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Anatomia de la inervacion lumbar.

Introduccion

El dolor lumbar es muy comun: afecta al 60 %-80 % de los adultos en algun momento de sus vidas, con una prevalencia del 20 % al 30 %, por lo que representa la causa mas comun de limitacion en actividades en individuos menores de 45 anos de edad. En el 10 %-20 % de los casos, el dolor lumbar se cronifica y solo del 10 % al 15 % de estos pacientes logran obtener un diagnostico definitivo [1-17].

El dolor lumbar lo causan estructuras sensitivas de la columna vertebral (articulaciones facetarias, ligamentos vertebrales y musculos paraespinales) [1,4-7,15-17]. Estas estructuras anatomicas poseen terminales nerviosas que median el dolor (nociceptores) [1], por lo que su alteracion participa en su generacion y originan, por ejemplo, dolor radicular [3], dolor facetario [3,8,18], discogenico, sacroiliaco o dolor musculoligamentario [9,19-29]. El objetivo principal de esta revision es conocer la descripcion anatomica del nervio sinuvertebral de Luschka y del ramo dorsal del nervio espinal como principales generadores del dolor lumbar.

Inervacion de las estructuras de la columna vertebral

De cada segmento de la medula espinal surgen dos raices: una ventral y una dorsal. En esta ultima se ubica el ganglio dorsal, cuyas raices emergen por el agujero intervertebral, limitado por pediculo del mismo segmento vertebral, inferiormente, por el pediculo del segmento proximo caudal; anteriormente, por el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, y, posteriormente, por la articulacion superior de la vertebra inferior. El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milimetros de altura y de 7 a 12 milimetros de ancho. El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es mas estrecho en el hombre que en la mujer [4], y ello es importante para identificar el dolor de origen compresivo en las raices que lo atraviesan. La morfologia de la raiz del nervio y el curso varian ligeramente, dependiendo de la ubicacion. Despues las dos raices nerviosas se unen formando el nervio raquideo (tambien llamado nervio espinal), el cual termina en dos ramas terminales: una rama ventral o anterior y una dorsal o posterior [10,14].

Disco intervertebral

Los nervios que suplen el disco se limitan a las laminas mas externas del anillo fibroso, a diferencia del nucleo pulposo, que carece de inervacion. La mayor densidad de inervacion corresponde al tejido conectivo perianular y a la parte central de los platillos cartilaginosos adyacentes al nucleo pulposo. Estos nervios derivan de ramas del nervio sinuvertebral, de nervios que se originan de los ramos ventrales de los nervios espinales y, finalmente, de dos densos plexos localizados en los ligamentos comun anterior y posterior.

El plexo anterior esta formado por ramas de los troncos simpaticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva del nervio sinuvertebral. Ambos plexos estan conectados por un plexo lateral menos definido, formado por ramas de los ramos comunicantes grises [4,7,14,22]. La mayoria de las fibras nerviosas sensitivas encontradas en estudios histopatologicos son terminales nociceptivas (su contenido en neuropeptidos, expresion de canales, ionicos, dependencia de factores neurotroficos, etc.) y solo unas pocas son mecanoceptivas. Las primeras son las mas importantes desde el punto de vista clinico, porque son las responsables del dolor discogenico [19-22,29-32].

Cuerpo vertebral

El periostio y el hueso estan inervados por numerosas ramas pequenas que derivan de ramas autonomas. Hirsch y cols. hallaron finas terminaciones libres (median el dolor) y complejas terminaciones encapsuladas (median la propiocepcion) en el periostio vertebral provenientes de la misma region [7,25,30]. Trabajos mas recientes, como lo es el de Katsura y cols., realizan una descripcion anatomica en cadaveres y refieren que el cuerpo vertebral recibe suplencia en su cara posterior por ramas provenientes del nervio sinuvertebral. En su parte anterolateral, el cuerpo recibe inervacion de la rama comunicante proveniente de la cadena simpatica [15].

Ligamentos vertebrales

El ligamento amarillo esta inervado externamente por fibras nerviosas derivadas de los musculos suprayacentes, y en su profundidad, por los nervios que se ramifican en el espacio epidural posterior [7]. Los ligamentos interespinosos y supraespinosos estan inervados por raices adyacentes a la inervacion de los musculos paravertebrales, es decir, terminaciones del ramo primario dorsal [23,33,34].

El ligamento longitudinal posterior esta inervado por el nervio sinuvertebral y contiene mas terminaciones nerviosas (libres y encapsuladas) que el ligamento longitudinal anterior, y es el responsable en gran parte el dolor discogenico, ya que es la primera estructura anatomica impactada por una protrusion del disco [4,7-15,35].

El ligamento longitudinal anterior en la region toracolumbar esta inervado directamente por ramas del sistema simpatico. Katsura y cols. describen la inervacion en dos hojas: en una hoja superficial la suplen una rama transversa profunda del ramo comunicante y ramas directas de la cadena simpatica, y una hoja profunda que recibe inervacion por los nervios esplacnicos y cadena simpatica (al igual que en las hojas superficiales). Cloward refiere que una rama anterior del nervio sinuvertebral alcanza este ligamento a lo largo de la superficie del disco. Otros describen que la inervacion esta dada por la rama ventral primaria [7,14,15, 20,22].

Duramadre

Esta capa meningea recibe inervacion en su cara anterior por el nervio sinuvertebral mediante una de tres vias: la primera pasa a la duramadre anterior desde el plexo epidural anterior; la segunda, por filamentos cortos del nervio sinuvertebral, que pasan directamente a la dura despues de entrar al canal espinal, y la ultima, longitudinalmente dentro del tejido epidural antes de suministrar la duramadre. La duramadre anterior es sensible al dolor y la estimulacion da lugar a un patron de dolor similar a la del ligamento longitudinal posterior. Por ultimo, la inervacion de la cara posterior de la duramadre aun se encuentra en estudios [4,7,36].

Musculos paravertebrales

Estos musculos paravertebrales estan inervados por la rama primaria dorsal del nervio espinal; los musculos espinosos, multifidos y rotadores, por la rama medial, longisimus del dorso; los intertransversos, por la rama intermedia, y el iliocostal, por la rama lateral [16, 23,33,34].

Nervio sinuvertebral de Luschka (nervio recurrente meningeo)

Descrito por primera vez por Herbert Luschka, en 1850 [37], surge de la parte anterior del nervio raquideo justo distal al ganglio espinal. Despues de transcurrir medialmente durante unos 2 a 3 mm, se le une una rama simpatica de la rama comunicante gris; pasa a traves del agujero intervertebral, cursando inferolateral por debajo del pediculo para llegar asi al canal raquideo. Adyacente al ligamento longitudinal posterior, el nervio sinuvertebral se divide en una rama ascendente, una descendente y una transversa. El nervio puede ascender o descender uno o mas segmentos y anastomosarse con aquellas del lado contralateral y niveles adyacentes, tanto de segmentos superiores como de inferiores. Por el contrario, Lazorthes y cols. y Wiberg demuestran que el nervio es puramente segmentario y no tiende a anastomosarse. Otros autores postulan que dicho nervio transcurre caudalmente en el canal durante al menos dos niveles, sin una rama ascendente [4,7,22,38-44] (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Aunque existe un acuerdo con la clasica descripcion de Luschka sobre su origen, Hovelacque senalo que las dos raices a menudo pueden ser del mismo tipo, en lugar de una rama espinal y otra simpatica, de la misma forma que Groen describio haciendo alusion a que dichas fibras nerviosas del sinuvertebral pudiesen provenir solamente de ramos comunicantes [1,5,7,45]. Wiberg, Edgar y Nundy observaron variaciones en la terminacion, postulando que este finaliza en un maximo de 6 filamentos, y que el principal filamento del nervio sinuvertebral pasa cranealmente alrededor de la base del pediculo para llegar finalmente al ligamento longitudinal posterior [7,10,22].

El nervio sinuvertebral suple la inervacion del ligamento longitudinal posterior (dos capas superficiales por la rama ascendente y la capa mas profunda por la rama descendente); la parte posterior del anillo del disco intervertebral, la parte ventral de la duramadre; el tejido epidural, el cuerpo vertebral (por ramas que entran al hueso con las venas basivertebrales) y el plexo vertebral interno. Cabe aclarar que la region anterior y lateral del disco intervertebral esta inervada por nervios asociados con la cadena simpatica y la rama comunicante gris. Sin embargo, existe un desacuerdo sobre la inervacion suministrada por parte del nervio y algunos autores no se comprometen con una distribucion tan amplia de este [1,2,4,7,37-45]. Este nervio tiene vital importancia, pues se ha descrito que su compresion en el paso dentro del canal espinal puede ser causa de dolor lumbar y ciatica [7,22].

Ramo primario dorsal

En sentido general, puesto que mas adelante se describira con detalle, las facetas reciben inervacion de la rama medial, que deriva del ramo primario dorsal del nervio raquideo. La suplencia nerviosa es dual, es decir, de la rama medial derivada del ramo primario dorsal del mismo nivel y un nivel por encima de la articulacion. Por ejemplo, el polo inferior de la articulacion L4-L5 recibe inervacion de la rama medial de L4 y su polo superior es inervado por la rama medial de L3; al igual la rama dorsal de un nivel dado envia fibras a la articulacion facetaria del mismo nivel, pero tambien a las articulaciones facetarias encima y por debajo del nivel de la salida del nervio. Otro aspecto anatomico importante ocurre con la apofisis transversa, reparo anatomico por el cual pasa la rama dorsal de un nivel por debajo del cual surgen (por ejemplo, L4 cruza por la apofisis transversa de L5) [11,14,16,22,23].

Ramo dorsal de L1-L4

El ramo primario dorsal en los niveles L1 a L4 se deriva casi en angulo recto del par raquideo y transcurre unos 5 mm para luego entrar a traves del espacio intertransverso, espacio o foramen descrito por Bradley, en 1974 [34], limitado medialmente por la faceta. Lateralmente el ligamento intertransverso y su parte tanto superior como inferior, por las apofisis transversas [46]. Despues de atravesar este espacio o inmediatamente despues de pasar por este, el ramo primario dorsal finaliza enviando ramas terminales, las cuales varian de acuerdo con el autor. En la descripcion inicial de Bogduk se describen dos ramas: una medial y una lateral [34]; sin embargo, anos mas tarde, el mismo autor describe tres ramas que se originan del ramo primario dorsal: medial, intermedia y lateral [17, 23,46-48].

La rama medial corre dorsocaudalmente a lo largo de la raiz de la apofisis transversa, continua en la misma direccion pasando acostada sobre un surco, formado de la union entre la raiz de la apofisis articular superior y la base de la apofisis transversa. En esta region, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apofisis articular superior y la apofisis transversa. Frente al borde caudal de la articulacion zigoapofisaria, la rama cruza medialmente a traves de una ranura entre la apofisis accesoria y la apofisis mamilar, que transcurre sobre un tunel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes oseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relacion constante con el hueso [16,23,33,34,46-50].

Este se encuentra osificado aproximadamente en un 10 % en la region lumbar, lo cual puede interferir con algunas tecnicas de denervacion percutanea o conducir a un atrapamiento del nervio y, asi, originar dolor lumbar. Esta osificacion es mas comun en L5 (20 %), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %) [11,12,14,51]. Mas alla del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a traves de la lamina vertebral, y alcanza la articulacion zigoapofisaria, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la region anterior de la apofisis articular inferior y la parte inferior de la articulacion por la cual giran a su alrededor musculos multifidus y la region interespinosa. Finalmente, una extension del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la region subcutanea que abastecen a la region cutanea cerca de la linea media. La estrecha region de la piel en la linea media es de suministro bilateral [11,12,16,23,33,34,4650] (figura 2).

[FIGURA 2 OMITIR]

La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso y, finalmente, envia un patron variable de ramas que suministran una amplia zona cutanea lateral a la linea media [23]. Sin embargo, esta sintesis en su descripcion es hoy por hoy de gran debate. Haremos brevemente un resumen de las discusiones planteadas por diversos autores.

Estudios de Bogduk describen que esta es una rama directa del ramo dorsal del nervio espinal; otras descripciones muestran esta como una rama adicional en L3 y L4 (algunas veces en L1 y L2), donde el ramo primario dorsal emite una rama intermedia [11,12,16,23,34]. En un estudio reciente, Toshiyuki Saito y cols. estudiaron el ramo primario dorsal del nervio espinal en siete cadaveres. Estos autores postulan que la razon de las discrepancias en la variacion de la rama intermedia es la diseccion por el modo tradicional a traves de la via dorsal. Este metodo secciona las ramas nerviosas antes de que pueda alcanzar la ramificacion proximal. Se cree que es muy probable que, con anterioridad, las ramas intermedias hayan sido consideradas simplemente ramas musculares de las ramas laterales. Ademas, los anatomistas anteriores habrian preferido estudiar la rama ventral, en vez de la rama primaria dorsal, por lo que no habrian prestado atencion a su anatomia detallada [33].

Por ultimo, la rama lateral cruza subyacentemente la apofisis transversa (aproximadamente frente a la apofisis accesoria), continua un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el musculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a traves del borde dorsolateral del musculo para convertirse en el nervio cutaneo, para llevar a la zona mas lateral de la columna vertebral [16,23,33,34,46-50] (figura 3).

[FIGURA 3 OMITIR]

Existen entonces tres unidades musculares en la parte posterior del cuerpo, cada una alimentada por una rama separada del ramo primario dorsal, considerando que la apofisis transversa, la accesoria y los procesos mamilares del cuerpo vertebral y las tres ramas del ramo primario dorsal resultan en tres compartimentos musculares-nerviosos: multifidus, longisimus e iliocostal. Es decir, las ramas mediales entran en el musculo multifido, que surge de los procesos mamilares lumbares; las ramas intermedias entran en el musculo longisimus, que surge de los procesos accesorios lumbares, y las ramas laterales entran en el iliocostal, que surge de los procesos transversales lumbares [33,46-50]. Steinke y cols. hallaron una corta rama intermedia ventral proveniente del ramo dorsal en la region toracolumbar, que inerva los musculos entre la inervacion de la rama medial y lateral; sin embargo, ha sido el unico caso reportado de dicha rama [46].

Ramo dorsal de L5

El ramo primario dorsal de L5 es mas grande que las ramas superiores. Esta se ubica en la parte superior de la fisura osea en la union entre el ala y la region posterior de la apofisis articular sacro. Cerca de la parte inferior de la apofisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral. La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulacion facetaria mas baja, se devuelve para cursar alrededor de la porcion caudal de la articulacion lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la region muscular de los multifidus. La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal S1 [11,12,23,46-52]. Se ha sugerido que las articulaciones superiores pueden recibir inervacion de la rama medial debajo de la articulacion (es decir, S1 para la articulacion L5-S1), el ganglio de la raiz dorsal y los ganglios simpaticos paravertebrales; sin embargo, estas afirmaciones no han sido comprobadas. Adicionalmente, se ha descrito inervacion aberrante o adicional de las articulaciones [11]. La presencia de raices nerviosas con puntos de nocicepcion en el recubrimiento de la articulacion facetaria y sacroiliaca indica los importantes procesos dolorosos que estas tienen [11,12,14,16,23,33,34,52].

Conclusiones

El conocimiento anatomico de la inervacion de la columna vertebral, en especial en la region lumbar, contribuye al diagnostico y tratamiento de los diversos sindromes dolorosos que ocurren en ella. La precisa inervacion ayuda al entendimiento de este tema controversial y a complementar sus principios morfologicos, fisiopatologicos y terapeuticos de las infiltraciones en una region en especifico, ya sea para el bloqueo del nervio sinuvertebral o el bloqueo facetario, entendiendo sus variaciones anatomicas para disminuir complicaciones relacionadas y una mayor eficacia en el tratamiento para el paciente [12,13]. La variacion anatomica es un potencial problema que provoca falsos positivos; estudios en cadaveres han encontrado que en un 14 % se encuentra una raiz nerviosa anormal. La resonancia magnetica nuclear podria proveer una informacion en cuanto a esas anormalidades [4].

Las variaciones en la forma y orientacion de las articulaciones facetarias lumbares gobiernan el papel de estas articulaciones en la prevencion del desplazamiento hacia adelante y girar la dislocacion de la articulacion intervertebral. Sin embargo, faltan estudios que evaluen dicha orientacion anatomica e influyan en el recorrido del ramo primario dorsal y sus divisiones [18].

Se requieren investigaciones, ya sea en forma de descripciones micro-quirurgicas en cadaveres o con ayuda imagenologica, con el fin de determinar variaciones o no en la distribucion anatomica de las ramas ventrales y dorsales en el origen del nervio sinuvertebral de Luschka y del ramo primario dorsal, ya que el entendimiento minucioso de dicha inervacion es necesaria para la evaluacion clinica del dolor lumbar [15].

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Correspondencia

Juan Carlos Gomez Vega

j_gomezv@javeriana.edu.co

Juan Carlos Gomez Vega (1), Juan Carlos Acevedo Gonzalez (2)

(1) Estudiante de XII semestre de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(2) Medico neurocirujano especialista en Neurocirugia Funcional y Estereotaxia, Manejo de Dolor y Espasticidad. Director del Departamento Neurociencias, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor asistente, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

Recibido: 03/10/2014 Revisado: 18/11/2014 Aceptado: 22/01/2015
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Title Annotation:ARTICULO DE REVISION
Author:Gomez Vega, Juan Carlos; Acevedo Gonzalez, Juan Carlos
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jul 1, 2015
Words:4720
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