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Anticoagulacion estratificada por riesgos.

Title: Risk-Based Anticoagulation

Introduccion

El tromboembolismo venoso es una causa de mortalidad potencialmente corregible, con una incidencia estimada de 1 de por cada 1000 pacientes en Estados Unidos de America. Cerca del 30 % de los pacientes puede desarrollar embolismo pulmonar, lo que eleva la mortalidad hasta un 12 % en un lapso de 30 dias [1]. Una tercera parte de los sobrevivientes recurre a lo largo de su vida y una fraccion muy similar desarrolla complicaciones cronicas como el sindrome postrombotico [2]. Su origen es multifactorial y a menudo involucra interacciones complejas entre la genetica y el medio ambiente. En Costa Rica, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte desde 1970, tanto en hombres como mujeres mayores de 30 anos de edad [3]. La tasa de mortalidad en adultos para las enfermedades cardiovasculares no se ha modificado desde la decada de los ochenta y para el 2002 la tasa anual de defunciones producto de dichos padecimientos alcanzo a 11 de cada 10.000 habitantes [3]. Con respecto a la mortalidad, el riesgo comparativo es mayor para el tromboembolismo pulmonar que para la trombosis venosa profunda [4]. La sobrevida, al igual que la incidencia de complicaciones, esta determinada por la prontitud del inicio, la calidad de la anticoagulacion, la extension del evento trombotico y la propia morbilidad de cada paciente. Aunque la evidencia ha mostrado consistentemente como la terapia anticoagulante prescrita en las clinicas de anticoagulacion disminuye las complicaciones hemorragicas [5-8] y las recurrencias [9], si se toma en cuenta el envejecimiento de la poblacion y la exposicion a mas factores de riesgo (por ejemplo, cirugias, institucionalizacion y comorbilidad), no es esperable que la incidencia de tromboembolismo venoso disminuya; por lo tanto, es necesario disenar una estrategia a largo plazo que brinde una terapia optimizada y de calidad. La presente revision busca proveer una actualizacion de la fisiopatologia de trombosis, asi como un abordaje de manejo practico.

Estudios recientes demuestran que la gran mayoria de los casos de trombosis arteriales y venosas comparten un fenotipo comun de coagulos formados por una malla de fibrina con alteraciones en la permeabilidad y solubilidad [10]. El estudio de los fenomenos tromboticos ha visto un gran avance durante el ultimo siglo. En 1905, Paul Owren propuso el primer modelo de la coagulacion, y anos despues descubrio el factor V (FV) [11]. Posteriormente, en 1964, se publicaron simultaneamente -pero por grupos diferentes- las dos teorias de la cascada de la coagulacion [12,13]. Esta fue aceptada de forma universal; sin embargo, no fue descrita como un modelo in vivo de la coagulacion sanguinea, y las diferencias entre los fenotipos de las deficiencias del FVIII y FXII cuestionaban que ambas vias de la coagulacion (intrinseca y extrinseca) actuaban de forma independiente y no en conjunto.

De hecho, el hallazgo de que el complejo FT:FvIIa era capaz de activar al FIX sin necesidad del FXIa demostro que ambas vias actuaban en conjunto [14]. Curiosamente, la cascada de la coagulacion fue tomada durante muchos anos como un predictor de sangrado, lo cual llevo a multiples suspensiones de cirugias en pacientes sin riesgo de sangrado [15]. Luego, considerando la falta de claridad en algunos aspectos y la falta de explicacion a fenomenos (por ejemplo, la funcion del FXI), un nuevo modelo surgio en el 2001 que integro aspectos como el papel de las plaquetas en la fisiologia de la coagulacion y el rol de las celulas acarreadoras de factor tisular [16].

Actualizacion en la fisiopatologia de la trombosis

La fisiopatologia de la trombosis ha sido ampliamente estudiada y descrita previamente tanto para el territorio arterial como para el venoso; por esta razon, nos centraremos en los hallazgos mas recientes que impliquen un cambio en la conducta terapeutica a mediano plazo.

Recientemente, la via intrinseca de la coagulacion ha tomado un papel importante desde el desarrollo de un futuro anticoagulante. Luego de descubrirse que ratones deficientes en FXII no presentan sangrado y que mas bien se caracterizan por una formacion anormal del coagulo de fibrina [17], pasando por el hallazgo del FXII como proteina favorecedora de la fibrinogenesis [18], en particular, esta via se ha considerado un blanco interesante al poder limitarse el crecimiento del trombo sin incrementar el sangrado [19].

El FXII se activa por medio del corte proteolitico en la posicion R353-v354 posterior al contacto con superficies cargadas negativamente [20]. A su vez, el FXIIa activa al FXI y la precalicreina, para formar FXIa y calicreina [21]. Curiosamente, el FXIIa genera una serie de reacciones enzimaticas que activan el complemento por la via clasica y liberan bradicinina [22], lo cual implica activacion de la coagulacion, inflamacion/ vasodilatacion y activacion del complemento. Ironicamente, John Hageman, el primer paciente descrito con deficiencia del FXII, fallecio de embolismo pulmonar masivo, por una deficiencia de una proteina de la coagulacion [23], y aunque se creyo durante muchos anos que la deficiencia de dicho factor representaba un riesgo para el desarrollo de fenomenos tromboticos [24], se ha demostrado que el papel de la mutacion homocigota es minimo [25], ademas de ser extremadamente infrecuente [26].

Otra proteina que ha surgido como potencial blanco es el fibrinogeno. Producto de dos genes en el cromosoma 4, esta proteina de 340 kD tiene una conformacion A[alfa]2B[beta]2[gamma]2 [27], y aunque las tres cadenas son homologas, la union covalente por medio del FXIIIa ocurre solamente entre los dominios [alfa] y [gamma] [28]. El fibrinogeno esta relacionado con la firmeza del coagulo, contenido de fibrina y resistencia a lisis por plasmina [29]. Es importante mencionar que los pacientes con deficiencias cualitativas (disfibrinogenemias), asi como cuantitativas (hipo-, a-fibrinogenemias), son asintomaticos, presentan sangrado o incluso trombosis [30], y aunque la razon de esto es desconocida, es probable que este relacionado con la ruptura y la embolizacion de coagulos inestables, tal y como se ha demostrado en los modelos de ratones deficientes en fibrinogeno [31].

En resumen, datos bioquimicos y clinicos han expandido nuestro entendimiento sobre la fisiologia normal de la coagulacion y ampliado al mismo tiempo horizontes en la fisiopatologia de la trombosis. Si bien es mucho lo que resta por investigar, es importante recordar que tanto la investigacion en ciencias basicas como la investigacion clinica son fundamentales para incrementar nuestro entendimiento de dicha patologia.

Una vez resumidos algunos de los hallazgos llamativos en cuanto a biologia de la trombosis, procedemos a centrarnos en el problema clinico, proponiendo soluciones a los problemas que aquejan a los sistemas de salud mas comunes en Latinoamerica.

Importancia de una clinica de anticoagulacion

De acuerdo con Ansell y cols. [32], dentro de las tareas que debe llevar a cabo una clinica de anticoagulados se encuentran: establecer una atencion de calidad, dosificar el medicamento anticoagulante, proveer monitoreo sistematizado y evaluar al paciente, brindar educacion continua y mantener comunicacion con los otros medicos encargados del cuidado del paciente.

Para lograr estos objetivos es necesario contar, entre otros, con personal calificado y entrenado en el area de hemostasia, capaz de tomar decisiones de forma oportuna. Por lo tanto, una anticoagulacion optima implica que el tratamiento sea prescrito y controlado por un profesional con bases solidas en abordaje y manejo de pacientes. La actualizacion periodica de los proveedores es esencial, como tambien lo es el conocimiento de la fisiologia y fisiopatologia de la trombosis y la farmacologia de los medicamentos de prescripcion frecuente.

En una clinica de anticoagulacion debe existir una jerarquia con roles definidos para cada integrante y debe quedar claro el supervisor del personal. La informacion debe ser manejada por todos los integrantes y las guias no podran ser estaticas, es decir, deben modificarse a la luz de las publicaciones mas recientes. Los efectos adversos deben ser comunicados, de forma que constituyan evidencia de peso para modificar las guias o reajustar esquemas de tratamientos.

