Printer Friendly

Anterior transposition of the inferior oblique muscle for primary unilateral superior oblique muscle palsy/Tek tarafli ust oblik felcinin tedavisinde alt oblik kasin anterior transpozisyonu.

Giris

Ust oblik felci (UOF) en sik gorulen izole ekstra okuler kas felci olup tedavisi cerrahi gerektirmektedir. En sik olarak dogussal ve idiyopatik (%63) olarak gorulmekle birlikte, kafa travmasi, beyin damar hastaliklari, tumor, sinuzit ve myasteni gravis etyolojide bildirilmistir. En onemli semptomlari hipertropya, ekstorsiyon, anormal bas pozisyonu (ABP) ve diplopidir. (1,2)

UOF'nin siniflandirilmasi icin 1974'de tanimlanan ve cerrahi girisimin planlanmasinda yararlanilan Knapp klasifikasyonu gunumuzde kullanilmaktadir. Ayrica, cerrahinin planlanmasinda hipertropyanin derecesi, lateralite, ust oblik tendonun anatomisi, torsiyon, hastanin mesleki gereklilikleri goz onunde bulundurulmalidir. (3)

Cerrahi tedavi ile semptomatik rahatlama, anormal bas pozisyonu ve kaymada duzelme, konkomitans ve binokuler fiksasyon alaninda genisleme saglanabilmektedir. Bu nedenle UOF'nin tedavisinde cerrahi tedavi onemli olup, basari oranlari %75 ile %85 arasinda bildirilmektedir. (3) UOF'nin duzeltilmesinde myotomi, myektomi, disinsersiyon, geriletme veya anterior transpozisyon gibi bircok cerrahi yontem tariflenmistir. (3-5)

Calismamizda, tek tarafli UOF'nin tedavisinde alt oblik kasin anterior transpozisyonu (AOAT) cerrahisinin etkinligi ve cerrahi sonrasi gelisen komplikasyonlar degerlendirildi.

Gerec ve Yontem

2004-2010 tarihleri arasinda, 4.sinir paralizisine bagli tek tarafli UOF gelisen ve AOAT cerrahisi uygulanan 52 hastanin dosyasi geriye donuk olarak incelendi.

Olgularin demografik ozellikleri (Tablo 1), ayrintili goz muayenesi, sikloplejili refraksiyonu, anormal bas pozisyonu, duksiyon ve versiyon hareketleri incelendi. Uzak ve yakin fiksasyondaki ve kardinal bakis pozisyonlarindaki kayma dereceleri, prizma ortme testi ve sinoptofor ile degerlendirildi. Torsiyonel kaymanin degerlendirilmesi icin cift Maddox cubugu ve sinoptofor kullanildi. Goz disi kaslarinin fonksiyonlari, hipo ve hiperfonksiyon derecesine gore 0 [+ or -] 4 arasi derecelendirildi. (6) UOF tanisi Parks'in 3 basamak testi esas alinarak kondu ve Knapp klasifikasyonuna gore siniflandirildi. (6) Daha once kas cerrahisi geciren ve okuler hastaligi olanlar calismadan cikarildi.

Knapp siniflamasina gore; 1. ve 3. sinif tek tarafli UOF olarak belirlenen 52 olguya, tek tarafli AOAT cerrahisi uygulandi. Olgularin tumunde, cerrahi oncesi +3 - +4 alt oblik hiperfonksiyonu (AOHF) ile primer pozisyonda 25 PD ve alti hipertropya mevcuttu.

AO kasinin anterior transpozisyon cerrahisi; Limbustan 8 mm uzaklikta olacak sekilde, alt rektus (AR) ve dis rektus (DR) kaslari arasindaki konjonktivaya insizyon yapildi. Konjonktival insizyon kapak spekulumuna paralel olarak olusturuldu ve daha sonra bu insizyona dik olarak intermuskular septum insizyonu yapildi. Insizyon ekstrakonal yag yastiginin 2-3 mm onunden yapildi. Iki ayri krose DR ve AR kaslarinin yapisma yerlerinin arkasina yerlestirildi ve kucuk bir krose ile de intermuskuler membranlar kaldirilarak, Alt oblik (AO) kasinin on kenari aciga cikarildi. Kucuk bir krose AO kasinin on kenarindan sklera boyunca arkaya dogru kaydirildi ve kasin arka kenarina ulasildigi zaman dondurulerek, tum kas cerrahi alana dogru yavasca cekildi. AO kasinin butun liflerinin krose ile tutuldugundan emin olabilmek icin, kasin arka kenarinin ayirt edilmesi gerekmektedir. Daha sonra AO kasinin yapisma yerine dogru cok dikkatli diseksiyon yapildi ve kasin yapisma yerinin yaklasik 1 mm mesafesine kontinu olarak cift igneli 6-0 vicryl sutur yerlestirildi. AO kasi yapisma yerinden ayrildi ve kasin on kismina yerlestirilen sutur, AR kasinin yapisma yerindeki (temporal kenar) yada yapisma yerinin 1mm onundeki skleraya, arka sutur ise on suturun hemen arkasindaki skleraya suture edildi. Arka kas liflerinin one transpozisyonundan ve J deformitesinden sakinmak icin, AO kasinin yeni yapisma yeri, AR kasinin eksenine paralel, yapisma yerine ise dik olarak olusturuldu. Cerrahi sonrasi hipotropya ve yukari bakis kisitliligi komplikasyonlarin gelismesini engellemek icin bu teknik tercih edildi. Konjonktiva 8-0 vicryl ile kapatildi. (7-11) 14 olguya ayni seansta horizontal kayma icin cerrahi uygulandi.

Tum oftalmolojik ve ortoptik muayeneler cerrahi sonrasi 1. hafta, 1. ay, 2. ay, 6. ay ve 12. aylarda tekrarlandi ve kaydedilen postoperatif sonuclar en az 6. ay muayenesinden elde edildi. Hastalarin ameliyat sonrasi ortalama takip suresi 40 hafta idi.

Istatistiksel degerlendirmelerde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16 programi kullanilarak yapildi.

Bulgular

29'u (%55) kadin ve 23'u erkek (%45) olan 52 hastanin yas ortalamasi 17,70 [+ or -] 11,394 (4-55) idi. Olgularin tamami dogussal UOF idi. Dogussal UOF'li olgularin 21'inde (%40) cerrahi oncesi yuz asimetrisi mevcuttu.

Olgularin primer pozisyondaki ortalama hipertropya derecesi ameliyat oncesi 15,3 [+ or -] 7,89 PD (4-25) iken ameliyat sonrasi en son muayenede 0,84 [+ or -] 1,49 PD (0-4) idi (p<0,001). Hipertropya miktarinda ortalama 14,46 [+ or -] 6,4 PD azalma goruldu. Ameliyat sonrasi 49 (%94) hastada hipertropya gorulmez iken,uc (%6) hastada minimal hipertropya (2-4PD) saptandi. Hicbir hastada hipertropyada artma meydana gelmedi (Tablo 2).

Ameliyat oncesi 32 (%61) hastada ABP bulunurken, ameliyat sonrasi en son muayenede 29 (% 91) hastada ABP'nda tam iyilesme saglandi ve takip suresi boyunca tekrar olusmadi.Uc (%9) hastada ABP azalmakla birlikte minimal olarak devam etmekteydi (Tablo 2).

Olgularin ameliyat oncesi ortalama AOHF + 3,3 [+ or -] 0,65(+3,+4) iken ameliyat sonrasi son muayenede + 0,25 [+ or -] 0,75 (0, + 1) bulundu. Ameliyat sonrasi AOHF'u 46 (%88) hastada tamamen kayboldu. Alti (%12) hastada AOHF minimal olarak devam etmekteydi (Tablo 2).

Postoperatif donemde alt oblik kas hipofonksiyonu, primer pozisyonda hipotropya, yukari bakis yetmezligi, yukari bakista alt kapagin elevasyonu ve yukari bakista diplopi gelismedi. Uc olgunun postoperatif 40 haftalik takip esnasinda diger gozunde AOHF'u gelisti.

Sol AOHF olan bir olgumuzun preoperatif ve postoperatif gorunumu Resim 1 ve 2'de izlenmektedir.

Tartisma

AOAT cerrahisinin, ozellikle UOF'ndeki hipertropyanin duzeltilmesinde ve AOHF'nunun ortadan kaldirilmasinda etkili oldugu bildirilmistir. (12,13) AO kasin yukari ice bakis fonksiyonunu bozmaksizin, ozellikle primer pozisyondaki hipertropyanin duzeltilmesine etkisi belirgindir. Bremer, May ve Gonzalez13-15 kendi serilerinde, AOAT cerrahisi sonrasi primer pozisyondaki hipertropyanin duzelme derecesini ortalama 15, 21 ve 27 PD olarak rapor etmislerdir. Bizim serimizde ise 14,46 PD bulundu. Literaturde AOAT ile UOF'i olgularinda, vertikal kayma derecelerinde 7-10 PD duzelme oldugunu bildiren seriler vardir. (16,17)

[ILLUSTRATION OMITTED]

Burke ve arkadaslari. AOAT cerrahisinin Disosiye vertikal deviasyon (DVD) ve AOHF'u olan hastalarda basarili oldugunu bildirmislerdir. (18) Bazi yazarlar, primer pozisyonda 13-15 PD ve ustu hipertropyasi olan unilateral UOF'li hastalarda AOAT cerrahisinin tercih edilmesi gerekliligini vurgulamaktadir. (13) Bizim sonuclarimiz bu gorus ile uyumluluk gostermektedir. Gonzales ve arkadaslari. tek tarafli UOF'ne sekonder, primer pozisyondaki hipertropyanin 25 PD veya daha fazla oldugu olgularda AOAT cerrahisinin daha guvenilir oldugunu ve 15 PD ve daha az hipertropyali hastalarda asiri duzelme riskinin artacagini vurgulamislardir. (15)

ABP, UOF'nin onemli tani kriterlerinden biridir. May ve arkadaslari (13) 12 olguluk UOF serilerinde AOAT cerrahisi sonrasi tum olgularda ABP'nun tamamen duzeldigini rapor etmislerdir. Eliot ve arkadaslari18 AOAT cerrahisi sonrasi ABP'nda %88-95 oraninda duzelme bildirmislerdir. Serimizde, AOAT cerrahisi sonrasi, olgularin %91'inde ABP'nda tam iyilesme izlenirken %9 olguda minimal olarak devam etmekteydi.

AOAT cerrahisi, AO kasin hiperfonksiyonunda belirgin azalmaya neden olur. Muchnick ve arkadaslari tek tarafli UOF olan ve AOAT cerrahisi uyguladiklari bes hastada, AOHF'unun cerrahi sonrasinda azaldigini ve bu cerrahinin AO kasta onemli derecede fonksiyon azalmasina neden oldugunu vurgulamislardir. (12)

Ziffer ve arkadaslari (19) ise, AOAT cerrahi sonrasi AOHF'unda belirgin azalma oldugunu ve AOAT cerrahisinin, AOHF'unun fazla oldugu olgularda tercih edilmesi gerektigini bildirmislerdir. Hafif ve orta dereceli olanlarda ise kademeli geriletme tercihinin uygulanmasini, aksi takdirde cerrahi sonrasi yukari bakis kisitliligi, primer pozisyonda ve yukari bakista hipotropya gelismesi riskinin onemli derecede artabilecegini ifade etmislerdir. Serimizde cerrahi sonrasi AOHF'u hastalarin %88'inde tamamen kayboldu. %12'sinde minimal olarak devam etmekteydi. Olgularimizin hicbirinde cerrahi sonrasi AO kas hipofonksiyonu, primer pozisyonda hipotropya, yukari bakis yetmezligi gelismedi. Bu sonucun AO kasinin arka liflerinin one transpozisyonunu ve J deformitesi olusumunu engelleyen cerrahi teknigimizle ilgili oldugunu dusunmekteyiz. Bazi yazarlar ise, AOAT cerrahisi sonrasi primer pozisyonda asiri duzelme riskinin dusuk olmasina karsin, AO kasin etki alaninda bu riskin cok daha fazla oldugunu rapor etmektedirler.12 Fibroz doku bantlari alt rektus kasinin kapsulune posterior olarak, AO kasin kapsulune anterior olarak yapismaktadir. AOAT cerrahisi sonrasi, on ve arka sutur uclarinin 10 mm yerine 3 mm uzakliga yerlestirilmesi sonucu, AO kasin bu alanda hareketi sinirladigii icin, cerrahi sonrasi primer pozisyonda asiri duzelme riski azalir. (14) Ancak bu sinirli hareket yukari ice bakisi kotulestirir ve bu durum AO etki alanindaki asiri duzelmeyi aciklar. (12) Elliott ve arkadaslari (8,20) AOAT cerrahisi sonrasi %24, Lee ve arkadaslari ise %11 oraninda yukari bakis kisitliligi gelistigini bildirmislerdir. Bremer ve arkadaslari14 tek tarafli UOF tanisina sahip uc olguya AOAT cerrahisi uygulamis ve tumunde hipotropya, yukari bakis yetmezlige rastlamislardir. Bunlarin yani sira, AOAT cerrahisi sonrasi primer pozisyonda hipotropya ve bariz yukari bakis kisitliliginin olusmadigini bildiren seriler bulunmaktadir. (13,17) Gonzalez ve arkadaslari ise AOAT cerrahisi uyguladigi uc olgulu tek taraf UOF serisinde primer pozisyonda hipotropyaya rastlamadiklarini, yukari bakis esnasinda opere gozun alt kapaginda bir elevasyon oldugunu ve alt skleral goruntunun azaldigini ifade etmislerdir. (15) Alt Oblik Kas zayiflatma islemlerinde en onemli kaygi, AOHF'unun cerrahi sonrasi nuksudur. Elliott ve arkadaslari8 AOAT cerrahisi sonrasi %9, May ve arkadaslari. ise %16 oraninda AOHF nuksunu bildirmislerdir.13 Serimizde, cerrahi sonrasi nuks izlenmedi. AOAT cerrahisi ile AO'in yapisma yeri globun rotasyon merkezinin on kismina getirildigi icin, teorik olarak AOHF nuks nedeninin aciklanmasi zordur.

Tek tarafli AO zayiflatma cerrahisi sonrasi diger bir problem zamanla diger gozde AOHF'unun gelismesi veya artmasidir. Raab ve Contanbadert (22) bu orani %46,6 olarak vermistir. AOAT cerrahisi sonrasi oranin daha yuksek oldugu rapor edilmistir. Olusum mekanizmasi ise, cerrahi sonrasi olusan abduksiyondaki elevasyon kisitliliginin Hering kanununa gore diger gozun AO kasinin belirgin hiperfonksiyonuna yol acmasi olarak aciklanmaktadir. (23) May ve arkadaslari tek tarafli UOF icin, AOAT cerrahisi uyguladiklari serilerinde, %18 oraninda diger gozun AO kasinda hiperfonksiyon gelistigini rapor etmislerdir. Serimizde uc olguda, diger gozde ilk cerrahiden ortalama bes ay sure sonra AOHF gelisti.

Sonuc olarak, AOAT cerrahisi 15 PD'den daha buyuk kaymasi olan, sekonder AOHF'nun eslik ettigi, tek tarafli UOF'li hastalarda, postoperatif motilite bozukluguna ve asiri duzelmeye yol acmaksizin, primer pozisyondaki hipertropyanin azaltilmasinda, AOHF'nun duzeltilmesinde ve bas pozisyonunun giderilmesinde etkili ve guvenilir bir yontemdir. Bununla birlikte uzun donem takip sonuclarina gerek duyulmustur.

DOI: 10.4274/tjo.4l.99608

Kaynaklar

(1.) Altintas AK, Nurozler A, Kocak I, Kasim R, Duman S. Superior oblik paralizisinde Klinik Bulgular. Turk J Ophthalmol. 1994;24:44-7.

(2.) Von Noorden GK. Paralytic Strabismus in Binocular Vision and Ocular Motility, Theory and Management of Strabismus. 6th ed. St. Louis:Mosby 2002:449-450.

(3.) Helveston HM, Mora JS, Lipsky SN, et al. Surgical treatment of superior oblique palsy. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:315-2.

(4.) Basar E, Ozdemir H, Oguz H. Asimetrik dissosiye vertikal deviasyonda alt oblik kasinin tek tarafli anterior transpozisyonu. MN-Oftalmoloji Dergisi. 2003;10:72-74.

(5.) Kose S, Pamukcu K, Uretmen O. Ust oblik kas felcinde cerrahi tedavi sonuclarimiz. MN-Oftalmoloji Dergisi. 2001;8:403-407.

(6.) Del Monte MA, Parks MM. Denervation and extirpation of the inferior oblique: an improved weakening procedure for marked overaction. Ophthalmology. 1983;90:1178-85.

(7.) Parks MM. The weakening surgical procedures for eliminating overaction of the inferior oblique muscle. Am J Ophthalmol. 1972,73:107-22.

(8.) Elliott RL, Nankin SJ. Anterior transposition of the inferior oblique. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18:35-8.

(9.) Helveston EM. Surgical Management of Strabismus. 5th ed. Oostende: Wayenborgh publishing; 2005.p.215-239.

(10.) Guemes A, Wright KW Effect of graded anterior transposition of the inferior oblique muscle on versions and vertical deviation in primary position. J AAPOS. 1998;2:201-6.

(11.) Wright KW Inferior Oblique Muscle Weakening Procedures. Color Atlas of Strabismus Surgery. 3th ed. New York: Springer Science+Business Media; 2007;166-79.

(12.) Muchnick RS, McCullough DH, Strominger MB. Comparison of anterior transposition and recession of the inferior oblique muscle in unilateral superior oblique paresis. J AAPOS. 1998;2:340-3.

(13.) May MA, Beauchamp GR, Price RL. Recession and anterior transposition of the inferior oblique for treatment of superior oblique palsy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226:407-9.

(14.) Bremer DL, Rogers GL, Quick LD. Primary-position hypotropia after anterior transposition of the inferior oblique. Arch Ophthalmol. 1986;104:229-32.

(15.) Gonzalez C, Cinciripini G. Anterior transposition of the inferior oblique in the treatment of unilateral superior oblique palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:107-13.

(16.) Jung JI, Han SH. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for treatment of hypertropia in superior oblique muscle palsy. J Korean Ophthalmol Soc. 1999;40:242-7.

(17.) Kim JW, Kim MM. The effect of inferior oblique weakening procedures in the congenital superior oblique palsies. J Korean Ophthalmol Soc. 2004;45:1893-8.

(18.) Burke JP, Scott WE, Kutshke PJ. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1993;100:245-50.

(19.) Ziffer AJ, Isenberg SJ, Eliot RL, Apt L. The effect of anterior transposition of the inferior oblique muscle. Am J Ophthalmol. 1993;116:224-7.

(20.) Lee SY. Effect of graded recession and anteriorization for The overacting inferior oblique muscle. J Korean Ophthalmol Soc. 1998;39:2432-7.

(21.) Farvardin M, Nazarpoor S. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for treatment of superior oblique palsy. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus. 2002;39:100-4.

(22.) Raab EL, Costanbader FD. Unilateral surgery for inferior oblique overaction. Arch Ophthalmol. 1973;90:180-2.

(23.) Stein LA, Ellis FJ. Apparent contralateral inferior oblique muscleoveraction after unilateral inferior oblique muscle weakening procedures. J AAPOS. 1997;1:2-7.

Hasan Altinkaynak, Serpil Akar, Dilek Alp, Birsen Gokyigit, Huseyin Dundar, Necip Kara, Omer Faruk Yilmaz

Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Hastaliklari Bolumu, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hasan Altinkaynak, Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Hastaliklari Bolumu, Istanbul, Turkiye

Tel.: +90 212 530 26 39 Gsm: +90 506 350 97 48 E-posta: altinkaynak167@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: 12.12.2010

Kabul Tarihi/Accepted: 06.07.2011
Tablo 1. Olgularin demografik ozellikleri

                                               Deger

Olgu sayisi                                      52
Yas (Ort [+ or -] ss)                    17,70 [+ or -] 11,394
(Min.-Max.)                                    (4-55)
Cinsiyet (K/E)                                 29/23
Konjenital                                       52
Takip suresi (Ort [+ or -] SS) (hafta)       40 [+ or -] 8

Tablo 2. Ameliyat oncesi ve sonrasi degerler

                         Ameliyat oncesi        Ameliyat sonrasi

PP'daki
Hipertropya             15,3 [+ or -] 7,89       0,4 [+ or -] 1,49
Ort [+ or -] ss(DA)          PD (4-25)               PD (0-4)
AOHF                    +3,3 [+ or -] 0,65      + 0,25 [+ or -] 0,75
Ort [+ or -] ss(DA)            (3-4)                   (0-1)
ABP olan olgular            32 (%61)                3 (%0,05)

                     P degeri

PP'daki
Hipertropya          p<0,001
Ort [+ or -] ss(DA)
AOHF                 p<0,001
Ort [+ or -] ss(DA)
ABP olan olgular     p<0,001
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Altinkaynak, Hasan; Akar, Serpil; Alp, Dilek; Gokyigit, Birsen; Dundar, Huseyin; Kara, Necip; Yilmaz
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2011
Words:2271
Previous Article:Trichloroacetic acid injection in a conjunctival cyst formed in an anophthalmic socket/Anoftalmik sokette gelisen konjonktiva kisti tedavisinde...
Next Article:The correlation of clinical findings and macular changes detected by optical coherence tomography in patients with uveitis/Uveitlerde optik koherens...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters