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Aneurisma aortico abdominal.

Abdominal aortic aneurysm

Introduccion

Un aneurisma es una dilatacion patologica localizada en un segmento de un vaso sanguineo, el cual puede romperse debido a que la pared vascular se encuentra debilitada. Un AAA ocurre cuando la porcion de aorta por debajo de las arterias renales se expande a un diametro igual o mayor a 3 cm. (1,2)

La enfermedad aneurismatica de la aorta se describe por primera vez en un antiguo papiro egipcio, aunque probablemente el termino aneurisma provenga de la palabra griega aneurysma, que significa ensanchar o dilatar. Posteriormente fue Galeno quien hizo la primera descripcion de esta patologia: "cuando las arterias se encuentran ensanchadas se produce el aneurisma, si se lesiona sangrara profusamente y es dificil contener la hemorragia". (3)

Los intentos para la reparacion del AAA iniciaron a principios del ano 1800, sin embargo, a finales del mismo siglo el Dr. Rudolph Matas ideo un metodo para la reparacion endovascular de los aneurismas a la que llamo endoaneurismarrafia reconstructiva. Hasta ese momento, los cirujanos habian tratado los aneurismas ligando el vaso o introduciendo material extrano para promover la coagulacion, pero esto ponia en riesgo a las extremidades inferiores y la colocacion de materiales extranos siempre era impredecible. Posteriormente el Dr. Carrel comenzo a experimentar distintas tecnicas para lograr anastomosis vascular. (1)

La primera reparacion quirurgica exitosa de un AAA fue 1951 en Paris. En los inicios, la reparacion del AAA se acompano de una mortalidad operatoria de 7 al 15%. Durante las ultimas dos decadas, la morbimortalidad de la cirugia ha presentado una disminucion considerable. Este cambio se debe fundamentalmente al mejor conocimiento y manejo de los factores de riesgo asociados, a los metodos diagnosticos mas especializados y la aplicacion de una tecnica quirurgica depurada, asi como notables progresos en el manejo pre y postoperatorio. (3,4)

Epidemiologia

En paises industrializados como EUA es la decima causa de muerte en la poblacion mayor de 60 anos. El aumento en la expectativa de vida de la poblacion general lo mantiene como un problema de salud publica en especial en la tercera edad. El grupo mas afectado son los hombres en la tercera edad, caucasicos, con edades entre 65 a 79 anos, presentando una prevalencia del 4 al 7%. En este grupo se ha reportado una mortalidad por ruptura del AAA desde un 30 a 60% y puede llegar hasta 90%. El AAA no es comun en hombres menores de 55 anos. Las mujeres mayores de 64 anos tienen una prevalencia de tan solo 1%, aunque con un riesgo mayor para ruptura. En EUA representan aproximadamente 15,000 muertes por ano, de estas 9,000 se encuentran en la porcion abdominal y el resto en region toracica. (1,2,5-7)

El tabaquismo se asocia con un aumento de riesgo de hasta cinco veces de padecer AAA. En un estudio realizado a pacientes masculinos de 65 a 74 anos de edad se encontro que 89% de muertes prevenibles relacionadas a AAA se atribuyen al monitoreo oportuno en aproximadamente 69% de los pacientes con historia de tabaquismo. No existen factores de riesgo mas predecibles para AAA que la edad, el sexo y la historia de tabaquismo. En pacientes fumadores con hipertension, la prevalencia fue de 16%.2,7 La incidencia de AAA rotos varia entre 6 a 21 por millon. Aproximadamente un tercio de pacientes presentan enfermedad coronaria concomitante. (7)

El estudio de Monney et al. encontro que la prevalencia de AAA es del 10% en pacientes hospitalizados para angiografia coronaria en los que no se sospechaba AAA. (7)

Etiologia

La patogenesis es compleja y multifactorial. Histologicamente un AAA esta caracterizado por la destruccion de colagena y elastina con adelgazamiento de las capas media y adventicia de la arteria con infiltracion de linfocitos y macrofagos, asi como neovascularizacion. Ya que existe un proceso inflamatorio en las capas de la arteria, frecuentemente es asociado a un proceso ateroesclerotico, sin embargo, este ultimo se caracteriza por presentarse en las capas intima y media. En el estudio "Patogenesis de los Aneurismas Aorticos Abdominales" HL-99-007 se encontraron cuatro mecanismos implicados en la formacion del AAA: 1) degradacion proteolitica del tejido conectivo, 2) inflamacion y respuestas inmunes, 3) estres biomecanico de la pared y 4) implicacion de genetica molecular. (5) Existen multiples factores clinicos, histopatologicos y biologicos asociados a su desarrollo como se muestra en el cuadro 1.

Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta 0.4 cm al ano y que la probabilidad de ruptura aumenta con el incremento del diametro. El riesgo estimado de ruptura a tres anos de un AAA es de 28% para diametros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando el diametro es mayor a 6 cm. Han sido ampliamente estudiados los factores asociados a la ruptura o expansion del aneurisma y estos los dividiremos en los asociados al diametro del aneurisma y los no asociados al diametro de este como se expone en el cuadro 2 y 3. (3) El 80% de los AAA son menores a 3.5 cm y solo 1% de los AAA en hombres de 55 a 64 anos superan los 4 cm. (6,8)

Cuadro clinico

La mayoria de los AAA son asintomaticos, pero pueden presentar hallazgos al examen fisico o imagenologico ya sea en USG, Tomografia axial computada (TAC) o Resonancia Magnetica (RM). Al incrementar su tamano pueden desencadenar dolor abdominal y/o lumbalgia y aparecer al examen fisico una masa palpable o soplos. Los aneurismas que producen sintomas, especialmente dolor a la palpacion, son los que presentan mayor riesgo de ruptura. Los AAA pueden presentar complicaciones secundarias como trombosis, embolismos o raramente coagulacion intravascular. Aproximadamente 5% son clasificados como aneurismas inflamatorios, los cuales se presentan con dolor abdominal, perdida de peso y una velocidad de sedimentacion globular elevada. (9-11)

Una ruptura representa una emergencia medica con alto porcentaje de mortalidad. Hasta el 80% fallecen al llegar al hospital y 50% durante el procedimiento quirurgico. Solo del 10 al 25% de los pacientes con un AAA roto sobreviven. (2,12,13) Se estima que en EUA los AAA rotos provocan del 4 a 5% de las muertes subitas. Los pacientes se presentan clasicamente con dolor abdominal subito y una masa abdominal pulsatil. La ruptura del aneurisma tipicamente provoca hipotension severa. (13)

El estudio de la National Inpatient Sample NIS realizado de 1988-2000 revelo que la incidencia de operaciones de AAA roto tuvo una mortalidad de 46%, la mortalidad de la reparacion de un AAA electivo disminuyo significativamente de 6.5% en 1998 a 4.3% en el 2000. (8)

Diagnostico

Antes del advenimiento de examenes radiologicos modernos, la exploracion fisica era la clave de la deteccion del AAA, tal como lo refiere Grey's Anatomy en su publicacion de 1858. Aproximadamente 30% de los AAA asintomaticos se presentan como una masa abdominal pulsatil en el examen fisico de rutina. El examen vascular debe incluir la auscultacion abdominal ya que la presencia de soplos puede indicar enfermedad ateroesclerotica aortica o visceral, o raramente una fistula aortocava. (1,14)

Los aneurismas grandes en pacientes delgados son facilmente detectables, no asi en pacientes obesos con aneurismas pequenos. Sin embargo, el examen fisico presenta una sensibilidad variable de deteccion de 22 al 96% e incluso medicos experimentados podrian no detectar un AAA cuando hay obesidad o distension abdominal concomitante. (15)

Un AAA asintomatico es descubierto con frecuencia de manera incidental en estudios imagenologicos de rutina. Tambien puede ser visto en una placa abdominal de rayos X debido a la presencia de calcificacion en la pared vascular, sin embargo, no es un metodo confiable ya que algunos aneurismas no presentan calcificacion suficiente para ser detectados. Monney et al encontraron que la prevalencia de AAA es del 10% en pacientes hospitalizados para angiografia coronaria en los que no se sospechaba AAA. (7) En pacientes fumadores con hipertension, la prevalencia fue del 16%. (16)

Actualmente el uso de USG abdominal es el metodo mas aceptado para el diagnostico de AAA, debido a su alta tasa de sensibilidad diagnostica que va de 95-100% y una especificidad cercana a 100%, asi como su seguridad y costo relativamente disminuido. Se pueden observar trombos o calcificaciones ecodensas en la pared aortica o estructuras adyacentes. (16) Existe evidencia de nivel I que apoya el tamizaje rutinario con esta herramienta para la deteccion temprana en pacientes masculinos de 65 a 75 anos de edad. (17) El tratamiento quirurgico esta asociado con altas tasas de complicaciones y muerte, sin embargo, estos riesgos pueden ser aceptables en hombres con AAA mayores de 5.5 cm. (2) Las guias para el manejo de pacientes con enfermedad arterial periferica de la ACC/AHA menciona:

(a) Con recomendacion Clase I: Hombres mayores de 60 anos con familiares de primer orden con padecimiento de AAA deben someterse a exploracion fisica y escrutinio con USG para deteccion de aneurismas aorticos, nivel de evidencia B.

(b) Con recomendacion Clase IIa: Pacientes de 65 a 75 anos de edad con antecedentes de tabaquismo deben someterse a exploracion fisica y escrutinio con USG para deteccion de AAA, nivel de evidencia B. (9)

Las desventajas de un USG abdominal son: la presencia de gas, en 1 a 2% de los casos dificulta la correcta visualizacion de la aorta y el hecho de que es un estudio operador dependiente. (12)

La TAC evalua el abdomen con mayor detalle en pacientes con un sintoma abdominal especifico. Tambien permite observar la forma del aneurisma y su relacion con las estructuras adyacentes, las arterias mesentericas e iliacas. Provee mejor informacion de los aneurismas suprarrenales. Aunque en general el USG es preferido, la TAC multicorte puede ser utilizada para monitorizacion seriada del tamano del aneurisma. La angiotomografia es tambien esencial en la adaptacion de injertos de stent en los casos para los cuales esta indicado el tratamiento endovascular. Las desventajas de la TAC comparada con el USG incluyen: un costo mayor, necesidad de contraste y exposicion a radiacion. La RM es probablemente mas exacta que la TAC pero es mas costosa y no esta disponible de manera universal. (15)

Utilidad diagnostica

Dependiendo del diametro y caracteristicas del aneurisma, las opciones de manejo para pacientes asintomaticos incluyen: observacion con seguimiento, terapia medica, cirugia y colocacion de stent endovascular. (17)

El tratamiento medico con seguimiento, ya sea USG o TAC, es una opcion en vez de la cirugia en pacientes asintomaticos con aneurismas de diametro pequeno a mediano, entre 4 a 5.5 cm. (17) Para pacientes no tratados quirurgicamente la monitorizacion regular es necesaria. Las guias ACC/AHA 2005 recomiendan que los aneurismas entre 3-4 cm deben ser evaluados por USG cada 2 a 3 anos y aquellos con diametros de 4-5.4 cm deben ser monitorizados por USG o TAC cada 6 a 12 meses. (9)

La suspension del habito tabaquico es parte esencial del tratamiento ya que se ha encontrado que es un factor de riesgo mayor para la formacion, crecimiento y ruptura de aneurismas. Un estudio estima que la continuacion del tabaquismo aumenta la tasa de crecimiento aneurismatico en 20 a 25%. (18)

Aunque la informacion existente respecto al beneficio de los [beta]-bloqueadores en el manejo del AAA son limitadas, estos han demostrado reducir significativamente la tasa de expansion del AAA mediante USG seriados. Debido a la posible atenuacion de la expansion del aneurisma, los [beta]-bloqueadores son tambien la droga preferida para pacientes con hipertension o angina, tomando especial cuidado en aquellos pacientes que presenten bloqueos auriculoventriculares (BAV), bradicardia, enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) y enfermedad vascular periferica. (9)

El interes en la antibioticoterapia como parte del manejo del AAA se basa en evidencia de inflamacion cronica, inhibicion de proteasas e inflamacion por antibioticos y la posible participacion de Chlamydia pneumoniae. Se realizo un estudio para evaluar el rol de los antibioticos en el manejo de AAA encontrando una reduccion de la tasa anual de expansion de aneurismas en pacientes que se encuentran bajo antibioticoterapia con roxitromicina, comparado con placebo. Se ha asociado el uso cronico de antibioticos con un riesgo aumentado para cancer de mama. Sin embargo, es necesaria mayor evidencia para su recomendacion. (19)

Existen ensayos clinicos sobre medicamentos que juegan un papel importante en el abordaje profilactico de la expansion aneurismatica como los inhibidores de metaloproteinasas de la matriz e inmunomoduladores sin resultados concluyentes por el momento. (5,16)

El beneficio de tratar los factores de riesgo cardiovascular tales como hipertension y dislipidemia en la formacion, crecimiento y ruptura aneurismatica no estan claros aun. Sin embargo, estas medidas podrian prolongar la supervivencia debido a su efecto en la enfermedad cardiaca y cerebrovascular. Se ha encontrado que el uso de estatinas a largo plazo reduce la mortalidad en pacientes que se han sometido a reparacion de AAA. Publicaciones nacionales e internacionales coinciden en que la manera mas eficaz para el control y disminucion de la morbimortalidad es lograr un diagnostico oportuno. (11)

La decision de realizar una cirugia electiva para prevenir la ruptura aneurismatica es dificil. Las guias ACC/AHA recomiendan someter a cirugia a pacientes que presenten un AAA asintomatico mayor a 5.5 cm, paciente sintomatico con diametro menor, paciente con complicaciones o que el aneurisma aumente mas de 0.5 cm en 6 meses sin importar el tamano de la lesion. Para aneurismas con un tamano entre 45.5 cm, algunos estudios concluyeron que la necesidad de cirugia es 60-65% a los 5 anos y 70-75% al final de ocho anos. Una vez que ocurra ruptura esta indicada la cirugia de reparacion pero la mortalidad es elevada, comparada con la mortalidad de 1-5% de la reparacion quirurgica electiva. (9,20,21)

Quirurgicamente la terapia de primera linea es una exclusion aneurismatica con un aloinjerto ya sea con cirugia abierta transperitoneal o retroperitoneal o bien actualmente se cuenta con la cirugia endoluminal, que requiere la insercion de un injerto dentro del lumen vascular que excluya efectivamente el aneurisma del flujo sanguineo minimizando el riesgo de ruptura. (1)

Parodi y asociados desarrollaron la reparacion aortica endovascular (EVAR) en 1991 y la sugirieron como un tratamiento alternativo para reparacion de AAA en pacientes de alto riesgo. Durante la ultima decada, la tecnica de colocacion de stent endovascular ha progresado favorablemente debido a un mejor entendimiento de las limitaciones del equipo y caracteristicas del paciente. La reparacion endovascular de un AAA es una opcion menos invasiva y costosa que la cirugia abierta. Otros beneficios de la reparacion endovascular son: menor tiempo quirurgico, reduccion de hemorragia durante la cirugia, menor estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y disminucion del estres quirurgico. (16,22,23)

Hay evidencia de que la tasa de morbimortalidad a corto plazo es mejor con terapia endovascular que con cirugia abierta, por lo que esta ha ido sustituyendo a la cirugia abierta. Recientemente con la mejoria de los injertos y tecnicas, la tasa de mortalidad ha disminuido, encontrandose del 0.2-1.6%, esto comparado con el 5% que representa la cirugia abierta, confirmando la superioridad del EVAR. (24-26)

La aplicacion de la tecnica del EVAR continua limitada para pacientes con zonas adecuadas de cierre proximal y distal. Se han desarrollado dos tipos principales de stent aorticos: suprarrenales y fenestrados, estos son actualmente utilizados en la practica en pacientes que presentan cuello de aneurisma complicado. (23)

Se estima que un 40% de los pacientes no cumplen con los requisitos para EVAR infrarrenal. Un cuello de aneurisma complicado es contraindicacion para recibir tratamiento de stent infrarrenal debido a una zona inadecuada de sellado en el cuello del aneurisma. (2,16,23)

Los cuellos inadecuados o complicados de aneurisma son los que tienen un diametro del cuello <10mm, angulacion severa >60[grados] y calcificacion severa o presencia de trombos. Estos continuan siendo un reto para colocacion de EVAR infrarrenal, posibles soluciones incluyen utilizar stent suprarrenales y fenestrados. (23)

Las complicaciones que se han reportado con el uso de injerto incluyen dano vascular durante el procedimiento como ruptura del aneurisma, fijacion inadecuada o cierre del injerto en la pared del vaso y fracturas del injerto. Otras desventajas a largo plazo de la reparacion endovascular son fugas, que es la mas comun, migracion del injerto, infeccion, trombosis espontanea, riesgo de ruptura y necesidad de re intervencion. (27)

Las fugas pueden diagnosticarse mediante contraste que se mostrara hacia fuera de los injertos y dentro del aneurisma, inmediatamente despues del procedimiento; la incidencia es >20-30%. Sin embargo, aproximadamente el 50% de las fugas se resuelven de manera espontanea dentro de los primeros 6 meses. Despues de 1 ano estas son detectadas en aproximadamente el 10% de los casos. En multiples estudios la incidencia de fugas con re-intervencion fue de 4.7% al 31.6%. (24, 28-30)

Como complicaciones no vasculares se ha encontrado ulcera duodenal activa, asi como colecistitis acalculosa aguda en un paciente, y en otro reporte se presenta pancreatitis aguda. (31)

Los pacientes con AAA son mas propensos a presentar enfermedad cardiovascular y pulmonar. Algunos estudios han demostrado que la mayoria de las complicaciones tecnicas para reparacion del AAA se relacionan al estado preoperatorio cardiaco y pulmonar. Los pacientes con enfermedad coronaria y EPOC presentan morbilidad mas alta despues de someterse a cirugia electiva y por lo tanto una valoracion preoperatoria es necesaria para minimizar las complicaciones peri y post operatorias. (16)

El diametro del AAA despues de realizar un procedimiento endovascular debera ser monitoreado con angiotomografia multicorte. El USG abdominal ha demostrado tasas variables de deteccion de complicaciones y por lo tanto no se recomienda para seguimiento de rutina. (16)

Las guias ACC/AHA 2005 recomiendan que la reparacion quirurgica abierta sea realizada en pacientes con riesgo de comorbilidades bajo a moderado. Tambien sugieren preferir la reparacion endovascular en pacientes con alto riesgo de complicaciones. (9)

En cuanto a los riesgos asociados con la reparacion abierta, se han reportado complicaciones cardiacas como infarto al miocardio o arritmias, permaneciendo como la morbilidad mas comun con una incidencia entre el 2-6%. Otra de las complicaciones es la falla renal como proceso secundario a hipotension perioperatoria, embolizacion, dano al ureter, nefropatia inducida por medio de contraste o por pinzado de la porcion aortica suprarrenal. Aunque la incidencia de falla renal es menor al 2% en una reparacion electiva de aneurisma aortico, puede ocurrir en mas del 20% de los pacientes despues de la reparacion. (32)

La colitis isquemica es una complicacion potencialmente devastadora. Las probabilidades de tal complicacion son mayores en aquellos que se sometieron previamente a reseccion colonica secundaria a un AAA roto que condiciono disminucion del aporte sanguineo a colon. Se estima que 5% de los pacientes que se someten a reparacion electiva del aneurisma desarrollaran colitis isquemica sin secuelas clinicas significativas. Sin embargo, puede progresar a gangrena y peritonitis, con una mortalidad del 90%.

La incidencia de infeccion de injerto prostetico varia del 14% despues de la reparacion abierta. Si el injerto no se encuentra cubierto en la totalidad por el saco o retroperitoneo del aneurisma, la adhesion intestinal con erosion subsecuente del intestino puede suceder, resultando en una fistula aortoenterica. El signo predominante de tal complicacion es la hematemesis masiva y ocurre tipicamente anos despues de la operacion. A pesar de estas complicaciones potenciales, la mayoria de los pacientes que se someten a reparacion electiva del AAA presentan una recuperacion sin mayor eventualidad. (3,2) La indicacion mas comun para realizacion de tal, es la necesidad de toma de grandes muestras para estudio. (3,9)

Conclusion

Actualmente el diagnostico del AAA se ha vuelto mas sencillo debido a la disponibilidad de mejores herramientas para ese fin como el USG abdominal el cual presenta una alta sensibilidad y especificidad. Esto hace posible diagnosticar tempranamente esta patologia, lo que podria traducirse en un aumento en la incidencia y prevalencia de la misma. Empero, el tratamiento oportuno de un AAA roto continua siendo una problematica ya que no ha sido posible disminuir la mortalidad asociada a esta complicacion.

Es esperado que eventualmente esta patologia se prevenga y trate de manera mas oportuna, fundamentalmente por el mejor conocimiento y manejo de los factores de riesgo asociados, los metodos diagnosticos mas especializados, la aplicacion de una tecnica quirurgica depurada, asi como notables progresos en el manejo tanto intra como postoperatorio.

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Bautista-Gonzalez S, Guzman-Chavez OR, Sandoval-Virgen FG.

Servicio de Cirugia de Torax y Cardiovascular, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco MX

Autor para correspondencia: Bautista-Gonzalez Sulei. Servicio de Cirugia de Torax y Cardiovascular del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Hospital No. 278, Guadalajara, Jalisco, MX.

Tel: +52 33 100 46 631

Contacto al correo electronico: sulei.bautista@alumno.udg.mx
Cuadro 1. Factores de riesgo asociados al desarrollo de AAA

Clinicos             Histologicos           Bioquimicos

Edad avanzada        Degeneracion           Aumento en la
Genero               medial y               actividad de
masculino            neovascularizacion     metaloproteinasas de la
Tabaquismo           Infiltracion celular   matriz
Enfermedad           inflamatoria cronica   Aumento de la
arterial coronaria   Perdida de la          actividad de proteinasas
Enfermedad           musculatura lisa       serina/catepsina
cerebrovascular      Perdida de fibras      Productos de la
Hipertension         elasticas              degradacion de elastina
Historia familiar                           Anticuerpos
Trombos                                     autoinmunes
intraluminales                              Presencia de ADN de
                                            Chlamydia pneumoniae

Cuadro 2. Factores asociados a la ruptura del
AAA en relacion al diametro

Diametro mayor (cm)    Riesgo de ruptura anual (%)

3.5 - 5.5                          0.6
5.6 - 5.9                        5 - 10
6 - 6.9                          10 - 20
7 - 7.9                          20 - 30

Cuadro 3. Factores asociados a la ruptura del AAA no relacionados
al diametro

Incremento del riesgo de ruptura   Incremento del riesgo
                                   de expansion

Hipertension descontrolada         Enfermedad cerebrovascular o
Historia familiar de aneurisma     coronaria severa
EPOC                               Volumen del trombo
Genero femenino                    intraluminal
                                   Edad avanzada
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Title Annotation:Articulo de revision
Author:Bautista-Gonzalez, Sulei; Guzman-Chavez, Oscar Ramon; Sandoval-Virgen, Francisco Guadalupe
Publication:Revista Medica MD
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Apr 1, 2012
Words:4849
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