Los cuatro componentes principales para alcanzar una terapia anticoagulante optimizada son [32]: programacion, reportes, sustento para decisiones y comunicacion. Las recomendaciones internacionales agregan, ademas, la necesidad de tener un sistema de documentacion disenado especificamente para el manejo de los pacientes anticoagulados, preferiblemente computarizado. La posibilidad de administrar una terapia optimizada depende en mucho de la capacidad del monitoreo de la ratio internacional normalizada (INR, por su sigla en ingles) y del uso de guias de tratamiento actualizadas. De igual manera, el riesgo de cada paciente para desarrollar trombosis o sangrado varia con el tiempo, por lo cual debe reevaluarse la indicacion, la dosis y la duracion del tratamiento, y antes de iniciar tratamiento en aquellos candidatos a terapia a largo plazo debe abordarse el riesgo de sangrado asociado al uso del anticoagulante [6,33].

En cuanto a costos la informacion es escasa pero sugiere beneficio a favor del manejo sistematizado, derivado de la reduccion de estancias hospitalarias y reingresos por efectos adversos. Por ejemplo, en Estados Unidos, el costo estimado de la hospitalizacion por sangra do relacionado con sobreanticoagulacion esta alrededor de 3000 a 12.000 dolares [34]. Al tomar un promedio de 7500 dolares, en un ano, al evitar 5 eventos adversos se ahorrarian 37.500 dolares por 100 pacientes, es decir, 375 dolares al ano por paciente. Eckman et al. [35] estiman que el costo de una hospitalizacion por tromboembolismo pulmonar es de 5000 a 18.000 dolares; por lo tanto, usando un promedio de costo de 11.500 dolares, se obtiene un ahorro anual de 46.000 dolares.

Si tomamos estos datos como base, el manejo coordinado de la anticoagulacion y, aun mas importante la prevencion de complicaciones hemorragicas y las recurrencias tromboembolicas, genera un ahorro de 83.500 dolares por ano por 100 pacientes en Estados Unidos, numeros que seran mayores si se consideran los gastos del manejo cronico del sindrome postrombotico o la anticoagulacion prolongada en pacientes recurrentes. de ahi la necesidad de mantener las clinicas de anticoagulacion como centros de referencia.

Evaluacion del riesgo de sangrado

Los factores de riesgo de sangrado derivan del tratamiento o de condiciones propias del paciente [36] (tabla 1).

Estudios en pacientes con trombosis venosa profunda y protesis valvulares han demostrado que existe una fuerte relacion entre la meta de INR y el riesgo de sangrado, aun cuando este es menor en pacientes llevados a metas entre 2 a 3, en comparacion con aquellos llevados a metas de mas de 3. La intensidad de la coagulacion parece ser tambien un factor de peso en la aparicion de sangrado intracraneal, pues duplica su incidencia con incrementos de 1 en el INR a partir de 2 [37,38]. Lo anterior lo refuerza el estudio de Garcia, que proporciona un dato mas: a mayor INR meta, mayor posibilidad de sobreanticoagulacion [39]. En contraste, valores bajos de INR meta se vinculan con perfiles de seguridad mas confiables; un INR de 2,5 (metas entre 2 y 3), parecen reducir el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilacion atrial, asi como tambien INR menores a 1,5, en pacientes con enfermedad maligna [38].

Ademas de la dosis, el tipo de medicamento anticoagulante utilizado y la via de administracion influyen en el perfil de seguridad [40,41], lo que obligara a individualizar la terapia. Por el contrario, un estudio de 700 pacientes con INR en rangos de sobreanticoagulacion demostro que no hay beneficio con la reversion rapida usando vitamina K, comparado unicamente con la suspension temporal de warfarina hasta normalizar el INR [42].

Debe mencionarse que los picos frecuentes de INR fuera del rango terapeutico tambien se asocian con un riesgo elevado de sangrado, y que existe un riesgo acumulativo de sangrado proporcional a la duracion de la anticoagulacion, por lo cual es recomendable que los pacientes que no ameriten tratamiento de manera sostenida sean evaluados de forma oportuna para una posible suspension del anticoagulante.

La educacion y el estado socioeconomico del paciente influyen en el apego al tratamiento y, en consecuencia, en la posibilidad de mantener INR en rangos terapeuticos. Con una relacion inversamente proporcional, si aquellos disminuyen, se aumenta el riesgo de sangrado. En pacientes de 80 anos o mas de edad, la falta de educacion es un factor de riesgo independiente para sangrado (OR 8,83), incluso mas importante que la polifarmacia del adulto mayor (OR 6,1) y que la existencia de indices de INR elevados (OR 1,08) [43]. Enfermedades renales, hepaticas, alcoholismo, hipertension arterial y neoplasias son comorbilidades involucradas en el incremento de riesgo de sangrado.

El factor edad debe analizarse con especial cuidado. Rangos etarios oscilantes entre los 65 y los 75 anos se consideran un factor de riesgo independiente para la incidencia de sangrado [42,44-46]. Como se vera mas adelante, el valor que anade la edad en diferentes puntajes de riesgo obligan al clinico a sopesar el riesgo-beneficio antes de indicar una terapia anticoagulante, lo que priva a muchos pacientes, en algunas ocasiones, de su beneficio. Debe destacarse que el diseno de grupos en los diferentes estudios incluye adultos mayores con multiples comorbilidades [43,47] y que estas son las principales responsables de la aparicion de hemorragia; por lo tanto, la edad no debe convertirse nunca en una contraindicacion absoluta para decidir si un adulto mayor debe o no recibir terapia anticoagulante; se recalca aun mas que el juicio clinico debe orientar la terapia individualizada. Mas que un factor de riesgo, se puede considerar la edad un marcador de seguimiento estricto al paciente [36,48].

Puntajes de riesgo de sangrado

Existen varios modelos de prediccion del sangrado en pacientes anticoagulados. Muchos de ellos se han disenado especificamente para pacientes con fibrilacion atrial. dentro de los clasicos se encuentra el de Kuijer y cols. [49] para estimacion de riesgo de sangrado en pacientes con warfarina por trombosis venosa profunda. El estudio, que evaluo 15 escalas para valoracion de sangrado, produjo riesgos relativos de sangrado de 1,3 para las mujeres; 2,2 por la presencia de malignidad; 1,6 si la edad es mayor de 60 anos, y 2,4 si el area de superficie corporal es mayor a 2 [m.sup.2]. Sin embargo, al validar la escala se tuvo una perdida moderada el valor predictivo, aunque la categorizacion en los tres grupos de riesgo permanecia siendo util, pues se observo de 6 a 7 veces mas sangrado en los de riesgo alto comparado con los de riesgo bajo.

De los modelos mas difundidos, ni el de Kuijer y cols. [49], ni el de Shireman y cols. [33], proveen poder suficiente para predecir sangrado mayor en los grupos de riesgo alto [50,51]. Con excepcion del Outpatient Bleeding Risk Index (OBRI), ofrecen poco valor predictivo [6]. El OBRI evalua 4 factores de riesgo y le asigna un punto a cada uno:

* Edad mayor de 65 anos.

* Episodios de sangrado digestivos previo.

* Eventos cerebrovasculares previos.

* Uno o mas de: infarto miocardio reciente, hematocrito < 30 %, creatinina > 1,5mg/dl y diabetes mellitus.

Los resultados se estratifican en:

a. Riesgo bajo (0 puntos). Probabilidad de sangrado del 3 % a los 12 y a los 48 meses.

b. Riesgo intermedio (1-2 puntos). Probabilidad de sangrado del 12 % a los 12 meses y del 42 % a los 48 meses.

c. Riesgo alto (3-4 puntos). Probabilidad de sangrado del 48 % a los 12 meses y del 53 % a los 48 meses.

En la actualidad, este esquema es uno de los mas aceptados tanto por su practicidad como por su efectividad. Segun Wells y cols. [52], el OBRI ha demostrado ser capaz de diferenciar con un fuerte valor predictivo los riesgos bajo e intermedio, con lo cual se disminuyen considerablemente las complicaciones hemorragicas en pacientes bajo terapia anticoagulante.

En el 2010, el grupo colaborativo RIETE publico una escala de valoracion de riesgo para eventos hemorragicos fatales durante los primeros tres meses de terapia anticoagulante [53]. Al analizar 24.395 pacientes incluidos es el registro RIETE, encontraron un riesgo del 2,24 % para sangrado mayor y del 0,55 % para sangrado fatal, siendo el tubo digestivo (40 %) y el sistema nervioso central (25 %) los sitios mas frecuentes. El riesgo de sangrado fatal esta asociado de forma independiente con 9 puntos (tabla 2). Se estratifica a los pacientes en tres grupos, de acuerdo con el riesgo de sangrado a 90 dias: bajo riesgo (< 1,5 puntos) con riesgo de sangrado del 0,16 %; riesgo moderado (1,5-4 puntos) con riesgo del 1,06 %, y riesgo alto (> 4 puntos) con riesgo de sangrado del 4,24 %. Aun cuando es un estudio bien disenado, tiene la limitacion de evaluar unicamente el riesgo de sangrado fatal, por lo cual los eventos de sangrado menor o sangrado mayor no fatales (los mas frecuentes) quedan fuera de la estratificacion.

