Printer Friendly

Apendicitis aguda complicada en un paciente con malrotacion intestinal. Reporte de caso.

PRESENTACION DEL CASO

Al servicio de urgencias del hospital Pablo Tobon Uribe, de Medellin, Colombia, consulto, el 26 de junio de 2008, un paciente de 46 anos por un cuadro clinico de dos dias de evolucion consistente en dolor de predominio en el hemiabdomen izquierdo, asociado a paro de materias fecales, obstipacion, intolerancia a la via oral y fiebre subjetiva, sin diarrea ni vomito. El paciente habia consultado previamente a su institucion prestadora de servicios de salud donde le hicieron una radiografia simple y una ecografia abdominales. La primera mostro distension gaseosa intestinal hacia el flanco izquierdo, sin niveles hidroaereos y con ausencia de aire en la ampolla rectal; en la segunda se hallaron neumobilia y distension gaseosa intestinal que limitaba la interpretacion del estudio.

En octubre de 2006 el paciente habia sido colecistectomizado y se le habia explorado la via biliar por colecistocoledocolitiasis; desarrollo posteriormente estenosis benigna del coledoco distal, que llevo a episodios repetidos de colangitis piogena ascendente, por lo que necesito la insercion de un stent mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

Al examen fisico se encontro lo siguiente: pulso de 100 por minuto, temperatura de 39,2 [degrees]C, mucosas anictericas, abdomen blando y doloroso a la palpacion en el hipocondrio y flanco izquierdos y peristaltismo lento; no habia signos de irritacion peritoneal.

Se solicitaron examenes paraclinicos entre los que se incluyeron proteina C reactiva (resultado: 25,9 mg/dL; rango normal: 0,1-0,82 mg/dL) y recuento de globulos blancos (11.700/iL), a expensas de los polimorfonucleares neutrofilos (89%).

El paciente evoluciono con taquicardia persistente e incremento del dolor en la fosa iliaca izquierda, donde se palpaba una masa, por lo cual, ante la sospecha clinica de diverticulitis, se solicito una tomografia axial computarizada (TAC) simple y contrastada de abdomen; se encontraron en ella signos de malrotacion intestinal con las asas del intestino delgado en el hemiabdomen derecho y el colon ascendente, el ciego, la valvula ileocecal y el apendice cecal en el izquierdo (inmediatamente por delante de la cola pancreatica); la vena mesenterica superior estaba a la izquierda de la arteria correspondiente. El apendice se encontraba engrosado, dilatado con liquido en la luz y aumento del calibre (18 mm). Ademas, habia marcado engrosamiento de las paredes del ciego y de la valvula ileocecal, con incremento en la atenuacion y estriacion de la grasa pericecal y mesenterica en todo el hemiabdomen izquierdo donde se identificaban multiples adenopatias pequenas. Habia escasas y pequenas burbujas aereas por neumoperitoneo localizado y coleccion liquida periapendicular. Tambien se detecto liquido libre en la pelvis (Figura no. 1).

El paciente fue llevado inmediatamente a cirugia en la que se encontro el ciego en el flanco izquierdo con el apendice cecal completamente gangrenado hasta la base, perforado, asociado a signos de peritonitis generalizada; habia aproximadamente 300 mL de material purulento y fetido en la cavidad abdominal del cual se aislo Escherichia coli multisensible. Se le prescribio ampicilina + sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas; evoluciono satisfactoriamente y fue dado de alta al octavo dia de hospitalizacion para completar 14 dias de antibioticoterapia intravenosa domiciliaria.

[FIGURA 1 OMITIR]

DISCUSION

Los diagnosticos diferenciales del dolor en el hemiabdomen izquierdo en el adulto son diversos e incluyen, entre otros, diverticulitis, colico renal, pancreatitis, obstruccion intestinal, enteritis regional, hernia incarcerada, apendicitis derecha atipica, absceso del psoas, aneurisma de la aorta abdominal, isquemia mesenterica y torsion testicular. (1) Sin embargo, se han reportado algunos casos de apendicitis izquierda como causa de dicho dolor.

La apendicitis izquierda se asocia a dos malformaciones congenitas raras: el situs inversus y la malrotacion intestinal; esta ultima es menos frecuente que la primera. (2) Se han descrito tasas de incidencia de apendicitis aguda por debajo de 1 en 1.000 individuos, (3) de situs inversus de 1 en 6.000 a 35.000 individuos y aun menores de malrotacion intestinal. (2)

La malrotacion intestinal hace parte de un espectro de malformaciones congenitas que ocurren por falla en la rotacion del intestino fetal sobre los vasos mesentericos superiores entre las semanas decima y duodecima de la gestacion. Usualmente se manifiesta durante el primer mes de vida y es raro que produzca sintomas en el adulto. Es dificil saber su frecuencia real en adultos porque la mayoria de los pacientes permanecen asintomaticos. Sin embargo, se cree que ocurre entre el 0,2 y el 0,5% de los adultos. (4)

La radiografia simple de abdomen es de poco valor para el diagnostico de esta anomalia, excepto en los casos de volvulo, en los que el gas proximal distiende las asas y permite ver su distribucion; es dificil diagnosticar la malrotacion por este metodo imaginologico, pero se la podria sospechar cuando hay ausencia de gas en el ciego y las asas del intestino delgado se hallan en el hemiabdomen derecho. (5) En nuestro paciente se observaban asas intestinales distendidas por aire, con predominio en el lado izquierdo, y fue dificil la diferenciacion imaginologica entre las asas delgadas y las gruesas. Con la TAC del abdomen se puede diagnosticar la malrotacion intestinal al encontrar el intestino delgado hacia la derecha y el colon hacia la izquierda, asociados con el signo de la vena mesenterica superior, o sea, que esta se encuentra a la izquierda de la arteria correspondiente, en vez de estar en su ubicacion habitual a la derecha de la arteria; hay ademas aplasia del proceso uncinado del pancreas. (6)

Los hallazgos tomograficos de la apendicitis izquierda complicada son iguales a los de la apendicitis localizada a la derecha, e incluyen lo siguiente: aumento de tamano del apendice cecal (mas de 6 mm de diametro), cambios inflamatorios de la grasa vecina, formacion de flemon, colecciones liquidas, gas intraluminal o extraluminal y presencia de apendicolitos; (7) estos ultimos no estaban presentes en nuestro paciente; tampoco habia aplasia del proceso uncinado del pancreas.

Debido a que no es posible hacer procedimientos diagnosticos que requieran preparacion en pacientes con abdomen agudo, la TAC es un metodo adecuado en individuos con dolor abdominal atipico urgente, que evita retrasos en el tratamiento y las complicaciones potenciales; ademas, permite describir con mas detalle las complicaciones y las anomalias anatomicas, con lo que brinda al cirujano informaciones utiles.

En resumen, se presenta el caso de un hombre de 46 anos con dolor en el hemiabdomen izquierdo en quien se documento tomograficamente malrotacion intestinal con evidencia de apendicitis aguda; aunque es un cuadro infrecuente se debe tener en cuenta en pacientes con sintomatologia como la descrita.

Recibido: octubre 15 de 2008 Aceptado: octubre 28 de 2008

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1.) Nelson MJ, Pesola GR. Left lower quadrant pain of unusual cause. N Engl J Med 2001; 20: 241-245.

(2.) Owen-Smith MS. Acute left-sided appendicitis. Br J Surg 1969; 56: 233-234.

(3.) Ratani RS, Haller JO, Wang WY, Yang DC. Role of CT in left-sided acute appendicitis: case report. Abdom Imaging 2002; 27: 18-19.

(4.) Smith GM. A statistical review of the variations in the anatomic positions of the cecum and the processus vermiformis in the infant. Anat Rec 1911; 5: 549-556.

(5.) Garg P, Singh M, Marya S. Intestinal malrotation in adults. Ind J Gastroenterol1991; 10: 103-104.

(6.) Nichols DM, Li DK. Superior mesenteric vein rotations: a CT sign of midgut malrotation. AJR 1983; 141: 707-708.

(7.) Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology1997; 202 139-144.

Correspondencia: Luis German Pulgarin lgpulga@gmail.com.

Luis German Pulgarin Ricardo [1], Natalia Mendoza Plata [2], Martin Ochoa Escudero [3], Jorge Hernando Donado Gomez [4]

[1] Medico Radiologo. Departamento de Radiologia, Hospital Pablo Tobon Uribe, Facultad de Medicina CES, Medellin, Colombia.

[2] Medica interna. Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana.

[3] Medico Radiologo. Departamento de Radiologia, Hospital Pablo Tobon Uribe.

[4] Medico Internista y Epidemiologo clinico. Unidad de Investigacion, Hospital Pablo Tobon Uribe. Profesor Titular, Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana, Medellin, Colombia.
COPYRIGHT 2009 Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Pulgarin Ricardo, Luis German; Mendoza Plata, Natalia; Ochoa Escudero, Martin; Donado Gomez, Jorge H
Publication:Iatreia
Date:Mar 1, 2009
Words:1474
Previous Article:Articulos publicados en revistas nacionales e internacionales por miembros de la facultad de medicina de la universidad de antioquia.
Next Article:El acto medico como etica de la relacion.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters