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Anatomic variation of the right atrioventricular valve / Variacion anatomica de la valva atrioventricular derecha.

INZUNZA, H. O.; ORTEGA, F. W.; BERROCAL, C. C. & VARGAS, D. A. Anatomic variation of the right atrioventricular valve. Int. J. Morphol., 24(1):5-6, 2006.

SUMMARY: Anatomic tradition uses the term "tricuspid" for the right atrioventricular valve, even though several studies had demonstrated a great variation in the anatomy of this structure. Some studies describe two valvules (or cusps), others describe six veils. Interestingly, it seems to be a direct relationship between the increment in the number of cusps and the patient morbid-mortality. This study present a right atrioventricular valve bicuspid, whit a clearly septal component with one valvule, and a mural component with a wide anterior valvule and a small anteroseptal commissural cusp.

KEY WORDS: Cardiac valves; Atrioventricular valves; Anatomic variation.

INZUNZA, H. O.; ORTEGA, F. W.; BERROCAL, C. C. & VARGAS, D. A. Variacion anatomica de la valva atrioventricular derecha. Int. J. Morphol., 24(1):49-52, 2006.

RESUMEN: Si bien la tradicion ha consagrado el termino "tricuspide" para caracterizar a la valva atrioventricular derecha, numerosos estudios han demostrado la gran variabilidad de presentacion de esta, describiendose casos con dos y, situaciones extremas, con seis velos valvulares. Parece existir una relacion directa entre el incremento del numero de valvulas y la morbimortalidad de los portadores de esta variacion anatomica. En este trabajo presentamos una valva atrioventricular derecha con dos velos valvulares, estructura donde es posible identificar claramente el componente septal con una sola valvula y el componente mural que se descompone en una extensa valvula anterior y una pequena valvula comisural anteroseptal.

PALABRAS CLAVE: Valvas cardiacas; Valvas atrioventriculares; Variacion anatomica.

INTRODUCCION

La tradicion ha consagrado el termino tricuspide para denominar al elemento valvar ubicado en el ostio atrioventricular derecho. Asi, este termino ya fue utilizado por William Harvey, en su obra senera "De motu cordis", donde describe "la valvula tricuspide esta dispuesta, como portero, a la entrada del ventriculo"; senalando alli que, a diferencia de la valva atrioventricular izquierda que el describe "como una mitra", la valva atrioventricular derecha ofrece diferentes presentaciones en los distintos animales, insinuando ya lo vago del termino "tricuspide" (Whitteridge, 1964), vocablo que pretende establecer una homologia con la superficie coronaria de una pieza dentaria posterior.

Numerosos estudios describen distintas formas de presentacion de la valva atrioventricular derecha humana, donde --dependiendo de la serie-- los porcentajes de variacion oscilan entre el 30% y el 70%, observandose valvas con 2, 4, 5, o 6 cuspides (o valvulas) (Zeren, 1951; Victor & Nayak, 1994; Sutton et al., 1995; Wafae et al., 1990; Gerola et al., 2001), presentando una menor variabilidad el componente septal de la valva (Gerola et al.).

El analisis funcional comparativo entre las valvas atrioventriculares derecha e izquierda (Victor & Nayak; Sutton et al.) senala que ambas valvas presentan un componente septal fijo y un componente mural inestable. En la valva atrioventricular derecha, el componente fijo corresponde a la valvula septal, region que permanece relativamente estable durante el ciclo cardiaco; en la valva atrioventricular izquierda esta zona corresponde a la valvula anterior. El componente mural de la valva atrioventricular derecha, aquella zona en relacion con el surco atrioventricular y que modifica sus dimensiones durante el ciclo cardiaco, incluye a las valvulas anterior y posterior, presentando -por esta razon- una gran variabilidad; en la valva atrioventricular izquierda, esta zona se corresponde con la valvula posterior, la que presenta, consecuentemente, numerosas hendiduras y festones (Victor & Nayak; Sutton et al.; Anderson & Becker 1981).

En este trabajo describimos una variacion anatomica de la valva atrioventricular derecha, la cual presenta solo dos cuspides, valvulas o velos valvulares.

MATERIAL Y METODO

Se analiza un corazon extraido de un cadaver de sexo masculino, de 62 anos de edad, cuyo deceso no se relaciona con una patologia cardiovascular, destinado a docencia. El corazon se mantuvo conservado por 2 anos, en formalina al 10%. La apertura de este se realizo con bisturi desde la vena cava superior, a traves del atrio derecho, hasta el vertice del ventriculo derecho, siguiendo por el borde lateral o margen agudo de este (Fig. 1). De igual forma, se expuso el lado izquierdo del corazon, desde las venas pulmonares hasta el vertice del ventriculo izquierdo (Fig. 3).

[FIGURAS 1&3 OMITIR]

La clasificacion de la valva atrioventricular derecha se realizo basandose en el numero de valvulas observadas. Los valvulas se definieron como el tejido valvar que queda comprendido entre dos comisuras, segun la clasificacion tradicional (Silver et al., 1971); y, siguiendo a este autor, las comisuras corresponden a indentaciones profundas de la valva (alcanzan la zona basal de las valvulas), en cuyos bordes libres se insertan cuerdas tendineas en forma de abanico, provenientes de un musculo papilar.

El corazon fue pesado, procediendose luego a medir la amplitud y altura de las valvulas con un compas de calibre, colocando especial cuidado en determinar la posicion de las valvulas, los musculos papilares y la direccion de sus cuerdas tendineas.

RESULTADOS

El corazon peso 225g y, al abrir el atrio derecho mediante un corte entre ambas venas cavas, en el orificio atrioventricular derecho se apreciaban dos valvulas o cuspides, una en relacion con la pared septal y otra en relacion con la porcion mural del ventriculo. Se distinguian dos comisuras: una anterior, donde se ubica un pequeno velo comisural y otra posterior, que carecia de este elemento. La aposicion de las valvulas determinaba la formacion de una linea de cierre con la forma de una "Y" (Fig. 2).

[FIGURA 2 OMITIR]

La valvula septal, triangular, midio 39,8mm en su base y 16,1mm de altura. Desde el borde anterior de esta valvula surgian cinco cuerdas tendineas que se insertaban en los musculos papilares septales, dispuestos a lo largo de la trabecula septomarginal. Desde el borde posterior de la valvula se desprendian tres cuerdas tendineas que se insertaban en el musculo papilar posterior. La valvula anterior, irregularmente rectangular, media 31,6mm en su borde fijo y 15,2mm en su parte mas alta. Desde la porcion anterior de la valvula surgian tres cuerdas tendineas que se insertaban en el musculo papilar anterior. Asi mismo, desde el borde posterior de la valvula se desprendian dos cuerdas tendineas que se insertaban en el musculo papilar posterior. La valvula comisural anteroseptal, de forma irregularmente cuadrangular, media 16,3mm en su borde fijo y 13,6mm en su parte mas alta. Desde su porcion anterior se desprendian dos cuerdas tendineas que se insertaban en el musculo papilar del cono (musculo de Lancisi segun Anderson et al., 1985) y, desde su porcion posterior surgian dos cuerdas tendineas que se insertaban en el musculo papilar anterior. El musculo papilar anterior presentaba su extremo libre bifido y midio 11,6mm de altura. Por su parte, el musculo papilar posterior alcanzaba una altura de 9,1mm. Por otro lado, los musculos papilares septales correspondian mas bien, a engrosamientos de las cuerdas tendineas, que en numero de cinco se iban insertando a lo largo de la trabecula septomarginal, tomando el aspecto de un peine (Fig. 1).

A modo de comparacion, en este corazon el ostio atrioventricular izquierdo presentaba una valvula anterior, de forma triangular, cuya base media 34mm y su altura alcanzaba los 20 mm. La valvula posterior, rectangular, media 50,3mm en su borde fijo y presentaba una altura maxima de 13,1mm; en ella se observo una hendidura que la dividia en un feston anterior de 32,4mm y otro posterior de 17,9mm de longitud. Esta valva atrioventricular izquierda presenta un pequeno feston comisural posteromedial, de forma cuadrangular, cuyo borde fijo media 8,6mm y su altura alcanza a 9,1mm. (Figs. 3 y 4).

[FIGURA 4 OMITIR]

DISCUSION

Las variaciones anatomicas constituyen un tema de interes no solo para quienes cultivamos la morfologia (Inzunza et al., 1996a; 1996b) sino tambien para los clinicos, ya que algunas de estas condiciones, poco frecuentes, pueden asociarse con un aumento de la morbilidad. Sin embargo, un reciente estudio forense, realizado en 400 corazones obtenidos de autopsias, senala que esta variacion anatomica - una valva atrioventricular derecha bicuspide-, observada en el 20% de la muestra, no se relaciona con un aumento de la morbimortalidad; situacion que es diametralmente opuesta en aquellos casos que presentan 4 o mas valvulas (Kocak et al., 2004).

En la literatura especializada se describe que la disposicion de los elementos valvulares del ostio atrioventricular derecho es extremadamente variable (Zeren; Victor & Nayak; Sutton et al.; Wafae et al.; Gerola et al.), situacion que ha llevado a plantear a algunos autores que "la superficie interna del ventriculo derecho es tan particular en cada individuo como lo es la huella digital" (Victor & Nayak). Estudios filogeneticos comparativos senalan que en los vertebrados con septacion interventricular completa, los ostios atrioventriculares derecho e izquierdo presentan un anillo valvar con forma de "D" (Victor et al., 1995), situacion que determina la formacion de dos unidades funcionales: 10 La porcion recta del anilllo, el componente septal, desde donde se suspende una valvula triangular, elemento que se corresponde con la valvula anterior de la valva atrioventricular izquierda y con la valvula septal de la valva atrioventricular derecha; y, 20 la porcion curva del anillo, donde se inserta la "gran valvula mural" (Cayre et al., 1993), zona que se corresponde con la valvula posterior de la valva atrioventricular izquierda y con los complejos valvulares anterior y posterior de la valva atrioventricular derecha. Debido a que este componente mural sufre grandes cambios de forma y de tamano durante el ciclo cardiaco, la "gran valvula mural" en ambos ventriculos debe adaptarse, plegandose, formando asi hendiduras y festones, para asegurar un buen cierre valvar. Es interesante citar que en fetos humanos se ha descrito que la valva atrioventricular derecha presenta solo dos velos valvulares, detectandose en estos especimenes una hendidura en la valvula mural, a nivel del margen agudo del corazon, que la segmenta en un componente anterior y otro posterior (Odgers, 1939). Nuestro hallazgo se corresponde con lo que aqui se ha descrito, de modo que podemos argumentar que desde la porcion recta del anillo atrioventricular derecho se extiende la valvula septal, caracteristicamente triangular, y que la "gran valvula mural" presenta dos regiones: Un pequeno segmento anterior, la valvula comisural anteroseptal; y, un extenso segmento posterior, la valvula anterior propiamente tal (Fig. 1 y 2). Una situacion parecida se aprecia en el anillo atrioventricular izquierdo, donde la porcion recta del anillo brinda insercion a la valvula anterior de la valva atrioventricular izquierda y la "gran valvula mural" presenta, en este caso, una hendidura y dos festones (Figs. 3 y 4).

Esta division funcional de los ostios atrioventriculares en sus componentes septal y mural parece tener un soporte embriologico, considerando que recientes estudios moleculares y morfogeneticos encuentran una marcada similitud en la formacion del componente mural de estas valvas, ya que la valvula posterior de la valva atrioventricular izquierda y las valvulas anterior y posterior de la valva atrioventricular derecha se forman como una protrusion de una lamina del miocardio atrioventricular, con escasa participacion de las almohadillas endocardicas laterales (De Lange et al., 2004). En contraposicion, la valvula anterior de la valva atrioventricular izquierda y la valvula septal de la valva atrioventricular derecha se desarrollan a partir del mesenquima de las almohadillas endocardicas inferior y superior, respectivamente (De la Cruz et al., 1983).

Finalmente, esta homologia funcional entre las valvas atrioventriculares izquierda y derecha, con sus componentes septal y mural, no tiene tan solo un valor academico sino tambien un interes clinico, siendo posible realizar homoinjertos exitosos, reemplazando una valva atrioventricular derecha danada por una valva atrioventricular izquierda, respetando, eso si, la situacion de sus componentes funcionales; es decir, rotando la valva atrioventricular izquierda en el sitio receptor, de modo tal que la valva anterior de ella se fija a la porcion septal del anillo atrioventricular derecho (Pomar & Mestres, 1993).

Recibido: 12-07-2005 Aceptado:14-12-2005

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Departamento de Anatomia, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile.

Direccion para correspondencia:

Prof. Dr. Oscar Inzunza H.

Departamento de Anatomia--Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Catolica de Chile

Casilla 114-D

Santiago--CHILE

Email:oinzunza@puc.cl
COPYRIGHT 2006 Universidad de La Frontera, Facultad de Medicina
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Title Annotation:Case Report
Author:Inzunza, Oscar H.; Waldo Ortega, F.; Claudia Berrocal, C.; Vargas, D. Alex
Publication:International Journal of Morphology
Date:Mar 1, 2006
Words:2446
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