Un estudio del 2011 analizo las guias de prediccion mas recientes, incluida la del RIETE y la escala HAS-BLED, y concluyo concluyendo que el primero tiene valor predictivo moderado para la ausencia de riesgo de sangrado [51]. Ese mismo ano, Chen y cols. [54], en una revision sistematica de literatura, encontro que la historia previa de sangrado provee un riesgo relativo del 2,4 % para recurrencia de sangrado; sin embargo, la evidencia no es suficiente para establecer relacion con sangrado mayor y los datos son insuficientes para asociarlos a sangrados menores.

De igual forma, el antecedente de sangrado digestivo incrementa el riesgo de recurrencia de sangrado; pero la evidencia actual no es suficientemente robusta como para establecer relacion directa. Este estudio, que incluyo una muestra de 148.433 pacientes anticoagulados por diagnosticos diversos, demuestra la importancia de la enfermedad renal en el riesgo de sangrado y muerte. Antes de Palaretti y Cosmi [55], los estudios no hacian hincapie en la tasa de filtracion glomerular, por lo cual es de suponer que la poca fuerza predictiva de las guias actuales pueda estar relacionada con la ausencia de dicho factor de riesgo. Exceptuando la escala OBRI, ninguna otra incluye el dano o lesion renal dentro de los factores de riesgo.

Asignacion de los pacientes segun riesgo de sangrado y nivel de atencion

Segun la evidencia y los datos mencionados, seria prudente utilizar la escala de Beyth para catalogar los pacientes en riesgo bajo-intermedio y la escala de RIETE para aquellos con riesgo alto de sangrado. Como veremos, los riesgos evaluados por ambas escalas son similares, por lo que para efectos practicos se podrian utilizar ambos de forma indistinta.

Riesgo bajo e intermedio

Escala OBRI: riesgo aproximado de sangrado del 0,25 % por mes para el riesgo bajo y del 1 % por mes para el riesgo intermedio. Escala RIETE: el riesgo es del 0,16 % para categoria de bajo riesgo y del 1,06 % para alto-intermedio. Proponemos que estos pacientes sean manejados de forma ambulatoria en un centro de atencion primaria o clinica periferica. El INR debe monitorearse a las 72 horas de iniciado el tratamiento o de cada ajuste de dosis y seguir el nomograma de referencia de Kovacs y cols. [56], tal y como vemos en la tabla 3. Desde el inicio y con cada ajuste de dosis se deben investigar los factores interferentes: falta de apego, medicamentos y factores dieteticos (figura 1 y tablas 4 y 5).

[FIGURA 1 OMITIR]

En caso de comprobacion de recurrencia del fenomeno trombotico en un paciente de bajo riesgo y ante la ausencia de factores interferentes, se reestratifica inmediatamente en alto riesgo y amerita anticoagulacion prolongada; por ello se recomienda sea valorado por un especialista a la prontitud. El especialista tomara la decision terapeutica apropiada y se encargara de contrarreferir al paciente al primer nivel cuando lo considere prudente.

Riesgo alto

Son aquellos pacientes con riesgo promedio de sangrado del 4 %, segun la escala de OBRI, y de un 4,24 %, segun RIETE. Todos deben ser tratados y controlados en un centro de tercer nivel inicialmente hasta que la condicion clinica se haya estabilizado de forma tal que su INR se mantenga en rangos terapeuticos durante un periodo prudente o hasta que resuelva la causa por la cual se inicio la anticoagulacion en primera instancia. Una vez logrado alcanzar el INR estable, segun los criterios de estabilidad [57], el medico especialista podra tomar la decision de contrarreferir a su paciente o dejarlo bajo seguimiento en el tercer nivel de atencion.

Manejo del sangrado y del INR no terapeutico

Primer y segundo nivel de atencion

Los pacientes en la categoria de riesgo intermedio tienen riesgo de sangrado cercano al 1 % mensual. Considerando que al cabo de 4 meses de no lograr un INR terapeutico el riesgo intermedio se transforma automaticamente en riesgo alto, sugerimos que en caso de incapacidad para obtener un INR terapeutico al cabo de tres meses, utilizando el nomograma y descartando los factores interferentes, se envie a un centro de atencion especializado.

Todos los pacientes bajo terapia anticoagulante que se presentan al primer nivel de atencion con manifestaciones de sangrado deben ser referidos con caracter urgente al centro de salud mas cercano que cuente con servicio de emergencias para su valoracion. No debe retrasarse su traslado por ninguna razon, excepto que la condicion hemodinamica amerite reanimacion inmediata.

En las clinicas perifericas es importante recordar que el sangrado activo se maneja inmediatamente sin esperar el resultado de la prueba del INR. Este manejo se podra hacer siguiendo las guias del American College of Chest Physicians [4] o las Guias britanicas de estandares en hematologia [16]:

* INR < 5 y sin sangrado: usar el nomograma de Kovacs.

* INR 5-9 sin sangrado: suspender warfarina, administrar de 2,5 a 5 mg de vitamina K via oral, con la idea de ver respuesta en un lapso de 24 a 48 horas.

* Sangrado serio independientemente del INR: suspender warfarina, administrar 10 mg de vitamina K intravenosa, STAT y plasma fresco congelado a dosis de 5-8 [cm.sup.3]/ kg peso, si hay disponibilidad. Consultar en un servicio de emergencias de hospital de tercer nivel de atencion. De no contar con los recursos, debe ser diferido inmediatamente a un centro de tercer nivel.

* Todo paciente que haya tenido un episodio de sangrado por sobreanticoagulacion debera ser referido para abordaje en la consulta ambulatoria del tercer nivel por un medico con experiencia en el tema de anticoagulacion hasta que su INR este en rango terapeutico, momento en el cual podra ser referido nuevamente al primer o segundo nivel de atencion.

Tercer nivel de atencion

El personal del tercer nivel esta entrenado para el manejo de las complicaciones hemorragicas de la terapia anticoagulante.

Conclusion

La figura 3 presenta de forma esquematica la propuesta de este trabajo. La informacion es util y aplicable de forma inmediata. Si bien la descentralizacion de los servicios de salud es necesaria para agilizar la atencion, el campo de la anticoagulacion oral genera mucha incertidumbre, al no existir consensos nacionales de tratamiento que incluyan un plan de seguimiento a corto o mediano plazo. Este plan se dirige fundamentalmente al primero y al segundo nivel de atencion, y a aquellos medicos en formacion que a diario deben lidiar con estas incertidumbres sin tener acceso a los recursos tecnicos o terapeuticos apropiados. Pretendemos en primer lugar alertar sobre el vacio de informacion que existe en este campo y en segundo lugar proponemos una solucion segura, sencilla y que ofrece la oportunidad de disminuir efectos secundarios potencialmente fatales generando ahorro economico.
Figura 3. Estratificacion de pacientes con warfarina segun su riesgo
de sangrado

Factores de riesgo de sangrado (1 punto por cada uno)

* > 65 anos

* ECV previo

* Sangrado GI previo

* Infarto miocardio previo

* diabetes mellitus

* Hematocrito <30%

* Creatinina >1,5

Estratificar riesgo

* 0 puntos: bajo

* 1-2 puntos: intermedio

* 3-4 puntos: alto

Establecer seguimiento

Riesgos bajo e intermedio:

* Manejo en cninica periferica

* INR no terapeutico:

- descarte factores interferentes (figura 1)

- Ajustar segun normograma de Kovacs

- INR no terapeutico por tres meses: referir

Riesgo alto: exclusivo de tercer nivel


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Correspondencia

Max Mendez Lopez

maxmendez@runbox.com

MAX MENDEZ-LOPEZ (1), STANLEY GRANT-VILLEGAS (2), ANDRES ROMERO-POLINI (3)

(1) Medico asistente especialista en Hematologia, Servicio de Hematologia, Hospital Calderon Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social, Centro de Investigacion en Hematologia y Trastornos Afines (CIHATA), Universidad de Costa Rica, Costa Rica.

(2) Medico asistente especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital Calderon Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica.

(3) Medico asistente en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Mujer Adolfo Carit Eva, Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica.

