencion temprana como en el caso de la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la infeccion respiratoria aguda (IRA) han disminuido a niveles minimos (8-10).

Estos planteamientos permitirian postular la hipotesis que un indicador de mortalidad infantil unico sin el componente fetal de la mortalidad perinatal limitaria la claridad conceptual y diagnostica y complicaria la postulacion de proyectos y programas para la promocion, prevencion y atencion temprana de las causas de enfermedad y muerte de los binomios madres-hijos.

Latinoamerica desde el punto de vista de mortalidad y morbilidad materno infantil se encuentra en un punto intermedio entre los paises con indices de mortalidad altos donde las muertes las causan las enfermedades infecciosas de facil prevencion y los paises desarrollados donde la mortalidad es baja y por problemas perinatales, donde la prevencion es mas compleja y costosa (11-14).

Colombia en sus indicadores de morbimortalidad fluctua entre enfermedades del siglo XIX como la difteria y el tetanos neonatal y un aumento relativo en las enfermedades infantiles ligadas con problemas perinatales, algunos prevenibles como las infecciones perinatales bacterianas, las sepsis nosocomiales y las asfixias perinatales sin tener en cuenta las malformaciones y problemas geneticos que se pueden disminuir a costos altos. Cali, no se salva de estos argumentos (15-18) y de este panorama informativo.

Por ello se considera de valor para la salud publica regional y para la vigilancia epidemiologica nacional, publicar por primera vez en Colombia los datos de mortalidad feto infantil en Cali durante 1999, mediante una nueva metodologia de asignacion de diagnosticos biologicos de muerte desarrollada por el grupo CEMIYA de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle y probada en los servicios de salud, con los certificados de defuncion expedidos a nivel del municipio con la cooperacion del equipo tecnico de la Secretaria de Salud Publica Municipal de Cali (SSPM). Con ella se determinaron clinicamente y hasta donde los datos lo permitian, las causas basicas de muertes feto infantiles en el municipio (16-18).

Este estudio permitira plantear postulados para que sobre ellos lluevan ideas y criticas de los expertos en el area materno infantil. Asi se mejoran las estadisticas colombianas con datos firmes para elaborar programas de prevencion de morbimortalidad feto infantil.

MATERIALES Y METODOS

Se revisaron los certificados de defuncion de muertes fetales e infantiles hasta el primer ano de vida ocurridas en Cali en el periodo comprendido entre julio 1 y diciembre 31, 1999, para asignar las causas basicas de muerte con la metodologia GEMAS MALITAS.

Un equipo constituido por un pediatra neonatologo, un ginecoobstetra, un epidemiologo, una enfermera y un estadistico, reviso los certificados. Cuando no se pudo revisar el certificado de defuncion, se utilizo la informacion de la base de datos de mortalidad de la oficina de estadistica de la SSPM.

Una vez que se asigno la causa basica de muerte, segun la informacion consignada en los certificados, los diagnosticos se agruparon en 10 categorias de acuerdo con los criterios biologicos consistentes con los diagnosticos definidos por la Decima Revision del Codigo Internacional de Enfermedades CIE-10, a saber: 1. Infeccion. 2. Asfixia. 3. Malformaciones congenitas. 4. Trauma. 5. Bajo peso al nacer. 6. Sindromes de dificultad respiratoria. 7. Patologia materna asociada. 8. Problemas de placenta y cordon. 9. Otras causas. 10. Indeterminada o desconocida (14,20).

Ya obtenida la base de datos con la informacion revisada, se comparo con la existente en la SSPM para tener la certeza que se habian revisado todos los certificados de defuncion fetales e infantiles en el periodo de estudio.

Para elaborar la base de datos y el analisis de los mismos se utilizo el programa EpiInfo version 6.04. Para el calculo de las tasas de mortalidad se utilizaron las proyecciones de poblacion de nacidos vivos suministrados por la SSPM. La razon estandarizada de mortalidad (REM) se hizo con una hoja de calculo del programa Excel. Los mapas se hicieron con el programa EpiMap.

RESULTADOS

Se revisaron 931 certificados de defuncion; 66.1% (615/931) eran procedentes de Cali, y 33.9% (316/931) de otros municipios del Valle del Cauca o de otros departamentos. De los 615 certificados procedentes de Cali, 25.9% (159/615) se clasificaron como abortos, 74.1% (456/615) eran muertes fetoinfantiles, que, segun la edad al morir, se clasificaron en fetales, neonatales tempranas, neonatales tardias y postneonatales (Cuadro 1).

La distribucion de muertes segun peso al nacer se indica en el Cuadro 2. Mas de la mitad de la mortalidad fetoinfantil (52.6%) ocurre en el grupo clasificado como de bajo peso al nacer (BPN); en 16.2% de las muertes no se obtuvo el dato del peso al nacer; este subregistro fue mayor cuando la muerte ocurrio en la etapa post-neonatal, donde en 62.2% (46/74) de los casos no habia datos.

En el Hospital Universitario del Valle (HUV) nivel III de atencion, se diligencian 49.3% de los certificados, 11.4% en el Instituto de Medicina Legal; 6 instituciones elaboran 80% de los certificados (Cuadro 3).

Las causas basicas de muerte se presentan en el Cuadro 4 segun las categorias de los diagnosticos clinicos hechos con la Metodologia GEMAS MALITAS y agrupados por categorias segun el CIE-10.

El Cuadro 4 muestra que las cinco categorias de causas de muerte mas comunes son en su orden: malformaciones congenitas, infecciones, problemas de placenta y cordon, bajo peso al nacer, en especial el muy bajo peso al nacer, que en la metodologia utilizada se denomina inmadurez y la condicion materna asociada. En la cuarta parte de las muertes no se pudo llegar a definir la causa y por tal razon 24.6% de los casos fueron clasificados como de causa indeterminada.

Casi todos los casos que fueron clasificados como de causa indeterminada, corresponden a muertes ocurridas en el periodo fetal y 77% en fetos con pesos menores de 1,500 g (Cuadro 5). Los certificados de defuncion diligenciados por el Instituto de Medicina Legal y por medico particular, presentaron el mayor porcentaje de causa indeterminada de muerte (Cuadro 6).

En el Mapa 1 se muestra el analisis de la REM de cada una de las comunas comparada con la tasa promedio de mortalidad fetoinfantil de Cali. En el se puede observar que las comunas 14 y 15 presentan un exceso de muertes con respecto al promedio de la ciudad con un REM de 2.19 (IC 95% 1. 71 2.68) y 1.77 (IC 95% 1.28 2.26), respectivamente. Las comunas 3, 17 y 19 estuvieron por debajo del promedio de Cali, con un REM de 0.30 (IC 95% 0.04 0.56), 0.47 (IC 95% 0.16 0.78) y 0.10 (IC 95% 0.08 0.46), respectivamente. El resto de las comunas que incluyen el area rural registraron un REM igual a la tasa promedio de Cali que fue de 21.3 por 1,000 nacimientos.

DISCUSION

Las muertes fetales en Cali, representan 45.6% del total de muertes ocurridas en la etapa feto-infantil; por tal razon se debe enfatizar el registro de la misma y en la ejecucion de metodologias que ante la imposibilidad tecnica y operativa de practicar autopsias fetales, permitan de manera fidedigna asignar la causa basica de defuncion.

El bajo peso al nacer estuvo presente en 52.6% de las muertes ocurridas en el periodo feto-infantil, y corrobora las repercusiones negativas que esta condicion implica para la vida (21).

A pesar de que en el total de muertes analizadas se logro con la aplicacion de la metodologia "GEMAS MALITAS" una reduccion de 24.6% del diagnostico de "indeterminada" como causa basica de defuncion, se aprecia que en los casos donde la muerte ocurrio en el periodo fetal, este diagnostico persiste en 50% de los casos y representa 92% del total de causas indeterminadas. Los resultados permiten inferir que entre menor es el peso al nacer, mas frecuente es la asignacion de indeterminada como causa basica de defuncion.

Las instituciones que no cuentan con programas academicos de formacion de recursos humanos tienen un mayor porcentaje de certificados de defuncion, donde fue imposible asignar una causa basica por falta de informacion, como ocurrio con los certificados diligenciados en el Instituto de Medicina Legal o por medicos particulares. Las malformaciones congenitas se constituyen en la primera causa basica de defuncion feto-infantil, siendo las cardiovasculares las mas frecuentes quizas por dificultad en el diagnostico fetal de infecciones.

Las infecciones ocupan el segundo lugar. Llama la atencion el predominio de las infecciones adquiridas en el periodo post-neonatal (EDA-IRA) sobre las perinatales. Los problemas de placenta y cordon en especial el abruptio placenta son los responsables de 12.5% de las muertes ocurridas en la etapa feto infantil, lo que se correlaciona con la principal condicion materna asociada, que en el caso de Cali, corresponde a preeclampsia/ eclampsia.

Si bien es cierto que el bajo peso al nacer contribuye como causa unica con 9.6% de las muertes, vale la pena resaltar que la inmadurez es la principal asociada con el total de sucesos responsables de muertes feto infantiles (21).

A pesar de que la asfixia es comun para cada una de las causas basicas descritas, no es relevante cuando se asigna como una causa sin otros calificativos; lo importante es buscar intervenciones para disminuirla y esto se logra si se la califica bien sea como asociada con problemas de placenta y cordon o con entidades maternas como preeclampsia y eclampsia.

Al analizar las tasas de mortalidad fetoinfantil por comuna se observa la variabilidad del comportamiento de este indicador. Hay comunas con tasas por encima del promedio de Cali, como las comunas 14 y 15, y otras cuya tasa esta por debajo del promedio de la ciudad como las comunas 3, 17 y 19. Esto demuestra que la mortalidad feto-infantil es diferencial por comuna, lo que indica que las intervenciones no deben ser generales para la ciudad. Se deben focalizar las acciones en comunas con un exceso de muertes con respecto al promedio de Cali y adelantar estudios comparativos entre las comunas con mortalidad mas alta y mas baja a fin de establecer los factores que influyen y hacer una adecuada intervencion para lograr un impacto positivo en la disminucion de la mortalidad feto-infantil en la ciudad.

[ILLUSTRATION OMITTED]

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. La metodologia "Gemas Malitas" es util para asignar causas basicas de defuncion en aquellos casos donde no se disponga de autopsias.

2. La informacion que se obtiene de la historia clinica y de la inspeccion fisica en los casos de muerte fetoinfantil debe ser de buena calidad en las muertes fetales con pesos menores de 1,500 g, para disminuir el diagnostico indeterminado que dificulta la toma de decisiones.

3. Se hace necesario capacitar en el manejo de la metodologia "Gemas Malitas" a los recursos humanos de las instituciones responsables del diligenciamiento de certificados de defuncion feto-infantiles, con enfasis en instituciones como el Instituto de Medicina Legal y el Hospital Universitario del Valle y promover a nivel de las sociedades cientificas la capacitacion de asociados con el animo de mejorar la calidad del registro realizado por el medico.

4. El componente perinatal de la mortalidad feto-infantil es producido por malformaciones congenitas, infecciones, inmadurez y hemorragias en el tercer trimestre. Es necesario identificar propuestas de intervencion costo efectivas que reduzcan las prevalencias descritas.

5. A pesar de los programas de salud publica que adelanta Cali, predominan aun las infecciones ocurridas en el periodo post-neonatal, sobre las infecciones perinatales. Se hace necesario reforzar los programas de salud publica orientadas a la prevencion de EDA, IRA y el PAI, los cuales por su impacto y su relacion costo/beneficio se convierten en la intervencion prioritaria para la reduccion del indicador mortalidad feto-infantil en el Municipio de Cali. Aunque es dificil hacer el diagnostico perinatal de infecciones, es posible con una buena coordinacion clinica del area materno infantil.

6. Las comunas 14 y 15 requieren una mayor atencion por parte del municipio; a las actividades de prevencion se les debe dar prioridad en estos sectores expuestos a riesgo.

REFERENCIAS

(1.) Whitridge WJ. The limitations and possibilities of prenatal care. JAMA 1915; 64: 95-101.

(2.) Rey H, Stark C, Montes H. Mortalidad infantil evitable componente neonatal. Colomb Med 1990; 21: 136-143.

(3.) Rey H, Ortiz EI, Cruz M, Rodriguez J, Munoz R. Los problemas del bajo peso al nacer. Colomb Med 1990; 21: 2-6.

(4.) Rey H, Echandia C, Olaya J. Riesgo materno y problemas neonatales. Colomb Med 1993; 24: 146-151.

(5.) Rey H. Evaluacion y manejo del riesgo neonatal. En Obstetricia de alto riesgo. 5a ed. Cali: Aspromedica, 2000. Pp. 507-518.

(6.) Morales VL. Situacion de la mortalidad infantil 1996-1997. Oficina de Epidemiologia. Boletin Epidemiologico Secretaria Departamental de Salud del Valle del Cauca, 1999.

(7.) Ramirez H. Situacion en salud del nino colombiano y latinoamericano. En El nino sano. 2a ed. Medellin: Imprenta Universidad de Antioquia, 1998. Pp.12-41.

(8.) Langhoff J, Roos N, Lansen N, Basys V, Lindmark G, Badokynote M. Potentially auditable perinatal deaths in Denmark, Sweden and Lithuania as classified by the Nordic Baltic classification. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 1189-1194.

(9.) Baird D, Thompson AM. The survey of perinatal deaths reclassified by special clinical pathological assessment in perinatal problems. Edinburgh: Churchill Livingston, 1969. Pp. 200-210.

(10.) Goldenberg RL, Humphrey JI, Hale CB, Wayne JB. Lethal congenital anomalies as a cause of birth-weight specific neonatal mortality. JAMA 1993; 250: 513-515.

(11.) Indicadores de una maternidad sin riesgo. Mother Care Matters 1999; 8:1-3.

(12.) Dawodu A. Neonatology in developing countries. Problems, practices and prospects. Ann Trop Paedriatr 1998; 18: 73-81.

(13.) Keeling JW. Perinatal mortality of mothers and children: The Jamaica studies. Birth risk. Baum JD (ed.). Nestle Nutrition Workshop Series 1993; 31: 25-33.

(14.) Hartford RB, Vergajo P, McCarthy B. International Collaborative Effort (ICE) on birth weight plurality, perinatal and infant mortality. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 113-117.

(15.) Ruiz LJ, Romero GE, Moreno H. Factores de riesgo de salud materno infantil en madres adolescentes de Colombia. Rev Panam Salud Publ 1998; 4: 80-96.

(16.) Fuentes de datos y definiciones utilizadas en salud materno infantil. Serie HPM-CDR-SM 94, IE. Washington: OPS. 1994.

(17.) Actualizacion de Gemas Malitas con base en la Clasificacion Internacional de Enfermedades CIE 10 Boletin CEMIYA Vol 1 No 4 Dic. 2000. Pp. 2-5.

(18.) Rey H, Mejia J, Beitia PN, et al. Metodologia para asignar causas basicas y directas en muertes feto-infantiles. Colomb Med 2000; 31:164-168.

(19.) Clasificacion Estadistica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE 10. 10a revision. Washington; OPS/ OMS, 1995.

(21.) Luna C, AIarcon J, Rey H. Modelo de atencion del recien nacido de bajo peso por niveles segun factores de riesgo. Colomb Med 1994; 25: 100-105.

Pedro Nel Beitia, Enf., Mag. Epidemiol. [1], Humberto Rey, M.D. [2], Edgar Ivan Ortiz, M.D. [3], Jorge Mejia, M.D. [4], Carlos A. Quintero, M.D. [5], Eduardo Romero, M.D. [6]

[1.] Coordinador Educacion Continua, Facultad de Medicina, Universidad Libre. Investigador Centro CEMIYA, Cali.

[2.] Profesor Titular (r), Departamento de Pediatria, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.

[3.] Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.

[4.] Profesor Asistente, Departamento de Pediatria, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Centro CEMIYA, Cali.

[5.] Profesor Titular (r), Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.

[6.] Ginecoobstetra, Centro Medico Imbanaco. Investigador Centro CEMIYA.
Cuadro 1
Mortalidad feto-infantil segun
edad al morir.
Cali, julio 1-diciembre 31, 1999

Edad al morir            Numero          %

Fetal                     208          45.6
Neonatal temprana         101          22.2
Neonatal tardia            33           7.2
Post neonatal             114          25.0
Total                     456         100.0

Cuadro 2
Mortalidad feto infantil por peso al nacer y edad al morir.
Cali , julio 1-diciembre 31, 1999

                                          Edad al morir

Peso al nacer (g)       Fetal        Neonatal     Neonatal
                                     temprana      tardia

< 1500 g                  99            31           10
1500 a 2499 g             48            22            2
> 2499 g                  45            43           14
Sub-total                192            96           26
Sin datos                 16             5            7
Total                    208            101          33

                     Edad al morir

Peso al nacer (g)    Postneonatal             Total
                                         N           %

< 1500 g                  11            151         33.1
1500 a 2499 g             17             89         19.5
> 2499 g                  40            142         31.2
Sub-total                 68            382         83.8
Sin datos                 46             74         16.2
Total                    114            456        100.0

Fuente: Certificado de defuncion (SSPM-CEMIYA 2000)

Cuadro 3
Instituciones que diligencian
certificado de defuncion.
Cali, julio 1-diciembre 31, 1999

            Institucion                   Numero         %

1. Hospital Universitario del Valle        225         49.3
2. Instituto de Medicina Legal              52         11.4
3. Instituto de Seguro Social               36          7.9
4. Fundacion Valle del Lili                 22          4.8
5. Centro Medico Imbanaco                   16          3.5
6. Clinica Farallones                       15          3.3
7. Clinica de Occidente                     11          2.4
8. Medicos particulares                     29          6.4
9. Otras instituciones                      50         11.0
Total                                      456        100.0

Fuente: Certificado de defuncion (SSPM-CEMIYA 2000)

Cuadro 4
Causas basicas de muerte feto-infantil
Cali, julio 1-diciembre 31, 1999

Categoria                                 Numero          %

1. Malformaciones congenitas                101          22.1
Cardiovasculares                             35
Malformaciones multiples                     27
Sistema nervioso central                      8
Neuromusculares                               6
Pulmon hipoplasico                            5
Otras                                        20

2. Infeccion                                 79          17.3
Pneumonia                                    23
Enfermedad diarreica                         11
Sepsis neonatal                               9
Corioamnionitis                               8
Meningitis bacteriana                         7
Otras                                        21

3. Problemas de placenta y cordon            57          12.5
Abruptio placenta                            24
Insuficiencia uteroplacentaria                9
Circular de cordon                            8
Prolapso de cordon                            4
Anhidramnios                                  3
Otros                                         9

4. Bajo peso al nacer                        44           9.6
Inmadurez                                    41
Prematurez                                    2
RCIU                                          1

5. Patologia materna asociada                22           4.8
Preeclampsia/eclampsia                       16
Diabetes                                      2
Hipertension cronica                          2
Otras                                         2

6. Sindromes de dificultad respiratoria      20           4.4
Broncoaspiracion de meconio                   8
Enfermedad de membrana hialina                5
Hipertension pulmonar                         4
Otros SDR                                     3

7. Otras causas                              12           2.6
Desnutricion                                  8
Enfermedad pulmonar cronica                   1
Resto de causas                               3

8. Asfixia perinatal                          6           1.3

9. Trauma                                     2           0.4

10. Indeterminada                           112          24.6

Fuente: Certificado de defuncion (SSPM-CEMIYA 2000)

Cuadro 5
Causa basica de muerte indeterminada segun
peso y edad al morir

                                      Edad morir

Peso nacer        Fetal         Neonatal     Neonatal
gramos                          temprana      tardia

500-1499           55              -             -
1500-2499          24              1             -
=2500              15              4             -
DE                  9              -             -
Total              103             5             0
%                  92              4             0

               Edad morir

Peso nacer    Post-neonatal      Total           %
gramos

500-1499            -              55          49.1
1500-2499           -              25          22.3
=2500               -              19          17.0
DE                  4              13          11.6
Total               4                           112
%                   4                           100

Cuadro 6
Certificados diligenciados segun institucion y la edad al
morir. Cali, 1999

Institucion                   No certi-     No certificado      %
                              ficado di-    causa basica    indeter-
                              ligenciado    indeterminada    minado

Hospital Universitario
del Valle                        225             64           28.4
Instituto de Medicina Legal       52             22           42.3
Instituto de Seguro Social        36              5           36.0
Fundacion Valle del Lili          22              1            4.5
Centro Medico
Imbanaco                          16              0            0.0
Clinica Farallones                15              0            0.0
Clinica de Occidente              11              2           18.2
Medico particular                 29             11           37.9
Resto instituciones               50              7           14.0
Total                            456            112           24.6

Fuente: Certificado de defuncion (SSPM-CEMIYA 2000)
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Author:Beitia, Pedro Nel; Rey, Humberto; Ortiz, Edgar Ivan; Mejia, Jorge; Quintero, Carlos A.; Romero, Edua
Publication:Colombia Medica
Date:Oct 1, 2001
Words:3317
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