Printer Friendly

Anestezistin Uyanik Kraniyotomi Uygulamalarindaki Yaklasimi/Anaesthesiologist's Approach to Awake Craniotomy.

Giris

Uyanik kraniyotomi ilk defa kortikal elektriksel stimulasyon ile epileptik odagin lokalize edilmesi icin 1886 yilinda S ir Victor Horsley tarafindan uygulandi (1). Beyin cerrahi ve arastirmaci Dr Wilder Penfield, lokal anestezi altinda suuru acik agir epilepsi hastalarinda beyni dogrudan gozleyerek ve elektriksel uyarilara yanitlari degerlendirerek haritalamalar yapmistir. Beyin fizyolojisi, konusma korteksi, yorumlayici korteks ve vucut haraketlerini kontrol eden beyin bolgeleri hakkinda ayrintili raporlar hazirlamistir (2).

Uyanik kraniyotomi (UK) en sik fonksiyonel haritalamaya izin vermesi nedeni ile hassas korteks alanlarina yakin beyin tumorlerinin rezeksiyonunda ve epilepsi cerrahisinde uygulanmaktadir (3). Hassas korteks alanlari, motor, duyu veya konusma fonksiyonlarini kontrol eden beyin bolgelerini ifade eder. Anestezi ilaclari ile etkilesimi en aza indirerek epileptik odagi belirlemek icin elektrokortikografi yaparken uygulanir. Bu endikasyonlar disinda stereotaktik beyin biyopsisi, ventrikulostomi ve kucuk beyin lezyonlarinin rezeksiyonu diger uygulama alanlaridir. Bazi merkezlerde supratentoryal kraniotomilerde derlenme donemini kisaltarak yogun bakim unitelerine yatisi azaltmasi nedeni ile, hastanelerin kaynak kullaniminda tasarruf sagladigi icin rutin uygulanir (1, 4-6). Ayrica secilmis hastalar UK sonrasi ayni gun taburcu edilebilmektedir (7). Genel anestezi induksiyonu ve uyanma doneminin risklerini tolere edemeyen hastalarda uygulanabilir (8).

Beynin fonsiyonel kortikal haritalamasi: UK'nin asil hedefi serebral korteksin hassas bolgelerine yakin beyin lezyonlarinda, hastaya ozel rezeksiyon yapilmasini saglayarak tumor rezeksiyonunu maksimum yaparken, norolojik hasar riskini minimize etmektir. Genellikle konusma ve sensorimotor fonksiyonun haritalanmasi icin uygundur. Bu fonksiyonlarla ilgili kortikal bolgelerde kisiler arasinda degisiklikler olabilmekte, tumor infiltrasyonu, radyoterapi veya gecirilmis cerrahilere bagli beyin topografisi degisebilmektedir (9-11).

Beyin haritalamasi ile ilgili kraniotomilerde cerrah ilgili kortikal alanlari bipolar veya monopolar problar ile uyarir ve uyariya hasta cevabini degerlendirir (12).

Motor haritalama sirasinda kontrlateral yuz, kol ve/veya bacakta anormal istemsiz hareketler veya hareket bozuklari gozlemlenir. Duyusal haritalama sirasinda hastada parestezi gibi anormal duyular olup olmadigi sorusturulur (9, 11).

Dil haritalamasi, objelerin isimleri, sayi saymak, tek kelimeleri okumak ve/veya karmasik cumleleri tekrarlamak gibi testleri icerir. Kortikal uyari sirasinda konusmanin durmasi, ekspresif veya represif afazi gibi konusma defisitleri icin hasta izlenir (2, 11).

Gorsel haritalama, anormal gorsel fenomenler (gorsel halusinasyon veya fosfens) veya gorme alaninda kesinti monitorizasyonunu icerir.

Anestezistin ne kadar motor ve duyusal haritalamaya dahil olacagini rezeksiyon alani ve kurum uygulamalari belirler. Beyinin konusma ve gorsel alanlarinin komplike haritalamasi icin norofizyolog veya konusma terapisti gerekir (2).

Elektrofizyolojik haritalama ve Elektrokortikografik kayit: Elektrokortikografi, nobet odaklarini lokalize etmek icin beyin yuzeyinden kortikal potansiyellerin direkt kaydedildigi invazif elektrofizyolojik tekniktir. Epilepsi cerrahisi uygulanacak hastalarda elektrokortikografik kayit epileptik odagin intraoperatif lokalizasyonu icin uygulanir. Supheli epileptik odagin uzerine veya yakinindaki beyin yuzeyine elektrotlar yerlestirilir. Kortikal veya subkortikal sinyaller anestezi veya sedasyon icin uygulanan ilaclar tarafindan kolaylikla bozulur. Uyanik kraniotomi, genel anestezi altinda yapilan kayitlarda olan farmakolojik interferansi minimize eder (2, 3).

Epileptik odak rezeksiyonu icin UK gereksinimi cerrahi oncesi goruntuleme tekniklerindeki gelismeler ile azalmistir. Bazi vakalarda bu islemlerde UK, dil fonksiyonunu korur ve nobetsiz sonuc saglar, intraoperatif elektrokortikografi, gereken genislikte ve butun olarak rezeksiyon sirasinda kilavuz olabilir.