Recibido: 05/05/2014

Revisado: 20/06/2014

Aceptado: 24/06/2014
Tabla 1. Factores de riesgo de sangrado

Relacionados con                 Relacionados con
el tratamiento                   el paciente

Intensidad de anticoagulacion    Apego al tratamiento

Tiempo en rango terapeutico      Edad

Calidad del manejo de dosis      Factores farmacogeneticos

Interacciones medicamentosas     Comorbilidad

Tabla 2. Escala de Valoracion del Riesgo de Sangrado de RIETE

                             OR     Valor    Puntaje
                                    de p

Edad >75 anos               2,16   < 0,001      1
Sangrado mayor reciente     2,64    0,002      1,5
Inmovilizacion > 4 dias     1,99   < 0,001      1
Cancer metastasico          3,88   < 0,001      2
Anemia                      1,54    0,021       1
Plaquetas < 100.000         2,23    0,016       1
TP anormal                  2,09    0,001       1
AEC < 30 ml/min             2,27   < 0,001      1
TVP distal                  0,39    0,038      -1

TP: tromboembolismo pulmonar; AEC:
aclaramiento endogeno de creatinina; TVP:
trombosis venosa profunda.

Riesgo alto: mayor o igual a 4 puntos; riesgo
moderado: 1,5-4 puntos; riesgo bajo: menos
de 1,5 puntos.

Fuente: Modificado de Nieto et al. [53].

Tabla 3. Esquema para el ajuste
de la dosis de warfarina segun el INR

Dia     INR     Dosis estandar        Dosis bajas:
                     (mg)           riesgo alto (mg)

1      < 1,4          10                   5

2      < 1,8          10                   5
        1,8           1                    1
       > 1,8    Omitir dosis y   contactar especialista

3      < 2,0          10                   5
      2,0-2,5         4                    2
      2,6-3,0         3                    2
      3,1-3,4         2                    1
      3,5-4,0         1                    1
       > 4,0    Omitir dosis y   contactar especialista

4      < 1,4          10                   5
        1,4           8                    4
      1,5-1,7         7                    4
      1,8-2,0         6                    3
      2,1-2,6         5                    3
      2,7-3,0         4                    2
      3,1-3,5         3                    2
      3,6-4,0         2                    1
       > 4,0    Omitir dosis y   contactar especialista

Riesgo alto: > 70 anos, IMC bajo, pobre estado nutricional,
enfermedad hepatica, insuficiencia cardiaca y bajo
tratamiento con medicamentos interferentes.

Tabla 4. Interacciones medicamentosas y alimentarias
de los antagonistas de vitamina K

Incrementan el         Disminuyen el
efecto de warfarina    efecto de warfarina

Acetaminofen           Aminoglutemida
Alcohol                Azatioprina
Alopurinol             Antitiroideos
Anabolicos             Anticonceptivos
esteroidales           orales
Aspirina               Carbamacepina
Amiodarona             Colestiramina
Capecitabina           Doxiciclina
Cefalosporinas         Estrogenos
Cimetidina             Fenobarbital
Ciprofloxacino         Griseofulvina
Clofibrato             Haloperidol
Clopidogrel            nafcilina
Diclofenaco            Primidona
Disulfiram             Raloxifeno
Fluconazol             Rifampicina
5-Fluorouracilo        Sucralfato
Inhibidores            vitamina K
selectivos de
serotonina
Glucagon
Metronidazole
Macrolidos
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Tamoxifeno

Tabla 5. Interacciones de la warfarina con productos naturales

Nombre                  Indicacion              Interaccion

Ajo (Allium sativum)    Hipercolesterolemia     Incrementa riesgo
                                                de sangrado

Ginseng                 varios                  Incrementa riesgo
(Panax ginseng)                                 de sangrado

Gingko biloba           demencia,               Incrementa
(Gingko biloba)         claudicacion            riesgo de sangrado

Matricaria              Prevencion de           Incrementa riesgo
(Tanarcetum             migrana                 de sangrado
parthenium)

Gengibre                nausea/vomitos          Incrementa riesgo
(Kaempferia galanga)                            de sangrado

Hierba de San Juan      Depresion               Incrementa riesgo
(Hypericum                                      de sangrado
perferatum)
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Title Annotation:ARTICULO DE REVISION
Author:Mendez-Lopez, Max; Grant-Villegas, Stanley; Romero-Polini, Andres
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Oct 1, 2014
Words:6579
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