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Analisis de la epidemia de muertes infantiles en Talara durante el Fenomeno El Nino de 1997-1998: ?estamos preparados para enfrentar otra?

Resumen

Los cambios climaticos producidos ultimamente en el mundo debido al calentamiento global son motivo de preocupacion creciente por su impacto en la salud y particularmente por su influencia en la presentacion de las llamadas infecciones emergentes. Un aspecto poco estudiado de estas infecciones es el cambio en la virulencia y presentacion clinica de infecciones producidas por agentes conocidos. La epidemia que ocasiono un elevado numero de muertes infantiles en la provincia de Talara, durante el fenomeno El Nino de 1997 y 1998, fue producida por una enfermedad de presentacion inusual, de rapida evolucion y elevada mortalidad. La secuencia de sintomas, el examen fisico y los resultados de laboratorio correspondieron a un patron de infeccion viral. El compromiso neurologico nos planteo el diagnostico de encefalitis, siendo el edema cerebral la causa de muerte de estos ninos. El cuadro clinico pudo corresponder al de virus conocidos, como los arbovirus o al de los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, echovirus, coxsackie, enterovirus, herpesvirus, entre otros, pero con mayor impacto a nivel del sistema nervioso central, o de un nuevo virus con caracteristicas neurotropicas. Analizamos la relacion entre infecciones y elevacion de temperatura. Destacamos la importancia de la historia clinica y el conocimiento de la fisiopatologia de las infecciones virales para hacer su diagnostico y la necesidad de estar preparados ante la presentacion de una nueva epidemia en infraestructura, insumos y especialmente capacitacion del personal de salud. En este sentido, se senala las limitaciones de los programas de salud vigentes. El mejoramiento de las condiciones de vida, saneamiento ambiental y cuidado del medio ambiente son la mejor manera de prevenir y controlar la presentacion de infecciosas emergentes. Debemos aprender de las lecciones que nos dejo esta epidemia y del elevado numero de muertes infantiles que ocasiono, para que no vuelvan a ocurrir.

Palabras clave Fenomeno El Nino; alteraciones climaticas; brotes de enfermedades.

Analysis of children's deaths epidemic in Talara during the 1997-1998 El Nino Phenomenon: ?are we prepared to face another one?

Abstract

World climate changes due to global warming causes increasing concern because of its impact on health and particularly its influence on the so called emerging infections. A poorly understood aspect of emerging infections is changes in virulence and clinical manifestations of known pathogens. The Talara province epidemic with a great number of children deaths during the 1997-1998 El Nino phenomenon was produced by an unusual clinical disease with quick progression and high mortality. The clinical symptoms sequence, physical examination and laboratory data showed a viral infection pattern. The clinical neurological symptoms was due to encephalitis, and cerebral edema was the cause of death of these children. Many known viruses were probably responsible like arboviruses, influenza viruses, parainfluenza, adenoviruses, echoviruses, coxsackie, enteroviruses, and others, with mainly neurological complications. It could also be a new neuropathic virus, not recognized yet. We analyze the relationship between infections and high temperature. We point out the importance of the clinical history and knowledge of the pathophysiology of viral infections to diagnose these infections and the need to be prepared for a new epidemic with adequate infrastructure, equipments, medicines, and most important, training in early warning of the emergence of a new disease and rational therapeutics. The health programs had serious limitations to aid in this scenario. The best ways to prevent and control emerging infections is improving socioeconomic conditions of people, environmental sanitation and environmental condition. The cost of this epidemic was very high, with a high infantile mortality. We have to learn the lesson so it does not happen again.

Key words: El Nino phenomenon; climate changes; disease outbreaks.

Introduccion

Los cambios climaticos producidos ultimamente en todo el mundo debido al calentamiento global son motivo de preocupacion creciente por su impacto en la salud y particularmente por su influencia en la presentacion de las enfermedades infecciosas. El calentamiento global es producido principalmente por el incremento de la concentracion de dioxido de carbono (C[O.sub.2]) en la atmosfera. Desde 1957, en que se empezo a medir el nivel de este compuesto en la atmosfera, su incremento ha sido permanente y el aumento de la temperatura en el ambito mundial ha sido directamente proporcional al aumento de C[O.sub.2] (1). La emision de este gas resulta del consumo energetico de combustibles fosiles, como carbono, petroleo y gas natural, en automoviles, barcos, aviones, pero sobretodo de las grandes plantas industriales de los paises desarrollados, que emiten 2 500 millones de toneladas al ano (2).

El gran impacto del calentamiento global sobre la salud se puede dividir en dos grandes grupos; el impacto producido por los desastres naturales, como sismos, erupciones volcanicas, sequias, inundaciones, tornados, huracanes y tsunamis, cuya frecuencia e intensidad han aumentado ultimamente, y el producido por el incremento en el numero e incidencia de enfermedades infecciosas, conocidas como infecciones emergentes (3,4).

Un aspecto de las infecciones emergentes es el resurgimiento de enfermedades infecciosas bajo control. Unas han vuelto a resurgir con tasas sin precedentes y otras han aparecido en lugares donde no existian antes, este es el caso del dengue, la fiebre amarilla, la malaria, las diferentes fiebres hemorragicas virales, las encefalitis virales, el colera, la tuberculosis, la difteria, la leptospirosis, etc. Las enfermedades transmitidas por mosquitos, como malaria, fiebre amarilla, dengue y varios tipos de encefalitis, se encuentran entre las que mayor preocupacion produce a medida que la temperatura del planeta aumenta. Uno de los mecanismos que explica este fenomeno es el aumento en el numero e intensidad de las lluvias y cambios en su distribucion geografica.

Estos cambios en la presentacion de las lluvias producen aumento en la extension y altitud sobre el nivel mar de los habitats de diferentes vectores (mosquitos, roedores, garrapatas, etc.), con la formacion de nuevos nichos ecologicos y aumento en la proliferacion de estos vectores, portadores de diferentes agentes infecciosos (5). Aun un pequeno incremento en la temperatura tiene un efecto dramatico en la distribucion de mosquitos y garrapatas, portadores de diferentes virus, y determina cambios en los ciclos biologicos tanto de vectores como de diferentes agentes infecciosos, como se ha demostrado en el caso de la malaria, el dengue y la fiebre amarilla (6).

Ademas del resurgimiento de enfermedades conocidas, otro aspecto de las infecciones emergentes es la aparicion de nuevas enfermedades infecciosas causadas por nuevos agentes patogenos. Entre 1951 y 1971, se descubrio no menos de 60 nuevos virus, no todos patogenos para el hombre (7), y en los ultimos 25 anos han aparecido cerca de 30 nuevas enfermedades, tales como el SARS (severe acute respiratory syndrome), la fiebre hemorragica del Ebola, el sida, el sindrome pulmonar por Hantavirus, la gripe aviar, la hepatitis C, la enfermedad de Lyme, la fiebre hemorragica venezolana, la fiebre hemorragica brasilena, etc. (8,9). Algunas de estas nuevas infecciones no son causadas por verdaderos nuevos patogenos sino por diferentes agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos, protozoarios y helmintos) que han encontrado una nueva forma de ingresar a un huesped susceptible (cruzar barrera de especie) y han sido reconocidos recientemente por tecnicas sensibles desarrolladas ultimamente (3). Ese es el caso del virus del sida, cuando fue identificado a principios de los 80'. La actual diversidad de enfermedades infecciosas que enfrenta la humanidad no tiene precedentes en la historia (5).

Un episodio desapercibido de los primeros impactos del calentamiento global en el Peru

Un aspecto poco estudiado y comprendido aun de las infecciones emergentes es el cambio de los patrones de virulencia de agentes infecciosos conocidos producido por el aumento de temperatura. La epidemia de muertes infantiles que ocurrieron en Talara, en el departamento de Piura, durante el fenomeno El Nino, de 1997 y 1998, es un ejemplo de lo que podria representar un cambio en la presentacion clinica de una infeccion conocida debido al alza de temperatura. Es tambien una leccion que nos deja muchas ensenanzas, para evitar o disminuir el costo en vidas por fenomenos climaticos como el fenomeno El Nino.

El fenomeno El Nino (EN), conocido tambien como ENSO (El Nino/Southern Oscillation), es un fenomeno climatico que se presenta generalmente cada 3 a 4 anos y es producto de la incursion de aguas tropicales en el Oceano Pacifico Ecuatorial Central, que invaden el ambito del sistema costero de la corriente del Humboldt, caracterizada por aguas frias y muy ricas en nutrientes y plancton. Cada vez que se presenta produce un impacto muy grande en casi todas las actividades humanas, con repercusiones en casi todo el mundo, pero particularmente en Peru, Ecuador, Chile, Colombia y Bolivia. El calentamiento global afecta a El Nino y a los eventos climaticos en todo el mundo, aumentando su frecuencia e intensidad y por lo tanto su impacto en la salud, por el aumento de los desastres y las enfermedades que ellos producen. (10,11)

Segun el Instituto Nacional de Estadistica e Informatica (INEI), durante El Nino ocurrido entre los meses de diciembre de 1982 y marzo de 1983, que afecto al Peru principalmente a las poblaciones de la costa norte, se registro un incremento de hasta cuatro veces en la incidencia de enfermedades infecciosas y dos veces en la tasa de mortalidad infantil, especialmente por infecciones respiratorias e intestinales, respecto a los meses de verano de anos anteriores.

El Nino de 1997 y 1998 fue calificado desde el mes de junio de 1997 como un evento de intensidad 'fuerte'. De acuerdo a los registros historicos, el fenomeno El Nino de estos anos fue uno de los mas fuertes del siglo pasado y rebaso en muchos aspectos a los de anos anteriores (10,12,13). Las lluvias e inundaciones ocasionadas produjeron cuantiosas perdidas en la agricultura, la pesca, la energia, las minas, los servicios basicos (salud, educacion, etc.) y un severo dano a puentes y carreteras, aislando a los pueblos, principalmente en la costa norte del pais. Se registro incremento en la incidencia de enfermedades infecciosas, tales como paludismo, colera, bronconeumonia, dengue, infecciones respiratorias e intestinales, etc. en las poblaciones afectadas por este fenomeno, las cuales padecian malas condiciones de saneamiento ambiental, hacinamiento y pobreza (13,14).

Es en este contexto que, en el mes de diciembre de 1997, los medicos del Hospital Integrado IPSS-MINSA de la provincia de Talara alertaron sobre un incremento de la morbimortalidad en ninos menores de 5 anos, asociada a una entidad clinica de presentacion inusual, de rapida evolucion y elevada mortalidad. Los diagnosticos iniciales planteados por los medicos de la localidad fueron diversos, tales como golpe de calor, hipernatremia, enfermedad diarreica aguda, bronconeumonia, meningoencefalitis, sepsis, convulsion febril, etc.

Esta situacion concito la atencion y preocupacion de organismos de salud nacionales e internacionales, quienes acudieron a esta provincia para el estudio y ejecucion de medidas para detener esta epidemia de causa desconocida. Casos similares a los registrados en la provincia de Talara se registraron tambien en Trujillo, Huacho y Chimbote, ubicados tambien en la costa norte del Peru (14).

Es por esta razon que el Ministerio de Salud hizo un convenio con la Unidad de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, para enviar residentes del tercer ano de la especialidad de pediatria al hospital en mencion, para contribuir con el estudio y tratamiento de estos pacientes. Los medicos que fueron enviados por la Facultad de Medicina de la UNMSM y el MINSA al hospital de Talara fueron la Dra. Rosa Alvarado, Dra. Monica Briceno, Dr. Fernando Aburto y el Dr. Anibal Del Aguila.

Al llegar al hospital de Talara y evaluar los pacientes observamos en primer lugar la falta de camas para atender a todos los ninos que requerian hospitalizacion. En segundo lugar, observamos diferentes esquemas de tratamiento para ninos con los mismos sintomas, algunos con manitol, otros no; algunos con uno o varios antibioticos simultaneamente; otros con uno o dos anticonvulsivantes; unos con cloruro de sodio, otros con dextrosa; ademas de antipireticos y broncodilatadores segun el caso. Encontramos una nina que recibia cinco antibioticos al mismo tiempo. Una situacion dificil de manejar fue el hecho de que a los ninos no asegurados no se les dieran las mismas facilidades de atencion que a los ninos asegurados. Estos hechos demostraron deficiencias del sistema de salud por la falta de capacidad de respuesta en terminos de infraestructura y personal ante esta situacion extraordinaria, y la falta de uniformidad en el tratamiento y de criterios para una terapeutica racional.

Entre los meses de febrero y marzo de 1998, evaluamos y tratamos a un total de 26 ninos, entre los 26 dias y 5 anos 3 meses de edad, a quienes vimos desde su ingreso al hospital hasta su alta o fallecimiento. El 57,7% (15/26) tenia entre 1 y 2 anos de edad. Todos ellos presentaron una secuencia de sintomas que inicio con fiebre en 34,6% (9/26), rinorrea o tos en 30,7% (8/26), diarrea en 23,1% (6/26), vomitos en 7,7% (2/26) o somnolencia en 3,8% (1/ 26), a los que seguian, en numero variable de horas o dias, signos de compromiso sistemico y signos neurologicos, como irritabilidad, movimientos involuntarios, convulsiones o coma.

Los hallazgos al examen fisico fueron similares en casi todos los pacientes: fiebre, congestion conjuntival, congestion faringea, adenomegalias, estertores pulmonares (roncantes, subcrepitantes, crepitantes o sibilantes), taquicardia, hepatomegalia, irritabilidad o somnolencia, hipertonia y compromiso de conciencia, en grados variables, segun la escala de disfuncion cerebral de Lovejoy. El 100% de los ninos tuvo compromiso neurologico.

En algunos casos, estos signos fueron encontrados en el examen de ingreso y en otros se presentaron durante su hospitalizacion. Esto se debio a la alarma que esta epidemia produjo en la comunidad y a la capacitacion en los centros de salud, lo cual logro que los ninos fueran rapidamente traidos o derivados al hospital al inicio de los sintomas, y no con un curso avanzado de la enfermedad, como ocurria al empezar la epidemia. De esta manera, pudimos observar presencialmente el curso de la enfermedad. Aun asi, tuvimos ninos que llegaron al hospital con signos de choque y con compromiso severo de conciencia, que fallecieron a las pocas horas, a pesar de nuestros esfuerzos. En estos casos, las madres refirieron un curso bastante rapido, de horas, de la enfermedad.

Se realizo cultivos bacteriologicos de sangre en 18 de los ninos y de liquido cefalorraquideo (LCR) en 20 de ellos, todos ellos con resultados negativos. En los 20 ninos con estudio del LCR, se encontro 5 o menos celulas en 70% de casos (14/20) y con mas de 5 celulas en 30% (6/20), hiperproteinorraquia en 45% de los casos (9/20) e hiperglicorraquia mayor de 40 mg/ 100 mL en 90% de casos (18/20). En dos ninos encontramos 101 y 752 celulas, respectivamente, a predominio de polimorfonucleares.

Encontramos hiponatremia en 50% (9/18), hipernatremia en ningun caso, hiperglicemia en 58,3% (7/12), hipokalemia en 78% (7/9), elevacion de urea y creatinina en 75% (6/8), sedimento urinario patologico (leucocituria, cilindros leucocitarios o granulosos) en 46 % de los ninos (6 /13) y anemia en 67% (8 /12). Un nino tuvo urocultivo positivo a Klebsiella sp. No fue posible obtener en todos los pacientes los examenes auxiliares solicitados, por falta de recursos del hospital (medios de cultivo y reactivos).

Los residentes que fuimos enviados planteamos el diagnostico clinico de proceso infeccioso viral (15,16), por la secuencia similar de eventos clinicos que presentaron estos ninos, los hallazgos en su examen fisico y de laboratorio, los cuales describen claramente un patron de infeccion viral. Luego de ingresar al organismo, la mayoria de virus sigue un patron de replicacion y diseminacion, estudiado y descrito por diferentes autores, que se manifiesta clinicamente por una secuencia de signos y sintomas que son expresion del compromiso de los diferentes organos y sistemas (17-22). En los ninos estudiados durante esta epidemia, observamos compromiso respiratorio, digestivo, ocular, renal, cardiaco (probable miocarditis) y neurologico. Durante su pasaje por el torrente circulatorio (viremia), los virus desencadenan respuesta inflamatoria en los lechos capilares de todo el organismo, sin que se produzca necesariamente replicacion viral en las celulas de los diferentes organos, excepto en las celulas por las cuales tenga tropismo en el llamado 'organo blanco'. Tradicionalmente, las infecciones virales han sido definidas o categorizadas por el compromiso de un organo blanco, p.e. parotiditis, hepatitis, neumonia, encefalitis, miocarditis, etc., pero todas ellas producen respuesta sistemica.

La presentacion de signos y complicaciones neurologicas durante la evolucion de la enfermedad nos condujo al diagnostico de encefalitis, como parte del proceso infeccioso general o sistemico de etiologia viral. Las manifestaciones clinicas neurologicas asociadas con edema cerebral en los pacientes evaluados variaron desde irritabilidad o somnolencia, convulsiones, nauseas y vomitos a letargia, estupor y coma profundo. El edema cerebral fue la causa de muerte de seis de los ninos que tratamos y muy probablemente la causa de la todas las muertes en los meses anteriores, desde que se inicio esta epidemia.

Por estas razones, nuestro tratamiento consistio en medidas de soporte, con manejo del volumen de agua y de electrolitos, de acuerdo a balance hidrico estricto y manitol (1-2 g/kg peso/dosis cada 4-8 h), ademas del tratamiento sintomatico de la fiebre, convulsiones e hiperreactividad bronquial, segun el caso. Solo recibio antibioticos un nino con sospecha de infeccion bacteriana, por tener elevado numero de celulas a predominio de polimorfonucleares en LCR. Aun asi, fue dificil determinar que la evolucion favorable fuera debido a los antibioticos administrados, ya que se recupero rapidamente. La tasa de letalidad fue 23% (6/26). La mortalidad reportada por la oficina de epidemiologia para estas semanas epidemiologicas fue menor que la observada en los meses anteriores. De los 20 pacientes que fueron dados de alta, cuatro quedaron con secuelas neurologicas.

El hecho de que esta infeccion iniciara con diarrea o signos del aparato respiratorio explica por que se plantearon erroneamente diagnosticos como EDA (enfermedad diarreica aguda) o IRA (infeccion respiratoria aguda), en un inicio, y que fueran tratados de acuerdo a los respectivos programas de atencion que existen. Por esta misma razon creemos, que los reportes de incremento de mortalidad en ninos por bronconeumonia y EDA durante la epidemia correspondieron verdaderamente a procesos infecciosos virales, por la similitud clinica con nuestros casos. Cuando se considera los signos o sintomas, diarrea o tos, en forma aislada, sin integrarlos o asociar uno con otro y no se observa toda la secuencia clinica, como revela la evolucion de los pacientes que atendimos, no se hace un diagnostico correcto, se prescribe tratamientos erroneos y se demora el inicio correcto del mismo. Muchas veces, sobretodo en lactantes y ninos pequenos, son las manifestaciones generales o sistemicas las que sobresalen en el cuadro clinico y no la afeccion de un solo organo o sistema y dependiendo de su severidad son hospitalizados por sospecha de sepsis bacteriana (23,24). Si desde el principio las manifestaciones neurologicas hubieran sido reconocidas tempranamente, quizas la tasa de letalidad hubiera sido menor, porque se habria tratado tempranamente el edema cerebral, que fue la causa de muerte de estos ninos.

Como se sabe hasta la actualidad, los brotes epidemicos asociados a cambios estacionales son producidos en la mayoria de casos por infecciones virales, en todos los lugares donde ha sido posible determinar la etiologia, senalandose a diferentes virus como agentes causales (25-29). Las mayores tasas de infeccion ocurren en poblaciones, especialmente en ninos, que viven en condiciones de higiene pobre y hacinamiento, como ocurrio en la ciudad de Talara.

Aunque las pruebas de diagnostico viral han tenido un importante desarrollo en los ultimos anos, el diagnostico etiologico de una infeccion viral sigue siendo dificil en la practica clinica, aun en los paises con la mas avanzada tecnologia (30). Esto no siempre es posible, debido a las limitaciones en el aislamiento del virus en cultivos, ya que es necesario saber en que periodo de la enfermedad y en que especimen biologico (sangre, heces, orina, LCR, hisopado faringeo) es necesario tomar la muestra (31,32). Ademas, es posible que se aisle dos o mas virus, sin poder determinar si alguno es responsable del cuadro infeccioso. Los analisis serologicos no siempre son contundentes, porque se puede encontrar anticuerpos contra uno o mas virus sin poder precisar cual es el agente responsable. La disponibilidad de estas pruebas requiere de una optima realizacion a nivel tecnico, una adecuada recoleccion y almacenamiento de la muestra y, principalmente, una interpretacion acertada. Por esto su diagnostico se basa fundamentalmente en la informacion clinica y el conocimiento de la fisiopatologia de estas infecciones. El medico debe usar su juicio clinico para plantear la fuerte sospecha de infeccion viral.

El patron de infeccion observado durante esta epidemia puede corresponder al de virus conocidos, como los arbovirus o los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, echovirus, coxsackie, enterovirus, herpesvirus, entre otros, pero con mayor impacto a nivel del sistema nervioso central (SNC), durante esta epidemia. La mutacion de un virus conocido da lugar a infecciones con sintomas que no producian antes, por ejemplo, sintomas neurologicos, y a nuevos sindromes clinicos, como el producido por ejemplo por el enterovirus 70 (33). Puede haberse tratado tambien de un nuevo virus, no reconocido aun, con caracteristicas neurotropicas. El compromiso del SNC es comun en las infecciones virales emergentes. Este compromiso puede ser clinicamente evidente o no y a veces es diagnosticado solo por el estudio del LCR. Aun asi, un pequeno porcentaje de pacientes con encefalitis viral tiene LCR sin pleocitosis, pero con cultivo positivo, por lo que su diagnostico es fundamentalmente clinico (34,35). En nuestros pacientes, la mayoria de ninos (70%) tuvo LCR con 5 o menos celulas.

El Instituto Nacional de Salud aislo diferentes virus en pacientes con cuadros similares, en varias localidades de la costa peruana: parainfluenza I, parainfluenza II, parainfluenza III, adenovirus y virus respiratorio sincicial (14). A pesar de estos hallazgos y le evidencia clinica, el diagnostico planteado por el Instituto fue el de golpe de calor. Los cuadros clinicos observados en estos ninos no correspondieron en manera alguna al de este diagnostico, porque el inicio de los sintomas no fue subito y ninguno de ellos presento hipernatremia, como ocurre caracteristicamente en golpe de calor. A diferencia de este, los sintomas de una infeccion viral empiezan generalmente con signos de ingreso por mucosa respiratoria o digestiva, a los que siguen una secuencia de signos y sintomas correspondientes con el patron de replicacion y diseminacion ya descrito.

Los cambios en la presentacion clinica de una infeccion o la presentacion de nuevas infecciones en un contexto de cambios climaticos, deben dirigir nuestra atencion a la influencia de la temperatura en la emergencia de enfermedades infecciosas. Se conoce que la elevacion de temperatura produce cambios en la conducta de vectores y diferentes agentes infecciosos. La transmision de enfermedades infecciosas es sensible a los cambios de temperatura por diferentes mecanismos: (36)

1) El incremento de temperatura disminuye el periodo de incubacion intrinseco del patogeno, por ejemplo, el parasito de malaria, el virus dengue o el de la fiebre amarilla, y asi los vectores se tornan infecciosos mas rapidamente (6).

2) El incremento de la temperatura tambien acelera el ciclo de vida de los vectores o permite que el vector colonice areas previamente demasiado frias, llevando a una expansion de habitat favorables de muchos vectores (6). Se conoce que aun un leve incremento de la temperatura tiene un efecto dramatico en la distribucion de mosquitos y garrapatas, portadores de diferentes virus (7).

3) La temperatura tambien afecta la conducta de la poblacion humana, con relacion a su exposicion a la infeccion.

4) Los agentes virales y protozoarios pueden sobrevivir en agua, especialmente aguas temperadas, por largos periodos de tiempo y diseminarse en porcentajes incrementados en periodos de lluvias, incrementado su transmisibilidad entre la poblacion (37).

Los virus coxsackie A y B, echovirus, poliovirus, enterovirus y adenovirus tienen un indice de replicacion mayor a temperaturas superiores a 25[grados]C (38). Tambien, se ha observado modificaciones en la secuencia genetica del virus influenza con temperaturas altas, que pueden ser mecanismos de adaptacion y sobrevivencia y la causa de nuevas presentaciones clinicas. En modelos experimentales, el incremento de temperatura agrava la necrosis miocardica inducida por virus (39).

La severidad de estas infecciones esta relacionada al contexto en que se desarrollan, y es asi que es mayor en condiciones de pobreza, desnutricion, exposicion cronica a agentes infecciosos, hacinamiento y deficiente saneamiento ambiental (37,40). De igual manera, diversos aspectos de la vida humana (social, economico, cultural, politico, tecnologico, medio ambiente, conducta) pueden cambiar el patron de una enfermedad e influir en su emergencia en una poblacion (41). El mundo dinamico y globalizado en que vivimos, nuestra conducta y los cambios en la forma en que vivimos pueden alterar la oportunidad de supervivencia de los microorganismos, por lo que pueden mutar y adquirir nuevas caracteristicas. No nos debe sorprender por tanto la emergencia o cambios en los patrones, virulencia y diseminacion de las enfermedades; es mas, deberiamos esperarlos.

Reflexiones ante los futuros retos sanitarios con relacion al Fenomeno El Nino y el Calentamiento Global

Nuestra evaluacion de los casos ocurridos en la epidemia en Talara durante el fenomeno El Nino, de 1997 y 1998, nos permite afirmar que su causa fueron procesos infecciosos virales, tambien llamados infecciones virales agudas generalizadas. La mayor repercusion a nivel neurologico fue una muestra del cambio en el cuadro clinico de las enfermedades infecciosas, debido al alza de temperatura.

?Que podemos hacer frente a estos fenomenos? ?Podemos prevenirlos? Quizas no, porque nuevas enfermedades y nuevos virus van a aparecer de todas maneras. Pero, si podemos, primero, tratar de comprender mejor la influencia de la conducta humana y los cambios climaticos en la ecologia y la presentacion de enfermedades, y segundo, estar preparados para cuando estas enfermedades se presenten y disminuir su impacto en la poblacion.

La epidemia de Talara a fines de 1997 y principios de 1998, durante el fenomeno El Nino, nos mostro la limitacion de los programas de salud que consideran al sintoma como enfermedad limitando la posibilidad de hacer un diagnostico correcto, y que el planteamiento diagnostico de una infeccion viral puede ser hecho mediante una adecuada elaboracion de la historia clinica, con una anamnesis y examen fisico minuciosos que permitan una interpretacion clinica basada en el conocimiento de la fisiopatologia de estas infecciones, mas aun cuando no se cuenta con los recursos tecnologicos necesarios para un diagnostico etiologico. En este sentido, los medicos, y particularmente los pediatras, debemos asumir el rol que nos corresponde en destacar la presentacion frecuente de las infecciones virales en la poblacion infantil. Nos mostro tambien la necesidad de una terapeutica racional basada igualmente en la interpretacion clinica de los signos y sintomas.

Durante esta epidemia, con la impresion diagnostica de proceso infeccioso viral con mayor repercusion a nivel neurologico (encefalitis) nuestro tratamiento consistio principalmente en atender el edema cerebral, que fue la causa de la muerte de estos ninos, con manejo estricto de la hidratacion y la administracion de manitol. Nos mostro tambien que no estamos preparados para enfrentar situaciones extraordinarias, pero previsibles, como las producidas por el fenomeno El Nino, en terminos de infraestructura, insumos y capacitacion del personal en la deteccion precoz de la emergencia de nuevas enfermedades y una terapeutica racional.

Durante nuestro trabajo en Talara, visitamos las postas y centros de salud aledanos y encontramos sumamente necesario e importante la capacitacion del personal de salud, para la deteccion y tratamiento precoz de los ninos con procesos infecciosos virales y compromiso neurologico. Como resultado, los ninos recibieron un tratamiento mas racional y fueron enviados tempranamente al hospital, al inicio de los sintomas.

Por todo lo expuesto, es necesario que el gobierno central, los gobiernos locales y la comunidad organizada dirijan sus esfuerzos hacia la mejora de las condiciones de las viviendas, del saneamiento ambiental y la erradicacion de vectores, como las medidas mas eficaces para la prevencion y el control de las enfermedades infecciosas emergentes. Podemos en el ambito local identificar cuales son las mayores fuentes de gases de efecto invernadero y evitar la contaminacion de la atmosfera, los rios y el mar, y la deforestacion indiscriminada de nuestros bosques. Estas medidas deben ser parte del esfuerzo por mejorar las condiciones de vida y elevar el nivel de salud de nuestra poblacion, como objetivo principal, lo cual es necesariamente un trabajo multisectorial y no solamente de salud. El costo de estas lecciones ha sido muy alto, numerosas vidas humanas, como para no prestar atencion a ellas y permitir que vuelva a ocurrir.

Finalmente, debemos entender que los cambios climaticos que producen la emergencia de nuevos patrones de enfermedad y nuevas enfermedades son en gran parte producidos por la gran emision de gases con efecto invernadero de los 15 paises mas industrializados del mundo y por nuestra irresponsabilidad en el cuidado del planeta en que vivimos. A pesar de los esfuerzos por reducir la contaminacion de la atmosfera con el Protocolo de Kyoto, firmado en 1998 por varios paises, en el que se estipula compromisos obligatorios de limitacion o reduccion de la emision de gases de efecto invernadero, los resultados no han sido los esperados, por conflictos de intereses, sobretodo economicos. Si no hacemos algo ahora, quizas luego sea muy tarde para lamentarnos y pretender corregir el dano hecho.

El alto costo de esta epidemia es un llamado a corregir nuestra conducta y la convivencia con nosotros mismos y con la naturaleza, con la que compartimos la vida.

Manuscrito recibido el 03 de julio de 2007 y aceptado para publicacion el 02 de agosto de 2007.

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Anibal Del Aguila (1), Monica Briceno (2)

(1) Medico Pediatra. Centro de Medicina y Rehabilitacion Infantil ARIE. Lima, Peru.

(2) Medico Pediatra. Policlinico Hermana Maria Donrose Sutmoller, EsSalud. Lima, Peru.

Correspondencia:

Anibal Del Aguila Escobedo

Av. Jose Pardo 930 Dpto. 202

Lima 18, Peru.

Correo-e: adelaguila80@yahoo.com
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Author:Del Aguila, Anibal; Briceno, Monica
Publication:Anales de la facultad de medicina
Date:Jun 22, 2007
Words:6553
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