Peroperatif sonucun iyilestirilmesi: Yogun bakim gereksinimini ve hastanede kalis suresini kisaltir. Genel anesteziye bagli komplikasyonlar azalir (8).

Preoperatif Degerlendirme

Dikkatli hasta secimi ve hastanin hazirligi uyanik islemlerde basari icin onemlidir ve cerrah ile anestezist arasinda koordine edilmelidir. Cerrahin UK icin aday sectigi hasta anestezi kliniginde degerlendirilmelidir (13). Butun hastalarda anesteziden once anamnez alinarak fiziksel inceleme yapilmalidir. Hasta seciminde yol gostermesi icin fizyolojik degerlendirme yaninda psikiyatrik degerlendirme de yapilmalidir. Ozellikle havayolu degerlendirmesi onemlidir (1, 9).

Hasta Secimi

Hasta secimi icin kriteler cerrahlar ve kurumlar arasinda degisiklik gosterir. Bazi kurumlarda UK icin mutlak kontrendi-kasyonlar sadece hastanin istememesi ve klostrofobidir. Relatif kontrendikasyonlar sedasyon basarisizligi riskini arttiran, test icin gerekli kooperasyonun onlendigi veya veya havayolunu riske sokan durumlari icerir. Anksiyete bozuklugu, belirgin disfaji, konfuzyon veya somnolens, alkol veya ilac bagimliligi, kronik agri hastaliklari, huzursuz bacak sendromu, dusuk agri toleransi, morbid obezite, obstruktif uyku apnesi, beklenen zor hava yolu, kontrolsuz oksuruk kontrendikasyonlar arasindadir (1, 13). Vaskuler tumorler ve serebral venoz sinuslere yakin tumorler gibi yuksek hacimde kan kaybinin beklendigi durumlarda (>750 mL-1000 mL) uygulanmaz (9).

Nobet proflaksisi icin kullanilan rutin antiepileptik ilaclar, sedasyon yaparak testleri etkiledikleri icin uygulanmaz. Bazi merkezlerde preoperatif antiepileptik ilac kullanan hastalarda operasyon gunune kadar ve operasyon gunu de kullanmalari istenir.

Preoperatif Hasta Hazirligi

Preoperatif donemde sedasyonla havayolu obstruksiyonu gelisme riski olan hastalar (morbid obezite, OSAS) belirlenerek, elektif veya acil havayolu yonetimi degerlendirilir.

Medikal hazirlik psikolojik hazirligi da icermelidir. Iyi motive edilmis, islemi kabul etmis, saatlerce yatmayi tolere edebilecek ve test sirasinda koopere olabilecek hastalar uyanik krani-yotomi icin en iyi adaylardir (1).

Anestezi klinigi hasta ile diyalog kurarak uyanik kraniyotominin gerekceleri, islemin surecleri, agri ve rahatsizlik derecesi, operasyon sirasindaki testler icin gereken islemler ve istenmeyen olaylarin olasiliklari hakkinda bilgi vermelidir (9, 14).

Preoperatif anksiyolitik ajanlar uygulansa da uygun hazirligin yerini tutmaz. Hastanin kendisini operasyon ekibinin elemani olarak hissetmesi, tolere edemeyecegi bir durum olursa anestezi uygulanabilecegini bilmesi anksiyetesini azaltir (13, 15). Hastaya herhangi bir rahatsizlikta (yuzunde kasinti, bacak agrisi vb.) haber vermesi durumunda ozel klinik hemsiresinin yardimci olacagi aciklanir (15).

Hastanin ameliyat sirasinda sikilmamasi ve havasizlik duygusuna kapilmamasi icin, ayrica cerrahin hastanin hareketlerini gozlemleyebilmesi icin steril transparan cerrahi ortulerin kullanilmasi onerilmektedir (10).

Anestezi Yonetimi

Premedikasyon: Hastanin anksiyetesi, bazal norolojik durum, komorbidite ve yapilan anestezi planina gore hastaya ozel yapilir. Rutin olmamakla beraber anestezi baslarken ameliyat odasinda midazolam uygulanabilir. Benzodiazepinler elektrokortikografi uygulanacak hastalarda nobet odaklarini baskilayacagi icin kullanilmamalidir (1, 3, 15).

Monitorizasyon: Standart ASA monitorleri (elektrokar-diyogram, kan basinci, puls oksimetri, oksijen analizoru, ETCO) yeterlidir. Intraarteriyel kateter, venoz hava embolisi monitoru, cerrahi islem ve hastanin ozelliklerine gore uygulanir. Arter kateteri sedasyon derinlestiginde kan gazi takibine imkan verir. Ayrica noninvazif kan basinci olcumu icin sik sik sisen kaf hastaya rahatsizlik verebilecegi icin arter kateteri ile invazif basinc takibi tercih edilmelidir.

EEG monitorleri (BIS, Entropy veya SedLine) anestezi dozunu ayarlamayi ve intraoperatif konusma testi icin hizli uyanmayi saglar. Bispektral Indeks'in (BIS), sedasyon derecesinin belirlenmesinde UK girisimlerinde yararli olacagi ileri surulmustur. Hedef BIS degerleri 65-85'dir. Ramsey sedasyon skalasi 2-3 olarak hedeflenir (1, 6, 16).

Sondanin verdigi rahatsizlik nedeni ile Foley kateter rutin kullanilmaz (1,3, 17). Ancak dort saatten uzun suren cerrahilerde ve intraoperatif mannitol uygulandiginda dusunulebilir (9). Miksiyon hissi olmamasi icin ameliyat sirasinda 50-100 mL s[a.sup.-1] kristaloid uygulanir (17).

Pozisyon: Supin, yari-oturur veya lateral pozisyonlar siklikla uygulanir. Hastanin basi Mayfield civili basligi ile sabitlenir veya jel halkalara yerlestirilir.

Anestezist basa pozisyon verilmesi islemine aktif katilmalidir. Bas sabitlenmeden once mumkun oldugunca "sniffing" pozisyonu verilmelidir. Boylece sedasyon sirasinda spontan solunum yapan ve hava yolu acikligi devam eden hastaya garektiginde mudahale icin daha genis alan saglanacaktir. Hastanin yuzunun anestezist tarafindan devamli olarak gorulebilmesine onem verilmelidir. Motor haritalama sirasinda, fasiyal motor cevaplarin belirlenmesi ve konusma testi sirasinda gosterilen sekillerin tamnabilmesi icin yuzun dogrudan gorulebilmesi gerekir (18).

Basin asiri Seksiyon veya rotasyonundan, havayolu obstruk-siyonunu ve havayolu yonetiminindeki zorlugu azaltmak icin sakinilmalidir. Beyin sismesine yol acmamasi icin boyun venlerinin kivrim yapmamasina dikkat etmek gerekir. Govde sirtustu, bas lateralde olursa havayolu obstruksiyonu riski artar.

Saatler suren islemlerde hastanin rahati saglanmalidir. Uzun sure ayni pozisyondan kaynaklanan rahatsizlik hastalarin en cok sikayet nedenidir. Pozisyona bagli rahatsizligi azaltmak icin; operasyon masasi ve kontakt noktalarina yumusak pedler yerlestirilmelidir. Hasta sicak blanket veya hava uflemeli battaniyeler ile isitilmalidir.

Ameliyat odasi mumkun oldugu kadar sessiz olmali ve hastanin uyanik olduguna dair ekibi uyaran isaretler bulunmalidir. Uygun yerlesimli ameliyat odasinin semasi Sekil l'de gorulmektedir (1, 5).

Anestezi tekniginin secimi

Butun islem boyunca bilincli sedasyon veya beyin haritalamasi icin intraoperatif uyanma ile genel anestezi uygulanabilir. Teknik, kurum ve klinisyenin tercihine gore belirlenir. Hava yolu yonetimi anestezi teknigine gore secilir.

Anestezist her ne kadar hastanin konforu, islemin agrili bolumleri ve uzamis immobilizasyona tolerans ile sorumlu ise de, spontan soluyan ve havayolu acikligi korunmamis, bununla beraber hava yoluna erisimin zor oldugu hastada, genel anesteziye esit durumu saglamanin sadece kendi sorumlulugunda oldugu dusuncesi tuzagina dusmemelidir (3, 18).

1. Uyur-Uyanik-Uyur

Genel anestezi (GA) ile baslanir, pozisyon verme, basin sabitlenmesi, skalp insizyonu, kraniyotomi ve duranin acilmasi sirasinda devam eder. Havayolu, endotrakeal tup veya supraglottik havayolu araclari ile guvene alinir. Dura acilinca hastanin yuzunu orten ortuler acilir, anestezi kesilir ve hasta uyandirilir. Havayolu uzaklastirilarak kortikal haritalama sirasinda hastanin katilimi saglanir. Bu onemli bir andir. Butun ekip anestezi ekibine dikkat etmeli ve gereksiz aktiviteler durdurulmalidir. Hasta ilk uyandiginda konfuzyon donemi olur. Blok basarili ise hic agri yoktur. Huzursuzluk varsa lokal anestezi eklenir. Operasyonun intradural donemi patolojiye ozeldir ve hastaya gore degerlendirilir. Haritalama tamamlaninca GA'ye tekrar baslanir, havayolu araclari tekrar yerlestirilir ve islem sonlanana kadar GA uygulanir (9, 14).

2. Uyanik-Uyanik-Uyanik

Butun islem boyunca bilincli sedasyon uygulanir. Sedasyon uyarilarin oldugu islemin baslangic bolumunde uygulanir, kortikal haritalama sirasinda azaltilir veya kesilir, kapatma doneminde tekrarlanir. Orta duzeyde bilincli sedasyon hedef olmalidir. Hasta sozlu veya taktil uyarilara anlamli yanit vermelidir, havayolu acikligi girisim gerekmeden devam etmelidir, ventilasyon yeterli olmalidir. Hemodinami desteksiz stabil olmalidir. Asiri sedasyondan uzak durulmalidir.

3. Uyur-Uyanik-Uyanik

Skalp blogu, Mayfield uygulamasi, kraniotomi ve duranin acilmasi hasta uyurken yapilir. Intradural operasyonda ve kapatma doneminde hasta uyaniktir.

Havayolu Yonetimi

Preoperatif elektif veya acil havayolu yonetimi icin plan yapilmalidir. Sedasyon ile havayolu obstruksiyon riski olan hastalar (morbid obezite, OSA) belirlenmelidir.

Uyanik kraniotomide uyur bolumunde cesitli havayolu yonetim teknikleri kullanilabilir: endotrakeal tup, supraglottik havayolu, yuz maskesi ile O destegi, nazal kanul veya nazo-faringeal havayolu. Supraglottik hava yollari genellikle tercih edilir. Proseal laringeal maske pozisyon vermek daha kolay oldugu icin tercih edilir. Kontrollu ventilasyon uygulanabilir, havayolu obstruksiyonu onlenir ve uyanik duruma daha rahat gecilir.

Uyur ve uyanik donem arasinda havayolu manupulasyonu sirasinda gelisecek laringospazm ve oksuruk; cerrahi kanama, kafa ici basincinda artisa veya basin sabitlenmis olmasina bagli yaralanmalara yol acabilir.

Kapatma donemindeki anestezi induksiyonunda hava yolunun tekrar kontrol altina alinmasi zor olabilir. Basin sabitlenmis olmasi nedeniyle hava yoluna yaklasmak sinirlidir ve direkt laringoskopi yapilamaz. Supraglottik havayolu yerlestirilmesi, videolaringoskop, fleksibl bronkoskop veya entubasyon laringeal maskesi ile endotrakeal entubasyon, yuz maskesi veya nazofaringeal havayolu ile spontan ventilasyon gibi secenekler kullanilabilir.

Obez ve uyku apnesi olan hastalarda hava yolu acikliginin guven altina alinmasi ve soluk sonu C[O.sub.2] (ET C[O.sub.2]) basinci takibi nazal kanul ve yuz maskeleri ile zordur. Alev alabilen cilt hazirlama materyalleri kullanildiginda acik [O.sub.2] kaynaklari ile ortu altinda [O.sub.2] biriktiginde tutusma olabilmektedir. Bilateral nazofaringeal havayollari, anestezi devresine cift lumenli tup konnektorleri ile baglanir. Bilateral nazofaringeal havayolu ile uyur ve uyanik donemler arasinda yumusak gecis saglanirken havayolu manipulasyonu gerekmemekte, horlamaya bagli ust solunum yollarindaki obstruksiyon ve cerrahi sahada gelisen titresim azalmakta, devamli pozitif basinc, anestezi devresi ile uygulanabilmektedir. Ayrica ETC[O.sub.2] basincinin surekli izlenmesine ve spirometri ile spontan ventilasyonun monitorize edilmesine izin vermektedir. Derin sedasyon ve hiperkarbi durumunda ventilasyon manuel olarak desteklenebilmektedir (14).

Bilincli sedasyonda ilac secimi

Uyanik kraniotomide anestezik ajan secimi fonksiyonel kortikal haritalama ve intraoperatif elektrokortikografi uygulamalarina gore degisir. Bilincli sedasyon icin propofol, remifentanil, fentanil, ve deksmedetomidin kullanilabilir. Bu ilac kombinasyonlari devamli infuzyon, bolus enjeksiyon, hedef kontrollu infuzyon veya hasta kontrollu bolus seklinde uygulanabilir. Benzodiazepinler elektrokortikografi yapilan UKde uygulanmamalidir (19, 20).

Propofol 50-150 [micro]g [kg.sup.-1] [dk.sup.-1] dozda uygulanir. EEG kaydindan en az 15 dk once kesilmelidir. Hizli uyanma saglamasina ragmen propofol anormal aktiviteyi orten yuksek frekansli, yuksek amplitudlu beta aktivitesi ile karakterize reziduel EEG izleri birakir (1, 19-21).

Deksmedetomidin sedasyon, anksiyoliz ve analjezi saglarken, solunum depresyonu etkisi minimumdur (18). Deksmede-tomidinin tercih nedeni solunum depresyonu yapmamasi ve elektrokortikografi ile etkilesmemesidir. Deksmedetomidin bolus 1 [micro]g [kg.sup.-1] 10 dakikada uygulandiktan sonra, 0,4-0,8 [micro]g [kg.sup.-1] s[a.sup.-1] infuzyon ile devam edilir. Deksmedetomidin; propofol, midazolam ve opioidlerle veya tek basina kullanilabilir. Doz titrasyonu dikkatli yapilmalidir. Uzamis uygulamalarda ilac kesildikten sonra sedasyon uzayabilir (19).

Fonksiyonel testler icin (konusma haritalamasi ve elektrokortikografi) beyin stimulasyonu sirasinda deksmedetomidinin infuzyonu (0,1-0,5 [micro]g [kg.sup.-1] s[a.sup.-1]) uygun sartlari saglar. Noro-kognitif testler sirasinda hasta cevabini geciktirebilse de orta infuzyon hizlari (0,1-0,3 [micro]g [kg.sup.-1] s[a.sup.-1]) uygulanmasi onerilir (18).

Remifentanil 00,1-0,05 [micro]g [kg.sup.-1] s[a.sup.-1] infuzyonu kullanilir. Hizli etki baslangici, kisa etki suresi sedasyon derinliginin titrasyonunu kolaylastirir. Diger opioidler fentanil, alfentanil, sufentanil kullanilabilir (19).

Narkotik kullanilmis ise antiemetik rutin olmalidir: Ondan-setron, deksametazon veya ikisi birden uygulanabilir (18).

Lokal Anestezi

Anestezinin temel elemani lokal anestezi (LA) uygulamasidir. Sedasyon, sinir bloklari ve pin yerlerinin infiltrasyonu ile yapilan yetersiz kafa cildi anestezisini kompanse edemez (18).

Bilincli sedasyon altinda; basin civi ile sabitlenmesi, insizyon sirasinda, uyur-uyamk-uyur anestezi tekniginde uyanma sirasinda agri duyulmamasi icin kafa cildine anestezi uygulanmalidir. Kafa cildi insizyon cevresi ve civi yerlerine lokal anestezik (LA) infiltrasyonu ile gerceklestirilen bolgesel alan blogu yaparak veya kafa cildi (skalp) blogu ile anestezi altina alinir (20-22).

Insizyon ve kraniyotomi alanina gore kafa cildi blogu icin bloke edilecek sinirler secilir. Tam kafa cildi blogu icin 6 sinir bilateral olarak bloke edilir, yaklasik 40 mL LA gerekir. Uzun etki sureli LAler (%0,25 bupivakain, %0,2 ropivakain, %0,25 levobupivakain) etki suresini uzatmak ve sistemik emilimi azaltmak icin, 1:200,000 epinefrin ile uygulanmalidir. Islem sirasinda gereksinim olabilmesi nedeni ile yuksek hacimde LA uygulamasi, LA sistemik toksisite riskini arttirir. Izin verilebilecek LA miktari cerrah ile konusulmalidir.

Kafa cildi blogu icin bupivakain veya levobupivakain 2,5 mg [kg.sup.-1] (lean body mass) olarak uygulanir. Ek doz gerekirse; baslangic doz uygulamasindan 2-4 saat sonra [less than or equal to] 1/4 baslangic dozu; baslangic dozundan 4-8 saat sonra [less than or equal to] 1/2 baslangic dozu, baslangic dozundan >8 saat sonra tam doz olarak uygulanabilir.

Yeterli kafa cildi bloguna ragmen, hastalarin %30'unda belirgin agri sikayeti olabilmekte ve opioid gerekmektedir. Kafa cildi blogunun insizyon alanini tam kapsamamasi, diger yapilardan kaynaklanan agri veya uzayan cerrahilerde blogun etkisinin azalmasi neden olabilir.

Ozellikle meningeal damarlara yakin alanlardaki diseksiyonlarda dura manipulasyonu agrilidir. Cerrahin bilincli sedas-yonda dura infiltrasyonu yapmasi gerekir. Temporalis kasi icine LA infiltrasyonu pterional kraniotomi icin diseksiyon sirasinda analjezi icin gerekir. Ek olarak cerrahi sonunda kapatmak icin kafa cildinin LA infiltrasyonu gerekebilir.

Kafa Cildi Blogu (5, 20)

Insizyon hatti boyunca bupivakain ve epinefrin ile subkutan kafa cildi infitrasyonu lokal infiltrasyon olup hedeflenen sinirlere enjeksiyon uygulanarak yapilan kafa cildi blogu degildir. Kafa cildinin lokal anestezisinde major adim kafa cildi infiltrasyonundan kafa cildi sinirlerinin bloguna gecistir. Kafa cildi blogunun major avantaji kafa cildini inerve eden sinirlerin cogunun yuzeyel terminal duyu dallari olmasi ve sinir hasari riskinin daha derin olan motor sinirlerden daha az olmasidir. Kafa cildi blogu nadir komplikasyonlari ile guvenli bir teknik olarak bildirilmektedir.

1986'da Girvin kafa cildi blok teknigini uyanik kraniotomide kullanmak icin tanimladi. Fakat seneler boyu bu teknik genis kullanim alani bulmadi. Pinosky ve arkadaslari 1996 yilinda supraorbital, supratrohlear sinirler ile great aurikuler sinirin postaurikuler dallari, aurikulo temporal sinirler, buyuk ve kucuk oksipital sinirlerin blogundan ibaret kafa cildi blogunu tanimladi.

Kafa cildi ve alin duyu inervasyonu trigeminal ve spinal sinirlerle olmaktadir (Sekil 2). Trigeminal sinirin oftalmik (V1), maksiller (V2) ve mandibuler (V3) dallari kafa cildi; ve alin bolgesini inerve eder. Alin ve anterior kafa cildi; oftalmik dalin supraorbital, supratrohlear sinirleri, maksiller dalin zygo-matikotemporal sinirleri, mandibuler dalin aurikulotemporal sinirleri ile inerve olurken; posterior kafa cildi; buyuk oksipital sinir ve kulak arkasi kucuk oksipital sinir ile inerve edilir. Alti sinir bilateral bloke edilir (Sekil 3).

Supraorbital sinir: Orbitadan ciktigi yerde bloke edilir. Supraorbital centigin 1 cm medialinden igne orbita ust kenardan cilde dik uygulanir.

Supratrohlear sinir: Orbitanin superomedial acisindan cikar ve supraorbital sinire paralel, bir parmak medialinde alinda ilerler. Kasin uzerinde ciktigi yerde veya supraorbital blogu mediale dogru genisleterek bloke edilir.

Aurikulotemporal sinir: Tragus hizasinda 1-1,5 cm onde zygomatik cikintinin infiltrasyonu ile bloke edilir. Superfisiyel temporal arter tragus hizasinda sinirin onundedir, blokdan once arter palpe edilmelidir.

Temporozigomatik sinir: Supraorbital kenardan zygomatik arkin posterior bolumune kadar infiltrasyon yapilir. Aurikulotemporal ve supraorbital sinir ortasinda zygoma uzerine ciktiginda temporalis fasiasim deler. Derin ve yuzeyel injek-siyonlar onerilir.

Buyuk oksipital sinir: Mastoid cikinti ve oksipital protuberens ortasina, nukhal mediyan_cizginin 2,5 cm lateraline infiltrasyon yapilir. Oksipital arter palpe edilir ve medialine dikkatli aspirasyon sonrasi injeksiyon yapilir.

Kucuk oksipital sinir: Superior nukhal cizgi boyunca buyuk oksipital sinirin 2,5 cm lateralinde blok yapilir.

Ek olarak great aurikuler sinir blogunu iceren kafa cildi blogu da yapilmaktadir. Servikal pleksusun en kalin asendan dalidir. C2 ve C3'den kaynaklanir ve posterior dali mastoid cikintinin ve aurikulanin arkasindaki deri alanlarini inerve eder. Great aurikuler sinirin postaurikuler dallari tragus hizasinda kulagin 1,5 cm arkasindan deri ve kemik arasina enjeksiyon ile bloke edilir.

Her bir bolgeye 2-5 mL lokal anestezik (%0,25-%0,5 bupi-vakain) uygulanir. Tablo 1 'de kafa cildi blogunda kullanilan 6 siniri orjinleri ile on ve arka kraniotomilerde bloke edilmesi gereken sinirler belirtilmektedir (4, 5).

Istenmeyen Etkiler

Lokal anestezik enjeksiyonu anestezik plazma konsantrasyonunda akut artisa ve LA toksisitesine yol acabilir. Kafa cildi gibi vaskularizasyonu fazla alanlarda blok suresini arttirmak ve plazma konsantrasyonundaki ani artisi azaltmak icin epinefrin ozellikle onerilir (4). Bupivakain vazokonstriktor ile karistirildiginda intravaskuler enjeksiyonu veya sistemik emilimi hipertansiyona yol acabilir. Dogru uygulamada bupivakain ve epinefrin kombinasyonu ortalama arter basinci ve kalp hizinda belirgin degisiklik yapmaz.

Kucuk oksipital sinir blogu sirasinda subaraknoid alana mepivakain injeksiyonu uygulanan bir olgu bildirilmistir. Bu olguda enjeksiyon sirasinda ani gelisen huzursuzluk, bulanti, suur kaybi, yuzeyel solunumun yillar once gecirilen sag retromastaoid kraniotomiye bagli oksipital kemik defektine bagli oldugu gorulmustur (20).

Diger bas boyun sinir bloklarinda gelisen intraarteriyel enjeksiyon ile internal karotid arter ve serebral dolasima retrograd akim ile solunum aresti veya apne ile suur kaybina yol acan beyin sapi anestezisi kafa cildi blogunda bildirilmemistir (20).

Kardiyovaskuler sistem: Hipertansiyon, hipotansiyon, bradikardi ile hemodinamik dalgalanmalar gelisebilir. Venoz hava embolisi,"burr hole" islemi sirasinda supin ve yari oturur pozisyonlarda gelisebilir (15). Hipertansiyon ve tasikardi gelistiginde sedasyon duzeyi arttirilir, agri kontrol edilir. Vazodilator ve beta bloker uygulanir (1, 13). Kisa etki sureli kardiyoselektif beta bloker olan esmolol kraniyotomi ameliyatlarinda intraoperatif donemde ve ekstubasyon sirasinda hemodinamik stabilite sagladigi klinik calismalarla gosterilmistir (23, 24).

Solunum sistemi: Havayolu obstruksiyonu, hipoventilasyon, hiperkarbi, O desaturasyonu izlenebilir. Cenenin asilmasi, nazofaringeal havayolu, maske ile ventilasyon gibi minor girisimlerle genellikle sorun cozulur. Bazen endot-rakeal entubasyon (ETT) ve supraglottik havayolu (SGA) gerekir (6).

Norolojik etkiler: Beynin sismesi: Havayolu obstruksiyonu, hipoventilasyon, hiperkarbi neden olur. Sedasyon azaltilir, derin nefes almasi istenir. Maske ile asiste ventilasyon, ETT, SGA ve hiperventilasyon gerekebilir. Hasta koopere degil ise genel anesteziye gecilir. Pozisyon kontrol edilerek bas 30 derece yukseltilir. Boyun venlerinin krvrilmamasi saglanir. Hiperozmotik tedavi, dusuk normokarbik solunum uygulanabilir. Hasta uyanik ise solunum hizini arttirmasi saglanir (1,6)

Nobet: Beyin haritalamasi icin stimulasyon yaparken %2-20 siklikta gelisir. Genellikle fokal ve kisa sureli olup spontan gecer. Generalize de olabilir. Nobet oldugunda dura acik ise ilk tedavi girisimi steril buzlu serum fizyolojik veya ringer laktat ile beyin irrigasyonudur (1, 5). Gerektiginde propofol (10-20 mg IV) veya midazolam (1-2 mg IV) bolus olarak nobetin sonlanmasi icin uygulanmalidir. Elektrokortikografi yapilacaksa midazolam yerine propofol secilmelidir. Antiepileptik almiyorsa nobet riskini azaltmak icin tek doz 500 mg, iv levetiracetam uygulanabilir (5, 10).

Generalize nobetler hastanin yaralanmasini onlemek ve havayolu acikliginin bozulmasini onlemek icin acil tedavi edilmelidir. Direncli nobette ve tekrarlayan tedavilerde GA induksiyonu ile havayolu kontrolu saglanablir.

Titreme: Ilik infuzyon ve battaniyeler ile mutlaka tedavi edilmelidir. Klonidin, deksmedetomidin, tramadol ve ondansetron titremeyi onlemek icin kullanilabilir (1, 6).

Agri: Cerrahi sirasinda yeterli anestezi uygulanmamis alanlardan ozellikle temporal bolge ve duramater ile damarlardan kaynaklanir. Ek lokal anestezik infiltrasyonu uygulanmasi gerekir. Islemlerin uzun sureli olmasina bagli hastanin sabit pozisyonundan kaynaklanan agri hastaya kucuk hareketler yaptirilarak ve diklofenek, parasetamol gibi analjezikler ile tedavi edilebilir (1).

Bulanti ve Kusma, Aspirasyon: Opioid, anksiyete, cerrahi uyariya bagli %4 siklikta bulanti olabilir (18,4). Ozellikle temporal fossa tabanindaki duranin diseksiyonu ve fraksiyonu sirasinda ve beyin damarlarinin fraksiyonunda bulanti ve kusma gelisebilir (1, 3). Antiemetik ile duzelir, kusma nadirdir. Deksmedetomidin ve propofol sinerjist antiemetiktir. Bulanti durumunda 4 mg ondansetron uygulanir. Ondansetron diger antiemetikler gibi sedasyon yapmaz. Bulanti kusma proflaksisi icin 4 mg ondansetron, dexametasone 10 mg, metaclopramide 10 mg iv uygulanabilir (4, 9, 18).

Basarisiz uyanik kraniyotomi: Planlanmamis GA gecis, haritalamanin yapilamamasidir.

Postoperatif Bakim

Anestezi sonrasi bakim unitelerindeki hemodinamilk yonetim, norolojik monitorizasyon, komplikasyonlarin yonetimi uyanik kraniyotomi ile genel anestezi altinda uygulanan kraniyotomilerde aynidir. Postoperatif analjezik gereksinimi, bulanti, kusma sikligi daha azdir. Komorbiditesi olanlar ile komplikasyon gelisenler disinda butun hastalar anestezi sonrasi bakim unitelerinde izlenebilir. Minimum iki saat izlem sonrasi yatakli servise gonderilir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Cikar Catismasi: Yazar cikar catismasi bildirmemistir.

Finansal Destek: Yazar bu calisma icin finansal destek almadigini beyan etmistir.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest: Author have no conflicts of interest to declare.

Financial Disclosure: The author declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar

(1.) Piccioni F, Fanzo M. Management of anesthesia in awake craniotomy. Minerva Anestesiol 2008; 74: 393-408.

(2.) Dziedzic T, Bernstein M. Awake craniotomy for brain tumor: indications, technique and benefits. Expert Rev Neurother 2014; 14: 1405-15. [CrossRef]

(3.) Archer DP, McKenna JMA, Morin L, Ravussin P. Conscious-sedation analgesia during craniatomy for intractable epilepsy: a review of 354 consecutive cases. Can J Anaesth 1988; 35: 338-44. [CrossRef]

(4.) Osborn I, Sebeo J. Scalp block during craniotomy. A classic technique revisited. J Neurosurg Anesthesiol 2010; 22: 187-94. [CrossRef]

(5.) Hill CS, Severgnini F, McKintosh E. How I do it: Awake craniotomy. Acta Neurochir 2017; 159: 173-6. [CrossRef]

(6.) Sokhal N, Rath PG, Chaturvedi A, Dash HH, Bithal PK, Chandra PS. Anaesthesia for awake craniotomy: A retrospective study of 54 cases. Indian J Anaesthesia 2015; 59: 300-5. [CrossRef]

(7.) Blanshard HJ, Chung f Manninen PH, Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy for removal of intracranial tumor: considerations for early discharge. Anesth Analg 2001; 92: 89-94. [CrossRef]

(8.) Heifets BD, Crawford E, Jackson E, Brodt J, Jaffe RA, Burrridge MA. Case report of an awake crasniotomy in a patient with

Eisenmenger Syndrome. Anesth Analg 2017. DOI: 10.1213/XAA.0000000000000664. [CrossRef]

(9.) Venkatraghavan L, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for awake craniotomy. Up To Date 20 11.2017. Available from: www.uptodate.com

(10.) Akay A, Islekel S. Awake craniotomy procedure: Ist effects on neurological morbidity and recommendations. Turk Neurosurg 2018; 28: 186-92.

