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Analisis economico de dialisis peritoneal comparada con hemodialisis en pacientes con enfermedad renal cronica, diabetica o hipertensiva.

Introduccion

Los reportes de prevalencia de enfermedad renal cronica terminal en Colombia indican un aumento considerable desde 1993 de 127 pacientes por millon de habitantes (ppmh) hasta alcanzar la cifra de 294.6 ppmh en diciembre de 2004. (1) En el pais, segun el reporte de las EPS al Ministerio de la Proteccion Social, 1,239 personas del regimen contributivo reciben tratamiento de dialisis como consecuencia de la progresion de la enfermedad renal cronica (ERC). Sin embargo, se considera que hay un subregistro en la information y que segun las proyecciones de los ultimos anos, estos podrian llegar a mas de 16,000. El costo de atencion en programas de dialisis en el ano 2004 alcanzo 450,000 millones de pesos y se calcula que el manejo de la ERC ha significado en los ultimos anos aproximadamente 2% del gasto en salud del pais y 4% del gasto en seguridad social en salud. (2) La frecuencia de uso de dialisis peritoneal (DP) en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) varia notablemente entre los diferentes paises. (3) La distribution del empleo de hemodialisis (HD) y de DP esta determinada por razones historicas, socioeconomicas, y por las politicas de reembolso y aseguramiento de cada poblacion. (4), (5) En ningun pais la asignacion de pacientes entre DP y HD se hace, por lo menos de manera consistente, de una forma programada.

La DP, a diferencia de la HD, es una terapia continua que evita que los niveles de urea y creatinina suban a cifras muy altas antes de la dialisis y disminuyan hasta un 65% luego de la dialisis; evita molestias a los pacientes y perdida de sangre, y por el contrario mejora las condiciones al admitir una dieta con menos restricciones; permite a los pacientes continuar con sus actividades usuales y reduce el numero de visitas a las unidades renales. Sin embargo, la DP puede ocasionar infection ya sea dentro de la cavidad abdominal (peritonitis), en el trayecto del cateter o en el orificio de salida del cateter. (6-8) Para la evaluation de la calidad de vida se incluyen indices sicologicos de bienestar, apoyo social y aspectos relacionados con la severidad de la enfermedad. (9)

En algunos pacientes una de las dos formas de dialisis esta mas justificada que la otra (frecuentemente ocurre cuando la dialisis es una urgencia). Las comparaciones entre muestras de pacientes de una y otra forma de dialisis son dificiles, dada la ausencia de estudios aleatorizados. En general, los estudios sugieren sobrevidas similares con las dos terapias. (10-12) La selection entre estas opciones de tratamiento ha favorecido a la HD como consecuencia de la incidencia de complicaciones relacionadas con DP (incidencia notablemente reducida con las tecnologias mas nuevas). Adicionalmente, la DP requiere un mayor entrenamiento para los pacientes. La preferencia por la DP se ha beneficiado de la introduction de nuevas soluciones para la dialisis, de los modelos educativos y de apoyo psicologico, asi como de las alternativas entre dialisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dialisis peritoneal automatizada (DPA), conocidas como CAPD y APD, respectivamente, por sus siglas en ingles. (13), (14) El ideal seria que la election de una u otra terapia obedeciera a un analisis economico que a su vez considerara la perspectiva del paciente (su "calidad de vida") y la perspectiva del sistema, al considerar su costo. El analisis economico podra orientar a los tomadores de decision del sistema de salud para asegurar un adecuado destino de los recursos que permita elegir una de estas alternativas basado en los beneficios clinicos, sociales y economicos. (15)

El objetivo de este trabajo es comparar estas dos modalida-des de terapia de reemplazo renal por medio de un analisis economico de costo-efectividad y costo-utilidad para determinar cual de estas alternativas deberia ser considerada para los pacientes con ERC de acuerdo con los costos, con la calidad de vida y con los dias de hospitalizacion por ano que ofrece cada terapia a estos dos grupos de pacientes.

Metodos

Caracteristicas del modelo. Se diseno un arbol de decision para un modelo teorico que compara la HD y la DP, incluyendo la DPA y la DPAC, desde la perspectiva del tercero pagador y empleando un horizonte temporal de un ano, por lo cual no se aplicatasade descuento (Figura 1). El modelo fue validado de acuerdo a la literatura internacional con base en las guias de revision de la literatura medica accediendo a las principales bases de datos de referencias medicas (Pubmed, Embase, Ovid) y validado por un grupo de nefrologos que representaron a las unidades renales de diferentes ciudades del pais en dos sesiones diferentes para llegar a la aceptacion por consenso de cada una de las variables empleadas. (16)

[FIGURE 1 OMITTED]

Premisas del modelo. El modelo tomo como premisas que los pacientes con ERT (pacientes con tasa de filtracion glomerular menor de 15 ml/min) ingresan estables a terapia de reemplazo renal (TRR) y que adicionalmente se mantienen en una de estas terapias durante un ano. Asi mismo, los pacientes tienen la misma probabilidad de ser tratados con DPA o con DAPC. El modelo descarta la posibilidad de que los pacientes puedan acceder a trasplante renal.

Costos. El modelo asume que los costos de hospitalizacion incluyen las complicaciones de la enfermedad de base, pero no incluye costos de urgencias que requieran HD como tratamiento inicial. Estos representan costos directos del cuidado medico (dispositivos, medicamentos, accesos venosos HD y DP), asi como las soluciones empleadas en cada terapia y el recurso humano, tanto personal medico y enfermeria. Se excluyen los costos indirectos relacionados con la dialisis tales como costos de transporte o por perdida de dias de trabajo. Los costos de las complicaciones con las dos modalidades incluyen valores generados por atencion medica, hospitalaria incluyendo medicamentos reportados en instituciones prestadoras de salud colombianas, estan representados por los costos por dia de hospitalizacion para cada modalidad. Los costos corresponden a pesos colombianos del ano 2007 registrados en la base de datos de Baxter y fueron validados por el grupo de expertos.

Efectividad. Las variables de efectividad empleadas para el analisis fueron los dias de hospitalizacion por ano y la mortalidad de cada terapia. El numero de dias de hospitalizacion por ano incorpora las complicaciones para cada terapia de acuerdo con la base de datos de Baxter, asi como el analisis critico de la literatura disponible. La mortalidad fue estimada de acuerdo con la probabilidad de morir en cada modalidad incluyendo por complicaciones y validada con las tasas de sobrevida anuales reportadas en la literatura como valores minimos y maximos.

Utilidad. Para el analisis de costo-utilidad se emplearon los anos de vida ajustados por calidad (AVAC) reportados en la literatura para cada tipo de dialisis y posteriormente se realizo la validation con el grupo de expertos. Estas medidas representan estados de salud para los pacientes que van de 0 (peor) a 1 (optimo). El modelo final incorpora 20 variables, tanto en costos como en frecuencias relacionadas con la enfermedad (tabla 1).
Tabla 1. Variables del modelo (Costos en miles de pesos)

Variable           Valor       Min       Max           Fuente

Costo acceso DP       768       576       960          17

Costo acceso HD       828       621     1,035          17

Costo anual DPA    32,196    24,147    40,245          17

Costo anual        31,136    23,352    38,920          17
DAPC

Costo anual HD     31,986  23,989.5  39,982.5          17

Costo dia             457     342.8     571.4          17
hospitalizacion
DPA

Costo dia             388    291.45    485.75          17
hospitalizacion
DPA

Costo dia             740     555.2     925.4          17
hospitalizacion
HD

Costo               24196     904.9   5,999.7          17
hospitalizacion
DPA

Costo            1,971.04     740.2   4,935.2          17
hospitalizacion
DAPC

Costo               4,810   1,776.6  12,122.7          17
hospitalizacion
HD

Mortalidad DPA       0.12      0.06      0.24  10, 17, 18, 20, 21

Mortalidad DAPC      0.13     0.065      0.26  10, 17, 18, 20, 21

Mortalidad HD        0.15     0.075       0.3  10, 17, 18, 20, 21

Dias                 5.28      2.64      10.5  10, 17, 18, 20, 21
hospitalizacion
DPA/aho

Dias                 5.08      2.54      10.1  10, 17, 18, 20, 21
hospitalizacion
DAPC/ano

Dias                  6.5       3.2      13.1  10, 17, 18, 20, 21
hospitalizacion
H D/ano

Utilidad DPA        0.775      0.67      0.82       6, 22, 23, 24

Utilidad DAPC        0.75      0.71      0.81       6, 22, 23, 24

Utilidad HD           0.7      0.65      0.76       6, 22, 23, 24


Analisis de sensibilidad. Se realizo un analisis de sensibilidad univariado para cada variable y multivariado para definir variables criticas del modelo. Para esto se emplearon los valores minimos y maximos disponibles. El analisis y diseno del modelo fue realizado con el software Tree Age Pro Health Care(r) 2008. (25)

Resultados

Los resultados obtenidos indican que la DP tiene un comportamiento dominante al compararla con la HD, teniendo en cuenta que es tres millones de pesos mas economica por ano de tratamiento, y adicionalmente ofrece 0.04 AVAC adicionales por ano de tratamiento a los pacientes. De igual forma, es dominante al realizar el analisis de costo-efectividad, tomando como medida de efectividad el numero de dias de hospitalizacion por ano de cada terapia. La DP es mas economica, y se asocia con un menor numero de dias de hospitalizacion (1.3 dias) hospitalizacion por ano (tabla 2).
Tabla 2. Analisis costo-efectividad/utilidad de TRR

Terapia       Costo ($   Efectividad  Utilidad  Costo/Efectividad
              millones)     (dias      (AVAC)      incremental
                         hospital al
                             ano)

Dialisis        $34.6        5.2        0.6375       $54,315

peritoneal

Hemodialisis    $37.6        6.5        0.5950       $63,234

Diferencia       $3.0        1.3       -0.0425        $1,081


El numero de muertes por ano seria inferior a 0.025 por ano para la option de DP con el mismo ahorro de tres millones de pesos, dominando la alternativa de la HD. Al realizar un analisis de sensibilidad, se detectan como variables criticas el costo de cada terapia. La costo-efectividad favoreceria a la HD si el costo de la DP excede los 38 millones de pesos por ano, o si la HD estuviera por debajo de 34 millones de pesos. Para las variables de utilidad y de costos por complicaciones el modelo no se ve afectado por los valores extremos empleados para las dos terapias analizadas.

Discusion

Hay limitaciones al comparar las muestras colombianas de pacientes en DP y en HD. Con eso en mente, la DP parece ser una alternativa costo-efectiva para pacientes que requieran TRR teniendo en cuenta que es mas economica, se asocia con una mayor calidad de vida, tiene una similar tasa de mortalidad y una menor tasa de hospitalizacion por ano. Este hallazgo ha sido descrito en otros paises en desarrollo, tales como Chile y Uruguay, para los cuales se ha planteado una reduction de costos para el sistema de salud que permitiriatratar mas pacientes con ERT. (26), (27) Esta conclusion podria ser aplicada en nuestro medio tambien.

Existe limitation en la disponibilidad de estudios que comparen aleatoriamente una u otra terapia, tal como aparece en las revisiones sistematicas realizadas a la fecha, a pesar de las ventajas que tienen la DP y la HD tanto en menor incidencia de complicaciones como en mejoria de la sobrevida. (19), (20) Sin embargo, las cifras empleadas tanto para numero de dias hospitalizacion/ano como para mortalidad son similares a la experiencia colombiana.

El presente analisis no incluye costos indirectos, los cuales tienen su mayor relevancia desde la perspectiva social. Esto no es una limitation para las conclusiones del estudio, a partir de que la perspectiva empleada es la del tercero pagador, para nuestro caso las aseguradoras o el gobierno. Adicionalmente, al tener en cuenta medidas de utilidad como los AVAC que se ven favorecidos para la DP, es decir beneficio para los pacientes, expresados por el menor impacto de la DP sobre la vida diaria, asi como reduction en los dias de hospitalizacion.

A pesar de que algunos estudios muestran que las complicaciones pueden ser mas frecuentes para los pacientes que se someten a DP, afectan menos la calidad de vida de los pacientes.(7), (8)

Los AVAC han sido criticados por algunos autores como medidas aceptables especialmente en pacientes con ERT, sin embargo, son validos para la realization de analisis economicos. (28) Para nuestro medio, donde no disponemos de evaluaciones de calidad de vida para esta poblacion se hace necesario extrapolar lo descrito en la literatura international y validar esta information con nefrologos que estan en permanente contacto con esta poblacion.

Como se ha estudiado en otros paises, la selection de la DP implica contar con personal capacitado que pueda educar a los pacientes manteniendo baja la incidencia de complicaciones relacionadas con la misma y mejorando la calidad de vida de los pacientes en TRR.

En conclusion, la DP es una terapia que puede ayudar a la reduction de costos para el manejo de pacientes con ERT al tener menos complicaciones relacionadas y ofrecer una mejor calidad de vidapara estos pacientes.

Referencias

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Diego Rosselli, MD *

Rodrigo DeAntonio, MD **

Claudia Calderon, MD, Mag Admin **

* Academia Nacional de Medicina, Bogota, Colombia

** Profesional independiente

Correspondencia: Diego Rosselli, e-mail: diego.rosselli@gmail.com

Articulo recibido: 16 de junio de 2008; aceptado: 23 de septiembre de 2008.

Este trabajo fue financiado por RTS Colombia. Los autores son profesionales independientes y estuvieron en libertad de expresar sus opiniones.
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Title Annotation:Articulo Original
Author:Rosselli, Diego; DeAntonio, Rodrigo; Calderon, Claudia
Publication:MedUNAB
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Dec 1, 2008
Words:2999
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