Printer Friendly

Anthrax: Unforgettable Disease in the Modern Era/ Sarbon: Modern Cagda Kendini Unutturmayan Hastalik.

Giris

Sarbon asil olarak ot yiyen hayvanlarin hastaligi olup insanlara infekte hayvanlardan direkt ya da indirekt yolla bulasan bir zoonozdur. Cok eski caglardan beri bilinmekte olan bu hastaligin gorulme sikligi dunyada ve ulkemizde giderek azalmaktadir. Ancak gunumuzde gelismekte olan ulkelerde infekte hayvanlardan bulasan bir zoonoz olarak varligini surdururken, gerek gelismis gerekse gelismekte olan ulkelerde biyolojik silah gibi biyoterorizmle iliskili kuresel bir tehdit olmayi da surdurmektedir. Hastaligin etkeni olan Bacillus anthracis sporlarinin cevre kosullarina cok dayanikli olmasi ve toprakta uzun sure canliligini surdurmesi nedeniyle mevcut teknolojilerle eradike edilmesi mumkun gozukmemektedir; ancak kontrol onlemlerine uyumla yayilim sinirlandirilabilir. Hayvan sarbonu, buna paralel olarak da insan sarbonu Turkiye, Iran ve Lubnan basta olmak uzere bazi Ortadogu ulkeleri, Kirgizistan, Kazakistan ve Turkmenistan gibi Orta Asya ulkeleri, Hindistan'in bazi bolgeleri, Bati Afrika ve Latin Amerika'da endemik olarak gorulmektedir (1-7). Ulkemizde 1960-2017 yillari arasinda 28659 insan sarbonu olgusu bildirilmistir. Yillar icinde insan sarbonu olgulari azalmakla birlikte hayvanciligin yaygin oldugu illerimizde hastalik gorulmeye devam etmektedir. Erzurum, Kars, Mus, Kayseri'nin de aralarinda oldugu bircok ilimizden 2015 yilinda 139, 2016 yilinda 32, 2017 yilinda da 37 insan sarbonu vakasi bildirimi yapilmistir. Ulkemizde yazin ve sonbaharda daha cok vaka gorulmektedir (8).

Sarbon bulasmasini onlemek icin hasta hayvanlarin kesilmemesi ve etinin yenmemesi, cevreyi yeniden infekte etmemesi icin karkasin kurallara uygun sekilde gomulmesi ve hastaligin hayvanlardaki kontrolu icin duyarli hayvanlarin asilanmasi gereklidir. Ayrica kontamine materyalle temasi olan kisilerin korunma onlemlerini almalari cok onemlidir. Infeksiyon kontrol programi, sarbon icin risk grubunun egitimi, kontamine materyallerin dekontaminasyonu, endustriyel alanda B. anthracis ile bulasma olasiligi olan ekipmanlarin duzenli temizliginin saglanmasi, iscilerin is elbisesi kullanmasi ve el yikama gibi temel kontrol onlemlerine uyumu kapsar.

Hastalik Etkeni

Hastaligin etkeni B. anthracis, Gram-pozitif, aerop veya fakultatif anaerop, endospor olusturan, 0.5-2.5 [micro]m eninde, 1.2-10 pm boyunda bir basildir. Rutin laboratuvarlarda kullanilan kan eklenmis ya da eklenmemis kati besiyerlerinde 37[degrees]C'de kolaylikla urer. Kanli agarda mat, duz gorunumde, beyazdan griye degisen renkte kenarlari dalgali cikintilar olusturan, hemoliz yapmayan koloniler (Medusa basi gorunumu) olustururlar. Kan veya dokudan hazirlanan preparatlarda ikili uclu kisa zincirler olusturur. Besiyerinden hazirlanan preparatlarda ise bakteriler genellikle zincir seklinde gorulurler. B. anthracis'in vejetatif sekilleri kenarlari birbirine paralel ve uclari koseli olarak gorulurler. Serbest oksijen varliginda elipsoid gorunumde, genellikle santral bazen de subterminal spor olusturur. Bakterinin spor formlari vejetatif formlarin aksine sicak, soguk, kuruluk, kimyasal dezenfektanlar ve diger bakterilerin metabolik urunlerine son derece dayaniklidir. B. anthracis sporlari 140[degrees]C'de 30 dakika, 180[degrees]C'de 2 dakikada inaktive olur. Yuksek konsantrasyonlarda formaldehid (%5-10), glutaraldehid (%2-4), hidrojen peroksid ve perasetik aside dayaniksizdir (1).

Klinik ornek disinda kalan materyallerden (toprak, kil gibi) B. anthracis izolasyonu icin polimiksin-lizozim-EDTA-talyum asetat (PLET) agari gibi selektif bir besiyeri kullanilmasi gereklidir.

Epidemiyoloji

Gectigimiz yuzyilda sarbon hastaligi tarimsal ve endustriyel kaynakli sarbon olarak iki ana grupta toplanirken, gunumuzde dogal yollarla bulasan ve biyoterorizmle iliskili sarbon siniflamasi yapilmaktadir (1,9). Dogal yollardan alinan sarbon hastaliginda infekte hayvanlarla dogrudan veya dolayli temas soz konusudur. Bulasma kaynagina gore ise tarimsal, endustriyel veya laboratuvar kaynakli sarbon olarak siniflandirilir.

Tarimsal kaynakli sarbon bulasmasi, ulkemizde de oldugu gibi olen hayvanlarla dogrudan veya dolayli temas nedeniyle olur. Sarbondan olen hayvanlarin karkasinin usulune uygun olarak yakilmasi ya da derine gomulmesi gereklidir. Bu kurallara uyulmamasi durumunda toprak infeksiyoz B. anthracis sporlariyla kontamine olmakta ve bu bakteri icin onemli bir rezervuar olmaktadir. Toprak B. anthracis ile kontamine olduktan sonra, bakteri uzun sure varligini ve infektivitesini devam ettirmektedir. Hayvanlar merada otlarken infekte olurlar. Yagisin az oldugu ve kurak gecen yillarda hayvanlarda hastalik daha sik gorulmektedir. Hayvanlarin kesilmesi, derisinin yuzulmesi, etlerinin hazirlanmasiyla deri sarbonu, infekte etlerin yenmesiyle gastrointestinal sarbon, sporlarin inhalasyonuyla akciger sarbonu olusur. Ulkemizde sarbon cogunlukla tarimsal kaynakli olup en sik olarak gorulen formu deri sarbonudur. Hayvancilikla ugrasanlar, kasap ve veterinerler sarbon icin risk gruplarini olusturmaktadir (9). Infeksiyonun sineklerle mekanik olarak bulastigi da gozlenmistir. Deri sarbonunda insandan insana bulasma, son derece nadir olarak gorulur. Sindirim sistemi ya da akciger sarbonu olgularinda da insandan insana bulasma bildirilmemistir. Endustriyel sarbon, hastaligin hayvanlardan eradike edildigi, endustrilesmis ulkelerde gorulur. Infekte yun, deri ve kemik gibi hayvansal urunlerin islenmesi sirasinda olusur. Sporlarin deriye bulasmasiyla deri sarbonu, inhale edilmesiyle akciger sarbonu gelisir. Gelismis ulkelerde ithal edilen hayvansal urunlere uygulanan dekontaminasyon islemiyle infeksiyonun gorulmesi cok azalmistir. Ulkemizde endustriyel kaynakli sarbon olgusu bildirilmemistir. Bu hastaligin ulkemizde endemik oldugu goz onune alinacak olursa endustriyel sarbon vakalarinin gelismemesi pek mumkun degildir. Bu olgularin gozden kacmasi ya da bildirilmemesi soz konusu olabilir.

Sarbonun laboratuvarda bulasmasi cok nadirdir. 1979'da Rusya'da 96 kisiyi kapsayan sarbon salgininin biyolojik silah uretimi olan bir laboratuvarda kazayla ciktigi dusunulmektedir ve bu salginda 64 kisi kaybedilmistir (10). Ayrica Norvec ve Iskocya'da eroin bagimlilarinda injeksiyona bagli salginlar bildirilmistir (11,12). Amerika Birlesik Devletleri (ABD)'nde Gine'den gelen hayvan derisinden davul yapimiyla ilgili bir sarbon vakasi bildirilmistir (13).

Sarbon dunyada gittikce azalmakta olan infeksiyon hastaliklarindan biridir. B. anthracis sporlarinin cevre kosullarina cok dayanikli olmasi ve toprakta uzun sure canliligini surdurmesi nedeniyle yakin gelecekte mevcut yontemlerle eradike edilecek gibi gorunmemektedir. Hastalik, ulkemizle birlikte Iran ve Lubnan gibi bazi Ortadogu ulkeleri, Kirgizistan, Kazakistan ve Turkmenistan gibi bazi Orta Asya ulkeleri, bazi Afrika ulkeleri ve Peru, Haiti gibi Latin Amerika ulkelerinde endemik olarak gorulmektedir (1-7). Ulkemizde 1960-2017 yillari arasinda 28 659 insan sarbonu olgusu bildirilmistir. Yillar icinde insan sarbonu olgulari azalmakla birlikte hayvanciligin yaygin oldugu illerimizde hastalik gorulmeye devam etmektedir. Erzurum, Kars, Mus ve Kayseri'nin dahil oldugu bircok ilimizden 2015 yilinda 139, 2016 yilinda 32 ve 2017 yilinda 37 insan sarbonu vakasi bildirimi yapilmistir (Tablo 1 ve Sekil 1). 2017'de en cok insan sarbonu Kars (n=8) ilimizde gorulmustur (Sekil 2). Ulkemizde yaz ve sonbaharda bu vakalar daha sik gorulmektedir (8).

Insanlarda bu infeksiyonun gorulme sikligi, evcil hayvanlarda gorulme sikligiyla iliskilidir. Gelismis ulkelerde hayvan sarbonu kontrol altina alinmis olup insanlarda nadiren (10:1) infeksiyon gorulmektedir. Ulkemizde 1992-2004 yillari arasinda yapilan bir epidemiyolojik calismada Dogu Anadolu Bolgesi'nde 464 hayvan, 503 insan sarbonu olgusu (1:1.08) saptandigi bildirilmistir (14). Bir baska calismada Kars'ta 2000-2001 yillari arasinda 45 hayvan sarbonu vakasina karsilik 89 insan sarbonu (1:2) saptandigi gorulmustur (15).

Bu oranlarin aksine hayvan/insan infeksiyonu sikligi, Afrika, Hindistan ve Guney Rusya gibi kirsal bolgelerdeki kirlilik ve veterinerlik hizmetlerindeki yetersizlikle iliskili olarak 1:10 oranlarina ulasabilmektedir (1).

Sarbonda Risk Gruplari

Hayvancilikla ugrasanlar, cobanlar, kasaplar, mezbaha iscileri, dericilikle ugrasanlar (ham deri yuzen, toplayan, tasiyan, isleyen, tabakhanelerde calisanlar, bunlardan hediyelik esya yapan, kurk isiyle ugrasan, deriden ayakkabi ve diger urunleri ureten), halicilar, yunden iplik yapanlar, sanayide kemikle calisanlar, geleneksel islenmemis gida tuketicileri, tekstil sektorunde yunle calisanlar, damar ici madde kullanicilari, laboratuvar calisanlari, veteriner hekimler, infeksiyonun endemik oldugu bolgelerde olen hayvanlarin kesildigi veya yerlesim birimlerine yakin gomuldugu yerlerde oynayan cocuklar risk gruplari arasindadir.

Klinik Formlar

Dogal yollarla alinan B. anthracissporlari, makrofajlar tarafindan fagosite edilir ve bolgesel lenf dugumlerine tasinir. Giris kapisina gore uc klinik formda hastalik olusur: [1] deri sarbonu, [2] gastrointestinal sarbon (orofaringeal ve barsak sarbonu), [3] akciger sarbonu. Endosporlar makrofajlar icinde vejetatif hale gecer; cogalir ve dolasima gecer. Vejetatif bakteriler kapsul olusturur. Kapsul fagositozu ve opsonizasyonu onler. Dolasimdaki bakteri sayisi [10.sup.7-8] oldugunda agir sepsis tablosu ortaya cikar. B. anthracis'in patojenitesinde en onemli rolu toksinleri oynar. Protein yapisindaki toksinin uc bileseni vardir: odem faktoru (EF), letal faktor (LF) ve protektif antijen (PA) (1,9,14).

Deri Sarbonu

Tum dunyada gorulen insan sarbonu olgularinin %95'ini deri sarbonu olusturmaktadir. B. anthracis sporlari kasima, cizik, kesik gibi travmalarla deri butunlugunun bozuldugu yerlerden girip deride kucuk papul seklinde lezyon cikincaya kadar gecen sure genellikle 2-3 gundur. Cogu vakada inkubasyon suresi 9 saatten 3 haftaya kadar degisebilir; ancak siklikla 1-7 gun arasindadir (1). Hastalik inokulasyon yerinde kasinma ve yanmayla baslar. Kirmizi ufak bir makul kabarir ve papul gorunumu alir. Bir iki gun icinde lezyon genisler; uzerinde vezikul olusur. Vezikulun ortasi cokuk, ici sivi doludur. Etrafi odem ve eritemli alanla cevrilidir ve lezyon bolgesi agrisizdir. Vezikul ici sivi birkac gun icinde bulaniklasir; mavi siyah renge doner. Vezikul patlar; keskin sinirli, ortasi cokuk bir ulser olusur. Bazen nekroz cevresindeki odemli doku uzerinde kucuk vezikuller olusur. Bunlar da siyahlasir ve primer lezyonla birlesir. Bu lezyona sarbon pustulu denir. Lezyonun capi 9 cm boyutuna ulasabilir. Skari cevreleyen doku genis, odemli ve kirmizidir. Kizariklik bazen lenf dugumune kadar ulasir; lenf dugumu de sis ve agrilidir. Belirtiler hastaligin siddetine gore degisir. Yuksek ates, bolgesel lenfadenit ve lenfanjit gorulebilir. Deride nekroz yerinde agri ve apselesme olmaz. Bu bulgular ancak sekonder bakteriyel infeksiyon gelisirse saptanir. Deri sarbonunun histopatolojik ozelligi damar konjestiyonu, jelatinoz odem ve nekrozdur. Lezyonda doku hasarina oranla az sayida lokosit bulunur. Tipik skar 7-10 gunde gelisir. Lezyon genellikle 1-3 cm capindadir. Nekroz tamamlandiktan sonra siyah bir kabuk olusur; bu kabuk etrafindaki odemin azalmasiyla birlikte ayrilmaya baslar; birkac haftada duser ve altinda nedbe dokusu birakir. Kabugun ayrilmasi geciktiginde altinda sekonder bakteriyel infeksiyon gelisme riski dogar. Deri sarbonu nadiren agir seyreder; toksemi ve sepsis geliserek olumle sonlanir.

Periorbital bolgede yerlesen lezyonlarda odem fazla olup yayilma egilimindedir. Odem, yuze, boyna, gogus on duvarina yayilir; trakeaya basi yaparak solunum sikintisina yol acar. Asiri odem, buller ve indurasyonla karakterize siddetli infeksiyon sarbon odemi olarak isimlendirilir. Inokulasyon yeri siklikla boyun, gogus ve gozkapaklaridir. Bu agir formda yuksek ates, toksemi, agrili bolgesel lenfadenopati klinik tabloya eslik ederek sok ve olumle sonlanabilir. Toksemik sok cok nadir olarak gelisir; apati, hipotermi, yaygin deri inflamasyonu ve yaygin odem, hipotansiyon, notrofilik lokositoz, hemokonsantrasyon, hipoalbuminemi, hiponatremi ve aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz duzeylerinde artisla karakterizedir. Yeni gozlenen bir form, injeksiyon sarbonu olarak adlandirilan, ilac bagimlilarinda injeksiyon yerinde agir, agrisiz, apselesmeyen, sepsis, organ disfonksiyonlari, sok ve kan kulturu pozitifliginin eslik ettigi yumusak doku infeksiyonudur. Bu alanin cerrahi olarak cikarilmasi sonucu yapilan incelemede, kapiler kanama, yuzeyel nekroz ve yaygin odem gozlenir. Bu olgularda mortalite cok yuksektir (11,16).

Akciger Sarbonu

B. anthracis sporlarinin inhalasyon yoluyla alinmasiyla inhalasyon sarbonu olusur. Inhalasyon yoluyla alveollere ulasan sporlar, alveoler makrofajlar tarafindan fagosite edilir. Mediyastinal lenf dugumlerine tasinir. Bakteri orada cogalir; toksinlerini olusturur. Lenf dugumlerinde hemorajik nekroz gelisir. Hemorajik mediyastinit ve ardindan bakteriyemi gelisir; bazen bunu takiben sekonder pnomoni olusabilir. Semptomlar 2-5 gun icinde hafif ates, kiriklik ve yorgunlukla baslar; baslangictaki bu hafif belirtiler 2-3 gun surer. Ardindan akut hastalik belirtileri ortaya cikar. Hastanin atesi yukselir; nabzi hizlanir; oksuruk, dispne ve syanoz ortaya cikar. Dinlemekle akcigerde yas raller duyulabilir; hastalar, toksemi, suur bulanikligi ve komayla kaybedilir. Akciger sarbonu, hemorajik mediyastinal lenfadenitle karakterize olup akciger grafisinde mediyasten genislemesi gorulur. Mediyasten bolgesi homojen ve kenarlari duzgundur. Inhalasyon sarbonu, endustriyel temas durumunda ortaya cikabilir. Ancak 1979'da Sverdlovsk'ta ve Kasim 2001'de ABD'de biyoterorizmle iliskili vakalar saptanmistir. Bu durumlarda inkubasyon suresi 1-6 gun arasinda degisebilir (17,18). ABD'de 2001 yilinda gelisen olgularda inkubasyon sureleri 4-6 gun arasinda degisirken, 1979'da Sverdlovsk'ta bu sure 10 gun civarinda olup 43 gune kadar uzadigi bildirilmistir (10). Pnomoni, gastrointestinal ya da deri yerlesimli sarbona bagli olarak gelisen sepsislerde de gorulebilir. Bu vakalarda hemorajik pnomoni veya bronkopnomoni gelisir. Hastalarda yuksek ates, oksuruk ve kanli balgam cikarma vardir. Balgamdan sarbon basillerini izole etmek mumkundur. Akciger grafisinde pnomoni veya bronkopnomoni bulgulari saptanir.

Gastrointestinal Sarbon

B. anthracis sporlariyla kontamine yiyecek ve iceceklerin alinmasindan 3-7 gun sonra oral kaviteden cekuma kadar gastrointestinal kanalin herhangi bir yerinde, mukozada sarbon lezyonlari gelisir. Gastrointestinal sarbonda en sik gorulen iki form orofaringeal sarbon ve barsak sarbonudur (9).

Orofaringeal sarbon: Lezyon oral kavitede, yanak mukozasi, dil, tonsiller, farinks arka duvarina yerlesir. Klinik tablo, yutma guclugu, bogaz agrisi, boyunda agrili lenfadenit, yuksek ates ve toksemiyle karakterizedir. Oral lezyon 2-3 cm capinda ulsere, uzeri gri beyaz membranla kaplidir ve yaygin odemle cevrilidir. Agir bir klinik tablo olup sepsis ve toksemi sonucu hastalar kaybedilir. Turkiye'den 1980-2008 yillari arasinda 8 orofaringeal sarbon olgusu bildirilmis, bunlarin dordu olumle sonlanmistir (19).

Barsak sarbonu: Terminal ileum ve cekumda daha sik, mide, duodenum ve proksimal ileumda nadiren yerlesir. Lezyon siklikla yuzeyel ulseratif ve multipl olup odemle cevrilidir. Hastalarda bulanti, kusma, karin agrisi, hematemez ve kanli ishal vardir. Semptomlar basladiktan iki dort gun sonra suratle asit gelisir. Asit sivisi acik renkte veya purulan gorunumde olabilir. Klinik tablo gittikce kotulesir; agir toksemi, sepsis ve septik sok geliserek hastalar kaybedilir.

Sarbon Menenjiti

Deri, akciger, barsak gibi primer yerlesim odaklarindan hematojen veya lenfohematojen yayilim sonucu gelisir. Bu klinik formlarin %5'inde menenjit gelistigi belirtilmektedir. Bazi olgularda primer lezyon gorulmeyebilir. Klinik tablo akut hemorajik menenjit seklindedir. Prognoz kotudur (1,20).

Sarbon Sepsisi

Deri sarbonu nadiren sepsise yol acar; bu tablo daha cok ic organ yerlesimleri sonucu ortaya cikar. Klinik olarak diger etkenlerle olusan sepsislerden ayirt etmek zordur. Ancak hastanin hikayesi ve primer infeksiyon odaginin belirlenmesi, taniyi kolaylastirir. Ates, solunum sikintisi, mental bozukluk ve ardindan sok ve olum gelisir. Prognoz kotudur (1,9,20).

Tani ve Ayirici Tani

Tanida hastanin endemik bolgede bulunmasi, kontamine materyalle temas hikayesi, sarbon klinik formlarindan birine ait bulgularin olmasi, sarbonu dusundurur. Deri sarbonunda erken donemde vezikul sivisindan kapiler pipet veya injektor yardimiyla direkt preparat ve kultur icin ornek alinir. Eski lezyonlarda eskar bir forsepsle kaldirilir; kapiler tup veya pamuklu ekuvyonla ornek alinir. Agir deri sarbonu ve komplike olgularda kan kulturu de alinmalidir. Deri sarbonunun ayirici tanisinda karbonkul, erizipel, selulit, nekrotizan selulit, primer sifilis sankri, orf ve ulseroglanduler tularemi dusunulmelidir (1).

Akciger sarbonunda erken donem semptomlari nonspesifik olup atipik pnomonilerle karisir. B. anthracis sporlariyla karsilasma hikayesinin bilinmesi taniya yonlendirebilir. Gec donemde mediyasten genislemesi, kardiyopulmoner kollaps gelisebilir ve ayirici tanida akut bakteriyel mediyastinit gibi mediyastende genislemeye yol acan aort anevrizma rupturu, vena cava superior sendromu ve sarkoidoz dusunulmelidir. Bu hastalarda balgam ve plevra sivisi orneklerinin incelenmesi ve kan kulturuyle tani konabilir.

Orofaringeal sarbonun ayirici tanisinda, streptokoksik tonsillofarenjit, Ludwig anjini, Vincent anjini, parafaringeal apse ve derin boyun infeksiyonlari akla gelmelidir. Orofaringeal lezyondan alinan materyalin incelemesinde polimorfonukleer lokositler ve Gram-pozitif kapsullu bakterilerin gosterilmesi ve kulturde B. anthracis'in uretilmesiyle tani konur.

Barsak sarbonu, gida zehirlenmeleri, hemorajik gastroenteritler ve akut karin nedenleriyle karisir. Etkenin diski, kusmuk veya asit sivisi orneklerinde uretilmesiyle tani konur. Flora bakterileri bulunan kusmuk ve diski gibi materyaller kanli agarla birlikte PLET agarina da ekilmelidir.

Sarbon menenjiti, subaraknoid kanama ve diger hemorajik menenjit yapan hastaliklarla karisir. Tani beyin-omurilik sivisi (BOS)'nda Gram-pozitif kapsullu bakterilerin gosterilmesi, kulturde B. anthracis'in uretilmesiyle konur (1,20).

Sepsis olgularinda primer lezyon belliyse tani kolaydir. Degilse diger bakteriyel sepsislerden klinik olarak ayirt etmek zordur. Tani kan kulturunde B. anthracis'in izolasyonu ya da polimeraz zincir reaksiyonuyla bakteri DNA'si gosterilerek konur.

Deri sarbonunda uygun klinik materyalin Gram boyamasinda iri Gram-pozitif kapsullu bakterilerin gosterilmesinin sensitivitesi %30'un altindadir (20). Serolojik olarak PA ve LF'ye karsi antikor titresindeki artisin ELISA ile gosterilmesi taniya yardimci olur.

Tedavi

B. anthracis'in insan izolatlari penisilinler, aminoglikozidler, makrolidler, kinolonlar, tetrasiklinler, karbapenemler, vankomisin, klindamisin, rifampisin, sefazolin ve linezolide in vitro duyarlidir. Ancak ikinci ve ucuncu kusak sefalosporinlere, trimetoprim-sulfametoksazole yuksek oranda in vitro direnc saptanmistir. Dunya literaturunde penisiline direncli ve [beta]-laktamaz ureten suslar bildirilmistir. Ancak ulkemizde 138 insan izolatinin degerlendirildigi bir calismada penisilin direnci veya [beta]-laktamaz uretimi saptanmamistir (21). Sarbonun her uc klinik formu tedavi edilmediginde oldurucu olmakla birlikte deri sarbonu kendiliginden de duzelebilir. Tedavi edilmeyen deri sarbonu olgularinin %10-20'sinde sepsis gelisir ve olumle sonuclanir. Tedaviyle bu oran %0-3'e inmistir. Inhalasyon sarbonu ve sarbon menenjiti hemen daima oldurucudur. Gastrointestinal sarbonda ise olum oranlari tedaviye ragmen %50 civarindadir (9).

Tedaviye baslamadan once mutlaka kultur ornekleri alinmalidir. Dogal yollarla bulasan sarbonda ilk secenek ilac penisilin G olup doksisiklin ve siprofloksasin alternatif olarak verilebilir. Hafif, komplike olmayan deri sarbonunda IM prokain penisilin, oral amoksisilin veya penisilin V kullanilabilir. Alternatif olarak oral doksisiklin veya siprofloksasin verilebilir. Yaygin odem varliginda veya ic organ sarbonu olgularinda 20-24 milyon unite/gun penisilin G IV olarak semptomlar duzelene ve ates dusene kadar verilir. Daha sonra IM olarak prokain penisilin veya oral bir antibiyotikle devam edilebilir. Sistemik sarbonda penisilin bakterinin duyarli oldugu bir veya iki antibiyotikle kombine edilmelidir. Akciger sarbonu olgularinda penisilin G ile beraber klindamisin veya klaritromisin veya siprofloksasinle, gastrointestinal sarbonda ise aminoglikozidle (tercihen streptomisin) kombine kullanilmalidir (1,20). Sarbonda tedavi suresi tartismali bir konudur. Uygun tedaviye basladiktan 24-48 saat sonra deri lezyonlarindan mikroorganizma izole edilemedigi bilinmektedir. Dunya Saglik Orgutu komplike olmayan deri sarbonunda 3-7 gunluk tedavi onermektedir (1). Bu oneri farkli calismalarda 7-10 gune uzamaktadir (9,22). Bir calismada, komplike olmayan deri sarbonunda tedavi etkinligi, kisa sureli (3-5 gunluk) ve 7-10 gunluk tedavi uygulanan hastalarda incelenmis ve her iki grupta da klinik basarisizlik ve relaps gozlenmemis, semptomlarin gerilemesi ve yara iyilesme sureleri arasinda da fark gozlenmemistir. Kisa sureli tedavi uygulanan hastalarda hastanede yatis suresinin belirgin olarak kisaldigi saptanmistir (p<0.001) (23). Lezyonda inflamasyonun devam etmesi, toksinin etkisine bagli oldugundan, lezyonun genislemesi ve toksinle iliskili diger olaylar, antibiyotik tedavisinden etkilenmez. Ancak tedavinin erken baslanmasi, derideki lezyonun buyuklugunu sinirlandirabilir. Bu nedenle erken tani ve tedavi cok onemlidir. Sistemik sarbonda 10-14 gun tedavi surdurulmelidir (1,20,22). Sarbon tanisi konan gebelerde tedavi onerileri benzer olup kinolon kullanilmasi durumunda siprofloksasin tercih edilmelidir (24).

Sarbon menenjiti hayati tehdit eden klinik bir tablo olup BOS'a gecisi iyi olan 3 antibiyotigin birlikte IV kullanimini gerektirir (22). Tedavi suresi [greater than or equal to] 2 hafta olup, hasta klinik olarak stabil oluncaya kadar uzatilmalidir. Sarbon menenjitinde, kinolon (siprofloksasin/levofloksasin/moksifloksasin) + karbapenem (meropenem/imipenem) + protein sentezi inhibitoru bir antibiyotik (linezolid/klindamisin/rifampisin/kloramfenikol) kombinasyonu kullanilabilir (22).

Biyoterorizmle iliskili sarbonda kultur ornegi alinmali ve baslanan tedavide antibiyogram sonucuna gore gerekirse degisiklik yapilmalidir. Deri sarbonunda siprofloksasin oral ya da IV olarak, akciger sarbonunda IV olarak uygulanmalidir. Inhalasyon sarbonunun tedavisinde siprofloksasinle birlikte rifampisin, vankomisin, penisilin, klindamisin, klaritromisin gibi antibiyotiklerden biri kombine edilerek ve 60 gun kullanilmalidir.

Sistemik sarbon infeksiyonlarinin tedavisinde sivi aciginin duzeltilmesi (sistolik kan basincini 90 mmHg'nin uzerinde tutacak sekilde), soktaki vakalarda vazopresorlerin kullanilmasi ve hipoksi varliginda oksijen destegi gereklidir. Trakea ve larinkse basi yapan odem varliginda hastanin trakeostomi, intubasyon ve solunum destegi acisindan degerlendirilmesi gereklidir. Genellikle primer hematolojik, renal veya hepatik bir bozukluk gorulmez. Sistemik sarbon ve toksemi varliginda antibiyotik tedavisiyle birlikte spesifik antitoksik serum verilmesi onerilmektedir (20). Ulkemizde antitoksik serum bulunmamaktadir; antibakteriyel antiserum tedavisi ise yarari gosterilemedigi icin terk edilmistir. Trakeaya basi yapan odem varliginda steroid tedavisi uygulanabilir. Deri sarbonunda cerrahi insizyon yapilmamalidir. Cerrahi mudahale, semptomlarin artmasina ve lezyonun genislemesine yol acar (11,12,16). Ancak injeksiyon sonucunda gelisen sarbon olgularinda infeksiyon kaynaginin uzaklastirilmasi ve tanisal testler icin materyal alinmasi yasam kurtarici olabilir. Lokal antibiyotik iceren kremlerin hicbir faydasi yoktur. Deri lezyonunun lokal pansumaninin yapilmasi ve steril gazli bezle kapatilmasi yeterlidir.

Korunma

Insanlarda sarbon hastaligindan korunma icin oncelikle hastaligin hayvanlarda kontrol altina alinmasi gereklidir. Hasta hayvanlarin kesilmemesi ve yenmemesi, olen hayvanlarla cevre kontaminasyonunu engellemek amaciyla karkasin derine gomulmesi, kontamine materyallerin dekontaminasyonu, infeksiyonun hayvanlarda kontrolu amaciyla asi uygulamasi, endemik bolgede yasayan hayvancilikla ugrasanlar ve diger risk gruplarinin egitimi, kontamine meralarin belirlenmesi ve dekontamine edilmesi gereklidir. Hayvanlarin asilamasinda atenue spor asisi kullanilmaktadir. Hastaligin endemik oldugu bolgelerde hastaligin mevsimsel olarak ortaya cikmasi durumunda canli hayvanlarin asilanmasi gereklidir (1). Ulkemizde, Veteriner Kontrol Merkez Arastirma Enstitusu'nde spor asisi hazirlanmakta ve hayvan sarbonu vakasi gorulen bolgede meralarda otlayan ve risk altinda olan hayvanlar sarbon asi programina alinmaktadir. Insanlar icin de protektif antijenden hazirlanan bir asi vardir.

Cikar Catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasi bildirmemistir.

Kaynaklar

(1.) Turnbull PCB, ed. Anthrax in Humans and Animals. Geneva: World Health Organization, 2008.

(2.) Amidi S, Dutz W, Kohout E, Ronaghy A. Human anthrax in Iran. Report of 300 cases and review of literature. Tropenmed Parasitol. 1974; 25(1): 96-104.

(3.) Doganay M, Metan G. Human anthrax in Turkey from 1990 to 2007. Vector Borne Zoonotic Dis. 2009; 9(2): 131-40. [CrossRef]

(4.) Kanafani ZA, Ghossain A, Sharara AI, Hatem JM, Kanj SS. Endemic gastrointestinal anthrax in 1960s Lebanon: Clinical manifestations and surgical findings. Emerg Infect Dis. 2003; 9(5): 520-5. [CrossRef]

(5.) Maguina C, Flores Del Pozo J, Terashima A, et al. Cutaneous anthrax in Lima, Peru: retrospective analysis of 71 cases, including four with a meningoencephalic complication. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2005; 47(1): 25-30. [CrossRef]

(6.) Rao GR, Padmaja J, Lalitha MK, et al. An outbreak of cutaneous anthrax in a non-endemic district--Visakhapatnam in Andhra Pradesh. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005; 71(2): 102-5. [CrossRef]

(7.) Smego RA Jr., Gebrian B, Desmangels G. Cutaneous manifestations of anthrax in rural Haiti. Clin Infect Dis. 1998; 26(1): 97-102. [CrossRef]

(8.) Halk Sagligi Genel Mudurlugu Zoonotik ve Vektorel Hastaliklar Dairesi Baskanligi. Sarbon Istatistik Verileri [Internet]. Ankara: Saglik Bakanligi [erisim 30 Mayis 2019]. https://hsgm.saglik.gov. tr/tr/zoonotikvektorel-sarbon/istatistik.html.

(9.) Doganay M, Demiraslan H. Human anthrax as a re-emerging disease. Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2015; 10(1): 10-29. [CrossRef]

(10.) Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science. 1994; 266(5188): 1202-8. [CrossRef]

(11.) Booth MG, Hood J, Brooks TJ, Hart A; Health Protection Scotland Anthrax Clinical Network. Anthrax infection in drug users. Lancet. 2010; 375(9723): 1345-6. [CrossRef]

(12.) Ringertz SH, H0iby EA, Jensenius M, et al. Injectional anthrax in a heroin skin-popper. Lancet. 2000; 356(9241): 1574-5. [CrossRef]

(13.) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cutaneous anthrax associated with drum making using goat hides from West Africa--Connecticut, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57(23): 628-31.

(14.) Ozkurt Z, Parlak M, Tastan R, Dinler U, Saglam YS, Ozyurek SF Anthrax in eastern Turkey, 1992-2004. Emerg Infect Dis. 2005; 11(12): 1939-41. [CrossRef]

(15.) Otlu S, Sahin M, Genc O. Occurrence of anthrax in Kars district, Turkey. Acta Vet Hung. 2002; 50(1): 17-20. [CrossRef]

(16.) Jallali N, Hettiaratchy S, Gordon AC, Jain A. The surgical management of injectional anthrax. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64(2): 276-7. [CrossRef]

(17.) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax and adverse events from antimicrobial prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50(44): 973-6.

(18.) Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA, et al. Bioterrorism-related inhalational anthrax: the first 10 cases reported in the United States. Emerg Infect Dis. 2001;7(6):933-44. [CrossRef]

(19.) Doganay M. Ingestional (oral route/enteric) anthrax: is it a problem in Turkey? Flora. 2009; 14(3): 97-104.

(20.) Doganay M. Anthrax. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM. Infectious Diseases. 3rd ed. London: Mosby Elsevier, 2010: 1257-61.

(21.) Metan G, Doganay M. The antimicrobial susceptibility of Bacillus anthracis isolated from human cases: a review of the Turkish literature. Turkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi. 2009; 29(1): 229-35.

(22.) Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al. Centers for disease control and prevention expert panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis. 2014; 20(2): e130687. [CrossRef]

(23.) Kayabas U, Karahocagil MK, Ozkurt Z, et al. Naturally occurring cutaneous anthrax: Antibiotic treatment and outcome. Chemotherapy. 2012; 58(1): 34-43. [CrossRef]

(24.) Meaney-Delman D, Zotti ME, Creanga AA, et al. Special considerations for prophylaxis for and treatment of anthrax in pregnant and postpartum women. Emerg Infect Dis. 2014; 20(2): e130611. [CrossRef]

Ayten Kadanali [ID], Ayse Serra Ozel [ID]

Umraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Correspondence:

Ayten Kadanali, Umraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Umraniye, Istanbul, Turkiye

E-posta/E-mail: ayten.kadanali@gmail.com

(Gelis / Received: 30 Mayis / May 2019; Kabul / Accepted: 20 Eylul / September 2019)

DOI: 10.5152/kd.2019.66

Caption: Sekil 2. 2017'de ulkemizdeki sarbon vakalarinin illere gore dagilimi (8).
Tablo 1. 2008-2017 Yillari Arasinda Ulkemizdeki Sarbon Morbidite ve
Mortalite Hizlari (8)

                                Morbidite                Mortalite
                       Vaka        Hizi        Olum         Hizi
Yillar     Nufus      Sayisi   (100 000'de)   Sayisi   (1 000 000'da)

2008     71 517 100    235         0.33         1           0.01
2009     72 561 312    149         0.21         1           0.01
2010     73 722 988     94         0.13         0           0.00
2011     74 724 269    165         0.22         2           0.03
2012     75 627 384    135         0.18         0           0.00
2013     76 667 864    197         0.26         2           0.03
2014     77 695 904    150         0.19         1           0.01
2015     78 741 053    139         0.18         0           0.00
2016     79 814 871     32         0.04         1           0.01
2017     80 810 525     37         0.05         0           0.00

Sekil 1. 2008-2017 yillari arasinda ulkemizdeki sarbon
vakalarinin yillara gore dagilimi (8).

Vaka Sayisi

2008   235
2009   149
2010   165
2011   197
2012   135
2013   150
2014   139
2015    94
2016    32
2017    37

Note: Table made from bar graph.
COPYRIGHT 2019 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Kadanali, Ayten; Ozel, Ayse Serra
Publication:KLIMIK Journal
Geographic Code:0DEVE
Date:Dec 1, 2019
Words:3940
Previous Article:Crimean-Congo Haemorrhagic Fever and Its Importance for Turkey/ Kirim-Kongo Kanamali Atesi ve Ulkemiz icin Onemi.
Next Article:Importance of Anti-HCV Screening Before Invasive Procedures/ Cerrahi Girisim Oncesinde Anti-HCV Taramasinin Onemi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |