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Analysis of the Unified Health System funding and expenditure in the municipalities of the "Rota dos Bandeirantes" health region, State of Sao Paulo, Brazil/Analise do financiamento e gasto do Sistema Unico de Saude dos municipios da regiao de saude Rota dos Bandeirantes do estado de Sao Paulo, Brasil.

Introducao

Desde o processo da Reforma Sanitaria, empreendida no Brasil em plena crise economica e politica na decada de 1970 e 1980, os idealizadores desde movimento ja se deparavam com o dilema do financiamento (1,2) O movimento da Reforma Sanitaria culminou com a criacao do Sistema Unico de Saude (SUS) pela Constituicao Federal de (1988) e, vinte e oito anos depois da criacao do SUS, ainda nao esta claro de que forma sera o seu financiamento (1-10)

Pode-se dizer que grande parte dos problemas estruturais que hoje assolam o SUS tem relacao com a questao do financiamento (5,7,8,11,12). A dificuldade de encontrar a forma ideal de se financiar o sistema de saude e tao grande que nos anos 1990 e 2000 este foi um dos temas mais debatidos e problematicos para a implementacao do SUS e, recentemente, tem aparecido nas agendas de pesquisa, quase com a mesma frequencia dos estudos de modelo de atencao (1,5,8,11).

Embora se reconheca que ha problemas de gestao dos gastos, e evidente que o sistema que pretende ser "universal" e "integral" funciona com um financiamento muito aquem do necessario (2,5). Tal situacao vem prejudicando diretamente a prioridade que a politica de atencao primaria a saude, sob a perspectiva de implantar um novo modelo de atencao no Pais, passou a ter com os gestores em nivel municipal do SUS. Essa politica foi especialmente desenvolvida nos anos 1990, quando se comecou a fazer grandes esforcos no sentido da universalizacao da atencao basica, e tal processo se desenvolveu ao longo dos anos 2000. Em 2011, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saude (CONASEMS) passou a reforcar a defesa da qualificacao da atencao basica nesse sistema, de forma que ela passasse a assumir o papel de coordenadora do cuidado integral em saude e ordenadora das redes de atencao (13). Contudo, a concretizacao dessa diretriz tem encontrado obstaculos por meio do problematico financiamento do SUS.

A grande diferenca do poder de arrecadacao municipal e da disponibilizacao de recursos para a saude, associada a outros fatores, fizeram com que os sistemas publicos de saude dos municipios sejam totalmente heterogeneos (1,7,14), produzindo regioes de saude igualmente heterogeneas (15). Gracas a municipalizacao e a descentralizacao da saude, seguido pelo tardio, e ainda nao efetivo, empenho no fortalecimento das regioes de saude (14,16-20), vivemos hoje uma realidade onde o municipio e considerado o nucleo basico organizacional do sistema (16). Esta situacao produziu uma segmentacao do sistema de saude em subsistemas nacionais, fator que influencia a fragmentacao do SUS em nome da autonomia municipal (16,19,20). A fragmentacao do SUS tem gerado iniquidades locais (15-17) que ficam evidentes quando se analisa o financiamento e o gasto do SUS nos municipios.

Diante disso, este estudo faz uma analise do financiamento e do gasto do SUS mostrando os diferentes padroes de financiamento e os diferentes modelos de gastos em saude publica dos sete municipios da regiao de saude Rota dos Bandeirantes do estado de Sao Paulo no periodo de 2009 a 2012.

Metodos

Trata-se de uma pesquisa quantitativa de natureza analitica, retrospectiva e transversal, utilizando-se de dados secundarios de dominio publico, envolvendo os sete municipios que formam a regiao de saude Rota dos Bandeirantes nos anos de 2009 a 2012.

A regiao de saude Rota dos Bandeirantes e formada pelos municipios de Barueri, Carapicuiba, Itapevi, Jandira, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaiba. A caracterizacao destes municipios foi obtida por meio do Mapa da Saude da Regiao da Rota dos Bandeirantes--2014 (21).

Para a analise do financiamento e do gasto em saude destes municipios, seguiu-se a metodologia de compilacao e analise dos dados, semelhante a outros estudos (22,23), utilizando-se os resultados dos indicadores do periodo de 2009 a 2012 oriundos do Sistema de Informacoes sobre Orcamentos Publicos em Saude (SIOPS) disponibilizados pelo Ministerio da Saude por meio do Departamento de Informatica do SUS (DATASUS) no Portal da Saude. Os indicadores utilizados foram os seguintes: receita de impostos e transferencias constitucionais legais per capita; percentual da receita de impostos proprios sobre a receita de impostos e transferencias constitucionais legais; percentual da receita do FPM sobre a receita de impostos e transferencias constitucionais legais; percentual da receita do ICMS sobre a receita de impostos e transferencias constitucionais legais; percentual das transferencias da uniao para o SUS sobre o total de transferencias SUS; receita per capita de transferencias SUS; despesa total com saude por habitante; percentual de recursos proprios aplicados em saude; percentual de despesa com pessoal sobre a des pesa total em saude; percentual da despesa com servicos de terceiros--pessoas juridicas sobre a despesa total em saude e percentual de despesas de investimentos sobre a despesa total em saude.

Os indicadores utilizados para a analise do financiamento e do gasto dos municipios foram coletados pelo SIOPS (24).

Para obter estes dados, foi acessado primeiramente o site http://portalsaude.saude.gov.br/ index.php/o-ministerio/principal/siops e, subsequentemente, foi selecionado "indicadores", depois "municipios", "consulta por fase da despesa" e, em seguida, selecionou-se "2002 em diante anual" e "Despesa Liquidada".

Os dados orcamentarios (receitas e despesas) apresentados nas tabelas e graficos foram deflacionados, utilizando-se o Indice Geral de PrecosDisponibilidade Interna (IGP-DI) da Fundacao Getulio Vargas, convertidos a valores de dezembro de 2012.

Resultados

A regiao de saude Rota dos Bandeirantes e formada pelos municipios de Barueri, Carapicuiba, Itapevi, Jandira, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaiba, que estao localizados a oeste da regiao metropolitana de Sao Paulo, numa regiao contigua e de municipios proximos geograficamente, mas com profundas diferencas, inclusive demograficas, variando, de 16.238 habitantes em Pirapora do Bom Jesus, 110.842 habitantes em Jandira, 113.945 em Santana de Parnaiba, 206.558 habitantes em Itapevi, para 373.358 habitantes em Carapicuiba e 668.877 habitantes em Osasco.

Os municipios da Rota dos Bandeirantes apresentam tambem diferencas na construcao dos seus processos politicos e economicos, porem mostram convergencia de interesses em relacao aos servicos, comercio e empregos, que transcende os limites dos municipios, criando uma rede dinamica de convivencia. Alguns municipios, por caracteristicas proprias, continuam ainda bastante dependentes em relacao a empregos, saude e servicos em geral. A producao das riquezas geradas pela regiao nao se distribuiu igualmente entre os municipios, com areas de grande poder aquisitivo convivendo com areas de pobreza extrema.

A heterogeneidade dos municipios da Rota dos Bandeirantes fica evidente tambem quando observado o Indice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 2010. O municipio de Pirapora do Bom Jesus apresenta o IDH mais baixo da regiao (0,727) ficando em 418 no ranking dos municipios do estado de Sao Paulo; seguido pelo de Itapevi (0,735)--345 no ranking; Carapicuiba (0,749)--236 no ranking; Jandira (0,760)--164 no ranking, bem distantes de Barueri e Santana de Parnaiba que apresentam IDH de 0,786 e 0,814, respectivamente, e colocacao de 47 e 9 no ranking dos municipios do estado de Sao Paulo.

Quando se avalia a receita disponivel per capita de cada municipio (Tabela 1), que e o recurso disponivel para executar as acoes e os servicos publicos para a populacao do seu territorio, identifica-se uma desigualdade muito grande entre a receita de Barueri, que e quase dez vezes maior que a de Carapicuiba, que possui a menor disponivel da regiao. O municipio de Santana de Parnaiba tambem possui uma receita disponivel per capita acima da media regional, sendo mais que o dobro de Osasco que e o terceiro colocado na regiao neste quesito. A receita disponivel apresentou uma evolucao crescente em, praticamente, todos os anos, e em todos os municipios avaliados, com uma ampliacao media, em torno de 30%, quando comparado o primeiro ano avaliado (2009) com o ultimo da avaliacao (2012). No municipio de Pirapora do Bom Jesus esta evolucao da receita disponivel foi de 64,27%, e em Itapevi, de 46,69%. O municipio que obteve menor aumento da receita disponivel foi Jandira, com 12,10%.

A composicao da receita disponivel dos municipios da regiao, no periodo estudado, considerando os impostos recolhidos pelo proprio municipio, as transferencias constitucionais estaduais do Imposto sobre Operacoes relativas a Circulacao de Mercadorias e Prestacao de Servicos de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicacao (ICMS) e as transferencias constitucionais federais do Fundo de Participacao dos Municipios (FPM) sao demonstradas na Tabela 2. Observa-se que, na media, e em todos os anos estudados, a grande dependencia dos municipios da regiao e de impostos proprios e ICMS e o unico municipio com grande dependencia do FPM e Pirapora do bom Jesus.

O percentual da participacao da Uniao e do estado nas transferencias para o SUS dos municipios da regiao mostra a importancia destes repasses no financiamento da saude dos municipios. De acordo com informacoes disponibilizadas pelo SIOPS, na media dos quatro anos estudados, o percentual de transferencia SUS pela Uniao foi de 95,40% em comparacao a 4,60% de transferencias realizadas pelo estado, aos municipios da regiao. No municipio de Barueri esta relacao foi de 98,20% da Uniao e 1,80% do estado; em Carapicuiba, foi de 90,80% da Uniao e 9,20% do estado; em Itapevi, foi de 86,40% da Uniao e 13,60% do estado; em Jandira foi de 99,00% da Uniao e 1,00% do estado; em Osasco, foi de 97,40% da Uniao e 2,60% do estado; em Pirapora do Bom Jesus, foi de 89,00% da Uniao e 11,00% do estado e, em Santana de Parnaiba, foi de 99,00% da Uniao e 1,00% do estado.

A media das transferencias per capita, realizadas pela Uniao e pelo estado para o SUS dos municipios da regiao, nos anos de 2009 a 2012, possibilita uma melhor compreensao do impacto das transferencias federais e estaduais, diretamente no atendimento aos moradores dos municipios.

O municipio de Barueri recebeu, na media dos quatro anos avaliados, R$ 130,90 da Uniao e R$ 2,29 do estado por habitante; Carapicuiba recebeu R$ 64,40 da Uniao e R$ 6,43 do estado; Itapevi recebeu R$ 70,00 da Uniao e R$ 11,59 do estado; Jandira recebeu R$ 129,20 da Uniao e R$ 1,33 do estado; Osasco recebeu R$ 98,40 da Uniao e R$ 2,63 do estado; Pirapora do Bom Jesus recebeu R$ 127,70 da Uniao e R$ 18,80 do estado; Santana de Parnaiba recebeu R$ 75,90 da Uniao e R$ 0,69 do estado. Na media regional, os municipios receberam R$ 93,30 da uniao e R$ 4,34 do estado. Lembrando que a fonte e SIOPS e que todos estes valores foram deflacionados para dezembro de 2012 para facilitar a comparacao entre eles.

O gasto total municipal em saude, compreende os recursos do poder publico municipal, diretamente aplicados pela Secretaria Municipal de Saude, e abrangem, alem dos recursos proprios municipais, as transferencias dos governos federal e estadual, uma vez que elas sao contabilizadas no orcamento municipal. A Tabela 3 mostra os gastos totais em saude realizados pelos municipios, por habitante em cada ano, e a media dos quatro anos estudados. Nota-se a diferenca do municipio de Barueri e Santana de Parnaiba em relacao a media regional e aos demais municipios e nota-se tambem que, com excecao de Jandira e Pirapora do Bom Jesus, houve uma evolucao crescente, do gasto total per capita SUS em todos os demais municipios analisados.

Na analise dos gastos em saude com recursos proprios (Tabela 4), foi avaliado o gasto do SUS sem considerar as transferencias SUS dos outros entes federados, apenas com os recursos proprios municipais, ou seja, os oriundos dos impostos municipais e das transferencias constitucionais e legais, apresentado tanto por meio do valor per capita quanto por meio de percentual que demonstra o cumprimento do estabelecido na Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012 (25), que determina que os municipios devem aplicar no minimo 15% de suas receitas de impostos e transferencias constitucionais.

Na Tabela 4 e possivel verificar a evolucao crescente do gasto em saude com recursos proprios em todos os municipios avaliados e o percentual aplicado em saude por meio da receita propria dos municipios, demonstrando quanto o municipio esta comprometendo com acoes e servicos de saude. Nota-se que a media regional e quase o dobro do minimo exigido pela legislacao e nota-se, tambem, a diferenca do valor per capita de Barueri e de Santana de Parnaiba em relacao aos demais municipios da regiao, e o grande percentual de comprometimento da receita propria de Carapicuiba, Itapevi, Osasco e Pirapora do Bom Jesus.

Na Tabela 5 observa-se em qual finalidade foram gastos os recursos da saude nos municipios da regiao nos anos estudados. Foi possivel observar que na media regional, e em todos os anos estudados, a maior parte dos recursos foi direcionada para gastos com pessoal.

Discussao

O subfinanciamento do SUS acontece desde sua criacao, e esta situacao se agrava em momentos de crise, pela nao definicao de uma fonte de financiamento adequada e sistematica, e por cortes drasticos que nao poupam a saude quando as contas ficam justas. Analisar o financiamento e o gasto do SUS nos municipios e uma forma de demonstrar a real situacao do financiamento publico na ponta, onde as coisas acontecem, e onde a populacao realmente sente a dificuldade de acessar os servicos publicos de saude e, assim, expor as dificuldades, as diferencas e os modelos adotados, propondo solucoes que possam contribuir para a consolidacao do SUS.

O motivo da escolha da regiao de saude Rota dos Bandeirantes para ser estudada foi justamente pelo fato de haver uma grande heterogeneidade nos municipios que a compoe, e pela diferenca de padroes de arrecadacao bem como a existencia de diferentes modelos de gestao de gastos em saude publica, e o periodo de 2009 a 2012 foi definido para o estudo por ser o ultimo periodo concluido de gestao de governo municipal.

Analisando-se a receita disponivel municipal (Tabela 1) e os gastos publicos com saude (Tabela 3) percebe-se uma relacao direta entre ambos, ou seja, quanto maior a receita disponivel, maiores os gastos publicos em saude, corroborando o estudo de Ferreira (26), percebe-se tambem uma grande diferenca na receita disponivel dos municipios, produzindo uma heterogeneidade na forma como sao oferecidos servicos a populacao, tanto na saude como em outras areas, refletindo diretamente na qualidade das acoes e servicos publicos oferecidos, inclusive na saude, e fazendo com que se produzam ilhas de prosperidade cercadas de miseria por todos os lados. Esta heterogeneidade e fragmentacao do sistema publico de saude brasileiro, causadas pela centralizacao do municipio como nucleo basico organizacional do sistema (16) e pela demora em reconhecer e efetivar a regionalizacao como a unica forma de integrar um sistema que se segmenta em 5.570 sistemas municipais e 27 sistemas estaduais (14,16-19), provocou uma iniquidade tao grande entre municipios e entre regioes de saude que o SUS de um municipio ou de uma regiao, definitivamente, nao e o mesmo SUS demais municipios ou regiao.

Quando se analisa o grau de dependencia da receita disponivel dos municipios que compoem a regiao de saude Rota dos Bandeirantes (Tabela 2), tambem se observa outra grande diferenca na composicao da receita disponivel. Na regiao observa-se municipios com grande autonomia financeira na geracao de suas receitas, portanto com maior possibilidade de implementacao das politicas publicas, como e o caso de Santana de Parnaiba, Osasco e Barueri, em que aproximadamente metade das receitas e composta por impostos proprios, enquanto nos demais municipios esta composicao da receita com impostos proprios fica em torno de 30%, apresentando, portanto, menor possibilidade de executar politicas publicas.

Ha tambem municipios como Pirapora do Bom Jesus, cuja receita e formada em mais de 42% por recursos do Fundo de Participacao dos Municipios (FPM). Ha estudos (22,23) que apontam que a dependencia do FPM e mais significativa em municipios com baixo numero de habitantes devido ao criterio de distribuicao do FPM estar baseado em faixas populacionais.

A dependencia do repasse estadual do ICMS nos municipios da regiao e considerada alta (acima de 25%), em todos os anos avaliados e em todos municipios, inclusive em Pirapora do bom Jesus, cuja populacao nao chega a vinte mil habitantes. As transferencias do ICMS tendem a beneficiar os municipios populosos, que dispoem de uma base economica mais solida e com maior atividade comercial e de producao de servicos (22), porem, neste trabalho, identificaram-se percentuais de composicao da receita disponivel pelos repasses do ICMS abaixo da media regional no municipio de Osasco, que e o mais populoso da regiao, com uma base economica bastante solida e com grande atividade comercial e de servicos. Esta discrepancia se justifica pela grande capacidade de arrecadacao com impostos proprios que, por si so, e mais da metade da composicao da receita disponivel de Osasco tornando o repasse do ICMS percentualmente menor que a media regional.

A Uniao, depois do proprio municipio, e o grande financiador da saude publica dos municipios estudados, no qual mais de 95% das transferencias para o SUS destes municipios sao provenientes de recursos federais e menos de 5% provenientes de recursos estaduais. As transferencias realizadas diretamente pelo Fundo Estadual de Saude (FES) para o Fundo Municipal de Saude (FMS) sao pouco significativas nos municipios da regiao, em alguns anos e para alguns municipios da regiao nao houve repasse nenhum do estado. O trabalho realizado por Mendes et al. (23) em toda a regiao metropolitana de Sao Paulo chegou a mesma conclusao, ficando evidente que nao e politica do governo do estado de Sao Paulo, por meio da sua Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo (SES-SP), realizar transferencias fundo a fundo para o SUS dos municipios. Estes achados sao tambem corroborados por Leite et al. (27) em um estudo envolvendo (14) municipios do estado do Rio Grande do Norte, o qual tambem apontou para o aumento da participacao dos municipios na composicao dos recursos, enquanto que a participacao do estado e insignificante.

E importante levar em consideracao que a SES-SP possui uma grande estrutura de servicos gerenciados diretamente ou por meio de Organizacoes Sociais de Saude (OSS), que atendem a populacao da regiao de saude da Rota dos Bandeirantes. Todavia nao foi possivel apurar neste estudo os gastos indiretos da SES-SP nos municipios, sendo considerados apenas aqueles realizados diretamente pelo FMS.

As transferencias para o SUS dos municipios tambem representam diferentes graus de participacao do estado e da Uniao quando analisados de forma per capita. A media per capita das transferencias do SUS para os municipios da regiao de saude Rota dos Bandeirantes nos anos de 2009 a 2012 demonstra que o municipio que mais recebeu recursos proporcionalmente a sua populacao foi Barueri, seguido por Jandira. Segundo Ferreira (26) as transferencias SUS por habitante sao proporcionais ao tamanho do municipio com excecao daqueles com menos de dez mil habitantes e que, com base nisso, grandes aglomerados urbanos tendem a gastar mais em termos per capita em saude. Embora Barueri nao seja pequeno, Osasco e relativamente maior, tanto em populacao quanto em capacidade instalada e aparece em quarto lugar neste quesito. Jandira, que e o penultimo em populacao, configura em segundo lugar em transferencias per capita, seguido de Pirapora do Bom Jesus, cuja populacao nao chega a vinte mil habitantes. E preciso considerar que a "adesao" dos municipios as politicas e programas que trazem incentivos federais e uma decisao autonoma e impacta diretamente no volume das transferencias que a uniao realiza aos municipios.

Ainda na analise das transferencias SUS de forma per capita, observa-se que os municipios que apresentam uma estrutura menor, como e o caso de Carapicuiba e Itapevi, sao beneficiados com menores recursos, proporcionalmente a sua populacao, certamente pela capacidade instalada e pela sua serie historica de producao. Outros autores (23,27) chegaram a conclusoes semelhantes.

Em relacao ao gasto total em saude (Tabela 3), houve um aumento de mais de 35% nos gastos da regiao quando comparado o ano de 2009 com o de 2012. Um aumento expressivo considerando-se que, por ocasiao do censo demografico do IBGE de 2010, houve uma reducao da populacao em todos os municipios da regiao. Este aumento nos gastos acontece na maioria dos municipios brasileiros, como ja identificado em outro estudo (27).

Deve-se levar em consideracao que o calculo do gasto per capita considera apenas a populacao oficial, sem levar em conta os usuarios da saude de outros municipios que acabam utilizando os servicos oferecidos. O municipio de Barueri, que apresentou o maior gasto total per capita, por ter uma grande estrutura de servicos implantados, acaba atendendo, principalmente, por meio de suas unidades de pronto atendimento, uma grande quantidade de usuarios da saude dos municipios vizinhos e esta populacao atendida nao e computada no calculo do seu gasto total per capita. O municipio de Carapicuiba, que apresentou o menor gasto per capita em saude, possui na regiao e ate mesmo dentro do seu proprio territorio, servicos estaduais implantados para o atendimento da sua populacao e este gasto indireto do estado com a populacao de Carapicuiba nao aparece nesta conta. Estas consideracoes servem para todos os demais municipios, ja que nenhum possui um sistema de saude tao autossuficiente que nao utilize nenhum servico dos demais ou sob gestao do estado ou da Uniao para o atendimento integral aos seus municipes.

Quando se avalia o percentual de gastos com receitas proprias, isto e, sem considerar aqueles com receitas vinculadas a saude, percebe-se o quanto de esforco os municipios estao empenhando para manter o seu sistema de saude (Tabela 4). A media regional e de 27,35%, porem a media dos quatro anos estudados chega a 37,51% em Carapicuiba; 35,13% em Itapevi; 33,03% em Osasco e 31,79% em Pirapora do Bom Jesus, enquanto os municipios que apresentaram o maior gasto per capita em saude, como Barueri, comprometeram, em media, 21,94% das suas receitas proprias e, Santana de Parnaiba, que apresenta o segundo maior gasto per capita em saude da regiao, comprometeu 23,62% da sua receita propria.

Gastos em saude em niveis acima de 30% da receita propria tornam impraticavel a administracao do municipio, o qual acaba nao possuindo recursos para investimentos em outras areas como manutencao das vias publicas, seguranca, meio ambiente e outras, ja que a area da educacao consome minimamente outros 25% das suas receitas de impostos e transferencias constitucionais. Servicos amparados em gastos exorbitantes a ponto de prejudicar o desenvolvimento de outros servicos essenciais deve ser uma preocupacao constante do gestor publico (28). Desta forma, recomenda-se que politicas publicas sejam elaboradas a ponto de reduzir esta grande pressao sobre os orcamentos dos municipios que apresentam uma arrecadacao mais baixa. Esta pressao sobre os orcamentos dos municipios pode ser reduzida pelo aumento dos gastos em saude por parte do Ministerio da Saude, que e a esfera de governo que precisa, por compromisso constitucional, ampliar seu percentual de gastos em saude cumprindo uma divida historica de quem, proporcionalmente, ja aplicou mais recursos em saude (29). Cabe lembrar que tramitam no Congresso Nacional duas Propostas de Emenda Constitucional, a no. 143 (PEC 143) e a no. 241 (PEC 241), que, se aprovadas, reduzirao mais ainda os gastos da Uniao em saude.

Este estudo mostra que na media regional dos quatro anos estudados, mais da metade dos gastos com a saude (53,73%) sao utilizados para pagamento de pessoal e 26,77% sao gastos com terceiros e, no periodo estudado, houve um ligeiro aumento da participacao das despesas com pessoal entre os anos de 2009 a 2012 e uma ligeira queda nas despesas com terceiros (Tabela 5). Por meio desta analise da direcao do gasto em saude, segundo sua finalidade, e possivel identificar o modelo de gestao adotado pelos governos municipais quanto aos recursos humanos, se proprio ou terceirizado. Maior o percentual de gastos com pessoal indica que a opcao do municipio foi por contratacao direta de pessoal por meio de cargos ou empregos publicos e quanto maior o percentual de servicos com terceiros, indica que o municipio optou por nao utilizar contratacoes diretas de pessoal, e sim, contratacao de empresas terceirizadas e/ou parcerias com entidades privadas sem fins lucrativos.

Pode-se dizer que com excecao do municipio de Barueri, que adotou um modelo de terceirizacao de servicos de apoio e de parcerias por meio de convenios e contratos de gestao com entidades privadas que gerenciam alguns servicos municipais, os demais municipios, pelo menos no periodo analisado, adotaram um modelo eminentemente tradicional por meio de criacao e provimento de cargos e empregos publicos, corroborando outros estudos (22,23). O motivo do municipio de Barueri adotar um modelo de terceirizacao, possivelmente, e o mesmo da maioria dos municipios brasileiros que se veem preocupados em nao infringir a Lei Complementar No. 101/2000 (30), denominada Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que limita as despesas com pessoal nos municipios em 54% da receita corrente liquida, sob risco de cometer crime em financas publicas. Ha no Congresso Nacional propostas de Projetos de Lei para flexibilizar os limites da LRF e ate de excluir do limite de despesas de pessoal os recursos destinados a acoes e servicos publicos de saude (31).

Os gastos com investimentos neste periodo foram muito baixos nos municipios da regiao, o que demonstra que a gestao municipal esta direcionando poucos recursos para a aquisicao de bens permanentes como equipamentos medico -hospitalares, de informatica, mobiliario e etc., bem como para a construcao de novas unidades ou ampliacao das unidades instaladas em imoveis proprios. Curiosamente, o municipio que mais gastou recursos da saude para novos investimentos neste periodo foi Carapicuiba com 4,45%, seguido de perto por Santana de Parnaiba com 4,32%. Outros estudos (22,23) tambem apuraram este pequeno percentual de investimentos nos municipios analisados.

Consideracoes finais

No campo da avaliacao da politica de saude, o municipio deve estar vigilante para o seu padrao de financiamento e gasto da saude. Considera-se essencial esse tipo de avaliacao do gestor municipal, a fim de poder se responsabilizar por todas as acoes e servicos publicos de saude no ambito de seu territorio, especialmente a politica de atencao primaria. Nesse sentido, seria importante os gestores municipais se apoderarem dessa dimensao para assegurarem uma avaliacao do SUS municipal com objetivos de melhoria de seus resultados. Foi com esse sentido que este artigo buscou avaliar o financiamento e o gasto dos municipios, considerando a importante ferramenta do SIOPS, muito pouco utilizada para tanto. Este sistema, como instrumento de gestao, garante suporte para a tomada de decisao do gestor municipal em relacao aos recursos a serem alocados e gastos, de maneira a melhor responderem as necessidades de saude da populacao local.

A partir da analise dos sete municipios da regiao de saude Rota dos Bandeirantes, e possivel concluir que existem grandes diferencas no financiamento e gasto em saude, com uma discrepancia importante da receita disponivel per capita e do gasto per capita em saude realizado pelos municipios da regiao. Estas diferencas mostram que alem da insuficiencia, ha ma distribuicao dos recursos disponiveis, tornando o sistema heterogeneo e fragmentado.

O SUS, que foi idealizado pelos lideres do movimento da Reforma Sanitaria, era de um sistema publico de saude universal, e nao apenas para moradores de municipios com alta capacidade de arrecadacao de recursos. A regionalizacao e a organizacao em redes estavam presentes desde a sua idealizacao, na Reforma Sanitaria, e esta previsto na Constituicao Federal, porem sua implantacao, de fato, ainda nao aconteceu.

No modelo federativo brasileiro, onde o municipio e um ente federado autonomo, do mesmo modo que o estado e a Uniao, torna-se impossivel pensar em autonomia regional, sem que esta regiao de saude possua, de fato, instrumentos para a exercer na integracao do sistema. A regionalizacao, de fato, do sistema, por meio do fortalecimento das regioes de saude, com poder de integrar em rede os servicos existentes na regiao, de forma mais eficiente, com economia de escala e escopo, facilitando o acesso e atingindo o maximo de integralidade dentro da regiao, parece ser o unico caminho para um SUS realmente nacional.

Sugere-se a necessidade de politicas publicas para eliminar ou minimizar as discrepancias existentes entre os municipios brasileiros, visando suprir suas necessidades, tanto em recursos financeiros para as acoes de saude, como em tecnologias de aperfeicoamento da gestao para utilizar melhor os recursos disponiveis. Recomendase, ainda, aperfeicoar os sistemas de informacoes, principalmente em relacao aos gastos indiretos do estado nos municipios.

Colaboradores

JA Santos Neto contribuiu no levantamento e analise dos dados. AN Mendes contribuiu na concepcao do estudo e na redacao final. AC Pereira contribuiu na redacao final. LR Paranhos contribuiu na organizacao dos dados coletados e na redacao final.

DOI: 10.1590/1413-81232017224.28452016

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Artigo apresentado em 23/05/2016

Aprovado em 04/08/2016

Versao final apresentada em 19/11/2016

Joao Alves dos Santos Neto [1]

Aquilas Nogueira Mendes [2]

Antonio Carlos Pereira [1]

Luiz Renato Paranhos [3]

[1] Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Av. Limeira 901, Areiao. 13414-018 Piracicaba SP Brasil. drjoaoalves@yahoo.com.br

[2] Faculdade de Saude Publica, Universidade de Sao Paulo. Sao Paulo SP Brasil.

[3] Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Sergipe. Lagarto SE Brasil.
Tabela 1. Receita disponivel per capita oriunda de impostos e
transferencias constitucionais e legais, segundo municipio e regiao
de saude, no periodo de 2009 a 2012 (em reais de dez/2012 *).

Municipios /
Regiao de Saude            2009        2010        2011

Barueri                  4.986,35    4.872,90    6.038,65
Carapicuiba                526,05      556,78      638,25
Itapevi                    878,33      879,57    1.172,68
Jandira                  1.013,81    1.067,49    1.190,16
Osasco                   1.203,37    1.376,43    1.580,30
Pirapora do Bom Jesus      976,13    1.237,17    1.518,73
Santana de Parnaiba      2.809,16    2.707,02    3.113,18
Media da Regiao          1.666,82    1.723,93    2.032,04

Municipios /                         Media Municipal
Regiao de Saude            2012        2009 a 2012

Barueri                  6.228,29           5.531,55
Carapicuiba                675,63             599,18
Itapevi                  1.288,38           1.054,74
Jandira                  1.136,46           1.101,98
Osasco                   1.641,96           1.450,51
Pirapora do Bom Jesus    1.603,51           1.333,89
Santana de Parnaiba      3.479,95           3.027,33
Media da Regiao          2.129,20           1.888,00

* Deflator IGP-DI--FGV.
Fonte: SIOPS.

Tabela 2. Grau de dependencia, em percentagem, da receita disponivel
dos municipios em relacao aos impostos recolhidos pelo proprio
municipio, as transferencias constitucionais estaduais do ICMS e as
transferencias constitucionais federais do FPM segundo municipio e
regiao de saude, no periodo de 2009 a 2012.

Municipios Regiao                         Periodo
de Saude
                                                             Media
                                                           Municipal
                        2009    2010    2011     2012     2009 a 2012

Barueri
  Impostos Proprios     43,21   46,37   46,93    48,99         46,38
  ICMS                  49,55   45,93   46,12    43,52         46,28
  FPM                    3,45   3,23    2,93      3,50          3,28
Carapicuiba
  Impostos Proprios     29,77   31,77   35,55    37,93         33,76
  ICMS                  32,97   31,15   32,73    30,81         31,91
  FPM                   25,64   23,51   17,04    18,49         21,17
Itapevi
  Impostos Proprios     29,85   29,15   28,99    26,81         28,70
  ICMS                  36,72   39,20   43,54    50,18         42,41
  FPM                   29,17   25,87   22,44    18,12         23,90
Jandira
  Impostos Proprios     23,78   29,62   27,53    27,04         26,99
  ICMS                  39,06   39,73   38,36    40,31         39,36
  FPM                   29,96   22,89   26,61    27,55         26,75
Osasco
  Impostos Proprios     56,08   55,57   53,73    52,37         54,44
  ICMS                  35,14   31,90   32,37    34,68         33,52
  FPM                    5,58    4,76    5,45     4,85          5,16
Pirapora do Bom Jesus
  Impostos Proprios     40,69   22,82   21,89    23,90         27,33
  ICMS                  24,68   26,87   35,73    26,27         28,39
  FPM                   29,83   47,32   47,26    46,17         42,64
Santana de Parnaiba
  Impostos Proprios     59,14   58,18   55,69    52,83         56,46
  ICMS                  23,56   23,84   28,18    28,75         26,08
  FPM                    9,23    9,30    7,91     8,89          8,83
Media da Regiao
  Impostos Proprios     46,10   47,63   46,96    47,13         46,95
  ICMS                  40,33   37,60   38,76    38,69         38,84
  FPM                   8,81     8,03    7,66     7,68          8,04

Fonte: SIOPS.

Tabela 3. Gasto total per capita do SUS realizado pelos municipios,
segundo municipios e regiao de saude no periodo de 2009 a 2012(em
reais de dez/2012 *).

Municipios
Regiao de Saude            2009        2010        2011

Barueri                  1.179,97    1.171,85    1.507,73
Carapicuiba                247,65      267,12      286,45
Itapevi                    383,17      396,48      503,91
Jandira                    395,67      313,88      350,59
Osasco                     501,40      554,38      674,88
Pirapora do Bom Jesus      625,99      502,58      569,89
Santana de Parnaiba        592,91      681,55      931,72
Media da Regiao            534,14      558,90      683,49

Municipios                           Media Municipal
Regiao de Saude            2012        2009 a 2012

Barueri                  1.557,47        1.354,25
Carapicuiba                364,74          291,49
Itapevi                    573,79          464,34
Jandira                    385,64          361,44
Osasco                     668,66          599,83
Pirapora do Bom Jesus      555,98          563,61
Santana de Parnaiba      1.033,10         809,82
Media da Regiao            722,59          624,78

* Deflator IGP-DI--FGV. Fonte: SIOPS.

Tabela 4. Gasto per capita do SUS realizado com recursos proprios
municipais e o percentual da receita propria do municipio aplicada
em saude segundo municipios e regiao de saude no periodo de 2005 a
2012(em reais de dez/2012 *).

Periodo                           2009                     2010

Municipios                Per capita       %       Per capita      %
Regiao de Saude

Barueri                     1.046,42     20,99       1.062,98    21,81
Carapicuiba                   181,60     34,52         204,38    36,71
Itapevi                       312,55     35,59         307,13    34,92
Jandira                       255,05     25,16         177,19     16,6
Osasco                        411,97     34,23         437,56    31,79
Pirapora do Bom Jesus         420,37     43,06         406,28    32,84
Santana de Parnaiba           522,08     18,59         603,62     22,3
Media da Regiao               534,14     26,54         558,90    26,65

Periodo                           2011                     2012

Municipios                Per capita       %       Per capita      %
Regiao de Saude

Barueri                     1.370,33     22,69       1.387,48    22,28
Carapicuiba                   223,98     35,09         295,24    43,70
Itapevi                       392,31     33,45         471,05    36,56
Jandira                       224,29     18,85         265,72    23,38
Osasco                        536,52     33,95         527,67    32,14
Pirapora do Bom Jesus         388,02     25,55         412,21    25,71
Santana de Parnaiba           845,38     27,15         920,53    26,45
Media da Regiao               683,49     27,98         722,59    28,21

                                Municipal
                                  Media
Periodo                        2009 a 2012

Municipios                Per capita      %
Regiao de Saude

Barueri                     1.216,80    21,94
Carapicuiba                   226,30    37,51
Itapevi                       370,76    35,13
Jandira                       230,56    21,00
Osasco                        478,43    33,03
Pirapora do Bom Jesus         406,72    31,79
Santana de Parnaiba            722,9    23,62
Media da Regiao               624,78    27,35

* Deflator IGP-DI--FGV.
Fonte: SIOPS.

Tabela 5. Participacao percentual da despesa com pessoal, da despesa
com servicos de terceiros--pessoa juridica e da despesa com
investimentos na despesa total com saude, segundo municipios e
regiao de saude no periodo de 2009 a 2012.

                                        Periodo

Municipios                                                  Media
Regiao de Saude     2009     2010     2011      2012      Municipal
                                                         2009 a 2012
Barueri
  Pessoal          29,39    38,39    38,64      41,89          37,08
  Terceiros        59,93    51,71    49,28      46,86          51,95
  Investimentos     1,34     0,70     2,47       2,14           1,66
Carapicuiba
  Pessoal          59,42    60,27    71,60      60,01          62,83
  Terceiros         9,99     7,00     7,72       9,48           8,55
  Investimentos     2,79     1,58     4,67       8,77           4,45
Itapevi
  Pessoal          68,02    67,18    62,83      68,55          66,65
  Terceiros        13,47    11,92    13,27      11,85          12,63
  Investimentos     1,90     3,29     5,84       2,68           3,43
Jandira
  Pessoal          42,90    67,80    62,74      49,92          55,84
  Terceiros        15,44    12,44    16,97      14,02          14,72
  Investimentos     4,14     2,35     1,57       2,77           2,71
Osasco
  Pessoal          61,29    57,04    60,04      60,62          59,75
  Terceiros        18,90    18,67    13,68      16,03          16,82
  Investimentos     1,37     3,50     2,74       3,44           2,76
Pirapora do Bom
  Jesus
  Pessoal          54,47    53,99    57,88      62,08          57,11
  Terceiros        11,41    27,21    28,97      14,69          20,57
  Investimentos     1,37     0,95     0,95       0,31           0,90
Santana de
  Parnaiba
  Pessoal          70,65    69,93    67,41      55,87          65,97
  Terceiros        14,44    15,99    17,46      24,84          18,18
  Investimentos     1,24     2,06     5,38       8,58           4,32
Media da Regiao
  Pessoal          50,99    53,74    55,39      54,79          53,73
  Terceiros        30,42    26,81    24,75      25,08          26,77
  Investimentos     1,66     2,25     3,28       3,99           2,80

Fonte: SIOPS.
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Author:Neto, Joao Alves dos Santos; Mendes, Aquilas Nogueira; Pereira, Antonio Carlos; Paranhos, Luiz Renat
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Apr 1, 2017
Words:7102
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