(11.) Sanai N, Berger MS. Functional and localization techniques during tumor surgery. In: Intraoperative neuromonitoring Loftus CM, Biller J, Baron EM. Mc Graw Hill Education New York 20l4;Chp 17: 187-91.

(12.) Fernandez Coello A, Mortiz-Gasser S, Martino J, Martinoni M, Matsuda R, Duffau H, et al. Selection of intraoperative tasks for awake mapping based on relationships between tumor location and functional networks. J Neurosurg 2013; 119: 1380-94. [CrossRef]

(13.) Eseonu CI, ReFaey K, Garcia O, John A, Hinojosa AQ, Tripathi R Awake Craniotomy Anesthesia: A Comparison of the Monitored Anesthesia Care and Asleep-Awake-Asleep Techniques. World Neurosurg 2017; 104: 679-86. [CrossRef]

(14.) Sivasankar C, Schlichter RA, Baranov D, Kofke A. Awake craniotomy: A new airway approach. Anesth Analg 2016; 122: 509-11. [CrossRef]

(15.) Poon CCM, Irwin MG. Anesthesia for deep brain stimulation and in patients with implanted neurostimulator devices. Br J Anaesth 2009; 103: 152-65. [CrossRef]

(16.) Karaca I, Akcil FE, Dilmen OK, Koksal GM, Tunali Y. The Effect of BIS Usage on Anaesthetic Agent Consumption, Haemodynamics and Recovery Time in Supratentorial Mass Surgery. Turk J Anaesthesiol Reanim 2014; 42: 117-22. [CrossRef]

(17.) Ozlu O, Sanalbas S, Yazicioglu D, Utebey G, Baran I. Sedation and Regional Anesthesia for Deep Brain Stimulation in Parkinson's Disease. J Anesthesiol 2014; 139859.

(18.) Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical anesthesia. in: Miller's Anesthesia 7th ed Miller R, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Philadelphia Churchill Livingstone, 2010; Chp 63: 2045-89.

(19.) Prontera A, Baroni S, Marudi A, Valzania F, Feletti A, Benuzzi F, et al. Awake craniotomy anesthetic management using dexmedetomidine, propofol, and remifentanil. Drug Des Devel Ther 2017; 11: 593-8. [CrossRef]

(20.) Osborn I, Sebeo J.,'Scalp Block" During Craniotomy: A Classic Technique Revisited. Neurosurg Anesthesiol 2010; 22: 187-94. [CrossRef]

(21.) Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen R Anesthetic management of patients undergoing deep brain stimulator insertion. Anesth Analg 2010; 110: 1138-45. [CrossRef]

(22.) Al Mashani AM, Ali A, Chatterjee N, Suri N, Das S. Awake Craniotomy During Pregnancy. J Neurosurg Anesthesiol 2017; (cited 2017-September 7). Available from: www.jnsa.com DOI: 10.1097/ANA0000000000000424. [CrossRef]

(23.) Asouhidou I, Trikoupi A. Esmolol reduces anesthetic requirements thereby facilitating early extubation; a prospective cont-rolled study in patients undergoing intracranial surgery. BMC Anesthesiol 2015; 15: 172. [CrossRef]

(24.) Alkaya MA, Saracoglu KT, Pehlivan G, Eti Z, Gogus FY Effects of Esmolol on the Prevention of Haemodynamic Responses to Tracheal Extubation after Craniotomy Operations. Turk J Anaesthesiol Reanim 2014; 42: 86-90. [CrossRef]

Onur Ozlu [iD]

TOBB Ekonomi ve Teknoloji Universitesi Tip Fakultesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Cite this article as: Ozlu O. Anaesthesiologist's Approach to Awake Craniotomy. Turk J Anaesthesiol Reanim 2018; 46(4): 250-6.

Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Onur Ozlu E-mail: ozluo@yahoo.com.tr

Gelis Tarihi / Received : 07.12.2017

Kabul Tarihi/Accepted : 13.03.2018

DOI: 10.5152/TJAR.2018.56255
Tablo 1. Bloke edilecek sinirler ve orjinleri

Bloke edilecek sinir

Supraorbital          Oftalmik dali (V1) N Trigeminus
Supratrohlear         Oftalmik dali (V1) N Trigeminus
Aurikulotemporal      Mandibulerdal dali(V3) N Trigeminus
Tempo rozigomatik     Maksiller dal (V2) N Trigeminus
Buyuk oksipital       C2 posterior ramus
Kucuk oksipital       C2, C3 ventral ramus

Bloke edilecek sinir  Anterior kraniotomi  Posterior kraniotomi

Supraorbital          +                    -
Supratrohlear         +                    -
Aurikulotemporal      +                    -
Tempo rozigomatik     +                    +
Buyuk oksipital       -                    +
Kucuk oksipital       -                    +
COPYRIGHT 2018 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2018 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Ozlu, Onur
Publication:Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation
Article Type:Report
Date:Aug 1, 2018
Words:4498
Previous Article:Erratum.
Next Article:Lumbar Ultrasonography for Obstetric Neuraxial Blocks: Sonoanatomy and Literature Review/Obstetrik Hastalarda Noraksiyal Bloklar Icin Lomber...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters